Strategic framework for enhancing prevention and control of mpox
Part 3: From planning to action: implementing the strategic framework
加强猴痘预防和控制战略框架 第3部分：从规划到行动：实施战略框架
准备工作和反应行动的执行优先事项
这一加强猴痘预防和控制的战略框架（2024–2027年）建立在先前的猴痘战略准备和应对计划的基础上，并继续关注卫生应急准备、应对和复原力的五项核心能力:应急协调、协作监测、社区保护、临床护理和获得对策（见图3）。这包括关注所有工作领域的研究和开发。各种情况下的利益相关方都可以使用以下优先领域和样本里程碑来启动行动和基准进度。
优先事项1:协调规划可持续的长期行动
协调规划对于实施该框架至关重要，以确保采取可持续的长期行动来预防和阻止猴痘疫情，降低个人和社区的风险，并消除每种情况下的人际传播。
行动:评定猴痘反应，为新计划提供信息并调整策略
该框架的实施应从行动审查或迄今为止对猴痘反应的其他形式的评估开始，这是所有国家和利益攸关方都可以考虑的一项举措。这可以采取不同的形式，如情况汇报、工作组讨论、关键信息提供者访谈，或采用一系列方法对应对措施的具体内容，包括实施障碍进行正式评估(26)。
根据这些审查的结果，应更新和调整猴痘预防和应对的政策、计划和资源，以支持长期控制和消除工作。在2022年多国疫情爆发前就有计划、政策和规划的国家和/或在疫情爆发期间没有报告病例的国家也应评估其风险、能力和需求，以便更新或制定计划。这一国家规划努力应得到所有区域的世卫组织区域计划的支持(27，28)。
| 里程碑 2027年底:所有国家至少完成一次对猴痘应对措施及其消除和控制计划的审查，以应对当前状况和预期的未来风险。 |
行动:确定规划所必需的共同的和独特的背景特征
战略框架的指导原则是支持社区领导、尊重平等和人权、针对具体情况的合作和整合以及致力于持续学习。如上所述，流行病学背景可能因国而异，或因国而异。
受影响的群体或社区获得准确信息和医疗对策的程度，和/或通过调整其活动采取步骤减少风险的手段，也将有所不同。在商业性工作或同性关系或活动被污名化和/或被定罪的地方，许多人很难披露猴痘症状和可能的性暴露。由于文化或宗教方面的考虑，猴痘患者在症状出现时可能会犹豫是否寻求护理，或分享有关接触者的信息以支持有效的疫情响应。在这种情况下，公共卫生当局应该与关键人群和社区团体合作，以获得信任、传递信息，并为获得安全、高质量的保健服务或基于社区的减少伤害方法创造空间。
在可能发生动物传染病传播的环境中，设计新的风险沟通和社区参与方法也很重要。地方领导人、社区、卫生工作者和动物卫生专家必须合作制定战略，既限制与野生动物或食用野生动物肉的相互作用带来的风险，又解决和最大限度地减少猴痘在家庭和社区内人际传播的风险。
在所有国家，都需要努力更好地了解艾滋病毒、其他性传播感染和猴痘之间的关系，并通过包括免疫和信息在内的综合外联努力，解决和减少最边缘化群体的风险。方框3概述了一种方法，这种方法可以基于地方流行病学、风险评估、需求确定以及与社区合作设计干预措施并从地方到国家各级采取行动来进行规划。如前所述，随着关于传播方式、猴痘再感染和复发(见方框4)、将人们置于风险中的环境以及公共卫生措施在保护人们方面的有效性的新信息的出现，规划和预测认识的转变非常重要。
| 里程碑 2024年底:所有国家都有详细的mpox流行病学情况、风险评估和mpox需求评估，可根据当地和外部事件进行调整。 |
行动:定义适合背景的控制和消除目标
每个国家的猴痘控制和消除战略或计划都应阐明明确的目标和具体目标，以协调所有利益攸关方的努力，实现共同的目标。表1提供了从猴痘社区传播到消除人际传播的流行病学建议标准，并提供了可根据需要设定和调整的控制水平示例。这些例子可能无法涵盖所有的可能性。图4提供了用于表征爆发、控制和消除状态的说明性时间线。还应考虑地理(如区域、国家或地方)里程碑的必要性，以增加获得诊断、疫苗和最佳临床护理的机会。每个国家或国家以下一级管辖区都有独特的挑战，需要有针对性的考虑和方法。
各国应尽一切努力区分当地社区传播和可能与近期国内或国际旅行有关的猴痘，分级水平反映对输入的快速反应和预防社区传播。这种区分取决于在病例调查期间甚至在实验室确认之前迅速收集旅行史。因此，将旅行相关风险作为考虑因素的国家计划将满足安全、保密和有效收集和使用相关数据的需要。在考虑动物到人类传播的情况下，目标还将涉及如何在这一领域取得进展。
| 方框3.全球战略框架——适应性方法 需要采取全球、区域和地方行动，以加强控制和消除人与人之间的猴痘传播，并最大限度地减少人畜共患病传播。为了产生影响，各级行为者应该:
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由于现有能力、报告结构、整合方法和其他因素将影响评估和实现控制和消除的时间表，适应和开发新方法的意愿对于成功至关重要。
与该框架一起制定的国家规划指南为制定量身定制的计划提供了额外的详细指导和支持，即使在充满挑战的情况下也是如此。
| 里程碑 2024年底:所有地区和国家都更新了计划，包括针对具体情况的目标、成果和活动，以(I)实现对猴痘疫情的控制，(ii)推进研究和获得应对措施，以及(iii)最大限度地减少猴痘的人畜共患传播。 |
| 水平或者状态 | 行动 | 流行病学标准 |
| 社区传播 | 持续响应 |
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| 控制阶段 | 预防和阻止疾病爆发的准备和反应 |
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| 未知的 | 准备和响应 |
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| 消除人与人的传播 | 准备和响应 |
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| 不受影响 | 准备就绪 |
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图4.猴痘爆发控制的时间表示意图
| 方框4.猴痘Mpox再感染、复发及对消除和控制的影响 原发性MPXV感染后的免疫持续时间和防止再次感染的保护作用尚不清楚。再感染(病毒完全清除后的新感染)不同于感染的复发(病毒在体内处于休眠状态)。一些病例报告和病例系列介绍了先前诊断为经PCR证实的MPXV感染的个体发展为该疾病并第二次检测出MPXV阳性的实例(29，30–32)。目前尚不清楚这些事件是否代表临床康复和病毒明显清除后的新感染、潜在的先前感染的复发或病毒清除不彻底。识别特定病毒变体的遗传分析可以区分再感染和复发感染。然而，在实践中，基因组测序并不经常进行，在某些情况下能力是有限的。在随后的猴痘发作中，可能存在源于可能的低病毒载量的技术限制，以及由于通常较慢的病毒突变，在用于再感染确定的序列数据解释中的困难。需要更多的证据来准确描述与MPXV再感染相关的负担、自然史、临床特征和向前传播的能力。有必要更好地了解影响再感染和复发风险的因素，如并发性传播感染的存在、既往疫苗接种、免疫和/或初次感染后的抗体滴度，以及病毒在宿主器官中保持休眠状态的可能性。对这些因素的研究将增强理解并支持减少和缓解猴痘疾病复发的策略的发展。世卫组织提出了猴痘再感染和复发的病例定义(33)。 |
优先事项2:将猴痘的考虑和活动纳入相关的卫生、实验室和社区方案
战略框架反映了确保一系列相关国家方案内部和之间密切合作的必要性，并没有设想”独立的”纵向猴痘消除和控制计划。
行动:确定与他人集成的综合痘规划与服务的上下文相关的选择
该框架的实施继续在应急准备和反应的核心领域进行规划(表2)，并包括关注所有工作领域的研究。整合方案应遵循猴痘的流行病学和相关风险评估、其他疾病控制优先事项和规划、卫生服务组织、社区参与活动和社会文化因素。监测、病例调查和皮疹和发热通知、诊断测试和实验室服务、免疫接种计划和服务、加强临床护理的提供以及卫生工作者培训，都可以成为现有规划和服务的机会，以尽可能支持猴痘控制。
里程碑
2024年底——所有国家都确定了方案和服务，可从一个健康和多部门角度将猴痘监测、预防和护理纳入适当活动的设计、规划和实施。
鉴于包括医院、监狱、移民工人居住设施或难民营在内的聚集环境中爆发的风险，感染预防和控制(IPC)措施在所有环境中都至关重要；卫生机构尤其应努力遵守最低国际残奥委会要求(34–36)。猴痘的注意事项应包含在IPC政策、培训和教育材料中。根据流行病学情况，还存在许多其他的整合领域。
因此，纳入考虑可以涵盖广泛的方案、服务和卫生环境，包括基于社区的服务。这将必然涉及与同一健康合作伙伴的密切协调，以提高对猴痘病毒生态位的了解、对动物-人类界面传播动力学的了解，并确保对人-动物感染保持警惕。
在任何情况下，国家方案都应继续监测猴痘的总体准备、就绪和疫情应对能力。为了加强全球卫生安全，由于可能会使用许多相同的对策，还应考虑与预防天花联系起来。
行动:实施综合的猴痘规划和反应
围绕表2中概述的核心组成部分制定的区域和国家猴痘控制和消除计划将更容易比较和兼容，从而促进在猴痘以及其他疾病威胁和准备活动方面的合作（23）。因此，一体化努力应包括流行病和疫情防备、应急协调、综合疾病监测和应对以及相关的临床和公共卫生方案和服务(37–39)。
在所有情况下，艾滋病毒和性传播感染规划的管理者和利益攸关方必须参与猴痘控制规划和实施。纳入艾滋病毒/性传播感染预防和护理至关重要，包括对基于社区的服务而言，因为迄今为止的证据表明，未经治疗或晚期艾滋病毒疾病会使人们面临更高的严重猴痘风险（40）。例如，还应向参加艾滋病毒预防服务的人提供关于预防猴痘的信息，包括关于行为改变战略、使用避孕套的潜在益处和局限性以及根据世卫组织免疫战略咨询专家小组的当前建议接种猴痘疫苗的信息（16）。在大多数情况下，特别是在猴痘的性传播令人担忧的情况下，无论已知或推测的接触途径如何，都应为艾滋病毒状况不明的猴痘患者提供艾滋病毒检测和受到良好监测的艾滋病毒预防或护理（35）。猴痘应被视为一种可能的诊断方法，并为任何出现不明原因皮疹的艾滋病毒感染者安排检测，特别是那些处于危险或边缘的人获得护理的机会有限。同样，应该向性工作者提供上述必要的信息和服务来保护自己。虽然这些可能对规划产生重要影响，但这种协同努力将导致及时发现猴痘、艾滋病毒、性传播感染和其他传染病的爆发和传播链，从而加以阻止。
由于并非所有面临猴痘风险的人都一定可以通过此类有针对性的方案获得服务，因此还应考虑其他选择。例如，在儿童受到影响的环境中，对猴痘的评估可以与对麻疹和风疹等其他皮疹和发热疾病的诊断和监测的症状方法相结合。儿科猴痘和水痘感染在早期可能相似；在适当的情况下（如经历复发或持续暴发的环境）应对儿童进行猴痘测试，以确保正确诊断。还应注意的是，有报告称MPXV和水痘带状疱疹病毒（VZV）合并感染可能会加重病情（35，41，42）。应尽一切努力，通过增强检测和测序能力来了解当地的流行病学情况，以便制定针对高危人群的方案。
表2概述了卫生应急准备和反应每个核心领域的行动反应和整合方案的例子。在所有规划和整合工作中，应考虑国家伙伴和社区民间社会及非政府组织的支持或业务作用。规划应包括行动时间表，以及用关键整合指标进行监测和评估。
里程碑
结束2024年——所有国家都将猴痘列为全国通报疾病，并将监测和报告功能纳入相关规划。
结束2025年-世卫组织分享国家和社区的早期“最佳实践”资源，汲取服务交付一体化的经验。
表2.针对猴痘的卫生应急准备和应对的核心组成部分，以及综合规划和实施的选定选择
| 核心成分 | 操作的反应 | 综合选择 |
| 继续协调准备和应对工作 |
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| 协作监控 |
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| 社区意识和保护 |
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| 临床护理 |
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| 获得对策 |
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| 所有工作领域的研发 |
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优先事项3:加强全球对实施猴痘计划的支持
全球猴痘疫情和中部非洲不断变化的猴痘流行病学凸显了全球在获得医疗对策方面的不平等，以及与现有数据有限和证据差距有关的挑战，这些挑战仍然阻碍着疫苗和治疗方法的推出。在全球疫情爆发之前，猴痘在非洲的稳步增长并没有引起世界的关注，人们的兴趣正在减弱。同性恋男子、双性恋男子和其他男男性行为者等关键人群中的高发病率带来的耻辱感影响了国家或地方卫生当局寻求对策或通过现有渠道获得对策的速度和力度。这包括世卫组织提供的诊断检测包、通过紧急和同情使用方案提供的治疗以及通过集体采购、购买或捐赠机制提供的疫苗。在全球疫情爆发的早期阶段，以前受影响的非洲国家很少参与这些不同的机制。感染艾滋病毒或面临感染风险的人也被边缘化，包括在高收入环境中。然而，可以而且应该利用全球疫情造成的势头，通过深思熟虑、与当地相关的方案设计，改善所有面临或可能面临风险的人获得所需诊断、疫苗和治疗的机会。
行动:改善获得诊断测试、疫苗和治疗方法的途径
尽管关于对策有效性的数据不断出现（见方框5），但改善对策的可及性是预防、准备和应对的一个关键组成部分，需要采取行动。作为控制和消灭计划的一部分，各国应量化、估算并采取措施满足检测、治疗和疫苗需求。所有有能力支持会员国、社区或个人谈判并确保在其环境中获得所需的有效和负担得起的护理的各方都应积极这样做。作为这一努力的坚定伙伴，世卫组织将继续与发展伙伴、会员国、学术和商业伙伴以及受影响社区合作，促进公平、确保获取和监测对策的有效使用。
许多利益攸关方可以为这项工作做出贡献，这是该框架取得成功的基础，在以下行动方面提出了关键作用:
- 加强政策和程序，在国内和国际上合作并推进应急储备的公平开发、维护和部署（世卫组织和各会员国）。
- 在新产品资格预审之前和之后，通过紧急或同情使用、研究协议和其他采购机制，维护和开发产品部署的访问和分配机制（视情况而定）（世卫组织、学术、发展和商业伙伴、民间社会和非政府组织）。
- 就评估和采购检测、疫苗和治疗方法进行合作，通过现有或新的渠道（世卫组织、联合国机构、包括芬兰、CEPI、全球免疫联盟等全球卫生伙伴和社区）。
- 与其他机构和实体建立和维持关键的伙伴关系，以支持和实施获得天花和天痘对策的倡议（世卫组织、会员国、发展合作伙伴以及社区）。
- 根据全球卫生环境和需求，支持世卫组织资格预审的进展（世卫组织，国家监管机构，和商业伙伴）。
- 考虑将检测、疫苗和疗法适当地整合和分散到各级卫生方案和服务中的方案、方法和途径，以促进获得服务（各级卫生当局、卫生服务提供者、社区服务和民间社会）。
里程碑
2025年:世卫组织批准的MPXV快速诊断测试。
2026年:全球猴痘疫苗快速部署机制到位。
| 方框5.猴痘疫苗有效性的证据 2023年8月发布的关于猴痘的世卫组织长期建议指出，缔约国应“考虑到世卫组织免疫战略咨询专家小组（SAGE）的建议，为面临猴痘风险的个人和社区提供猴痘疫苗用于初级预防（暴露前）和暴露后接种”(16，19)。 20世纪80年代初，在扎伊尔（现为刚果民主共和国）进行的天花疫苗接种显示出80-85%的预防效果。天花/猴痘疫苗由活痘苗病毒（另一种正痘病毒）组成。用于全球公共卫生应对猴痘的疫苗主要是MVA-BN疫苗和LC16-KMB疫苗，前者是一种非复制型痘苗病毒活疫苗，由改良的Ankara痘苗毒株组成，需要接种两剂，已批准用于成人；后者是一种单剂最小复制型痘苗病毒疫苗，源自Lister痘苗毒株，已批准用于成人和儿童。开发这两种减毒活疫苗的目的是通过减毒用于在全球根除天花的毒株来提高疫苗的安全性。由于正痘病毒的交叉保护特性，这些为预防天花而开发的较新的最低复制或非复制痘苗病毒疫苗也在全球爆发前（MVA-BN）或期间（LC16）被批准用于预防猴痘。正在收集全球疫情期间实施的研究中关于猴痘疫苗疫苗有效性（VE）的临床证据数据。对已发表的MVA-BN研究数据的审查得出两剂的估计VE为66%至90%（43）。一项未发表的世卫组织荟萃分析发现，风险人群暴露前单剂MVA-BN的估计ve为74%（13项研究），推荐的MVA-BN暴露前两剂疗法的估计VE为82%（6项研究），暴露后预防一剂的估计VE为20%（不考虑暴露和疫苗接种之间的时间）（7项研究）。LC16疫苗的有效性研究正在进行中。这两种基于牛痘的疫苗都显示出良好的安全性。LC16疫苗禁用于患有严重免疫缺陷或接受过导致免疫抑制的药物治疗的人。 mRNA和蛋白质亚单位疫苗等猴痘疫苗的其他平台正在开发中。 |
行动:推进研究议程
如前所述，致力于持续学习是这一战略的指导原则。世卫组织与合作者一起制定了一个研发议程（20，44–46），以配合即时响应。在应急管理周期的下一阶段，至关重要的是继续研究对策，就将猴痘纳入其他卫生服务进行运营研究和学习，并开展调查以更好地了解人畜共患传播。多利益主体倡议可以支持在资源较少的情况下以及在猴痘控制的消除阶段产生证据。
世卫组织成员国、社区和研发利益攸关方必须制定优先研究议程并就此开展合作，该议程包括但不限于以下主题:
- 疾病流行病学、风险因素和传播方式，包括不同情况下风险和保护的社会和行为驱动因素；
- 传播动力学，包括通过不同传播方式获得和传播猴痘病毒的风险和决定因素；
- 猴痘临床表现、发病机制和病程的范围和决定因素，包括严重性、进展和并发症、复发和复发以及病毒持续存在的动力学；
- 不同背景和影响下的病毒进化；
- 继续调查人畜共患病传播和宿主；
- 持续评估和评价监测；
- 开发针对正痘病毒的适当对策，重点是猴痘，包括开发快速、准确的护理点诊断；
- 天花/猴痘疫苗的功效和效力以及针对感染和/或严重疾病的保护期限；通过免疫战略研究优化现有疫苗的使用，并根据需要开发新的疫苗平台；
- 标准患者护理和并发症及后遗症预防的最佳护理方案；研究晚期艾滋病毒疾病或其他免疫缺陷疾病的治疗方法；
- 抗病毒和辅助治疗对猴痘患者非严重感染和严重疾病的疗效和有效性；通过灵活的研究方案优化护理，以支持访问和数据收集，并在指定的地方汇集数据；
- 不同环境下消灭策略执行情况的评估。
里程碑
2023年底（已完成）:世卫组织发布用于诊断测试的目标产品简介(25)。
2024年底:世卫组织、成员国、学术和商业伙伴制定并在数据共享、试验活动和核心活动新资金的支持下，传播全面和优先的研究议程。
行动:全球支持区域和国家的努力
世卫组织和全球伙伴致力于支持为实现这一战略框架的目标正在进行的工作。具体而言，世卫组织及其合作伙伴将与合作者合作，确保提供及时、高质量的支持，包括以下领域:
- 收集、验证、分析和传播与猴痘的流行病学、影响以及区域和国家计划的实施有关的信息；
- 开展政策对话，以制定和实施有效、运作良好的监测、服务提供、整合、民间社会参与和战略框架其他关键领域的方法；
- 在制定和实施研究方案、国家和国家以下各级调查、卫生服务、疫苗接种战略和其他方案要素方面提供战略支持；
- 根据新出现的证据，通过定期更新指南提供技术援助，并在需要时有针对性地支持服务提供；
- 通过捐款和确定综合方案的效率以及在相关机制中打开筹资窗口和/或机会来调动和分配资源；
- 推进全球伙伴关系以支持各国，并鼓励民间社会加强优先工作领域的社区机构。世卫组织将吸取疫情期间的经验教训，与其他国家合作，努力实现本框架的各项目标。
里程碑
2024年底:世卫组织和合作伙伴创建全球猴痘合作伙伴关系或倡议，以利用努力、调动资源和推进所有领域的工作，并支持各国控制猴痘和消除人际传播。
监控实施
世卫组织发布了全球猴痘响应的监测和评估（M&E）框架，并一直在根据本文件中概述的里程碑和指标报告数据、监测进展和更新产品（47）。世卫组织将发布该框架的更新版，以消除猴痘的人际传播。图5显示了今后三年从规划到实施的拟议进展。所有会员国都应制定或更新自己的M&E计划，以监测在消除猴痘人际传播方面取得的进展，并更新指标以纳入监测和应对指标。经修订的M&E框架的以下核心要素将有助于在实现集体目标和目的方面取得进展。
政策和方案调查眼睛:世卫组织将继续对成员国进行定期调查，以监测区域和国家计划的制定和执行情况。
监督质量指标:世卫组织将开发并鼓励使用监测质量指标，包括猴痘诊断报告和实验室处理的及时性。
疫情绩效指标:疫情控制是一项核心战略目标。应根据最佳做法和本框架中概述的定义提供的疫情绩效指标来衡量快速、有效的疫情应对进展。
朝着…的进展淘汰。鼓励所有世卫组织地区根据本框架中概述的目标、控制水平和优先执行行动，制定目标并监测在消除人与人之间的猴痘传播方面取得的进展。
鼓励各国通过模拟演习和行动审查（包括适当的行动中或行动后审查）来评估猴痘控制工作（26）。更多世卫组织指南和工具列于本文件末尾，并可在世卫组织网站上获取。世卫组织将继续以技术指导、公共卫生建议和培训资源的形式提供支持(27)。
在本战略框架涵盖的头24个月里，世卫组织将对国家和区域进行两次调查，调整应急期间开发的政策跟踪和调查工具。世卫组织将开始监测各地区和各部门的进展情况，例如推进全面的公共卫生研究议程，以帮助实现消除目标，实现开发低成本护理点快速诊断等目标，并为包括猴痘控制和消除目标在内的综合方案提供资金。
根据这一战略框架，所有国家和地区都应在2025年前制定控制和消除计划，包括政策和实践、监测、疫情应对和消除进展的指标。所选择的指标将因情况而异，并可能随着时间的推移而更新。例如，随着临床症状诊断的普及，实验室确认的诊断可能会取代临床症状诊断。在本战略框架所涉期间的第2年、第3年和第4年，世卫组织将传播国家和区域在充分监测、快速疫情控制和消除人际传播方面取得的进展。
图5:说明性时间原名的关于2024–2027年控制和消除猴痘的进展
