结核
CDC 黄皮书 2024
Tuberculosis
CDC Yellow Book 2024
旅行相关感染和疾病
作者： John Jereb
本页内容
传染性病原体：结核分枝杆菌复合体
流行
在世界范围内，但因地区和社会背景而异
暴露和感染风险最大的旅行者类别
在高流行地区（例如难民营；HIV诊所和住院病房）
移民和难民
预防方法
避免高风险的社会环境
对新感染者进行旅行前和旅行后的检测和预防性治疗
在高风险职业环境中进行适合性测试并使用呼吸防护装置（例如 N95 呼吸器）
考虑接种卡介苗（美国不再提供）
诊断支持
在中度或高度复杂度测试中认证的临床实验室；州或地方卫生部门；或咨询美国结核病卓越中心进行培训、教育和医疗咨询
传染性病原体
结核分枝杆菌复合体是一组密切相关的杆状、非运动、生长缓慢、抗酸细菌，包括牛分枝杆菌和人结核分枝杆菌，这是人类结核病 （TB） 的最常见病因，通常称为结核分枝杆菌。
传播
当具有传染性感染的患者咳嗽时，就会发生结核病传播，从而将杆菌传播到空气中。人们可以通过食用受感染牛的未经巴氏消毒的乳制品而感染牛结核病（由牛支原体引起）。
结核分枝杆菌在飞机上传播的风险很低，但机上结核病传播的情况时有发生。传播风险取决于结核病患者的传染性、座位距离、飞行时间和宿主因素。为防止传播，传染性结核病患者不应乘坐商用飞机或其他商业交通工具旅行。通常，在社区环境中，只有肺结核或气道结核具有传染性，卫生部门当局根据一个人的胸片、痰液检查、症状和接受的治疗来确定结核病是否具有传染性。世界卫生组织（WHO）发布了在飞机上通知可能接触结核病的乘客的指南。担心可能接触结核病的乘客应去看初级卫生保健提供者或前往当地卫生部门诊所进行评估。
对于在牛中牛支原体常见的国家（例如墨西哥）食用未经巴氏消毒的乳制品的旅行者来说，牛结核病是一种风险。已经推测了一些非洲国家的牛支原体风险，但这些国家没有人类牛支原体的统计数据。
流行病学
根据世界卫生组织的数据，2019年新发结核病病例≈1000万例，结核病相关死亡≈120万例。结核病在世界各地都有发生，但发病率各不相同（见地图5-02）。在撒哈拉以南非洲和亚洲的一些国家，年发病率为每100 000人中有几百人。在美国，年发病率为每10万人<3例，但来自结核病高负担国家的移民和高负担国家的长期居民的结核病发病率比美国全国平均水平高10×。值得注意的是，美国的监测没有发现与旅行有关的结核病病例。
耐药结核病是一个日益受到关注的问题。耐多药结核病至少对两种最有效的药物（异烟肼和利福平）具有耐药性。耐多药结核病不如耐药结核病常见，但2019年全球确诊耐多药结核病例≈36.3万例，耐多药结核病占一些国家结核病病例的>25%（表5-06）。耐多药和高阶耐药性在HIV感染者或其他免疫功能低下者中尤为重要。
地图5-02 每100 000人中估计的结核病发病率
脚注显示/隐藏
疾病数据来源：世界卫生组织。《2020年全球结核病报告》（https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336069/9789240013131-eng.pdf [PDF]）；法属圭亚那，Tableau 5：Taux de déclaration de tuberculose maladie par Nouvelles régions （taux pour 100 000），法国全境，2015-2020 年；Santé publique 法国；La tuberculose： données （表5：2015-2020年全法国新地区结核病报告率[每10万人中结核病报告率]，法国公共卫生部，结核病：数据；www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/tuberculose/donnees/#tabs）；台湾，《2019年传染病统计和监测报告》，中华民国卫生福利部疾病控制中心，2020年11月（www.cdc.gov.tw/En/File/Get/0nnMQjC37VAuhzVY3Vuq-A）。
表5-06 2019年耐多药结核病高负担国家结核病病例估计比例
| 国家 | 耐多药结核病新发病例的百分比 | 再治疗耐多药结核病病例的百分比 |
| 安哥拉 | 2.5% | 14% |
| 阿塞拜疆 | 11% | 24% |
| 孟加拉国 | 0.7% | 11% |
| 白俄罗斯 | 38% | 60% |
| 中国 | 7.1% | 23% |
| 朝鲜民主主义人民共和国 | 2.2% | 16% |
| 刚果民主共和国 | 1.8% | 11% |
| 埃塞俄比亚 | 0.7% | 12% |
| 印度 | 2.8% | 14% |
| 印度尼西亚 | 2.4% | 13% |
| 哈萨克斯坦 | 27% | 44% |
| 肯尼亚 | 1.3% | 4.6% |
| 吉尔吉斯斯坦 | 29% | 60% |
| 莫桑比克 | 3.7% | 13% |
| 缅甸 | 4.9% | 18% |
| 尼日利亚 | 4.3% | 14% |
| 巴基斯坦 | 4.2% | 7.3% |
| 巴布亚新几内亚 | 3.4% | 26% |
| 秘鲁 | 6.3% | 20% |
| 菲律宾 | 1.8% | 28% |
| 摩尔多瓦共和国 | 33% | 60% |
| 俄罗斯联邦 | 35% | 71% |
| 索马里 | 8.7% | 88% |
| 南非 | 3.4% | 7.1% |
| 塔吉克斯坦 | 29% | 40% |
| 泰国 | 1.7% | 10% |
| 乌克兰 | 27% | 43% |
| 乌兹别克斯坦 | 12% | 22% |
| 越南 | 3.6% | 17% |
| 津巴布韦 | 3.1% | 14% |
临床表现
结核分枝杆菌感染可在暴露后 8-10 周通过结核菌素皮肤试验 （TST） 或干扰素γ释放试验 （IGRA） 阳性来检测。总体而言，只有5%-10%的健康感染者在其一生中会发展为结核病。初次感染后可能需要数周至数十年的时间才能进展为结核病。结核病患者有疾病症状或其他表现（例如胸片异常）。对于大多数感染者来说，结核分枝杆菌仍处于非活动状态（潜伏性结核感染或LTBI），感染者没有任何症状，也不会将感染传播给他人。
结核病可以影响任何器官，但在70%-80%的病例中会影响肺部。典型的结核病症状包括长时间咳嗽、发烧、咯血、盗汗、食欲下降和体重减轻。肺外结核病（即肺外结核）最常见的部位是膀胱、骨骼和关节、脑和脑膜、生殖器、肾脏、淋巴结和胸膜。
免疫抑制人群进展为疾病的风险要高得多；例如，在未接受抗逆转录病毒治疗的HIV感染者中，每年的进展率为8%-10%。接受肿瘤坏死因子阻滞剂治疗类风湿性关节炎和其他慢性炎症的人也面临疾病进展的风险增加。
诊断
旅行前和旅行后测试
在离开美国之前，预计可能长期接触结核病的旅行者（例如，将照顾患者的人，或将在医疗机构、监狱或看守所、难民营或无家可归者收容所工作的人）以及计划在结核病流行国家长期逗留的人应在旅行前进行 IGRA（例如，QuantiFERON-TB Gold Plus、T-SPOT.结核病，2 步结核菌素皮肤试验 [TST]）。有关详细信息，请参阅本节的下一章，. . .观点：对旅行者进行结核分枝杆菌感染检测。
如果出发前检测结果为阴性，请在旅客返回后 8-10 周重复 IGRA 或单次 TST。出发前测试和后续测试应为同一测试类型，以方便解释结果。HIV感染或其他免疫功能低下的人更有可能对皮肤或血液检查产生反应受损；请务必向旅行者询问此类基础疾病。
怀疑自己接触过结核病的旅行者应告知其医务人员可能的接触情况，并接受医学评估。由于耐药性在世界某些地区相对普遍，因此请咨询传染病或肺病专家以进行适当的管理，并根据公共卫生部门的意见协调咨询。
诊断性检测建议
美国疾病控制与预防中心 （CDC）、美国胸科学会 （ATS） 和美国传染病学会 （IDSA） 联合发布了结核病和 LTBI 的诊断建议。采集痰液或其他呼吸道标本进行培养，并从接受肺结核检查的人身上采集抗酸杆菌 （AFB） 涂片。
虽然在没有微生物学确认的情况下，可以使用临床标准诊断结核病，但进行实验室检测以确认诊断，指导治疗决策，并为分子流行病学提供细菌DNA。可以直接在标本上对产生耐药性的突变进行分子检测，并可在培养结果待定时指导初始治疗。建议对所有培养结果呈阳性的患者进行基于培养的药敏试验，以帮助确定适当的药物治疗方案。
培养方法
培养方法（在某些情况下转诊至公共卫生参考实验室）对于鉴定引起感染的结核分枝杆菌复合体物种是必要的。结核分枝杆菌的培养和鉴定需要≈2周，即使使用快速培养技术也是如此。
显微术
当通过显微镜检查痰涂片或其他身体组织或体液发现AFB时，可以初步诊断结核病。然而，显微镜检查无法区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌，这在像美国这样的国家尤其成问题，因为在美国，非结核分枝杆菌感染的患病率高于结核病。
核酸扩增检测
核酸扩增试验 （NAAT） 的敏感性低于培养，但比 AFB 涂片更敏感，对结核分枝杆菌复合体具有特异性。NAAT方法可检测结核分枝杆菌复合体的所有成员。因此，NAAT阳性结果可以快速确认诊断，并有助于指导初始治疗，直到培养结果返回。
NAAT方法的可用性和订购这些测试的政策由当地决定，临床医生应咨询其所在州卫生部门。肺外结核病的诊断可通过结核分枝杆菌复合物 NAAT 阳性或受累身体组织或体液结核分枝杆菌培养阳性来确诊。
诊断支持
结核病在美国是一种全国性的法定报告疾病。LTBI在许多司法管辖区也需要通报。在进一步检查（例如胸片、症状回顾）排除结核病后，IGRA 或 TST 的阳性结果诊断为 LTBI。
市、县和州的卫生部门提供结核病诊断方面的专业知识及其专业实验室服务，或此类专业知识的当地转诊。在大多数情况下，接触者追踪由公共卫生官员管理。CDC赞助的美国结核病培训、教育和医疗咨询卓越中心也提供一般信息和专家医疗咨询。
治疗
潜伏性结核感染
LTBI患者可以接受治疗，治疗可有效预防进展为结核病。临床医生在开始 LTBI 治疗之前必须排除结核病。在美国，有几种治疗药物敏感性 LTBI 的方案，包括 3 个月每周一次的异烟肼和利福喷丁；4个月的每日利福平；3个月每日异烟肼和利福平；和 6-9 个月的每日异烟肼。鉴于 6 至 9 个月异烟肼方案的完成率较低，因此首选疗程较短的方案。
根据共存的躯体疾病、药物相互作用的可能性以及推测暴露源的药敏结果（如果已知）为患者选择治疗方案。例如，利福平与口服避孕药和艾滋病毒/艾滋病患者服用的某些抗逆转录病毒药物有相互作用。结核病风险特别高且可能难以坚持治疗或接受间歇给药方案的个体可能是直接观察 LTBI 治疗的候选者。
结核病
CDC/ATS/IDSA发布了治疗药物敏感结核病的指南，该指南采用多药方案，通过直接观察治疗进行6-9个月。通常，治疗方案是异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺治疗 2 个月，然后再使用异烟肼和利福平治疗 4 个月。耐药结核病更难治疗，历史上需要4-6种药物持续18-24个月，最好由专家管理。在一项随机对照试验中，贝达喹啉、普托马尼和利奈唑胺的较新的 6 个月全口服方案可有效治疗高度耐药结核病或不能耐受其他方案的患者。美国正在使用这种疗法和其他新疗法。
预防
旅行者应避免在拥挤和封闭的环境（例如，医疗机构、监狱或看守所或无家可归者收容所）中接触结核病患者。建议将要照顾患者或将在结核病患者可能为患者的医疗机构工作的旅行者，就基线LTBI筛查、获得个人呼吸防护装置（例如N95呼吸器）的程序以及呼吸器选择和培训建议咨询感染控制或职业健康专家。
根据世卫组织的建议，在结核病负担较高的国家，卡介苗疫苗在出生时使用一次，以减少结核病对婴儿和儿童的严重后果。然而，卡介苗在预防成人结核病方面的疗效较低且参差不齐。一些专家主张，在感染控制措施（如美国建议的措施）未得到充分实施的情况下，为可能接触耐药结核病的卫生保健提供者接种疫苗；美国食品和药物管理局批准的卡介苗疫苗制剂在美国不再可用。所有人，包括接种过卡介苗的人，都必须尽可能遵循推荐的结核病感染控制预防措施。对于接种卡介苗疫苗的患者，在旅行前和旅行后检测中，IGRA 优于 TST，因为 BCG 可能会诱发假阳性 TST 结果。在多项研究中未检测到卡介苗对IGRA结果的影响。
为防止牛支原体和其他食源性病原体感染，旅行者应避免食用未经巴氏消毒的乳制品。
CDC网站：结核病
以下作者为本章的上一版本做出了贡献：Neela D. Goswami、Philip A. LoBue
书目
显示/隐藏
Brown ML， Henderson SJ， Ferguson RW， Jung P. 重新审视和平队志愿者的结核病风险，2006-13 年。J Travel Med. 2016 年；23（1）：TAV005。
美国疾病控制与预防中心。用于检测结核分枝杆菌（包括利福平耐药菌株）的检测方法的可用性及其使用注意事项——美国，2013 年。MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013；62(41):821–7.
Conradie F、Diacon AH、Ngubane N、Howell P、Everitt D、Crook AM 等。治疗高度耐药的肺结核。N Engl J Med. 2020；382(10):893–902.
Jensen PA， Lambert LA， Iademarco MF， Ridzon R. 预防结核分枝杆菌在卫生保健机构传播的指南，2005 年。MMWR Recomm Rep. 2005年；54（RR-17）：1–141。
Lewinsohn DM， Leonard MK， LoBue PA， Cohn DL， Daley CL， Desmond E， et al. 美国胸科学会/美国传染病学会/疾病控制与预防中心官方临床实践指南：成人和儿童结核病的诊断。临床感染病 2017；64(2):111–5.
Nahid P， Dorman SE， Alipanah N， Barry PM， Brozek JL， Cattamanchi A， et al. 美国胸科学会/疾病控制与预防中心/美国传染病学会临床实践指南：药物敏感结核病的治疗。2016 年临床感染病；63（7）：E147–95。
全国结核病临床医生学会和全国结核病控制者协会。美国潜伏性结核感染的检测和治疗：临床推荐。士麦那（佐治亚州）：协会；2021. 从 www.tbcontrollers.org/resources/tb-infection/clinical-recommendations 开始提供。
Seaworth BJ、Armitige LY、Aronson NE、Hoft DF、Fleenor ME、Gardner AF 等。耐多药结核病。关于降低医疗和人道主义工作旅行风险的建议。Ann Am Thorac Soc. 2014 年；11(3):286–95.
Sterling TR、Njie G、Zenner D、Cohn DL、Reves R、Ahmed A 等人。潜伏性结核感染治疗指南：美国国家结核病控制协会和 CDC 的建议，2020 年。MMWR Recomm 代表 2020；69（RR-1）：1-11。
世界卫生组织。《2020年全球结核病报告》。日内瓦：本组织；2020. 可从： https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336069/9789240013131-eng.pdf.
世界卫生组织。结核病和航空旅行：预防和控制指南，第 3 版。日内瓦：本组织；2008. 可从： www.who.int/publications/i/item/9789241547505.
页面上次审核日期： 2023 年 5 月 01 日
内容来源：国家新兴和人畜共患传染病中心（NCEZID）
全球移民健康司（DGMH）