性与宫颈:宫颈癌前病变治疗的隐性代价

五年半前，我得到消息，我的常规涂片检查产生了异常结果，我的人类乳头瘤病毒(HPV)检测呈阳性。我最初的本能是耸耸肩；当我的子宫颈样本被血液污染时，我以前经历过这样的恐惧。但我同意接受进一步的检查，包括阴道镜检查——一名专家用放大镜检查我的子宫颈，并取出一小块组织，看看它是否含有癌前或癌细胞。

好消息是我还没有患癌症。坏消息是我得了宫颈上皮内瘤变3 (CIN3)，这意味着我的子宫颈外表面的整个深度都含有异常细胞。虽然CIN不是癌症，但如果不清除异常细胞，随着时间的推移，它们可能会被清除发展成宫颈癌.

推荐的治疗方法是一种称为LLETZ(大环切除转化区)的方法，其中使用一种带有电流的细线圈来切除子宫颈受影响的区域。

尽管医疗保健专业人员通常会就常见的副作用和对未来怀孕的潜在影响向女性提供咨询，但这些谈话通常不会延伸到性功能。

有人问我是否打算再要孩子，因为这种手术会略微增加以后怀孕晚期流产或早产的风险。我还被告知一种罕见的并发症，即进入子宫的通道可能变窄或堵塞，以及常见的副作用，如短期疼痛和出血。

没有人提出的是我可能因为治疗而经历的长期疼痛和感觉改变，以及这可能对我的性生活产生的影响。

防癌

这HPV疫苗是从一开始就预防这种异常发展的高度有效的方法，但不是每个女性都可以接种疫苗，而且有数百万已经感染人乳头瘤病毒病毒的老年妇女目前不建议接种疫苗。

对他们来说，LLETZ和类似的去除异常细胞的方法是将宫颈癌扼杀在萌芽状态的高效手段。在超过90%的情况下，一旦细胞被移除，就不需要进一步的治疗，女性可以继续她们的日常生活。

然而，这种挽救生命的程序并非完全没有风险，尽管医疗保健专业人员通常会就常见的副作用和对未来怀孕的潜在影响向女性提供咨询，但这些谈话通常不会扩展到性功能。

有些人认为他们应该。越来越多的证据表明，子宫颈可能不仅仅是一个位于阴道顶部的惰性圆柱体，而是一个敏感的器官，在一些女性的快感中起着重要作用。

虽然切除一部分对于预防癌症是必要的，但是一部分女性可能会经历持续的疼痛，或者阴道或阴蒂感觉减弱结果。研究性功能的科学家呼吁进行进一步的研究，以量化这个问题的规模，以及如何解决这个问题。识别生物标志物的工作也在进行中，这些生物标志物最终可以预测哪些宫颈细胞异常的女性最有可能患癌症，哪些可能在不需要治疗的情况下好转。

“我们合作过的一个病人说，他们在性交过程中感到被侵犯了，因为他们感觉不到任何东西。”

Olivia Giovannetti博士，加拿大金斯敦皇后大学助理教授

宫颈癌是女性第三大常见癌症，导致宫颈癌的人乳头瘤病毒病毒非常普遍，大约五分之四的男性和女性在45岁之前至少经历过一次人乳头瘤病毒感染。在90%的情况下，身体会自然清除感染，但如果病毒继续在子宫颈内膜细胞中逗留，它就会开始破坏它们的功能，它们就会开始异常生长。

宫颈上皮内瘤变(CIN)(也称为宫颈非典型增生)是用来描述这些变化的术语，也是卫生专业人员在做涂片检查时所寻找的。它分为1-3级。CIN 1表示子宫颈外表面厚度的三分之一受到异常细胞的影响；CIN2表示三分之二的厚度受到影响；而CIN3表示整个厚度受到影响。

权衡风险

CIN不会引起任何症状，只能通过子宫颈癌检查这就是为什么它对宫颈癌的预防如此重要。然而，并不是每个CIN患者都会患上癌症，在某些情况下，异常细胞会自行恢复正常。如果您有CIN1，这是最有可能的，但是高达47%的CIN3患者不治疗也会好转。问题是，如果不进行治疗，他们中还有高达40%的人将发展为宫颈癌，目前无法预测哪种结果将适用于个体患者。
此外，虽然在高收入国家，警惕性等待可能是低级别CIN患者的一种选择，但在筛查资源有限或宫颈癌进展基线风险较高的国家，这可能不是一种选择，例如，由于宫颈癌的高患病率艾滋病病毒或者高风险的人乳头瘤病毒类型。

“因为子宫颈是一个相对难以接近的身体部位，你不能自己监测，例如，看它是否开始变色，所以你依赖于定期的内部检查和实验室测试，”加拿大金斯敦皇后大学的助理教授Olivia Giovannetti博士说，他研究子宫颈和其他女性骨盆组织的解剖结构。”对于CIN3，进展的风险被认为是如此之高，以至于几乎总是推荐治疗.”

知情同意

全世界每年有数百万女性接受CIN治疗——通常是在门诊诊所，使用局部麻醉剂——大多数人都平安康复。然而，根据研究乔的宫颈癌信托基金英国慈善机构表示，许多患者对治疗期间和治疗后发生的事情没有做好准备。在他们采访的1622名接受治疗的人中，20%的人表示没有被告知任何潜在的副作用，只有9%的人向他们解释了对性生活的潜在影响。

“他们表现得好像是在切除疣。不是他们要切除你子宫颈末端的事实。这只是一种，这没什么大不了的，实际上，这是一件大事。那么，为什么我们没有围绕这一点进行更多的教育呢？”

-在LEEP/LLETZ治疗后采访的一名患者

虽然现在听起来微不足道，但我记得在接受治疗前，我最大的担忧是在治疗后的一个月内不允许去游泳，当时是仲夏，我刚刚获得了当地游泳池的会员资格。

大量受访者在治疗后经历了已知和常见的副作用，包括长达六周的出血或点状出血(86%)；感染(20%)；以及阴道分泌物的变化(25%)。

该研究还发现，诊断和治疗的心理影响是深远的，超过四分之三的人对癌症感到焦虑和/或恐惧，24%的人感到抑郁。许多人没有得到任何支持来帮助他们应对发生在他们身上的事情带来的情绪影响。

性问题

此外，和我一样，约三分之一的受访者报告称在性爱期间或之后经历疼痛，尽管在许多情况下这种疼痛持续不到三个月，但约一半的女性报告称疼痛持续时间较长，5%的女性在五年或更长时间后仍会经历疼痛。

乔瓦内蒂也指挥过深度访谈其中60名患者在LLETZ或称为LEEP(环形电外科切除术)的相关手术后经历了阴性结果。许多人描述了类似的疼痛和麻木的经历；润滑或阴道分泌物改变；性唤起、欲望和兴趣的急剧丧失；以及对性高潮的沉默体验或能力。

“我们接触过的一个病人说，他们在性交时感到被侵犯了，因为他们什么也感觉不到，”Giovannetti说。

“还有其他症状固有的情绪不适。一些患者形容它就像一辆发动不起来的汽车。”

她还采访了18个北美和加拿大的LLETZ和LEEP供应商，以更好地了解他们的观点。一种普遍的态度是，性功能障碍的任何症状都可能是心理上的，而不是身体上的，一些人努力想象这种手术如何导致性功能障碍，因为它没有去除传统上与性反应相关的组织，如阴蒂。

然而，少数提供者接受这种可能性，并热衷于研究它和解决它与病人。

我希望我十几岁的时候就能接触到HPV疫苗，当我的女儿最近得到它时，我立即解释了它的重要性，并在她的同意下，签署了同意书。

历史态度

部分问题可能在于关于子宫颈能感觉什么和不能感觉什么的过时假设。例如，1953年发表的关于人类性行为的里程碑式研究报告《金赛报告》指出，”子宫颈表面是女性生殖器解剖中最不敏感的部分”。

Barry Komisaruk博士是美国新泽西州罗格斯大学的著名心理学教授，他研究性反应的神经基础，他认为这种说法导致卫生保健提供者错误地认为子宫颈没有感觉可以被切割或移除而没有后果.

然而，任何经历过涂片检查或插入宫内节育器的人都会证明，子宫颈肯定是有感觉的。

同样，当科米萨克和他的同事将女性放入大脑扫描仪并让他们刺激子宫颈，他们发现，当他们刺激阴道或阴蒂时，大脑的同一个部位会发光。他们还报告说能够区分子宫颈的不同区域。有趣的是，同样清楚的是，子宫颈在一些女性的性功能和快感中起着作用，子宫颈中的神经可能在这些感觉中起作用，Giovannetti说。“当它们被移除时，这可能与一些患者经历的疼痛或麻木症状有关。”

她补充说，也有可能该过程引发的炎症会影响附近的肌肉、神经和血管，导致唤醒和性反应的改变——但这是一个研究不足的领域，需要做更多的工作。

重要程序

她采访的许多患者都表示，他们觉得事先没有得到关于手术的充分建议，讨论主要集中在LLETZ或LEEP对他们来说是“最佳选择”上。

正如一位患者所说:“他们表现得就像是在切除一个疣。不是他们要切除你子宫颈末端的事实。这只是一种，这没什么大不了的，实际上，这是一件大事。那么，为什么我们没有围绕这一点进行更多的教育呢？”

即便如此，没有人说他们不会选择做这个手术。“他们都重视移除有害的宫颈非典型增生的临床结果，”Giovannetti说。“然而，他们觉得在做出医疗决定方面，他们的自主权被剥夺了，他们独自承受着手术的负面影响。”

美国西雅图华盛顿大学妇产科教授兼全球健康兼职教授琳达·埃克特博士指出，这项研究只采访了自我认为有问题的人，因此很难知道这些发现有多普遍。她还强调，和她一起工作的妇科医生非常关心女性的性功能。

然而，她同意，进一步的研究将是有益的，为那些接受治疗的人提供更好的咨询也是有益的。“女性健康的许多方面，尤其是性功能，缺乏(与之相关的)研究，”埃克特说。

“我也很高兴人们赞赏治疗。作为一个告诉过太多人自己患有宫颈癌的人，我的偏见是，LEEP是预防宫颈癌的重要工具。”

Giovannetti还强调了LLETZ/LEEP对癌症预防的重要性:“百分之百，首要任务应该是预防癌症形成的医疗保健。我的问题是，该程序从一开始就从未被审查或更新过。与前列腺切除术(治疗前列腺癌)相比，它从未得到改善，在前列腺切除术中，手术已经被审查和更新了无数次，因为有可能对前列腺造成神经损伤。”

她认为，医疗保健提供者应该开始定期评估女性的性功能，并就此展开对话，这样女性在讨论她们可能遇到的任何问题时都会感到舒适。

改进的筛选

进一步的改进将是开发工具来更好地预测哪些CIN2或CIN2的妇女最有可能发展为宫颈癌，哪些可以免于手术。越来越多的情况表明，感染了16型和18型人乳头瘤病毒病毒的病人，人乳头瘤病毒疫苗可以预防哪些疾病埃克特说，“目前，宫颈活检可能是知道谁应该担心的最好方法，不幸的是，宫颈活检可能会引起疼痛。”。

其他生物标记正在研究中，包括两种称为人乳头瘤病毒·E4和p16ink的蛋白质，它们可能表明人乳头瘤病毒的存在，以及这种感染的阶段。

“以前的研究表明p16阴性/E4阳性的CIN2可能与CIN1相似，因此，如果不治疗，可能会消失。相反，p16阳性/E4阴性病例可能是具有更高疾病进展风险的CIN3样病变，”丹麦奥尔胡斯大学妇科临床教授Anne Hammer博士说，她正在研究这些病例。

这些和其他标记最终可以用于帮助加强CIN2或CIN2的诊断，并帮助指导治疗方案。“积极监测或切除治疗没有错，但女性需要更好地了解这两种方法的潜在风险，以做出明智的治疗选择，”哈默说。

对于我来说，我的宫颈疼痛已经逐渐消退，但我仍然觉得我的阴道和宫颈与以前略有不同。我不后悔做了这个手术，后续的检查显示，幸运的是，我现在已经摆脱了人乳头瘤病毒病毒。但我希望我十几岁的时候就能接触到HPV疫苗，当我的女儿最近得到它时，我立即解释了它的重要性，并在她的同意下签署了同意书。

预防胜于治疗。但是仍有几代女性认为筛查和早期治疗是唯一明智的选择。我们需要确保这种治疗不仅能拯救生命，还能维持人们的生活质量。