COVID-19 大流行后成人免疫接种的全球状况

1. 引言

从历史上看，国家免疫计划，特别是在低收入和中等收入国家 （low- and middle-income countries， LMICs），主要关注婴儿、儿童和育龄妇女，目的是预防婴儿和儿童期的疾病和死亡，包括结核病、白喉、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎和麻疹等疾病[1]].随着越来越多的疫苗可用于青少年和成人，世界各国目前正在探索生命全程免疫的概念。

COVID-19 大流行和相关中断对全球免疫计划产生了深刻影响，截至 2020 年 5 月，57 个国家/地区约 60% 的计划中，大规模疫苗接种活动被推迟或取消 [2]。全球麻疹覆盖率尚未恢复到大流行前的水平 [3]。迫切需要保护其他群体（尤其是老年人、慢性病患者和卫生工作者）免受 COVID-19 的侵害，这促使许多国家将重点扩大到儿童免疫接种之外，并促使支持成人免疫接种的政策、态度和系统发生重大变化。这包括投资于重组治理机制，以促进合作以接触新的目标群体（例如，老年护理单位、监狱卫生等），建立新的疫苗接种点，并确定与其他服务提供计划的协同作用，扩大疫苗接种人员的卫生人力（例如药剂师、专家、护士等），以及采用技术创新，包括使用新系统来实时监测疫苗接种覆盖率以及疫苗安全性 [4,5]。一些已经为成人提供季节性流感疫苗接种的国家能够利用这些规划能力和系统来为 COVID-19 疫苗接种服务 [6]。截至 2023 年底，全球已接种超过 136 亿剂 COVID-19 疫苗（主要针对成人），到 2023 年底已覆盖 89% 的卫生工作者和 84% 的老年人 [7]。这显示了适应生命历程免疫的计划的潜力。

生命全程免疫方法被定义为一种公共卫生方法，该方法指出人们应该终生接种所有推荐剂量的疫苗，以便在不同年龄、跨代和在其社区内从疫苗可预防的疾病中获得最大益处 [8]。除了预防疾病和在个人的整个生命周期内最大限度地提高健康外，这种方法还提供了持续的健康接触机会，以促进免疫接种作与其他初级卫生保健 （PHC） 服务之间的协同和整合 [9]，并有助于从以疾病为中心的方法转变为以人为本的方法 [10]。它强调了儿童期以后免疫接种的重要性，解决了青春期、成年期（包括怀孕）和老年期不断变化的健康风险和需求[11]。在人口老龄化的背景下，到 2030 年，近 10 亿人将超过 65 岁 [12]；这一群体已经超过了全世界 5 岁以下儿童的数量，因此有必要在健康老龄化的预防而不是治疗方面进行更多投资 [13] 并降低医疗保健成本。

此外，疫苗在全球卫生安全和大流行防范方面发挥着关键作用，并且一直是应对世卫组织迄今为止宣布的七种国际关注的突发公共卫生事件 （PHEIC） 中的六种的基石：H1N1 流感（2009-2010 年）、脊髓灰质炎（2014 年至今）、埃博拉（2014-2016 年和 2019-2020 年）、COVID-19（2020-2023 年）和猴痘（2022-2023 年；2024 年至今）。然而，在许多国家，特别是中低收入国家，成人免疫平台能力的差距阻碍了实现 COVID-19 大流行期间设定的疫苗接种目标的努力 [14]，凸显了现有疫苗接种系统的脆弱性，并加强了对常规方法 [15] 的需求，以保护整个生命历程中的人群，并为未来的大流行做好准备 [16]。

本手稿旨在通过提供成人免疫接种的详细全球概述来支持生命全程方法的发展。它总结了 WHO 目前对成人疫苗的建议，并按人群（孕妇、卫生工作者、患有慢性病的成年人和老年人）、区域和国家收入群体描述了成人疫苗接种政策的状况。这些见解有助于人们越来越认识到成人免疫接种是卫生系统的关键组成部分，也是 2030 年免疫议程 （IA2030） 愿景的基石：“一个每个人、任何地方、每个年龄段都能充分受益于疫苗的世界”[17]。

2. 材料和方法

3. 结果

4. 讨论

大多数可用疫苗都存在成人免疫政策建议；然而，纳入国家免疫计划主要在 HIC 和 MIC 中报道。全球 COVID-19 疫苗接种工作见证了 99% 的国家引入疫苗，将成人免疫接种推向了国家免疫规划的最前沿。COVID-19 的经历会对各国（尤其是低收入和低收入国家）开展免疫接种计划的方式产生持久影响，鼓励从传统的以儿童为中心的重点转变为生命全程的免疫接种方法 [58]。

在 COVID-19 大流行之前，孕产妇免疫方法已在许多国家/地区和收入群体中使用多年。这是WHO孕产妇和新生儿破伤风消除（MNTE）战略的主要组成部分[59]。迄今为止，80% 的低收入和中等收入国家和 73% 的低收入国家正在向孕妇提供含破伤风的疫苗。在大流行期间，90% 的国家（65% 的低收入国家）以孕妇为目标接种 COVID-19 疫苗。从其他抗原来看，57% 的国家（仅占低收入国家 4%）报告接种了季节性流感疫苗，只有 21%（主要是 HIC）正在使用含破伤风百日咳的疫苗来保护婴儿免受新出现的百日咳病例的侵害。展望未来，预计未来几年将有大量针对孕妇的疫苗可用于其他造成高负担的病原体，特别是RSV（每年夺走全球超过45,000名幼儿的生命）[60]和B组链球菌（GBS），这是全球新生儿/婴儿败血症和脑膜炎的主要原因（每年约有91,000名婴儿死亡和46,000名死产）[61]。全球疫苗免疫联盟（Gavi）已经承诺在不久的将来对符合全球疫苗免疫联盟条件的国家引入孕产妇RSV和GBS疫苗进行原则性投资[62]。这些新的和现有的疫苗进一步代表了加强孕产妇免疫接种的机会，作为提高产前保健检查期间护理质量的平台。

尽管 91% 的国家报告为卫生工作者接种了 COVID-19 疫苗，但很少有国家报告为该群体制定了针对其他抗原的政策。59% 的国家报告为卫生工作者接种了季节性流感疫苗，但只有 4% 的低收入国家报告了季节性流感疫苗，而高收入国家的这一比例为 89%。欧洲和美洲地区超过 85% 的国家将卫生工作者的季节性流感疫苗接种纳入其国家计划。卫生工作者针对乙型肝炎、麻疹和风疹或水痘等其他抗原的疫苗接种主要由 HIC 报告。针对卫生工作者的疫苗在保护卫生工作者方面发挥着关键作用，同时也降低了传播给患者的可能性。此外，卫生工作者在向其他关键群体推荐疫苗方面发挥着关键作用。有鉴于此，必须优先考虑采取有针对性的策略，以有效吸引、保护和增强这一群体的能力，以传达成人免疫的好处[63]。

同样，虽然所有收入群体中超过 90% 的 MS 为老年人接种了 COVID-19 疫苗，但针对该人群的其他疫苗的情况是异质的，在地区和收入群体之间观察到重要差异。例如，对于季节性流感，59% 的报告 MS 表示为该群体接种疫苗（8% 的低收入国家和 30% 的低收入国家，而 89% 的高收入国家为 89%）。据报道，肺炎球菌和带状疱疹疫苗接种是国家免疫计划的一部分的国家更少，分别为 17% 和 7%，仅限于美洲、东地中海、欧洲和西太平洋区域。虽然这些疫苗中的每一种都有可能减轻老年人可预防疾病的负担，但它们被纳入国家计划的情况仍然不一致。随着老年人在全国人口中所占的比例越来越大，针对这一群体的疫苗接种工作将成为改善长期健康同时减轻卫生系统负担的关键策略[64]。为了释放疫苗对这一群体的全部潜力，需要进一步研究以了解影响这些群体疫苗接种工作的独特免疫学、社会行为、程序化适应和全部经济价值 [63]。

2024 年，世界卫生组织、联合国儿童基金会、全球疫苗免疫联盟和盖茨基金会在世界免疫周期间发起了一项全球宣传活动：“人类可能”。该活动旨在庆祝扩大免疫规划 （EPI） 成立 50 周年 [65]，并为免疫接种的未来愿景提供信息。在未来几年，预计将推出一些针对儿童以上群体的新疫苗，例如下一代结核病疫苗、B 组链球菌疫苗、巨细胞病毒疫苗和呼吸道病毒联合疫苗等。随着 mRNA 等新平台技术的出现，候选疫苗可以以更快的速度进入临床试验，从而缩短开发时间。需要建立机制，促进低收入和中等收入国家获得现有和新产品，以及强大的成人免疫平台[66]。疫苗递送的新创新，如热稳定微阵列贴片和手机提醒等数字健康工具，可以促进疫苗接种。然而，这些新疫苗和交付创新需要对各国来说是负担得起的和具有成本效益的。对成功实施成人疫苗接种计划的国家的经验教训进行分析，可以确定哪些创新已被证明是最成功和最具成本效益的，但需要适用于中低收入和中等收入国家的情况。国家免疫技术咨询小组 （NITAG） 或同等机构需要拓宽其专业知识，以评估新产品是否可能纳入所有年龄组的免疫计划，同时考虑到国家优先事项和卫生系统的能力。与此同时，政府需要在其国家免疫战略流程中优先考虑针对成人的疫苗，同时确保与更广泛的公共卫生目标保持一致。

为了应对生命全程疫苗的这些预期进展，我们需要确保有一个坚实的基础来构建。需要采取积极主动的方法来设计免疫接种计划并投资于更全面地包括成年人的计划，考虑特定的成人指标来估计公共卫生影响、经济影响（在个人和社会层面）以及对卫生系统的影响。虽然来自高收入和中高收入国家的数据强调了基于使用四种疫苗（季节性流感、呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus， RSV）、带状疱疹和肺炎球菌疾病）的成人免疫计划的社会经济价值，这些疫苗的社会回报最高可达其初始投资的19倍[67]，但额外的数据，特别是来自低收入和中等收入国家的数据，对于全面评估这些计划的潜力和影响至关重要。

作为 PHC 服务的一部分（例如，产前保健、成人/老年人护理）并利用 EPI 结构，通过该结构，知识渊博的卫生工作者定期提供疫苗，并且成年人可以寻求接种疫苗。此外，在当前环境下，考虑到全球儿童免疫接种覆盖率停滞不前，解决错误信息——尤其是在 COVID-19 大流行和反疫苗运动兴起之后——对于维持公众对疫苗的信任和在成年人口中产生需求至关重要。让社区领袖和医疗保健专业网络参与进来对于为成年人群开发量身定制的沟通至关重要。最后，这些策略需要伴随着指标和电子系统（例如利用 COVID-19 疫苗创新），作为生命全程免疫方法的一部分，经过调整以跟踪成人免疫进展，并且可以与其他登记处互作。如果没有足够的覆盖范围，这些计划的有效性和影响将受到影响。

我们的分析基于向 WHO 和其他来源提交的国家报告，有一些局限性。虽然 eJRF 的国家免疫计划部分的报告遵循所有目标群体的标准化格式，但为推荐给高危人群的疫苗使用开放文本字段会带来歧义。这种格式旨在减轻 MS 的报告负担，可能会导致儿童和成人群体之间的信息重叠，从而难以按风险群体的特定子类别分析数据。此外，虽然除季节性流感外，所有疫苗的时间表中报告的数据在每个报告年度都预先填充（要求各国每年更新或添加新信息），但季节性流感目标群体的数据并未预先填充。因此，各国必须每年输入此信息，这可能会在数据中引入不一致或差距。虽然几乎所有 MS 都通过 eJRF 报告了 2023 年的数据（总共 194 名 WHO MS 中的 191 名），但尚未通过该系统收集 COVID-19 疫苗接种数据，并且在 2021 年至 2023 年期间报告 COVID-19 相关数据的国家数量较少。与此同时，目前为成人群体接种 COVID-19 疫苗的国家数量可能已经低于 2023 年报告的数据。此外，鉴于不断发展的流行病学和针对当前流行变体的适应性疫苗的需求 [68]、全球疫苗免疫联盟 COVID-19 计划将于 2025 年底终止 [69]，以及对 COVID-19 疫苗的需求减少，COVID-19 疫苗接种的中长期可持续性尚不确定，尤其是在低收入和中等收入国家。另一个局限性是，该分析主要依赖于按收入群体进行分层，因为报告的数据不允许评估广泛的因素，例如特定国家的政策优先事项、文化规范或基础设施限制，这些因素可能会影响对成年人群采取疫苗政策的决策。

5. 结论