如何应对相互矛盾的疫苗接种建议临床医生指南

自 1964 年以来，免疫实践咨询委员会（ACIP）一直向美国疾病控制与预防中心（CDC）和卫生与公众服务部（HHS）提供建议，这些建议构成了美国免疫接种计划的基础。2025 年 6 月，HHS 部长任命新成员，替换了 ACIP 的全部 17 名成员，从而改变了该委员会的传统组成和审查流程。 ¹ 重组后的 ACIP 推翻了多项经过科学验证的建议。迄今为止，它已取消了含硫柳汞的多剂量流感疫苗（2025 年 6 月/7 月），取消了 3 岁以下儿童首剂麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗的选择（2025 年 9 月），并将新生儿常规乙肝疫苗接种改为“共同临床决策”，前提是孕妇乙肝表面抗原检测结果为阴性（2025 年 12 月）。 ²

尤其值得注意的是，修订后的乙型肝炎疫苗接种建议与现有的专家指南直接冲突。 ³ 在美国儿科学会的领导下，包括美国家庭医师学会、美国传染病学会和美国妇产科医师学会在内的 45 个以上学会联合重申了对新生儿普遍接种乙型肝炎疫苗的支持。 ⁴ 美国免疫实践咨询委员会（ACIP）12 月的其他报告表明，更广泛的变革正在酝酿之中。

事实上，2026 年 1 月初，政府在未召开免疫实践咨询委员会（ACIP）会议、未进行公开讨论、也未咨询疾控中心（CDC）专业专家的情况下，采取了另一项破坏稳定的行动。 ⁵ 两名美国卫生与公众服务部（HHS）官员敦促疾控中心将多种疫苗从常规儿科接种建议中移除：甲型和乙型肝炎疫苗、脑膜炎球菌疫苗、轮状病毒疫苗、呼吸道合胞病毒疫苗、流感疫苗和新冠病毒疫苗。 ⁶ 他们提供的所谓“证据评估”主要侧重于公众信任问题以及其他国家的要求，而非其承诺的“科学、循证、数据驱动”的分析。 ⁶ 然而，疾控中心迅速采纳了这项建议。 ⁷

疫苗政策在实质和流程上的这些剧烈变化，使临床医生陷入了美国疾病控制与预防中心（CDC）建议与医疗、公共卫生和其他组织相互矛盾的指导意见之间的困境，引发了关于法律责任和保险覆盖范围的几个紧迫问题。 ^8,9

疫苗接种一直以来都需要知情同意。即使某些州强制要求接种疫苗作为入学条件，家长也有权拒绝并承担相应后果。联邦法律早已要求临床医生在接种疫苗前提供由美国疾病控制与预防中心（CDC）制作的疫苗风险和益处信息表。免疫实践咨询委员会（ACIP）建议乙肝疫苗采用共同临床决策模式，明确呼吁患者与临床医生讨论疫苗的风险和益处，这表明 ACIP 对乙肝疫苗的风险效益比信心不足，但并非新增的信息要求。 ¹⁰

尽管如此，一些临床医生可能会调整他们获取知情同意的方式。虽然推定式疫苗咨询已被证明能最大限度地提高疫苗接种率，并且仍然得到证据和法律的支持，但 ^{11 位}临床医生现在可能会遇到更多家长的惊讶或抵触情绪，因为他们听说相关疫苗不再是美国疾病控制与预防中心（CDC）推荐的，也不是他们所在州入学的强制要求。临床医生应该提供对话机会，并准备好清晰易懂的解释，说明他们为何继续推荐疫苗，强调相关科学证据的稳定性以及医学协会的持续支持。

医疗事故责任一直是临床医生长期担忧的问题，尤其是在医疗标准不明确的情况下。其中一个担忧是，某些疫苗可能不再纳入国家疫苗伤害赔偿计划 (VICP) 的承保范围。VICP 是一项联邦无过错责任制度，旨在限制疫苗伤害的民事责任。该计划根据疫苗伤害表中所列的特定伤害对个人进行赔偿，到 2025 年，已向约 12,000 名申请人支付了超过 50 亿美元的赔偿金。 ¹² 由于 VICP 的承保范围仅适用于美国疾病控制与预防中心 (CDC) 推荐用于儿童或孕期常规接种的疫苗，因此，如果承保范围缩小，可能会增加面临民事诉讼的风险。

这样的缩减会对临床医生产生多大影响？设立疫苗伤害赔偿计划 (VICP) 的法规明确保护疫苗生产商免于民事诉讼，但联邦机构对该法规的解释是，它也涵盖“疫苗接种人员”。 ^13,14 VICP 不仅涵盖与疫苗相关的伤害，还涵盖由疫苗接种过程引起的伤害，例如“与疫苗接种相关的肩部损伤”。将 VICP 的范围缩小到更短的清单可能会使临床医生更容易面临此类诉讼，以及被指控推荐疫苗构成医疗事故的风险。然而，此类诉讼的原告必须证明存在过失——而 VICP 并未要求这一点——这可能很困难。

美国免疫实践咨询委员会 (ACIP) 和疾病控制与预防中心 (CDC) 最近的声明是否会使临床医生更难反驳“建议患者接种疫苗构成医疗过失”的说法？判断医疗过失的关键在于合理性，而合理性很大程度上取决于惯例做法。 ¹⁵ 临床医生遵循权威机构发布的相应实践指南的证据也有助于证明其采取了合理的医疗措施，而偏离此类指南则可能有助于证明其采取了医疗过失。 ^15,16 当权威指南存在分歧时，遵循任何一种指南都可被视为合理。 ¹⁷ 此外，如果两种临床方法均被相当数量的知名临床医生所采用，则这两种方法均符合法律规定的医疗标准。 ¹⁵

因此，即使某些机构认可了新的标准，继续遵循既定的实践标准并不构成疏忽。尽管原告可能会引用 ACIP 或 CDC 的建议，但临床医生可以援引多个权威专业协会的指南，并辅以大量的医学证据进行反驳。诉讼可能代价高昂，但由于伤害事件的罕见性和因果关系的证明难度，胜诉的可能性不大。总而言之，指南环境的变化不应显著增加临床医生的责任风险。

新生儿疫苗通常在医院接种，儿童疫苗通常在儿科和家庭诊所接种，但许多成年人会在零售药店接种疫苗。对于药剂师而言，上述关于侵权责任的考量同样适用。一个特殊之处在于，各州法律规定了药剂师可以接种哪些疫苗以及在何种条件下接种。美国疾病控制与预防中心（CDC）推荐的儿童和成人疫苗接种计划的变更会带来一些复杂情况，因为在一些州，立法机构或相关部门规定，药剂师只有在获得免疫实践咨询委员会（ACIP）或 CDC 推荐的情况下才能接种疫苗。例如，西弗吉尼亚州的法规允许药剂师“根据 CDC 最新发布的免疫接种权威指南（包括但不限于 CDC 推荐的免疫接种计划）”进行疫苗接种，这引发了不同的解读。 ¹⁸ 一些州已匆忙制定自己的疫苗接种批准清单，主要依据美国儿科学会和美国家庭医师学会的建议或之前的免疫^实践咨询委员会（ACIP）清单。1,9 ^其他州可能继续沿用美国疾病控制与预防中心（CDC）目前的接种时间表。因此，随着 ACIP 和 CDC 收紧接种时间表，州法律可能会对药剂师提供的疫苗接种服务施加更多限制。

另一个问题是，“共享临床决策”建议对于药房的疫苗咨询意味着什么，因为药剂师通常会在患者要求时为其接种疫苗。鉴于患者已经决定接种疫苗，回答患者的疑问就应该足够了。

考虑到临床医生对保险覆盖范围的担忧，两大商业保险公司——美国健康保险计划协会（America’s Health Insurance Plans）和蓝十字蓝盾协会（Blue Cross Blue Shield Association）承诺，至少到 2026 年，其会员将继续承担 ACIP（美国免疫实践咨询委员会）2025 年 9 月公布的疫苗接种清单中所列疫苗的费用。 ¹⁹ 商业保险公司很可能在 2026 年以后继续为专科协会认为合适的疫苗提供保险，因为这些疫苗成本相对较低，是医疗保健领域最具成本效益的干预措施之一，而且它们的承保决定长期以来都高度依赖于专科协会的专业知识。

受州政府监管的健康计划也可能面临州政府的承保范围强制规定。 ^例如 ，截至 2025 年 9 月，在联邦政府对此类要求提出质疑后，已有 13 个州要求保险公司承保新冠疫苗。随着 ACIP 和 CDC 推荐的疫苗清单不断更新，各州可能会采取类似的措施，东北公共卫生合作组织和西海岸健康联盟的成立就证明了这^一点 ，这两个组织的成立旨在用与医学协会协调一致的建议取代 ACIP 的建议。

商业保险公司的决定对医院接种疫苗的报销影响不大，因为这些疫苗通常包含在诊断套餐中。但对于医生诊所和零售药店而言，这些决定则更为重要。如果保险公司决定只支付美国免疫实践咨询委员会 (ACIP) 和美国疾病控制与预防中心 (CDC) 推荐的疫苗，那么疫苗接种机构可能不得不向患者收取疫苗费用，届时疫苗的可负担性可能会成为一个重大问题。

联邦支付方面的情况也类似。许多联邦项目都与 ACIP 推荐疫苗清单密切相关。 ²⁰ 唯一的例外是 Medicare B 部分，它主要报销医生服务费用。B 部分涵盖肺炎球菌疫苗、乙型肝炎疫苗、流感疫苗和新冠疫苗，无需患者自付费用，而且这些要求与 ACIP 无关。然而，Medicare D 部分（涵盖门诊药物）的免费覆盖要求却以 ACIP 的清单为依据。Medicare Advantage 计划应该能够独立于联邦限制来确定覆盖范围，但独立的 D 部分计划则缺乏这种灵活性。

医疗补助计划（Medicaid）对疫苗的覆盖范围分为儿童疫苗和成人疫苗。自 1994 年以来，“儿童疫苗计划”（VFC）为低收入和无保险儿童、参加医疗补助计划的儿童以及大多数参加儿童健康保险计划（CHIP）的儿童提供免费疫苗。 ²¹ 疫苗接种机构只能收取有限的管理费。VFC 计划提供的疫苗均列入免疫实践咨询委员会（ACIP）为该计划制定的疫苗清单中。当 ACIP 更改其建议时，必须投票表决一项决议，以相应地更改 VFC 的覆盖范围。因此，从 ACIP 清单中移除某种疫苗会引发关于 VFC 和医疗补助计划覆盖范围的问题。美国疾病控制与预防中心（CDC）于 2026 年 1 月决定缩减其推荐疫苗清单，但该决定并未征求 ACIP 的意见。迄今为止，CDC 已声明 VFC 和医疗补助计划的覆盖范围不会改变。 ²² 这一立场——仅在情况说明书中提及，而非 CDC 的决策备忘录中——随时可能发生变化。

如果 VFC（疫苗接种计划）的覆盖范围被否决，各州医疗补助计划可以选择继续将未涵盖的儿童疫苗作为一项可选福利。这通常需要联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的监管，就像允许免费接种疫苗的豁免条款一样。此外，州政府必须承担全部费用。

类似的问题也适用于医疗补助计划（Medicaid）下的成人疫苗接种。自 2023 年 10 月起，《通货膨胀削减法案》要求各州医疗补助计划必须免费涵盖免疫实践咨询委员会（ACIP）推荐的疫苗。 ²³ 随着疫苗清单的缩减，希望继续按照专业学会建议提供疫苗接种服务的州可能需要考虑采用可选福利模式。对于儿童和成人疫苗，各州应立即开始考虑其医疗补助计划的应急预案。 ⁹

美国免疫实践咨询委员会 (ACIP) 和疾病控制与预防中心 (CDC) 近期的举措在医生和公众中引发了困惑、恐惧和不确定性。 ¹⁰ 这种混乱或许是减少儿童疫苗接种的策略之一。然而，ACIP 和 CDC 对疫苗推荐的变更无需也不应该对临床实践产生实质性影响。只要专业学会和其他权威机构继续坚持独立、科学的建议，临床医生的责任风险就应该保持在较低水平，私人保险的覆盖范围也应该继续。更令人担忧的是联邦医疗保险 (Medicare)、医疗补助 (Medicaid) 和疫苗接种计划 (VFC) 的支付限制，尽管目前看来情况稳定。展望未来，临床医生应密切关注支付政策的变化，但应有信心继续按照坚定不移的专业共识推荐和接种疫苗。