甲型肝炎疫苗:加拿大免疫指南

针对卫生专业人员

最后一次完整章节修订:2018年3月(参见更新表)

关键信息

什么

• 甲型肝炎(HA)感染通常导致成人和较大儿童的临床肝炎；它通常引起无黄疸的发热性疾病，或在年幼儿童中无症状。
• 暴露前HA免疫至少有90%至97%有效。
• 对甲肝疫苗的反应通常是轻微和短暂的，包括注射部位的疼痛和发红。

谁

• 建议感染风险增加或患有严重甲型肝炎的人进行暴露前甲型肝炎免疫接种，包括:
  • 前往甲型肝炎流行国家的旅行者
  • 慢性肝病患者
  • 男男性行为者(MSM)
  • 无序使用可注射和不可注射物质的个人
  • 生活在有爆发甲型肝炎风险的社区或甲型肝炎流行的社区的个人
  • 从甲型肝炎流行国家收养的儿童的家庭或密切接触者
  • 军事人员和人道主义救援人员
  • 接受血浆衍生凝血因子反复替代的人
  • 可能接触到甲肝病毒的从事甲肝病毒研究或生产甲肝疫苗的工作人员
  • 动物园管理员、兽医和研究非人类灵长类动物的研究人员
• 应向易感人群提供暴露后预防:
  • HA感染者的家庭和密切接触者
  • 团体幼儿中心和幼儿园的联系人
  • 受感染食品处理人员的员工和客户

怎么

• 初级免疫通过1剂单价HA疫苗实现，6至36个月后根据产品给予加强剂量。
• 除了极少数例外，同时具有接种甲肝和乙肝疫苗指征的人群应接种甲肝乙肝联合疫苗。涉及乙肝疫苗在第4部分获得更多关于HAHB疫苗的信息。
• HA疫苗可与其他疫苗同时接种。

为什么

• 甲型肝炎发生在世界各地，是旅行者中最常见的疫苗可预防的疾病之一。
• 从HA感染中恢复可能需要几个月；大约25%的成人病例需要住院治疗。

流行病学

疾病描述

传染剂

甲型肝炎(HA)病毒是单一血清型的核糖核酸(RNA)病毒小核糖核酸病毒科家庭。

有关高可用性病毒的更多信息，请参考病原体安全数据表.

宿主

人类，很少黑猩猩和其他非人类灵长类动物

传播

甲型肝炎通过粪-口途径传播，可通过人与人的直接接触、环境或物体的污染或通过受污染的食物或水传播。也有通过受感染的血液或血液制品传播的报道。症状在15至50天(平均28天)的潜伏期后出现。典型病例在症状出现前2周具有传染性，并在黄疸出现后1周仍具有传染性。这种病毒在环境中可能会持续感染几个星期。在免疫功能受损的个体中，病毒脱落可以大大延长。

危险因素

虽然许多报告的HA病例没有可识别的风险因素，但以下个体被认为具有增加的HA感染风险:

• 前往甲型肝炎流行国家的旅行者。研究估计，加拿大报告的44%至55%的甲型肝炎病例与旅行有关。低预算旅行者、志愿人道主义工作者和回原籍国探亲访友的新加拿大人在加拿大出生的子女可能面临更大的风险。据估计，前往发展中国家的易感旅行者的甲型肝炎风险为每月0.1/1000至1/1000。
• 生活在有爆发甲型肝炎风险的社区或甲型肝炎流行的社区的个人。
• 从甲型肝炎流行国家收养的儿童的家庭或密切接触者。
• 男男性行为者(MSM)。
• 从事可注射和不可注射物质的无序使用的个人。
• 可能接触到甲肝病毒的从事甲肝病毒研究或生产甲肝疫苗的工作人员。
• 军事人员和人道主义救援人员，他们可能被派驻到医院感染率高的地区。
• 动物园管理员、兽医和研究非人类灵长类动物的研究人员。
• 接受血浆衍生凝血因子反复替代的人。

许多报告的HA病例没有可识别的危险因素。

HA感染导致的严重疾病或并发症风险增加的人群包括:

• 慢性肝病患者
• 60岁以上的个人

临床疾病谱

HA的严重程度随着年龄的增长而增加，可以从无症状或持续时间短的轻度疾病到持续数月的严重致残疾病。小于6岁的儿童通常无症状或表现为无黄疸的轻度疾病，是重要的传染源，尤其是对家庭成员和其他密切接触者而言。在较大的儿童和成人中，HA的典型症状是大多数个体出现厌食、恶心、疲劳、发烧和黄疸，通常持续不到两个月。老年人和患有慢性肝病和免疫功能低下的人发展为暴发性肝功能衰竭导致死亡的风险增加。

大约25%的成人病例住院治疗。总病死率约为0.5%，但在60岁以上的成人中可达到2.6%。患有慢性肝病和免疫缺陷疾病的个体发展为导致死亡的暴发性肝功能衰竭的风险增加。慢性肝炎和携带状态与HA无关；然而，持续长达一年的复发性肝炎发生在15%的病例中。

疾病分布

发病率和流行率

全球的

HA在世界各地都有发生。世界卫生组织(世卫组织)估计全世界每年总共有150万甲型肝炎病例，但是血清阳性数据表明每年发生数千万例感染。具有较高水平的HA流行性和传播风险的地区包括:南亚、撒HA拉以南非洲、中亚、拉丁美洲、北非、中东和大洋洲。HA的国家和地区风险地图可从世卫组织获得。

国家的

自从1996年加拿大引进甲肝疫苗以来，甲肝的发病率已经下降。每年报告的甲型肝炎病例数从2，978例(1991年)到246例(2012年)不等。2006年至2012年，5至9岁儿童的特定年龄发病率最高，为每10万人中2.24人，其次是1至4岁儿童。鉴于对甲型肝炎的诊断不足和报告不足以及亚临床感染的发生，甲型肝炎的实际病例数估计比报告的高7倍。从2006年到2010年，40岁以上个人的年住院率为30%。

获准在加拿大使用的制剂

含甲型肝炎的疫苗

• AVAXIM^®(成人配方)和AVAXIM^®-儿科(儿科配方)(甲型肝炎灭活疫苗)，赛诺菲巴斯德有限公司。(HA)
• HAVRIX1440(成人配方)和HAVRIX720少年(儿科配方)(甲型肝炎灭活疫苗)，葛兰素史克公司(HA)
• TWINRIX(成人配方)和小特温里克斯(儿科配方)(甲型肝炎和乙型肝炎联合疫苗)，葛兰素史克公司(HAHB)参考乙肝疫苗在第4部分获得更多关于HAHB疫苗的信息。
• VAQTA^®(成人配方)和VAQTA^®(儿科/青少年配方)(甲型肝炎灭活疫苗)，默克加拿大公司(HA)

人免疫球蛋白

• GamaSTAN^®(免疫球蛋白[人])，Grifols Therapeutics LLC。(Ig)

标准人免疫球蛋白(GamaSTAN^®)是一种用于肌肉注射(IM)的无菌浓缩溶液，含有15%至18%的免疫球蛋白。从筛选的供体的混合人血浆中获得，主要含有IgG和少量IgA和IgM。

批准在加拿大使用的制剂目前可能无法销售。请参考加拿大卫生部药品数据库(DPD)为其药物地位。药物状态的定义可在下找到DPD术语.

欲了解完整的处方信息，请查阅加拿大卫生部提供的产品说明书或产品专论中包含的信息药品数据库.

涉及加拿大授权使用的免疫制剂中的成分第1部分列出了在加拿大可用的疫苗和被动免疫制剂及其内容。

免疫原性、功效和有效性

免疫原性

接种1剂甲肝疫苗后，95%至100%的疫苗接受者体内产生抗甲肝的保护性抗体浓度，接种2剂疫苗后，几乎100%的人血清转化。

暴露前

建议对6个月及以上感染或严重甲型肝炎风险较高的人群进行暴露前免疫接种(参见危险因素)。还应鼓励希望降低感染甲型肝炎风险的人接种疫苗。除了极少数例外，同时具有接种甲肝和乙肝疫苗指征的人群应接种甲肝乙肝联合疫苗。涉及乙肝疫苗在第4部分了解有关HAHB疫苗的信息。

暴露后

在易感人群中使用甲肝疫苗可阻断甲肝暴发。当在暴露1周内使用时，HA疫苗的保护效力约为80%。

使用建议

暴露前免疫

含HA疫苗

建议对6个月及以上感染或严重甲型肝炎风险较高的人群进行暴露前免疫接种(参见危险因素)。还应鼓励希望降低感染甲型肝炎风险的人接种疫苗。除了极少数例外，同时具有接种甲肝和乙肝疫苗指征的人群应接种甲肝乙肝联合疫苗。涉及乙肝疫苗在第4部分了解有关HAHB疫苗的信息。

日程安排

单价HA疫苗

一剂单价HA疫苗应用于初次免疫，至少在6至36个月后进行加强免疫，这取决于产品。请参考表1.

HAHB疫苗

一旦开始HAHB疫苗系列，最好用HAHB疫苗完成系列。单价HA疫苗可用于完成从HAHB疫苗开始的HA系列。涉及表2有关完成HA疫苗系列的选项。涉及乙肝疫苗在第4部分获得更多关于HAHB疫苗的信息。

人免疫球蛋白(暴露前预防)

HA疫苗是暴露前预防的首选药物。暴露前肌肉注射人免疫球蛋白(Ig)可提供抗HA的保护，可用于以下人群的暴露前预防:

• 小于6个月的婴儿
• 免疫受损的人，因为他们对甲肝疫苗的免疫反应可能是次优的。除了接种甲肝疫苗外，还应考虑免疫球蛋白
• 禁用甲肝疫苗的人群，即以前注射过甲肝疫苗后有过敏反应史的人，以及对甲肝疫苗或其容器的任何成分有立即过敏或过敏性过敏反应的人

Ig的有效性取决于接种的时间和剂量。旅行前立即注射免疫球蛋白将确保抗体的保护浓度足以进行旅行。Ig的推荐剂量根据所需保护的持续时间而变化。以下剂量的GamaSTAN^®建议计划去甲型肝炎常见地区旅行的人:

• 1个月以下:0.1毫升/千克体重
• 两个月以下:0.2毫升/千克
• 2个月及以上:每2个月重复0.2毫升/千克的剂量

涉及免疫缺陷者的免疫接种在第3部分中，了解有关在特定免疫功能低下患者中使用免疫球蛋白进行暴露前预防的更多信息。

参考加拿大卫生部产品专论中包含的附加信息药品数据库.

加强剂量和再免疫

接种2剂含HA疫苗后，HA抗体的保护浓度可能持续至少20年，可能是终生。免疫记忆已经得到证实，表明即使抗体不再可测量，保护作用也可能持续。

暴露后免疫

应向确诊或疑似甲型肝炎病例的家庭和密切接触者提供暴露后预防。当在集体幼儿中心和幼儿园发生甲型肝炎时，应将其提供给接触者，并应提供给受感染的食品处理人员的同事和客户。对其他接触者，如学校、工作场所或照顾HA病例的卫生保健工作者，没有必要进行暴露后预防，除非怀疑爆发。

HA疫苗

对于6个月及以上的健康人群，HA疫苗作为暴露后预防措施可有效预防家庭和密切接触者的感染，建议优先于Ig，除非有禁忌或无法获得。应尽快给易感接触者注射一剂HA疫苗，最好在最后一次接触后14天内。然而，如果自最后一次暴露后超过14天，仍应考虑接种HA疫苗，因为没有关于效力外限的数据。

免疫缺陷者和慢性肝病患者除接种HA疫苗外，还应接种Ig。60岁及以上的易感成年人，除接种HA疫苗外，还可注射Ig。

人免疫球蛋白(暴露后预防)

甲型肝炎(HA)疫苗是暴露后预防的首选药物。在下列情况下，Ig是推荐的暴露后免疫预防剂:

• 对于6个月以下的婴儿
• 对于以前注射过甲肝疫苗后有过敏反应史的人，以及对甲肝疫苗或其容器的任何成分有立即过敏或过敏性过敏反应的人
• 对于免疫缺陷者和慢性肝病患者:
  • 这些人除了接种甲肝疫苗外，还应接种免疫球蛋白，因为严重疾病的风险增加，而且对甲肝疫苗的免疫反应不佳
• 60岁及以上的易感成年人，如果是HA病例的家庭成员或密切接触者，除了接种HA疫苗外，还可以接种Ig，因为随着年龄的增长，对HA疫苗的反应降低，患严重疾病的风险增加
• 如果没有甲肝疫苗

对于暴露后预防，推荐剂量的GamaSTAN^®是0.1毫升/公斤体重。暴露后应尽快注射免疫球蛋白。Ig的功效未知。如果自最后一次暴露后已超过14天，则不建议在该时间段后使用。接受替代静脉注射免疫球蛋白(IVIg，400 mg/kg体重或更高)的个体被认为是受保护的，如果最后一剂IVIg是在HA暴露前3周内接受的，则不需要免疫球蛋白。

涉及免疫缺陷者的免疫接种在第3部分中，了解有关在特定免疫功能低下的个体中使用免疫球蛋白进行暴露后预防的更多信息。

参考加拿大卫生部产品专论中包含的附加信息药品数据库.

特定人群的疫苗接种

免疫记录不足的人

缺乏足够的免疫记录的儿童和成人应被视为未接种，并根据适合其年龄和风险因素的免疫计划开始接种。如果有指征，不管以前是否接种过疫苗或已有免疫力，都可以接种HA疫苗，因为尚未证实与重复免疫接种相关的不良事件。

涉及免疫记录不全的人的免疫接种在第3部分中，了解有关免疫记录不完整的人接种疫苗的更多信息。

怀孕和母乳喂养

尚未研究怀孕期间接种HA疫苗的有效性和安全性，但没有理论上的理由怀疑会增加母亲或婴儿发生不良事件的风险。当利大于弊时，应考虑为高危情况下的孕妇接种甲肝疫苗，如接触后预防或前往甲肝流行区。如果需要，可以给正在哺乳的妇女接种HA疫苗。

涉及乙肝疫苗在第4部分了解有关HAHB疫苗的信息。涉及怀孕和哺乳期间的免疫接种第3部分，了解有关怀孕或哺乳妇女接种HA疫苗的更多信息。

慢性病患者

涉及慢性病患者的免疫接种有关慢性病患者疫苗接种的其他一般信息，请参见第3部分。

慢性肾脏疾病和透析患者

如果患有慢性肾脏疾病或正在接受透析的人感染甲肝或严重甲肝的风险增加，建议他们接种甲肝疫苗(参见危险因素)。一项评估血液透析患者对标准剂量的HA疫苗的免疫反应的研究证明了良好的HA抗体反应并且没有严重的副作用。

慢性肝病

建议慢性肝病易感者(包括丙型肝炎感染者和慢性乙肝携带者)进行HA免疫接种，因为一旦发生感染，他们有患更严重疾病的风险。疫苗接种应在病程早期完成，因为在晚期肝病中对疫苗的免疫应答是次优的。

非恶性血液病

建议接受血浆来源凝血因子反复替代的人进行HA免疫接种。用于从混合血浆中制备血浆衍生凝血因子浓缩物的溶剂-去污剂方法可能无法可靠地灭活HA病毒。然而，从历史上看，在加拿大没有凝血因子传播HA的证据，输血相关HA的风险极低，因为所有混合血浆都进行了HA检测。由于理论上存在感染的可能性，可以考虑对接受大量用于治疗需要凝血因子替代的疾病的血浆衍生产品的个体进行HA免疫。

免疫缺陷者

HA疫苗可用于免疫功能低下的人。免疫缺陷人群的疫苗效力可能会降低；然而，HA疫苗将提供一些保护，并应在需要时考虑在暴露前和暴露后使用。除了HA疫苗外，免疫缺陷者的暴露前和暴露后管理应考虑Ig，除非接受常规Ig替代治疗。当考虑在潜在暴露前(例如，去甲肝流行区旅行)使用免疫球蛋白时，可考虑对免疫受损人群进行血清学检测以确定免疫状态。

当考虑免疫缺陷者的免疫接种时，咨询个人的主治医生可能会有所帮助。对于复杂的病例，建议转介给具有免疫或免疫缺陷专业知识的医生。

涉及免疫缺陷者的免疫接种在第3部分中，了解有关免疫功能低下人群接种疫苗的更多信息。

旅行者

甲型肝炎是旅行者中最常见的疫苗可预防疾病之一。建议前往甲型肝炎流行国家的所有旅行者采取预防措施，特别是前往农村地区或卫生设施不足的地方。HA的国家和地区风险地图可从世卫组织获得。

鉴于甲型肝炎的潜伏期较长，以及暴露后使用甲型肝炎疫苗已证实有效，甲型肝炎疫苗可注射至离境当日。免疫球蛋白可用于禁用甲肝疫苗的人群或甲肝疫苗效力降低的人群(如免疫功能低下的人群)的预防。涉及暴露前免疫.

对于对甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒都易感的旅行者，如果合适的话，可以使用乙型肝炎疫苗。对于出发前不到21天的旅行者，单价HA和HB疫苗应分开接种，旅行后需要完成两个疫苗系列。涉及表1.

可能已经免疫的旅行者可以考虑进行血清学检测。涉及血清学测试。涉及旅行者的免疫接种更多信息，请参阅第3部分。

加拿大的新移民

卫生保健提供者在看到新抵达加拿大的人时，应检查免疫状况，并在必要时更新这些人的免疫情况。在加拿大以外的许多国家，HA疫苗的使用是有限的。

对于来自甲肝流行国家的所有人，应考虑接种甲肝疫苗。出生在甲肝流行国家的人更有可能对甲肝免疫；因此，应考虑在HA免疫前进行免疫血清学检测。如果来自甲型肝炎流行国家的人不能免疫，应为他们提供甲型肝炎免疫，因为他们通过访问其原籍国或接待来自其原籍国的朋友和家人时暴露于甲型肝炎的风险增加。

此外，刚到加拿大的人应接受丙肝抗体检测，慢性丙肝易感者应接种甲肝和乙肝疫苗。刚到加拿大的人也应该接受乙肝检测，如果发现是乙肝携带者，还应该接种甲肝疫苗。从甲肝流行国家收养的儿童的家庭或密切接触者应接种含甲肝疫苗。前往接回来自甲型肝炎流行国家的被收养儿童的成人应在出发前接种疫苗。

涉及加拿大新移民的免疫接种在第3部分中，了解新移民接种疫苗的更多信息。

工人

建议以下人群接种暴露前HA疫苗:

• 军事人员和人道主义救援人员可能被派往国外高HA率地区
• 动物园管理员、兽医和研究非人类灵长类动物的研究人员
• 可能接触到甲肝病毒的从事甲肝病毒研究或生产甲肝疫苗的工作人员

涉及工人免疫接种有关工人疫苗接种的更多信息，请参见第3部分。

血清学测试

免疫前

对于具有潜在较高水平预存免疫力的人群，如1945年前出生的加拿大人、来自HA流行区的人以及有可能由HA引起的肝炎或黄疸病史的人，应考虑进行免疫前血清学检测。

免疫后

接种含HA疫苗后，不建议进行血清学检测。HA疫苗后血清学检测敏感性差。如果免疫后血清学检测结果呈阳性，可推定该人免疫；然而，阴性检测结果并不意味着此人易感。

接种实践

剂量

涉及表1针对特定疫苗的剂量建议。

关于暴露后预防的人免疫球蛋白剂量，请参考人免疫球蛋白(暴露后预防)。

接种途径

含HA的疫苗应肌肉注射。

大量用于肌内注射的免疫球蛋白(儿童大于2毫升，成人大于3至5毫升，取决于肌肉质量)应分开并在2个或更多部位注射。

涉及疫苗接种实践在第1部分中，了解有关接种前和接种后咨询、疫苗制备和施用技术以及感染预防和控制的更多信息。

疫苗的互换性

单价HA疫苗可以互换使用。任何针对疫苗接受者年龄的含HA疫苗将在不同制造商生产的第一剂疫苗后提供有效的加强剂量。

涉及疫苗互换性原则关于疫苗互换性的更多信息。

疫苗同时接种

HA疫苗可以与其他疫苗或Ig一起接种。不同的注射部位和独立的针头和注射器必须用于并行的肠胃外注射。

如果同时提供含HA的疫苗和Ig，每次注射应使用单独的解剖注射部位(不同的肢体)。

人Ig制剂被动免疫可干扰对麻疹-腮腺炎-风疹(MMR)、麻疹-腮腺炎-风疹-水痘(MMRV)和单价水痘疫苗(Var)的免疫应答。这些疫苗应在施用人Ig制剂前至少14天接种，或延迟至Ig制剂中的抗体降解后接种。涉及血液制品、人免疫球蛋白和免疫时间更多信息，请参阅第1部分。

涉及疫苗接种的时机在第1部分中，了解有关疫苗同时接种的更多信息。

存储要求

涉及免疫试剂的储存和处理关于含HA疫苗的储存和处理建议，见第1部分。

人体免疫球蛋白制剂应储存在+2°C至+8°C的环境中，不要冷冻。

安全性和不良事件

常见和局部不良事件

HA疫苗

HA疫苗耐受性良好。反应通常是轻微和短暂的，通常仅限于注射部位的疼痛和发红。其他不太常见的反应包括头痛、易怒、不适、发烧、疲劳和胃肠道症状。儿童注射部位反应的发生率(21%)低于成人(56%)，轻微的全身性事件也是如此(2%至9%对16%)。在疫苗的初始剂量和后续剂量之间，或者在存在预先存在的免疫力的情况下，反应没有显著差异。

HAHB疫苗

涉及乙肝疫苗在第4部分了解有关HAHB疫苗的信息。

互联网门户

接受标准人免疫球蛋白后的注射部位反应包括触痛、红斑和局部肌肉僵硬，这些反应可能持续几个小时。偶尔会出现轻度发热或不适。

不太常见和严重或严重的不良事件

接受标准人类免疫球蛋白后不太常见的副作用包括脸红、头痛、发冷和恶心。荨麻疹、血管性水肿和过敏反应可能很少发生。

免疫接种后不良事件报告指南(AEFI)

疫苗供应商被要求通过当地公共卫生官员报告任何与疫苗接种暂时相关的严重或意外不良事件。意外AEFI是指未在可用产品信息中列出的事件，但可能是由于免疫接种或已知AEFI频率的变化引起的。

涉及AEFI免疫接种后不良事件报告和疫苗安全和药物警戒有关AEFI报告的更多信息，请参阅第2部分。

禁忌症和注意事项

含透明质酸的疫苗和免疫球蛋白禁用于既往服用本品后有过敏反应史的人，以及对本品任何成分有速发型或过敏性超敏反应的人。人用免疫球蛋白制剂不应用于已知单独存在IgA缺乏的人群，除非益处大于风险，在这种情况下，应谨慎使用该产品，并进行密切观察。涉及加拿大授权使用的免疫制剂的成分第1部分列出了在加拿大获准使用的疫苗和被动免疫制剂及其内容。涉及乙肝疫苗在第4部分了解有关HAHB疫苗的信息。

尚未在临床试验中研究怀孕期间接种HA疫苗的有效性和安全性，但是没有理论上的理由怀疑会增加母亲或婴儿发生不良事件的风险。

患有中度或重度急性疾病的人应推迟接种含HA的疫苗。患有轻微急性疾病的人，无论是否发烧，都可以接种疫苗。

涉及禁忌症和注意事项更多信息，请参阅第2部分。

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