2023年怀俄明州犬类疾病暴发期间的人类钩端螺旋体病病例

摘要

钩端螺旋体病是一种通过受感染动物尿液传播的人畜共患细菌性疾病;典型的潜伏期为 5-14 天。在大约 90% 的人类病例中，疾病无症状或轻度，其特征是发热、寒战、肌痛、恶心、呕吐、腹泻、头痛、小腿疼痛和结膜充血，但严重疾病可进展为多器官功能障碍和死亡。尽管怀俄明州因其寒冷和半干旱的气候而被认为是钩端螺旋体病的低风险地区，但怀俄明州卫生部于 2023 年 8 月接到一例可能人类病例的通知，这是该州自 1983 年以来首次报告。病人曾与狗有过职业接触，但没有报告其他危险因素。在人类患者发病的同一周，公共卫生当局接到犬钩端螺旋体病病例增加的通知。公共卫生当局进行了调查，以确定潜在的感染源，确定其他病例，并提出控制措施。在实施公共卫生宣传活动后，受影响城市的犬类疫苗接种做法发生了重大变化：疫情爆发后进行的一项调查显示，受影响城市的所有响应兽医诊所都更频繁地向狗主人推荐疫苗，并报告主人对疫苗接种建议的依从性更高。增加疫苗接种覆盖率为狗和接触钩端螺旋体病的人提供预防钩端螺旋体病的保护。对于职业性动物暴露和临床相符的体征和症状（包括发热、寒战、肌痛、恶心、呕吐、腹泻、头痛、小腿疼痛和结膜积液）的患者，无论地理位置如何，均应考虑钩端螺旋体病。

介绍

钩端螺旋体病是一种急性人畜共患细菌性疾病，其特征是发热、寒战、肌痛、恶心、呕吐、腹泻、头痛、小腿疼痛和结膜积液（即发红而无炎症性渗出物）。潜伏期通常为 5-14 天，90% 的人类病例无症状或导致轻度自限性疾病 （1）。然而，严重疾病可进展为多器官功能障碍和死亡。与重症相关的因素包括高水平的钩端螺旋体血症、延迟抗菌治疗、询问钩端螺旋体感染、血清型黄疸出血、慢性高血压、慢性酒精中毒和年龄≥60 岁 （2-4）。口服抗生素是治疗轻度疾病的首选药物;重症患者可能需要住院治疗，接受静脉抗生素治疗和积极的支持治疗 （1）。2023 年 8 月，怀俄明州卫生部 （WDH） 接到一例人类钩端螺旋体病病例的通知，这是该州自 1983 年以来报告的首例病例 （5）。钩端螺旋体病在潮湿和温暖的地区更为常见，怀俄明州因其干燥和半干旱的气候而通常被认为是低风险地区（6）。

调查结果

数据源

WDH工作人员审查了医疗记录，采访了患者，并审查了可报告的病情数据*，以监测其他病例。国家动物卫生官员办公室（SAHO）获得了犬钩端螺旋体病病例的病史，审查了兽医记录，并采访了兽医诊所的工作人员。该活动由CDC审查，被视为非研究，并按照适用的联邦法律和CDC政策进行。^†

病例报告

患者报告了身体疼痛、发热、恶心和出汗的初步体征和症状。两天后，在短暂失去知觉后，患者在医院急诊科接受阿托品和静脉输液治疗血管迷走性晕厥并出院。在随后的 2 天内，病情恶化，包括小腿疼痛、呼吸急促、咳嗽、头痛、结膜充血、下肢水肿、头晕和报告的“脑雾”等症状。患者报告没有接触过常见的危险因素，包括积水或泥浆，也没有参与旅行、狩猎和冒险运动等活动。唯一报告的危险因素是职业暴露于狗。

第一次住院后，患者从同事那里了解到几例犬钩端螺旋体病病例。患者在发病第 5 天寻求初级卫生保健提供者的随访治疗，并在第 6 天再次住院，出现胸腔积液、低氧血症和急性肾损伤的体征。该患者与犬类病例没有已知的联系，但在职业上接触了多只狗的体液，其中三只死于不明原因。尽管患者经历了与钩端螺旋体病一致的疾病，并向多个医疗保健提供者传达了职业风险，但直到发病第 8 天才接受检测，此时检测到针对钩端螺旋体的免疫球蛋白 M 抗体。患者在发病第 11 天开始口服多西环素（100 mg，每日两次，持续 7 天）治疗，并在 1 天后充分改善以释放。^§

犬钩端螺旋体病病例增加的报告

患者发病当天，当地一家兽医诊所诊断出三只狗患有钩端螺旋体病。犬钩端螺旋体病在怀俄明州很少被诊断出来，在该州也不是一种可报告的疾病。然而，兽医担心这些病例代表了发病率的增加，因此向SAHO报告了这些病例。

SAHO 要求全州兽医诊所自愿报告犬钩端螺旋体病病例，在 2023 年 8 月至 10 月期间，共报告了 13 例犬类病例。兽医记录和对兽医诊所工作人员的采访表明，患病的狗有非特异性的体征和症状，包括呕吐、嗜睡和食欲下降。所有生病的狗都经历了氮质血症（肾损伤导致的血液尿素氮和血清肌酐水平升高），其中四只被安乐死或死于严重疾病。3 只狗符合确诊钩端螺旋体病病例标准，10 只符合可能病例标准 （6）。由于与患者有关的死去的狗都没有接受过钩端螺旋体病检测，因此它们不在确诊或可能病例的狗之列。^¶

兽医记录显示，犬类病例在地理上分散在病人工作的整个城市。在8月至9月期间，五只受影响的狗在流行病学上与同一寄宿犬舍有关。另外一只狗可能因摄入积水而暴露。七只狗不能与高风险活动或地点联系起来。然而，潮湿的条件可能有助于钩端螺旋体的环境持久性增加，并且受影响地区在爆发前 3 个月内的平均降水量几乎是其两倍 （6,7），这表明狗可能已经暴露在一般环境中。

三只患病的狗接受了微凝集测试结果，显示疫苗可预防血清的抗体滴度（≥1：800）很高。然而，在这次疫情中受影响的狗都没有接种钩端螺旋体病疫苗。

公共卫生应对

病例监测

WDH与病人的密切接触者和同事进行了访谈，SAHO对受感染狗只访问过的设施的工作人员进行了访谈。没有报告或通过访谈发现其他人间病例。

控制活动

世界卫生保健中心向当地卫生保健提供者通报了疫情，鼓励及时对具有临床相符体征和症状的人进行检测，如发烧、发冷、肌痛、恶心、呕吐、腹泻、头痛、小腿疼痛或结膜充血。SAHO通知了兽医诊所和寄宿设施。WDH和SAHO还检查了与流行病学相关的寄宿犬舍，以评估疫苗接种政策、检疫程序以及清洁和消毒方案。尽管该设施要求为寄宿狗接种多种疾病疫苗，但并不要求接种钩端螺旋体病疫苗。提供了预防疾病传播的建议，包括要求所有狗接种钩端螺旋体病疫苗、消除积水、遵循适当的清洁和消毒规程、隔离患病狗以及使用个人防护设备的最佳实践。

公众宣传

WDH发布了新闻稿^††并接受媒体采访，向公众通报疫情。SAHO向兽医诊所和寄宿设施提供材料，以教育工作人员和狗主人。SAHO、WDH 和主题专家为兽医专业人员举办了一次教育网络研讨会。

评估犬类疫苗接种实践的变化

作为公共卫生应对措施的一部分，向怀俄明州各地的兽医诊所分发了一项调查，以评估 2022 年 10 月至 2023 年 1 月（疫情爆发前）和 2023 年 10 月至 2024 年 1 月（疫情爆发后）期间犬钩端螺旋体病疫苗接种率的变化。受影响城市的10家诊所中有6家和农村县的8家诊所做出了回应。

在公共卫生宣传之后，受影响城市100%的诊所报告说，在疫情爆发后，他们更频繁地向狗主人推荐疫苗（80.0%的主人，而疫情爆发前为8.3%）。诊所工作人员还报告说，狗主人对疫苗接种建议的依从性更高，估计同意接种钩端螺旋体病疫苗的狗主人比例从大约三分之一（32.5%）增加到大约一半（51.5%）。疫情爆发后，诊所报告说，在常规疫苗接种预约中，有33.1%的狗接种了钩端螺旋体病疫苗，这比前一年有所增加，当时只有5.4%的常规疫苗接种预约的狗接种了钩端螺旋体病疫苗。

受访的农村诊所报告说，建议接种疫苗的频率高于受影响城市的诊所：据报道，农村诊所中约有50%-60%的狗在疫情爆发前后都接种了疫苗。这些诊所还报告了更高的主人依从性：八家农村诊所中有七家估计，90%-100% 的客户在建议时同意为他们的狗接种钩端螺旋体病疫苗。在疫情爆发期间，农村县没有报告钩端螺旋体病病例，只有一家农村诊所报告更新了其疫苗接种方案，从基于狗生活方式的建议改为建议所有狗接种疫苗。

讨论

虽然钩端螺旋体病在温带和热带气候中普遍存在，但也发生在环境条件较差的地区（6）。据报道，最近在美国的干旱和半干旱地区，包括加利福尼亚州和亚利桑那州（6）。

美国有用于预防钩端螺旋体病的犬和牛疫苗，但人类疫苗没有。狗的初始疫苗接种需要接种 2 剂，间隔 2-4 周，每年接种一次加强剂以保持免疫力。从历史上看，仅建议根据地理位置或参与可能使它们暴露于受感染动物尿液的活动，对被认为感染风险增加的狗进行疫苗接种。从地理上看，阿巴拉契亚被认为是美国本土犬钩端螺旋体病风险最高的地区;中西部上游和德克萨斯州中部也被认为风险增加（8）。被认为会增加狗暴露风险的生活方式因素包括与牲畜或野生动物接触、在犬舍环境中度过的时间以及参与使它们暴露于积水或泥浆的活动，例如漫游农田、狩猎、远足或游泳 （6,9）。然而，由于疾病的严重程度和人畜共患病的可能性，兽医界的共识正在转向建议所有狗接种疫苗，在这次疫情结束后不久，修订后的指南发布，建议所有狗接种钩端螺旋体病疫苗，无论生活方式或地理位置如何（6,10).美国可用的犬疫苗涵盖四种血清型：Canicola、Grippotyphosa、Icterohaemorrhagiae 和 Pomona （6）。

医务人员在评估临床相符疾病患者时，应将钩端螺旋体病纳入鉴别诊断，并询问与动物的职业暴露情况，即使在历史上的低风险地区也是如此。尽管本报告中描述的患者职业风险增加，并表现出临床相符的疾病，但由于该地区的钩端螺旋体病患病率历史较低，并且未考虑诊断，因此检测被推迟。早期治疗可以降低疾病的严重程度和持续时间，当怀疑疾病时，即使诊断性检查结果尚未出炉，也建议开始抗生素治疗（1）。

对公共卫生实践的影响

在这次疫情中可能发生了溢出事件（从动物到人类的传播），说明了在应对人畜共患疾病时，“同一个健康”（即人类、动物和环境方法）合作的重要性。大约一半的犬类病例可能发生环境暴露，这突出表明需要为异常温暖或潮湿的季节做好准备。尽管许多州认为人类钩端螺旋体病是一种可报告的疾病，但很少有州需要对犬类病例进行报告。当地兽医对犬类病例的增加发出早期警报，促进了公共卫生当局的快速调查和干预，强调了公共卫生官员和临床从业人员之间信任的重要性。在这次疫情中，为提高对动物和人类病例的认识所做的努力导致受影响社区的犬类疫苗接种率有所提高。对动物进行疫苗接种有助于控制钩端螺旋体病的暴发和防止钩端螺旋体病的溢出。^§§