3个月以上婴幼儿社区获得性肺炎的管理：儿科传染病学会和美国传染病学会临床实践指南

摘要

执行摘要

成人社区获得性肺炎 (CAP) 的诊疗指南已被证实能够降低发病率和死亡率 [ 1 , 2 ]。这些指南旨在帮助临床医生诊治儿童 CAP。它们并非诊断和治疗的唯一方法；即使由同一种病原体感染，儿童 CAP 的临床病程也存在显著差异。这些指南的目标是通过提供临床诊疗建议，降低儿童 CAP 的发病率和死亡率。如果临床医生认为合适，这些建议可以应用于具体病例。

本文件旨在为健康婴幼儿的护理提供指导，并探讨在美国门诊（诊室、急诊诊所、急诊科）或住院环境中评估的社区获得性肺炎（CAP）的诊断和治疗方面的实际问题。本指南不涉及新生儿和出生后 3 个月内的婴幼儿、免疫功能低下儿童、接受家庭机械通气的儿童以及患有慢性疾病或基础肺部疾病（例如囊性纤维化）的儿童的治疗，因此不予讨论。

以下概述了 2011 年新版儿科社区获得性肺炎（CAP）指南中的建议。专家组遵循了美国传染病学会（IDSA）其他指南制定过​​程中采用的流程，包括对证据质量和推荐等级进行系统加权[ 3 ]（ 表 1 ）。指南全文中详细描述了各项建议的方法、背景和证据摘要。

护理场所管理决策

一、患有社区获得性肺炎的儿童或婴儿何时需要住院治疗？

建议

• 1. 根据多种因素（包括呼吸窘迫和低氧血症[海平面持续外周血氧饱和度[ _SpO2 ]在 3%至 90%之间]）定义（ 表 3 ），患有中度至重度社区获得性肺炎的儿童和婴儿应住院治疗，包括接受专业的儿科护理。 （强烈推荐；高质量证据）

• 2. 疑似细菌性社区获得性肺炎的 3-6 个月以下婴儿可能受益于住院治疗。 （强烈推荐；证据质量低）

• 3. 疑似或确诊由毒力增强的病原体（例如社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (CA-MRSA)）引起的社区获得性肺炎 (CAP) 的儿童和婴儿应住院治疗。 （强烈推荐；证据质量低）

• 4. 对于在家观察存在隐患、无法配合治疗或无法进行随访的儿童和婴儿，应将其送往医院。 （强烈推荐；证据质量低）

二、何时应将患有社区获得性肺炎 (CAP) 的儿童送入重症监护室 (ICU) 或配备持续心肺监测的病房？

建议

• 5. 如果患儿需要通过非永久性人工气道（例如气管插管）进行有创通气，则应将其收入重症监护室。 （强烈推荐；高质量证据）

• 6. 如果患儿急需使用无创正压通气（例如，持续气道正压通气或双水平气道正压通气），则应将其收入重症监护室或具备持续心肺监测能力的病房。 （强烈推荐；证据质量极低）

• 7. 如果儿童出现呼吸衰竭的先兆，应将其收入重症监护室或具备持续心肺监测能力的病房。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 8. 若患儿持续出现心动过速、血压不足，或需要药物支持以维持血压或灌注，则应将其收入重症监护室或具备持续心肺监测能力的病房。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 9. 如果儿童在吸入氧气浓度≥0.50 时，脉搏血氧饱和度测量值为 3%～92%，则应将其收入 ICU。 （强烈推荐；证据质量低）

• 10. 如果儿童出现精神状态改变，无论是由肺炎引起的碳酸血症还是低氧血症所致，都应将其收入重症监护室或具备持续心肺监测能力的病房。 （强烈推荐；证据质量低）

• 11. 疾病严重程度评分不应作为入住 ICU 的唯一标准，而应结合其他临床、实验室和影像学检查结果使用。 （强烈推荐；证据质量低）

儿童帽状动脉疾病的诊断测试

三、对于疑似患有社区获得性肺炎的儿童，在门诊或住院治疗中应使用哪些诊断实验室和影像学检查？

建议

微生物检测

血液培养：门诊

• 12. 对于在门诊接受治疗的、无中毒症状且已完成全部免疫接种的社区获得性肺炎患儿，不应常规进行血培养。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 13. 对于未表现出临床改善的儿童以及在开始抗生素治疗后出现进行性症状或临床恶化的儿童，应进行血培养 （强烈推荐；中等质量证据）。

住院患者血培养

• 14. 对于疑似中重度细菌性社区获得性肺炎（CAP）且需住院治疗的儿童，尤其是伴有复杂性肺炎的儿童，应进行血培养。 （强烈推荐；证据质量低）

• 15. 对于病情好转且符合出院标准的患者，即使血培养结果呈阳性但尚未进行病原鉴定或药敏试验，也不应常规性地阻止患者出院，只要给予适当的口服或静脉抗菌药物治疗即可。如果能确保密切随访，患者即可出院。 （弱推荐；低质量证据）

后续血培养

• 16. 对于临床症状明显改善的儿童，无需重复进行血培养来证实肺炎球菌菌血症已清除。 （弱推荐；低质量证据）

• 17. 对于由金黄色葡萄球菌引起的菌血症患儿，无论其临床状况如何，均应重复进行血培养以确认菌血症是否已清除。 （强烈推荐；证据质量低）

痰液革兰氏染色和培养

• 18. 对于能够咳痰的住院儿童，应采集痰液样本进行培养和革兰氏染色。 （弱推荐；低质量证据）

尿液抗原检测

• 19. 不建议使用尿抗原检测法诊断儿童肺炎球菌性肺炎；假阳性结果很常见。 （强烈推荐；高质量证据）

病毒病原体检测

• 20. 在评估社区获得性肺炎（CAP）患儿时，应使用灵敏且特异的检测方法快速诊断流感病毒和其他呼吸道病毒。流感检测阳性结果可减少进一步诊断检查和抗生素的使用，并指导门诊和住院患者合理使用抗病毒药物。 （强烈推荐；高质量证据）

• 21. 对于流感病毒检测呈阳性的儿童（无论是门诊患者还是住院患者），如果没有临床、实验室或放射学检查结果提示细菌合并感染，则无需进行抗菌治疗。 （强烈推荐；高质量证据）

• 22. 对疑似肺炎患儿进行除流感病毒以外的其他呼吸道病毒检测，可以改变临床决策，因为如果没有临床、实验室或影像学检查结果提示细菌合并感染，则这些患儿通常不需要接受抗菌治疗。 （弱推荐；低质量证据）

非典型细菌检测

• 23. 出现疑似肺炎支原体感染体征和症状的儿童应接受检测，以指导抗生素的选择。 （弱推荐；中等质量证据）

• 24. 由于目前尚无可靠且易于获得的诊断检测方法，因此不建议对肺炎衣原体进行诊断检测。 （强烈推荐；高质量证据）

辅助诊断测试

全血细胞计数

• 25. 对于所有在门诊接受治疗的疑似社区获得性肺炎患儿，常规进行全血细胞计数并非必要；但对于病情较重的患儿，结合临床检查、其他实验室检查和影像学检查结果，全血细胞计数可为临床治疗提供有用的信息。 （弱推荐；低质量证据）

• 26. 对于重症肺炎患者，应进行全血细胞计数，并结合临床检查、其他实验室检查和影像学检查结果进行解读。 （弱推荐；低质量证据）

急性期反应物

• 27. 急性期反应物，例如红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）浓度或血清降钙素原浓度，不能作为区分社区获得性肺炎（CAP）病毒性和细菌性病因的唯一决定因素。 （强烈推荐；高质量证据）

• 28. 对于已完成免疫接种且接受门诊治疗的社区获得性肺炎患儿，无需常规检测急性期反应物；但对于病情较重的患儿，急性期反应物可为临床诊疗提供有用信息。 （强烈推荐；证据质量低）

• 29. 对于病情较重的患者，例如需要住院治疗或出现肺炎相关并发症的患者，可结合临床表现使用急性期反应物来评估治疗反应。 （弱推荐；低质量证据）

脉搏血氧饱和度测定

• 30. 所有疑似肺炎和低氧血症的儿童均应进行脉搏血氧饱和度监测。低氧血症的存在应指导治疗地点的选择和进一步诊断检查的制定。 （强烈推荐；中等质量证据）

胸部 X 光检查

初始胸部 X 光片：门诊

• 31. 对于病情稳定、适合门诊治疗的疑似社区获得性肺炎患者（在诊室、门诊部或急诊科评估后），无需常规进行胸部 X 线检查即可确诊。 （强烈推荐；高质量证据）

• 32. 对于疑似或确诊低氧血症或明显呼吸窘迫的患者（ 表 3 ），以及初始抗生素治疗失败的患者，应进行胸部正位和侧位 X 线检查，以确认是否存在肺炎并发症，包括胸腔积液、坏死性肺炎和气胸。 （强烈推荐；中等质量证据）

住院患者的初始胸部 X 光片：

• 33. 所有因社区获得性肺炎 (CAP) 住院的患者均应进行胸部 X 线检查（正位和侧位），以记录肺实质浸润灶的存在、大小和特征，并识别可能导致除抗菌药物和支持性药物治疗之外的其他干预措施的肺炎并发症。 （强烈推荐；中等质量证据）

复查胸部 X 光片

• 34. 对于从社区获得性肺炎 (CAP) 中顺利康复的儿童，通常不需要重复进行胸部 X 线检查。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 35. 对于开始抗生素治疗后 48-72 小时内临床症状未见改善或出现进行性加重或病情恶化的儿童，应重复进行胸部 X 线检查。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 36. 对于胸腔引流管置入术后或胸腔镜辅助手术（VATS）后出现胸腔积液的肺炎患儿，如果临床情况稳定，不建议每日常规进行胸部 X 线检查 。（强烈推荐；证据质量低）

• 37. 对于病情复杂的肺炎患者，若出现呼吸窘迫加重或临床不稳定，或持续发热且治疗 48-72 小时后仍未退烧，应进行胸部 X 线复查。 （强烈推荐；证据质量低）

• 38. 对于反复出现累及同一肺叶的肺炎患者，以及初次胸部 X 线检查发现肺叶塌陷并怀疑存在解剖异常、胸腔肿块或异物吸入的患者，应在确诊社区获得性肺炎（CAP）后 4-6 周进行复查胸部 X 线片。 （强烈推荐；中等质量证据）

IV. 对于患有严重或危及生命的社区获得性肺炎的儿童，应使用哪些额外的诊断测试？

建议

• 39. 对于需要机械通气的儿童，在首次进行气管插管时，临床医生应采集气管吸出物进行革兰氏染色和培养，并根据临床和流行病学指导进行病毒病原体（包括流感病毒）的检测。 （强烈推荐；证据质量低）

• 40. 对于免疫功能正常的重症社区获得性肺炎患儿，如果初始诊断试验结果为阴性，则应考虑支气管镜或盲法保护性标本刷取样、支气管肺泡灌洗（BAL）、经皮肺穿刺或开胸肺活检 。（弱推荐；低质量证据）

抗感染治疗

V. 对于疑似社区获得性肺炎的儿童，在门诊和住院治疗中应给予哪些抗感染治疗？

建议

门诊病人

• 41. 对于学龄前儿童社区获得性肺炎，通常不需要常规使用抗菌药物治疗，因为绝大多数临床病例是由病毒病原体引起的。 （强烈推荐；高质量证据）

• 42. 对于既往健康、已完成适当免疫接种的婴幼儿和学龄前儿童，若疑似细菌性社区获得性肺炎（CAP）为轻度至中度感染，应首选阿莫西林治疗。阿莫西林对肺炎链球菌（ 最常见的侵袭性致病菌）具有良好的抗菌活性。 表 5 列出了阿莫西林过敏儿童的首选药物和替代药物 （强烈推荐；中等质量证据）。

• 43. 对于既往健康、已接种适当疫苗的学龄儿童和青少年，若其患有轻度至中度社区获得性肺炎 （CAP），应使用阿莫西林作为一线治疗药物，该病原体为肺炎链球菌（最常见的侵袭性细菌）。如证据总结中所述，在治疗决策中也应考虑非典型细菌病原体（例如肺炎支原体 ）和不太常见的下呼吸道细菌病原体。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 44. 对于在门诊就诊且临床表现符合非典型病原体引起的社区获得性肺炎（CAP）的儿童（主要是学龄儿童和青少年），应处方大环内酯类抗生素。如果条件允许，应在临床相关的时间范围内进行肺炎支原体实验室检测。 表 5 列出了针对非典型病原体的首选药物和替代药物。 （弱推荐；中等质量证据）

• 45. 在流感病毒广泛流行期间，对于符合流感病毒感染的中重度社区获得性肺炎（CAP）患儿，应尽快给予抗流感病毒治疗（ 表 6 ），尤其是在门诊就诊时病情恶化的患儿。由于早期抗病毒治疗已被证实能带来最大益处，因此不应等到流感检测结果呈阳性才开始治疗。流感诊断检测（尤其是快速抗原检测）结果为阴性并不能完全排除流感。对于病情较重的患儿，在出现症状感染 48 小时后进行治疗仍可能带来临床获益。 （强烈推荐；中等质量证据）

住院病人

• 46. 对于已完成全部免疫接种的婴幼儿或学龄儿童，若因社区获得性肺炎（CAP）入院，且当地流行病学数据显示侵袭性肺炎链球菌不存在显著的高水平青霉素耐药性，则应给予氨苄青霉素或青霉素 G 治疗。 其他经验性治疗的抗菌药物见表 7。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 47. 对于未完成免疫接种的住院婴幼儿，在侵袭性肺炎球菌菌株的局部流行病学调查显示存在高度青霉素耐药性的地区，或患有危及生命的感染（包括脓胸）的婴幼儿，应经验性地使用第三代注射用头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）进行治疗（ 表 7 ）。在北美目前观察到的耐药程度下，非β-内酰胺类药物（如万古霉素）在治疗肺炎球菌肺炎方面并未显示出比第三代头孢菌素更有效。 （弱推荐；中等质量证据）

• 48. 对于住院患儿，若需高度怀疑肺炎支原体和肺炎衣原体感染 ，应在β-内酰胺类抗生素的基础上，经验性地联合使用大环内酯类抗生素（口服或注射）；如临床相关时间范围内有条件，应进行诊断检测（ 表 7 ）。 （弱推荐；中等质量证据）

• 49. 如果临床、实验室或影像学特征符合金黄色葡萄球菌感染（ 表 7 ），则应在 β-内酰胺类抗生素治疗的基础上加用万古霉素或克林霉素（根据当地药敏数据）。 （强烈推荐；证据质量低）

六、如何最大限度地减少对抗菌药物的耐药性？

建议

• 50. 抗生素暴露会诱导抗生素耐药性的产生；因此，应尽可能限制任何抗生素的使用。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 51. 最好将抗菌药物的活性谱限制在治疗已确定的病原体所需的范围内。 （强烈推荐；证据质量低）

• 52. 使用适当剂量的抗菌药物，使感染部位达到最低有效浓度，对于降低耐药性的产生至关重要。 （强烈推荐；证据质量低）

• 53. 尽可能缩短有效疗程，以最大程度地减少病原体和正常菌群暴露于抗菌药物的时间，并最大程度地减少耐药性的产生。 （强烈推荐；证据质量低）

七、社区获得性肺炎抗菌治疗的合适疗程是多久？

建议

• 54. 10 天的疗程研究最为充分，但较短的疗程也可能同样有效，尤其适用于门诊治疗的轻症患者。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 55. 由某些病原体（尤其是社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，CA-MRSA）引起的感染可能需要比由肺炎链球菌引起的感染更长的治疗时间。 （强烈推荐；中等质量证据）

VIII. 临床医生应如何跟踪患有 CAP 的儿童的预期治疗反应？

推荐

• 56. 接受充分治疗的儿童应在 48-72 小时内表现出临床和实验室指标的改善。对于入院并开始抗菌治疗后病情恶化或 48-72 小时内未见改善的儿童，应进行进一步检查。 （强烈推荐；中等质量证据）

儿童帽状病毒感染的辅助手术和非抗感染治疗

九、如何识别肺炎旁积液？

推荐

• 57. 病史和体格检查可能提示疑似社区获得性肺炎患儿存在胸腔积液，但应进行胸部 X 线检查以确诊是否存在胸腔积液。如果胸部 X 线检查结果不明确，建议进一步进行胸部超声或计算机断层扫描（CT）检查。 （强烈推荐；高质量证据）

X. 决定是否需要引流肺炎旁积液的重要因素有哪些？

建议

• 58. 积液量是决定治疗方案的重要因素（ 表 8 ， 图 1 ）。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 59. 儿童呼吸功能受损程度是决定肺炎旁积液治疗的重要因素（ 表 8 ， 图 1 ） （强烈推荐；中等质量证据）

XI. 胸膜液应进行哪些实验室检查？

推荐

• 60. 凡获得胸腔积液标本，均应进行革兰氏染色和细菌培养。 （强烈推荐；高质量证据）

• 61. 抗原检测或通过聚合酶链式反应 (PCR) 进行核酸扩增可提高胸腔积液中病原体的检出率，并可能有助于临床治疗。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 62. 对胸腔积液参数（例如 pH 值、葡萄糖、蛋白质和乳酸脱氢酶水平）的分析很少能改变患者的治疗方案，因此不建议进行此类分析。 （弱推荐；证据质量极低 ）

• 63. 建议对胸腔积液白细胞计数进行分析，并进行细胞分类分析，主要用于鉴别细菌性、分枝杆菌性病因和恶性肿瘤。 （弱推荐；中等质量证据）

十二、肺炎旁积液的引流方法有哪些？

建议

• 64. 少量、无并发症的肺炎旁积液不应常规引流，可单独使用抗生素治疗。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 65. 伴有呼吸窘迫的中度肺炎旁积液、大量肺炎旁积液或已确诊的脓性积液均应引流。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 66. 胸腔引流联合溶栓药物和胸腔镜辅助手术（VATS）均已被证实是有效的治疗方法。引流方式的选择取决于当地的医疗经验。与单纯胸腔引流相比，这两种方法均可降低并发症发生率。然而，对于中大量胸腔积液且无分隔的患者，不联合溶栓药物的胸腔引流术是合理的首选方案。 （强烈推荐；高质量证据）

XIII. 对于接受过胸腔引流术（无论是否接受过溶栓治疗）的患者，何时应考虑进行胸腔镜辅助手术或开胸剥脱术？

推荐

• 67. 若中大量胸腔积液持续存在，且经胸管置入约 2-3 天并完成溶栓治疗后仍出现持续性呼吸功能障碍，则应行胸腔镜辅助手术（VATS）。开胸清创剥脱术是治疗此类患儿的另一种选择，但并发症发生率较高。 （强烈推荐； 证据质量低）

XIV. 胸管在初次引流或胸腔镜辅助手术后何时应该拔除？

• 68. 若无胸内漏气，且胸腔积液引流量为 3-1 mL/kg/24 h（通常以过去 12 小时为单位计算），则可拔除胸管。（强烈推荐； 证据质量极低 ）

XV. 治疗副肺炎积液/脓胸应采用何种抗生素疗法及疗程？

建议

• 69. 当血液或胸腔积液细菌培养鉴定出致病菌时，应根据药敏试验结果确定抗生素治疗方案。 （强烈推荐；高质量证据）

• 70. 对于培养阴性的肺炎旁积液，抗生素的选择应基于社区获得性肺炎（CAP）住院患者的治疗建议（参见第 46-49 条建议的证据总结）。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 71. 抗生素疗程取决于引流是否充分以及每位患者的临床反应。对于大多数儿童，2-4 周的抗生素疗程即可。 （强烈推荐； 证据质量低）

对治疗无反应儿童的管理

XVI. 对于社区获得性肺炎 (CAP) 患儿，治疗无效时应采取何种适当管理措施？

推荐

• 72. 对初始治疗48-72小时后仍无反应的儿童，应采取以下一种或多种措施进行治疗：

  • a. 对当前病情严重程度和预期进展进行临床和实验室评估，以确定是否需要更高等级的护理或支持。 （强烈推荐； 证据质量低）

  • b. 影像学评估，以判断肺炎或副肺炎的范围和进展情况。 （弱推荐；低质量证据）

  • c. 需进一步调查以确定原病原体是否仍然存在、原病原体是否已对所用药物产生耐药性，或是否存在新的继发感染病原体。 （弱推荐；低质量证据）

   

• 73. 对于接受机械通气的患儿，应采集支气管肺泡灌洗液标本进行革兰氏染色和培养。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 74. 对于病情持续严重且既往检查未能获得微生物学诊断的患儿，应进行经皮肺穿刺取样，用于革兰氏染色和培养。 （弱推荐；低质量证据）

• 75. 对于病情持续危重、需机械通气的患儿，若既往检查未能获得微生物学诊断，则应进行开胸肺活检，以进行革兰氏染色和培养。 （弱推荐；低质量证据）

十七、对于肺脓肿或坏死性肺炎无反应者应如何处理？

推荐

• 76. 对于无反应患者，若发现肺脓肿或坏死性肺炎，可首先采用静脉注射抗生素治疗。边界清晰、与支气管树无连接的周围性脓肿，可在影像引导下进行穿刺或留置引流管引流，但大多数脓肿会通过支气管树自行引流，无需手术或介入治疗即可愈合。 （弱推荐；证据质量极低 ）

出院标准

十八、患有社区获得性肺炎的住院患儿何时可以安全出院？

建议

• 77. 当患者有记录显示其整体临床症状有所改善，包括活动水平、食欲和体温下降至少 12-24 小时后，即可符合出院条件。（强烈推荐； 证据质量极低 ）

• 78. 患者在室内空气中连续 12-24 小时脉搏血氧饱和度测量值稳定在 3%至 90%之间时，即可符合出院条件。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 79. 患者只有在精神状态稳定和/或达到基线水平时才符合出院条件。 （强烈推荐；证据质量极低 ）

• 80. 如果患者出现呼吸困难显著增加或持续性呼吸急促或心动过速，则不符合出院条件 （强烈推荐；高质量证据）。

• 81. 患者出院前应有文件证明其能够耐受居家抗感染治疗方案（口服或静脉注射）以及居家氧疗方案（如适用）。 （强烈推荐； 证据质量低）

• 82. 对于需要门诊口服抗生素治疗的婴幼儿，临床医生应在出院前证明家长能够给孩子服用抗生素，且孩子能够充分配合服用。（弱推荐； 证据质量极低 ）

• 83. 对于已置入胸管且符合上述条件的儿童，拔除胸管 12-24 小时后即可出院，前提是拔管后无临床恶化迹象，或因临床需要而进行的胸部 X 光检查显示无明显的胸腔积液或气胸复发。（强烈推荐； 证据质量极低 ）

• 84. 对于存在就医障碍的婴幼儿，例如担心在家接受仔细观察、无法配合治疗或缺乏后续随访，应在出院前识别并解决这些问题。 （弱推荐；证据质量极低）

XIX. 与口服降阶疗法相比，何时应采用肠外门诊疗法？

建议

• 85. 对于不再需要在急性护理机构接受专业护理但确有必要继续接受肠外抗生素治疗的儿童，应向其家庭提供门诊肠外抗生素治疗。 （弱推荐；中等质量证据）

• 86. 应通过专业的儿科家庭护理项目或在合适的儿科门诊机构进行每日肌注的方式，为患儿提供门诊肠外抗生素治疗。 （弱推荐；低质量证据）

• 87. 如有可能，优先考虑转换为口服门诊降阶治疗，而非肠外门诊治疗。 （强烈推荐；证据质量低）

预防

XX. 儿童社区获得性肺炎可以预防吗？

建议

• 88. 应为儿童接种针对细菌病原体的疫苗，包括肺炎链球菌 、b 型流感嗜血杆菌和百日咳杆菌疫苗，以预防社区获得性肺炎。 （强烈推荐；高质量证据）

• 89. 所有 6 个月及以上的婴儿以及所有儿童和青少年均应每年接种流感疫苗，以预防社区获得性肺炎。 （强烈推荐；高质量证据）

• 90. 为保护婴儿免受感染，应为 3 个月至 6 个月龄婴儿的父母和照护者（包括怀孕的青少年）接种流感疫苗和百日咳疫苗。 （强烈推荐；证据质量较弱）

• 91. 流感病毒感染后发生肺炎球菌性社区获得性肺炎的风险可通过接种流感疫苗降低。 （强烈推荐；证据质量较弱）

• 92. 应为高危婴儿提供呼吸道合胞病毒（RSV）特异性单克隆抗体免疫预防，以降低 RSV 引起的重症肺炎和住院风险。 （强烈推荐；高质量证据）

介绍

疾病负担

肺炎是全球儿童死亡的首要原因[ 4 ]。每年，约有 300 万至 200 万 5 岁以下儿童死于肺炎，约占该年龄组儿童死亡总数的 20%[ 5 ]。尽管难以量化，但据信全球每年儿童肺炎病例高达 1.55 亿例[ 5 ]。

在发达国家，肺炎的年发病率约为每 100 名 3-5 岁儿童 3-4 例 [ 6 , 7 ]。在美国，1994-1995 年和 2002-2003 年期间，社区获得性肺炎 (CAP) 的门诊就诊率是根据国际疾病分类第九版临床修订版 (ICD-9-CM) 诊断代码定义的，并在全国门诊医疗保健调查和全国医院门诊医疗保健调查中报告，结果显示，3-2 岁儿童的就诊率在每 1000 名儿童中为 74-92 例，3-6 岁儿童的就诊率在每 1000 名儿童中为 35-52 例 [ 8 ]。 2006 年，根据医疗保健成本利用项目（Healthcare Cost Utilization Project）的儿童住院数据库（Kids’ Inpatient Database）的数据，基于 ICD-9-CM 出院诊断编码，18 岁及以下儿童社区获得性肺炎（CAP）的住院率为每 10 万人 201.1 例[ 9 ]。1 岁以下婴儿的住院率最高（每 10 万人 912.9 例），而 13 至 18 岁儿童的住院率最低（每 10 万人 62.8 例）[ 9 ]。美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据显示，2006 年美国有 525 名 15 岁以下婴幼儿死于肺炎和其他下呼吸道感染[ 10 ]。已发表的研究中，儿童肺炎（包括特定病原体肺炎和一般肺炎）的发病率因所使用的定义、进行的检测以及研究者的目标不同而有所差异。在美国，儿童社区获得性肺炎（CAP）是这些指南的重点，其定义很简单，就是先前健康的儿童出现肺炎的体征和症状，而这种肺炎是由在医院外获得的感染引起的[ 11 , 12 ]。 然而，肺炎的定义可以根据流行病学因素进行设计，既可以非常敏感（例如，发热和咳嗽），也可以非常具体，例如政府监管机构为批准抗菌药物治疗肺炎而制定的定义（例如，临床症状和体征结合放射学检查或微生物学确诊）[ 13 ]。肺炎通常被定义为下呼吸道感染（LRTI），也可以采用临床导向的定义，以帮助临床医生进行诊断和治疗。

病因

多种病原体可导致儿童社区获得性肺炎（CAP），其中以病毒和细菌最为常见[ 6 , 7 , 14-18 ]。研究人员已采用多种实验室检测方法来确定 CAP 的微生物病原。例如，肺炎球菌肺炎的诊断依据包括血培养阳性、抗体反应、抗原检测和核酸检测。每种检测方法的敏感性、特异性以及阳性和阴性预测值均不相同，且取决于检测时病原体的流行情况。因此，比较已发表研究中肺炎的病原学结果具有挑战性。近期研究采用了多种灵敏的分子技术，包括核酸检测，尤其是在病毒鉴定方面。在许多下呼吸道感染（LRTI）患儿中，诊断检测可能发现 2 至 3 种病原体，包括病毒和细菌的组合，这使得确定任何单一病原体的意义变得困难[ 19-21 ]。此外，儿科特有的情况是，正在发育的免疫系统和与年龄相关的暴露会导致由不同的细菌和病毒病原体引起的感染，因此需要针对每个年龄组分别定义 CAP 的发病率和潜在病原体 [ 7 ]。

针对 b 型流感嗜血杆菌和 7 种肺炎链球菌血清型的多糖-蛋白结合疫苗（7 价肺炎球菌结合疫苗[PCV7]）的出现，显著降低了由这些细菌引起的感染（包括社区获得性肺炎[CAP]）的发生率。目前，针对更多肺炎球菌血清型的新型疫苗正处于不同的临床研发阶段，其中一种新获批准的 13 价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）已在美国上市。在这些疫苗广泛应用之前，关于 CAP 病因的流行病学调查报告显示， 肺炎链球菌是记录在案的最常见致病菌，在所有受试儿童中的检出率为 4%至 44%[ 14-16 , 18 ]。

一些研究表明，2 岁以下儿童社区获得性肺炎（CAP）的病毒病因检出率高达 80%；相比之下，对 10-16 岁、具有肺炎临床和影像学证据的较大儿童的研究发现，病毒病原体的比例要低得多[ 15 , 16 , 18 , 20 ]。在病毒病原体中，呼吸道合胞病毒（RSV）始终是最常见的，在 2 岁以下儿童中占已鉴定病原体的 40%之多，但在年龄较大的 CAP 患儿中却很少检出。其他检出率较低的病毒包括腺病毒、博卡病毒、人偏肺病毒、甲型和乙型流感病毒、副流感病毒、冠状病毒和鼻病毒[ 14 , 16 , 18 , 22 , 23 ]。对住院 CAP 患儿的流行病学调查显示，2%-33%的患儿同时感染了两种或两种以上病毒[ 19 , 20 ]。

流行病学研究评估了病毒和细菌病原体，报告称在 2%–50% 的 CAP 儿童中分离出细菌病原体；与门诊研究相比，纳入病情更严重的儿童的住院研究通常记录到更高的细菌感染率 [ 16 , 17 , 20 , 21 ]。

在所研究的儿童中，3%至 23%的病例检出“非典型肺炎”病原体，其中肺炎支原体 （M. pneumoniae） 最常见于年龄较大的儿童，而肺炎衣原体 （C. pneumoniae） 最常见于婴儿[ 14-18 ]。由支原体引起的非典型肺炎通常进展缓慢，症状包括乏力、咽喉痛、低热和咳嗽，这些症状会在 3-5 天内逐渐出现。与成人肺炎不同，儿童中很少检出军团菌属（Legionella sp.）[ 24 ]。

尽管结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌引起的社区获得性肺炎（CAP）已有充分的文献记载，但这些严重感染在美国的发病率远低于病毒性或细菌性 CAP，且通常与高危暴露有关[ 25 ]。同样，由组织胞浆菌 、 球孢子菌 、 芽生菌和隐球菌引起的正常宿主真菌性肺炎也并不常见，大多数流行病学研究并未发现患有真菌性肺炎的儿童。本指南未涉及分枝杆菌肺炎和真菌性肺炎。

专家组解答的临床问题

护理场所管理决策

一、患有社区获得性肺炎的儿童或婴儿何时需要住院治疗？

二、何时应将患有社区获得性肺炎 (CAP) 的儿童送入重症监护室 (ICU) 或具有持续心肺监测的病房？

儿童社区获得性肺炎的诊断检测

三、在门诊或医院病房中，对疑似社区获得性肺炎的儿童应进行哪些诊断实验室检查和影像学检查？

IV. 对于患有严重或危及生命的社区获得性肺炎的儿童，还应使用哪些额外的诊断测试？

抗感染治疗

V. 对于疑似社区获得性肺炎的儿童，在门诊和住院治疗中应给予哪些抗感染治疗？

六、如何最大限度地减少对抗菌药物的耐药性？

VII. 社区获得性肺炎的抗菌治疗疗程应为多久？

VIII. 临床医生应如何随访患有社区获得性肺炎的儿童，以评估其对治疗的预期反应？

儿童社区获得性肺炎的辅助手术和非抗感染治疗

IX. 如何识别肺炎旁积液？

X. 决定是否需要引流肺炎旁积液的重要因素有哪些？

十一、应进行哪些胸膜液实验室检查？

十二、肺炎旁积液的引流方法有哪些？

XIII. 对于接受过胸腔引流（无论是否接受过溶栓治疗）的患者，何时应考虑进行胸腔镜辅助手术或开胸手术剥脱？

XIV. 胸管在初次引流或胸腔镜手术后何时应该拔除？

十五、治疗副肺炎性胸腔积液/脓胸应采用何种抗生素疗法及疗程？（另见抗感染治疗部分）

对治疗无反应儿童的管理

XVI. 对于社区获得性肺炎（CAP）患儿，治疗无效时应采取何种适当的管理措施？

十七、对于肺脓肿或坏死性肺炎无反应者，应如何处理？

出院标准

十八、社区获得性肺炎（CAP）患儿何时可以安全出院？

XIX. 与口服降阶疗法相比，何时应采用肠外门诊疗法？

预防

XX. 儿童社区获得性肺炎可以预防吗？

社区获得性肺炎（CAP）及其并发症的临床管理涉及诸多方面（ 表 2 ）。关于 CAP 住院患儿的日常管理，包括静脉输液管理、氧合输送和监测技术、呼吸道分泌物处理以及重要的经济和社会问题，均超出了本版儿科 CAP 指南的范围，专家组也未对此进行探讨。

方法论

实践指南

实践指南是“系统制定的声明，旨在帮助从业人员和患者在特定临床情况下做出适当的医疗保健决策”[ 26 ]。好的指南应具备以下特点：有效性、可靠性、可重复性、临床适用性、临床灵活性、清晰性、多学科流程、证据审查和文件记录[ 26 ]。

面板组成

儿科传染病学会 (PIDS) 和美国传染病学会 (IDSA) 标准与实践指南委员会 (SPGC) 召集了来自社区儿科、公共卫生以及儿科重症监护医学、急诊医学、医院医学、传染病学、肺病学和外科等儿科亚专科领域的儿科社区获得性肺炎 (CAP) 专家。专家组成员包括来自以下合作组织的代表：美国儿科学会 (AAP)、美国急诊医师学会、美国胸科学会儿科分会、医院医学会、重症监护医学会和美国儿科外科协会。此外，还邀请了包括病毒学在内的诊断微生物学和介入放射学领域的专家顾问审阅指南草案并提供反馈意见。

流程概述

与美国传染病学会 (IDSA) 制定的其他临床实践指南一样，本指南也证实了制定儿童社区获得性肺炎 (CAP) 指南的必要性，其目标与成人 CAP 指南的目标相似 [ 27 ]。临床问题由编写小组制定，并经 IDSA SPGC 批准。研究人员对美国国家医学图书馆 PubMed 数据库进行了计算机文献检索，以查找截至 2010 年 5 月发表的数据，但也纳入了与本指南特别相关的近期文章。此外，研究人员还检索、收集并审查了近期专业会议的相关摘要以及现有的儿童 CAP 指南。

与 2008 年 10 月 1 日之后发布的所有 IDSA 临床实践指南一样，专家组采用 GRADE（推荐等级、评估、制定和评价）方法对每项推荐进行推荐强度和证据质量的评估（ 见表 2 ）[ 3 ]。就本指南而言，编写组认为，在证据质量较低或极低的情况下，即使是强推荐也可能不适用于该推荐所针对的特定人群。对于许多缺乏中等或高质量证据的疾病，临床判断在治疗中仍然发挥着重要作用。遗憾的是，在许多情况下，目前尚无前瞻性收集的高质量证据，这凸显了开展进一步研究以建立未来推荐的坚实基础的迫切需要。

基于证据的共识形成

专家组最初通过三次电话会议完成了指南的组织工作，并在 2009 年美国传染病学会（IDSA）年会上举行了面对面会议。专家组内部针对每个临床问题成立了若干小组。每个小组负责审阅与该临床问题相关的文献，并负责起草其所负责章节的建议和证据摘要。这些草稿在专家组内部传阅征求意见，并在后续的电话会议以及与 2010 年儿科学术协会年会同期举行的面对面会议上进行了讨论。随后，专家组又通过四次电话会议对建议和证据摘要进行了进一步完善。

专家组所有成员均参与了指南草案的制定和审阅。专家组还征求了外部同行评审专家和各成员机构的意见。这些指南已获得美国儿科学会 (AAP)、美国急诊医师学会 (ACEP)、美国微生物学会 (ASMIC)、美国胸科学会 (ATS)、医院医学会 (SHM) 和重症医学会 (SCCM) 的认可。指南在发布前，已由国际传染病学会 (PIDS) 临床事务委员会、美国传染病学会 (IDSA) 特别工作组 (SPGC)、PIDS 理事会和 IDSA 董事会审阅并批准。

准则和利益冲突

专家组所有成员均遵守了 IDSA 关于利益冲突的政策，该政策要求披露任何可能被视为构成实际、潜在或明显利益冲突的财务或其他利益。他们收到了 IDSA 利益冲突披露声明，并被要求识别与开发可能受指南颁布影响的产品的公司之间的关联。专家组要求提供有关就业、咨询、持股、酬金、研究经费、专家证词以及公司咨询委员会成员资格等方面的信息。专家组根据具体情况逐案决定是否应因利益冲突而限制个人的角色。潜在的利益冲突列于致谢部分。

婴幼儿社区获得性肺炎管理指南建议

护理场所管理决策

一、患有社区获得性肺炎的儿童或婴儿何时需要住院治疗？

建议

• 1. 根据多种因素（包括呼吸窘迫和低氧血症（海平面持续 SpO2 低于 ₃ % 至 90%）（ 表 3 ））定义的中重度社区获得性肺炎 (CAP) 儿童和婴儿应住院治疗，包括接受专业的儿科护理。 （强烈推荐；高质量证据）

• 2. 疑似细菌性社区获得性肺炎的 3-6 个月龄婴儿可能受益于住院治疗。 （强烈推荐； 证据质量低）

• 3. 疑似或确诊由毒力增强的病原体（例如社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[CA-MRSA]）引起的社区获得性肺炎（CAP）的儿童和婴儿应住院治疗。 （强烈推荐；证据质量低 ）

• 4. 对于在家观察存在隐患、无法配合治疗或无法进行随访的儿童和婴儿，应将其送往医院。 （强烈推荐； 证据质量低）

证据概要

这些指南主要针对居住在美国且能够便捷获得医疗保健服务的婴幼儿。儿童的病史、临床表现和体格检查是判断疾病严重程度以及确定门诊或住院治疗方案的主要依据。医生在检查时对儿童状况的总体评估以及对预期临床病程的判断应决定治疗地点。然而，指南编写小组也认识到，临床医生在辅助医疗决策时，会根据不同的情况使用胸部 X 光片、脉搏血氧饱和度监测或实验室检查等数据。在本指南中，“单纯性肺炎”定义为支气管肺炎（主要累及气道及其周围间质）或累及单个肺叶的肺叶肺炎。“复杂性肺炎”定义为肺实质感染并发肺炎旁积液、多叶病变、脓肿或空洞、坏死性肺炎、脓胸、气胸或支气管胸膜瘘。或者肺炎，是菌血症引起的并发症，包括其他部位的感染。

对于资源匮乏的地区，世界卫生组织（WHO）主要将肺炎定义为咳嗽或呼吸困难以及年龄校正后的呼吸急促：（2-11 个月龄，≥50 次/分；1-5 岁，≥40 次/分；≥5 岁，≥3E20 次/分）[ 5 ]。此外，重症肺炎定义为“咳嗽或呼吸困难，并伴有以下症状之一：胸廓凹陷、鼻翼扇动或呻吟”。极重症肺炎定义为“咳嗽或呼吸困难，并伴有以下症状之一：紫绀、严重呼吸窘迫、无法饮水或呕吐，或嗜睡/昏迷/抽搐”。然而，对于生活在资源丰富地区的儿童，此类不同严重程度的定义以及针对每种严重程度的干预措施验证研究尚不完善。

在临床表现较为严重的病例中，大多数专家和专业学会建议，任何出现呼吸窘迫的儿童或婴儿（ 表 3 ）都应入院治疗[ 28-31 ]。目前尚未发表来自发达国家的比较研究，评估不同程度呼吸窘迫患儿门诊治疗与住院治疗的疗效。“中毒症状”（其定义尚不明确，但可由表 3 中所列的各项指标表示）已被普遍认为是入院指征[ 28 , 29 ]。

过去几十年间，针对成人社区获得性肺炎（CAP）提出了许多共识指南和临床决策规则[ 27 , 32-38 ]。多项成人研究描述了评分系统，这些系统已被证实能够有效预测哪些成人患者需要住院治疗以及哪些成人患者需要重症监护[ 27 , 32-38 ]。然而，这些评分系统尚未在儿童中进行验证，并且没有考虑影响临床医生对儿童 CAP 患者治疗场所选择决策的儿科合并症、发育阶段或社会心理因素[ 39 ]。

目前尚无经过验证的评分系统用于预测哪些肺炎患儿需要住院治疗。用于预测儿科重症监护室（PICU）危重患儿死亡率的评分系统已存在 20 年[ 40 ]。基于多重逻辑回归模型构建的疾病严重程度评分，例如儿童死亡风险评分（PRISM）和儿童死亡指数（PIM），可以预测 PICU 患儿的死亡风险。这些评分系统可能有助于 PICU 患儿的预后预测，但无法可靠地帮助临床医生区分病情较轻患儿的疾病严重程度，从而限制了其在护理级别决策中的应用[ 41-44 ]。

对于社区获得性肺炎（CAP）的疾病严重程度评估而言，脉搏血氧饱和度监测这一简单的氧合测量方法更为直接相关。低氧血症已被公认为儿童和婴儿各种疾病（尤其是呼吸系统疾病）预后不良的危险因素。脉搏血氧饱和度监测用于检测低氧血症已证实了这一关联，因此指南和临床决策规则通常建议对所有肺炎患者进行脉搏血氧饱和度监测。在发展中国家，对于非重症肺炎（根据世界卫生组织的定义）的儿科患者，初次就诊时脉搏血氧饱和度（SpO2 _） 测量值低于 3%至 90%已被证实可预测门诊口服阿莫西林治疗失败[ 45 ]。在成人中，低氧血症是肺炎患者需要入住 ICU 的呼吸衰竭的指标[ 46 , 47 ]，并且也与短期死亡率独立相关[ 32 , 48 ]。目前普遍认为，对于既往健康的儿童，如果其患有社区获得性肺炎（CAP），且在室内空气（海平面）氧饱和度为 3%至 90%，则应入院治疗；尽管也有学者认为氧饱和度高达 93%的儿童也应住院治疗[ 49 ]。在高海拔地区，较低的氧饱和度可能更适合作为呼吸衰竭的诊断标准，玻利维亚的研究就证明了这一点[ 50 ]。

临床上存在一些替代指标，可以用于判断氧合是否充足，或者反过来，也可以用于判断是否存在低氧血症和重症肺炎。儿童或婴儿的整体状况和安抚能力通常表明氧合正常[ 51 ]。“中度或重度一般状况改变”是发展中国家因急性下呼吸道感染住院儿童死亡的独立危险因素[ 52 ]。虽然紫绀有时难以察觉，但其出现提示存在严重的低氧血症[ 52 ]。一项主要针对发展中国家已发表研究的系统评价发现，中心性紫绀在预测儿童低氧血症方面比其他体征具有更高的特异性[ 53 ]。

呼吸急促是一种非特异性临床体征，但可能提示呼吸窘迫和/或低氧血症。一项针对肺炎患儿的研究发现，“母亲感知到的呼吸急促”与低氧血症存在统计学关联[ 50 ]。在发展中国家，特定年龄段呼吸频率的增加或呼吸急促与重症肺炎患儿的治疗失败相关[ 54 ]。虽然肺炎患儿的呼吸急促可能与低氧血症相关，但发热、脱水或并发代谢性酸中毒也可能导致呼吸急促[ 55 ]。波士顿一家儿科急诊科对 3-5 岁疑似肺炎患儿进行胸部 X 线检查的研究显示，确诊肺炎患儿的呼吸频率与未确诊肺炎患儿的呼吸频率无显著差异。然而，在符合世界卫生组织定义的呼吸急促患儿中，20%确诊为肺炎，而未出现呼吸急促的患儿中这一比例为 12%[ 56 ]。

在阿根廷住院儿童中，呼吸窘迫和呻吟也被发现是下呼吸道感染病情加重的指标[ 57 ]。无论是肋间、胸骨上还是肋下呼吸窘迫，都表明肺炎病情更为严重[ 29 ]。鼻翼扇动和“点头”也与低氧血症存在统计学关联[ 50 ]。

脱水、呕吐或无法口服药物是住院治疗的额外考虑因素。对于尝试过口服门诊抗菌药物治疗但无效，且出现新的进行性呼吸窘迫（ 表 3 ）的儿童，通常需要住院治疗。此外，存在社会心理问题（例如不遵医嘱或因任何原因缺乏可靠的随访）的儿童也可能需要住院治疗[ 28 , 29 , 31 ]。来自美国[ 58 ]和加拿大[ 59 ]的研究均发现，社会经济地位较低的儿童和婴儿患肺炎后住院的可能性更高。这可能部分归因于非医疗因素，包括难以获得足够的门诊服务。

病例系列研究显示，由社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）引起的肺炎患儿坏死性肺炎发生率高，且常需入住重症监护室（ICU）[ 60 , 61 ]。一项回顾性研究纳入了成人和儿童，这些患儿均患有潘顿-瓦伦丁白细胞毒素阳性的金黄色葡萄球菌社区获得性肺炎（CAP），其中 78%的患儿需要机械通气[ 43 ]。如果高度怀疑或确诊 CA-MRSA 为致病菌，即使在初次评估时呼吸道症状并不严重，临床医生也应将患儿收治入院，接受肠外抗菌药物治疗并密切观察。

合并严重疾病也是肺炎发生的危险因素；肺炎的发生往往会导致原有疾病加重。在德克萨斯州达拉斯市，20%因社区获得性肺炎（CAP）入院的儿童合并有其他疾病，包括反应性气道疾病、遗传综合征和神经认知障碍[ 17 ]。来自 8 家儿科三级医疗中心的 Tan 及其同事发现，36%因肺炎球菌性肺炎住院的儿童合并有其他疾病，包括免疫系统疾病以及血液系统疾病、心脏疾病和慢性肺部疾病[ 62 ]。合并其他疾病且感染流感的儿童比健康儿童更可能需要住院治疗[ 23 , 63 , 64 ]。虽然患有慢性疾病的儿童患肺炎的风险可能更高，但这些疾病种类繁多，因此本指南不会讨论合并症的具体管理问题[ 65 , 66 ]。

年龄小是肺炎病情严重程度和住院治疗需求的另一个危险因素。婴幼儿肺炎的发病率和重症肺炎的风险更高。婴儿（12 个月及以下）的发病率约为每千人 35-40 例，学龄前儿童（2-5 岁）为每千人 30-35 例，学龄儿童（5-9 岁）为每千人 15 例，9 岁及以上儿童为每千人 6-12 例[ 67 ]。此外，婴幼儿的肺炎病情往往更严重，需要住院治疗，且发生呼吸衰竭的风险更高。在中非共和国，因急性呼吸道感染住院的儿童死亡的一个独立危险因素是年龄在 2 至 11 个月之间[ 52 ]。然而，营养不良也可能加重发展中国家的疾病严重程度，因此仅凭呼吸道疾病本身不足以得出该年龄组死亡率的结论[ 68 ]。一项旨在预测发展中国家重症肺炎患儿口服抗菌药物治疗失败的临床工具发现，患儿年龄是最重要的临床预测因素之一（对于 3-6 个月龄的患儿尤为显著）[ 54 ]。在发达国家，尚未发表前瞻性收集的数据来证实需要住院治疗以改善预后的年龄界限。在美国，患有社区获得性肺炎（CAP）的婴幼儿（3 个月龄以下）通常会被收入院进行初步治疗。考虑到发病率较高，对于疑似细菌性 CAP 的 6 个月龄以下婴儿，入院治疗也是谨慎的做法[ 29 , 69 ]。

二、何时应将患有社区获得性肺炎 (CAP) 的儿童送入重症监护室 (ICU) 或配备持续心肺监测的病房？

建议

• 5. 如果患儿需要通过非永久性人工气道（例如气管插管）进行有创通气，则应将其收入重症监护室。 （强烈推荐；高质量证据）

• 6. 如果患儿急需使用无创正压通气（例如，持续气道正压通气或双水平气道正压通气），则应将其收入重症监护室或具备持续心肺监测能力的病房。 （强烈推荐；证据质量极低）

• 7. 如果儿童出现呼吸衰竭的先兆，应将其收入重症监护室或具备持续心肺监测能力的病房。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 8. 若患儿持续出现心动过速、血压不足，或需要药物支持以维持血压或灌注，则应将其收入重症监护室或具备持续心肺监测能力的病房。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 9. 如果吸入氧气浓度≥0.50，但脉搏血氧饱和度≤92%，则应将儿童收入 ICU。 （强烈推荐；证据质量低）

• 10. 如果儿童出现精神状态改变，无论是由高碳酸血症还是肺炎引起的低氧血症所致，都应将其收入重症监护室或具备持续心肺监测能力的病房。 （强烈推荐；证据质量低）

• 11. 疾病严重程度评分不应作为入住 ICU 的唯一标准，而应结合其他临床、实验室和影像学检查结果使用。 （强烈推荐；证据质量低）

证据概要

当儿童因社区获得性肺炎 (CAP) 需要住院治疗时，临床医生需要考虑接收医院或病房的条件。监测水平和床旁医护人员（护士、呼吸治疗师和医生）技能的差异会影响对患儿进行有效监测和治疗的决策。对于呼吸困难、呼吸急促或低氧血症的患儿，合理安排其入住 ICU 和普通病房可以优化 ICU 和普通病房的资源利用。如果根据病情严重程度对患者的安置有任何疑问（ 表 4 ），建议咨询儿科重症监护专家。CAP 患儿通常不需要 ICU 级别的护理。然而，德克萨斯州达拉斯市的一项研究显示，6.5%的 CAP 住院患儿需要机械通气[ 17 ]，1.3%的 CAP 患儿死亡，尽管其中近三分之一的患儿合并其他疾病。混合细菌和病毒感染的患儿需要机械通气的比例更高（8.3%）。在这组因社区获得性肺炎住院的儿童中，死亡率为 5.6% [ 17 ]。

许多社区获得性肺炎（CAP）患儿会出现低氧血症，在很多情况下，通过鼻导管或面罩提供低流量吸氧即可恢复氧饱和度，以便在病房进行治疗。如果患儿需要吸入氧浓度（ _FiO₂ ）≥0.50 才能维持氧饱和度在 3%至 92%之​​间，则应在具备持续心肺监测能力且能在病情恶化时迅速做出反应的科室进行治疗。其他呼吸窘迫和潜在呼吸衰竭的体征包括呼吸做功增加（表现为胸骨上、肋下或肋间凹陷）、鼻翼扇动、使用辅助呼吸肌、反复呼吸暂停或呻吟。呻吟是病情严重和即将发生呼吸衰竭的征兆[ 71 ]。对于呼吸困难或明显不适的儿童，尤其是活动量减少或躁动不安的儿童，通常会持续监测脉搏血氧饱和度[ 51 ]。

儿童的整体临床表现和行为与任何评分一样，都能很好地预测疾病的严重程度。仅依靠入院时的疾病严重程度评分，无法为临床医生提供足够的数据来判断是否需要重症监护。

动脉血氧分压/吸入氧浓度比值（PaO2/FiO2）可反映呼吸功能不全和氧扩散受损的程度，结合临床检查，有助于更准确地判断疾病的严重程度。该检测需要进行动脉血气分析测定 PaO2，因此仅适用于评估重症社区获得性肺炎（CAP），且 PaO2/FiO2 比值需由经验丰富的儿科呼吸衰竭治疗医师进行解读。

肺炎的严重程度和是否需要入住 ICU 部分取决于病因。一项回顾性研究分析了因侵袭性肺炎球菌感染而入住儿科三级医疗中心的儿童，结果显示，同时病毒检测呈阳性（流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒）的患儿更常被收入儿科 ICU，且 ICU 住院时间更长[ 72 ]。两项儿科患者回顾性病例系列研究表明，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎坏死性肺炎发生率高，需要 ICU 治疗，且死亡率高[ 60 , 61 ]。

儿童帽状动脉疾病的诊断测试

三、对于疑似患有社区获得性肺炎的儿童，在门诊或住院治疗中应使用哪些诊断实验室和影像学检查？

建议

微生物检测

血液培养：门诊

• 12. 对于在门诊接受治疗的、无中毒症状且已完成全部免疫接种的社区获得性肺炎患儿，不应常规进行血培养。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 13. 对于未表现出临床改善的儿童以及在开始抗生素治疗后出现进行性症状或临床恶化的儿童，应进行血培养 （强烈推荐；中等质量证据）。

住院患者血培养

• 14. 对于疑似中重度细菌性社区获得性肺炎（CAP）且需住院治疗的儿童，尤其是伴有复杂性肺炎的儿童，应进行血培养。 （强烈推荐，证据质量低）

• 15. 对于病情好转且符合出院标准的患者，即使血培养结果呈阳性但尚未进行病原鉴定或药敏试验，也不应常规性地阻止患者出院，只要给予适当的口服或静脉抗菌药物治疗即可。如果能确保密切随访，患者即可出院。 （弱推荐；低质量证据）

后续血培养

• 16. 对于临床症状明显改善的儿童，无需重复进行血培养来证实肺炎球菌菌血症已清除。 （弱推荐；低质量证据）

• 17. 对于由金黄色葡萄球菌引起的菌血症患儿，无论其临床状况如何，均应进行重复血培养以确认菌血症是否已清除。 （强烈推荐；证据质量低）

痰液革兰氏染色和培养

• 18. 对于能够咳痰的住院儿童，应采集痰液样本进行培养和革兰氏染色。 （弱推荐；低质量证据）

尿液抗原检测

• 19. 不建议使用尿抗原检测法诊断儿童肺炎球菌性肺炎；假阳性结果常见。 （强烈推荐；高质量证据）

病毒病原体检测

• 20. 在评估社区获得性肺炎（CAP）患儿时，应使用灵敏且特异的检测方法快速诊断流感病毒和其他呼吸道病毒。流感检测阳性结果既可减少其他诊断检查的需求，又可减少抗生素的使用，同时还能指导门诊和住院患者合理使用抗病毒药物。 （强烈推荐；高质量证据）

• 21. 对于流感病毒检测呈阳性的儿童（无论门诊还是住院），如果没有提示细菌合并感染的临床、实验室或影像学表现，则无需进行抗菌治疗。 （强烈推荐；高质量证据）

• 22. 对疑似肺炎患儿进行除流感病毒以外的其他呼吸道病毒检测，可以改变临床决策，因为如果没有临床、实验室或影像学检查结果提示细菌合并感染，则这些患儿通常不需要接受抗菌治疗。 （弱推荐；低质量证据）

非典型细菌检测

• 23. 出现疑似肺炎支原体感染体征和症状的儿童应接受检测，以指导抗生素的选择。 （弱推荐；中等质量证据）

• 24. 不建议进行肺炎衣原体诊断检测，因为其可靠性不高，且目前尚无简便易用的诊断检测方法。 （强烈推荐；高质量证据）

辅助诊断测试

全血细胞计数

• 25. 对于所有在门诊接受治疗的疑似社区获得性肺炎患儿，常规进行全血细胞计数并非必要；但对于病情较重的患儿，结合临床检查、其他实验室检查和影像学检查结果，全血细胞计数可为临床治疗提供有用的信息。 （弱推荐；低质量证据）

• 26. 对于重症肺炎患者，应进行全血细胞计数，并结合临床检查、其他实验室检查和影像学检查结果进行解读。 （弱推荐；低质量证据）

急性期反应物

• 27. 急性期反应物，例如红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）或血清降钙素原，不能作为区分社区获得性肺炎（CAP）病毒性和细菌性病因的唯一决定因素。 （强烈推荐；高质量证据）

• 28. 对于已完成免疫接种且接受门诊治疗的社区获得性肺炎患儿，无需常规检测急性期反应物；但对于病情较重的患儿，检测急性期反应物可为临床诊疗提供有用信息。 （强烈推荐；证据质量低）

• 29. 对于病情较重的患者，例如需要住院治疗或出现肺炎相关并发症的患者，可结合临床表现使用急性期反应物来评估治疗反应。 （弱推荐；低质量证据）

脉搏血氧饱和度测定

• 30. 所有疑似肺炎和低氧血症的儿童均应进行脉搏血氧饱和度监测。低氧血症的存在应指导治疗地点的选择和进一步诊断检查的制定。 （强烈推荐；中等质量证据）

胸部 X 光检查

初始胸部 X 光片：门诊

• 31. 对于病情稳定、适合门诊治疗的疑似社区获得性肺炎患者（在诊室、门诊部或急诊科评估后），无需常规进行胸部 X 线检查即可确诊。 （强烈推荐；高质量证据）

• 32. 对于疑似或确诊低氧血症或明显呼吸窘迫的患者（ 表 3 ），以及初始抗生素治疗失败的患者，应进行胸部正位和侧位 X 线检查，以确认是否存在肺炎并发症，包括胸腔积液、坏死性肺炎和气胸。 （强烈推荐；中等质量证据）

住院患者的初始胸部 X 光片：

• 33. 所有因社区获得性肺炎 (CAP) 住院的患者均应进行胸部 X 线检查（正位和侧位），以记录肺实质浸润灶的存在、大小和特征，并识别可能导致除抗菌药物和支持性药物治疗之外的其他干预措施的肺炎并发症。 （强烈推荐；中等质量证据）

复查胸部 X 光片

• 34. 对于从社区获得性肺炎 (CAP) 中顺利康复的儿童，通常不需要重复进行胸部 X 线检查。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 35. 对于开始抗生素治疗后 48-72 小时内临床症状未见改善或出现进行性加重或病情恶化的儿童，应进行胸部 X 线复查。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 36. 对于胸腔引流管置入术后或胸腔镜辅助手术后出现肺炎并发胸腔积液的儿童，如果临床情况稳定，不建议每日常规进行胸部 X 线检查。 （强烈推荐；证据质量低）

• 37. 对于病情复杂的肺炎患者，若出现呼吸窘迫加重或临床不稳定，或持续发热且治疗 48-72 小时后仍未退烧，应进行胸部 X 线复查。 （强烈推荐；证据质量低）

• 38. 对于反复出现累及同一肺叶的肺炎患者，以及初次胸部 X 线检查显示肺叶萎陷并怀疑存在解剖异常、胸腔肿块或异物吸入的患者，应在确诊社区获得性肺炎（CAP）后 4-6 周进行复查胸部 X 线片。 （强烈推荐；中等质量证据）

证据概要

准确快速地诊断社区获得性肺炎（CAP）的病原体有助于做出明智的决策，从而改善治疗效果，包括更有针对性的抗菌治疗、减少不必要的检查和操作，以及对于住院患者而言，可能缩短住院时间。然而，遗憾的是，在 CAP 的诊断，特别是细菌性 CAP 的诊断中，目前尚无单一的诊断检测方法可以被视为金标准[ 73 ]。

微生物检测

建议进行微生物学检测，目的是识别病原体，以便启动针对特定细菌或病毒的窄谱抗菌治疗。尽可能选择最窄谱的治疗方案被认为是理想的，因为它通常能减少抗菌药物对耐药性选择的压力，减少药物不良反应，并降低治疗成本。

血液培养：门诊

血培养阳性结果可提供病原体鉴定和重要的流行病学数据；然而，大多数从已完成免疫接种的非重症肺炎患儿身上采集的血培养结果为阴性。此外，血培养无法检测出许多儿童社区获得性肺炎（CAP）的重要病原体，包括肺炎支原体和所有病毒病原体。因此，血培养仅对少数接受门诊治疗的 CAP 患儿有助于确定病因。

目前大多数关于门诊评估儿童社区获得性肺炎（CAP）时进行血培养的研究是在 b 型流感嗜血杆菌结合疫苗获批上市后、7 价肺炎球菌结合疫苗（PCV7）获批上市前开展的。在这些研究中，3%~2%的肺炎患儿（病情稳定，适合门诊治疗）的血培养结果显示致病菌阳性[ 74-78 ]。在一项 PCV7 的随机试验中，3%~1%的接种疫苗后发生肺炎的患儿的血培养结果呈阳性[ 79 ]。门诊治疗的儿童 CAP 患儿中“真阳性”菌血症的检出率低于儿童 CAP 研究中报告的“假阳性”血培养率（1.0%~8.2%）[ 74 , 77 , 80 ]以及评估血培养在急诊科评估发热幼儿中的作用的研究（1.2%~2.8%）[ 81-84 ]中报告的假阳性血培养率。目前尚不清楚这种关联在多大程度上归因于培养前使用抗生素、血液培养技术不当、培养用血量不足，或这些因素的某种组合[ 85-87 ]。婴幼儿细菌培养的血样量少于成人。大多数已发表的研究系列使用了 FDA 批准的儿科血液培养诊断试剂盒，这些试剂盒针对 2-3 毫升血液进行了优化，但即使血样量低至 0.5 毫升，儿童的数据也被纳入分析[75, 80-82]。

住院患者血培养

与门诊患者的评估相比，因社区获得性肺炎（CAP）住院的儿童的血培养阳性率更高，大多数研究报告的阳性率在 1.4%至 3.4%之间[ 74 , 78 , 80 , 88 ]。然而，犹他州的研究人员采用严格的细菌性 CAP 诊断标准，报告称，因 CAP 住院的患者中，血培养阳性率为 11.4%[ 89 ]，其中一半的病原体被鉴定为肺炎链球菌 1 型，该血清型未包含在 7 价肺炎球菌结合疫苗（PCV7）中，但存在于 13 价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）中。既往研究[ 74 , 78 , 88 , 89 ]并未对所有因 CAP 住院的儿童常规进行血培养。很可能病情较重的儿童接受血培养的比例更高；因此，既往研究可能高估了单纯性社区获得性肺炎（CAP）住院患儿菌血症的真实发生率。在合并胸腔积液的肺炎患者中，菌血症发生率也存在差异，范围为 13.0%至 26.5% [ 80 , 89–93 ]。在合并任何肺炎相关并发症（包括脓毒症和器官功能障碍）的患儿中，菌血症的患病率为 7.8%（95%置信区间，2.2%–18.9%）[ 80 ]。

尽管住院患者的血培养总体阳性率较低，但了解致病微生物有助于治疗医生针对致病菌进行抗生素治疗。在儿童社区获得性肺炎（CAP）成人患者的研究中，基于培养结果的抗菌药物选择可能仅在少数儿科病例中改善临床结局[ 94-96 ]。与 CAP 成人患者血培养阳性结果很少影响临床治疗[ 97 ]不同，在 291 名接受血培养的儿童患者中，6 名血培养阳性患者中有 5 名患者的治疗方案因此进行了调整[ 80 ]。然而，由于菌血症的发生率较低，血培养对临床治疗的总体影响可能较小。此外，值得注意的是，源自血培养结果的流行病学数据对于美国制定循证肺炎球菌疫苗接种政策至关重要[ 98 , 99 ]。

当血培养结果因非致病性污染菌（即假阳性）而呈阳性时，可能导致不必要的抗生素治疗范围扩大。很难确定扩大治疗范围究竟是促进了患者临床症状的改善，还是导致了疗程延长和不恰当的治疗。对所有社区获得性肺炎（CAP）住院患儿进行血培养的成本效益尚不明确。

痰液革兰氏染色和培养

对于因社区获得性肺炎 (CAP) 住院的成人患者，建议进行痰液革兰染色和培养 [ 27 ]。这些检查在儿童 CAP 患者中很少进行，因为儿童有时无法提供足够的标本。对于病情较重的年龄较大的儿童和青少年，包括住院患者或门诊治疗失败的患者，应尝试进行痰液革兰染色和培养。尤其对于非重症肺炎患儿，需要更好的诊断方法，因为对于这类患儿，积极的侵入性诊断程序带来的益处可能大于风险。

尿液抗原检测

在成人中，尿液抗原检测肺炎链球菌与痰培养肺炎链球菌的结果具有良好的相关性[ 100 , 101 ]，因此抗原检测已成为成人肺炎球菌肺炎的常规诊断方法[ 27 ]。在儿童中，62 例大叶性肺炎患儿中有 47 例（76%）尿液抗原检测呈阳性[ 102 ]；然而，由于无法确定肺炎的病因，这一发现的意义尚不明确。更令人担忧的是，15%的发热儿童在没有侵袭性肺炎球菌疾病证据的情况下尿液抗原检测呈阳性；目前尚不清楚这些阳性结果是由于肺炎球菌鼻咽部定植导致的假阳性，还是早期肺部疾病（未产生特征性影像学表现）导致的真阳性，亦或是与自发性肺炎球菌感染相关的结果[ 102 ]。 Dowell 等人发现，肺炎患儿与皮炎或腹泻患儿相比，尿肺炎球菌抗原检测阳性率（约 35%）并无显著差异；然而，阳性结果与肺炎球菌定植密切相关[ 103 ]。其他研究也表明，约 3%～15% 的儿童尿肺炎球菌抗原检测阳性结果可归因于鼻咽部肺炎链球菌定植[ 104 , 105 ]。尿肺炎球菌抗原检测阳性结果并不能可靠地区分肺炎球菌性肺炎患儿和单纯定植患儿。由于缺乏真正的参考标准，目前尚无足够的信息来评估该检测的阴性预测值，因此不建议将其用于排除肺炎球菌疾病。

病毒病原体检测

大量证据表明，实验室确诊病毒感染的儿童发生严重细菌感染的风险较低[ 106-112 ]。然而，病毒性呼吸道感染引起的弥漫性下呼吸道炎症易导致细菌继发感染，因此难以完全排除实验室确诊病毒感染儿童合并细菌性肺炎的可能性。在一家三级儿童医院接受评估的肺炎患儿中，23%的患儿检测到病毒和细菌合并感染[ 17 ]。

随机临床试验[ 106 , 107 ]和前瞻性研究[ 108-110 ]表明，在流感季期间，急诊科就诊的儿童中，快速流感检测可显著减少辅助检查和抗生素的使用。Bonner 等人纳入了 391 名发热且有流感样症状的患者（年龄 2 个月至 21 岁）[ 106 ]。所有患者均接受了鼻咽拭子快速流感检测，其中 52%的检测结果呈阳性。随后，患者被随机分组​​，一组患者的主治医生知晓流感检测结果，另一组则不知晓。在医生知晓流感检测结果的患者中，7.3%接受了抗生素治疗；而在医生不知晓检测结果的患者中，这一比例为 24.5%。胸部 X 线检查和其他辅助检查的使用率也出现了类似的下降。所有患者均未发生大叶性肺炎[ 106 ]。 Esposito 等人 [ 107 ] 将 957 名因流感样症状就诊的儿童随机分为两组：一组接受快速流感检测，另一组不接受检测。其中 43 名（8.9%）儿童检测结果呈阳性。流感检测阳性儿童中有 32.6% 接受了抗生素治疗，而流感检测阴性儿童中有 64.8% 接受了抗生素治疗；在随机分配到不接受检测组的儿童中，有 61.8% 接受了抗生素治疗。两组儿童的胸部 X 线检查结果无显著差异。 在一项对实验室确诊流感感染的住院成年人进行的回顾性队列研究中，快速流感检测结果呈阳性的患者，其停止或暂停抗生素治疗的几率比因 PCR 检测结果不及时而导致诊断延迟的流感阳性患者高出 6 倍[ 112 ]。

Doan 等人进行了一项开放标签随机对照试验，将 3 至 36 个月大的儿童随机分为两组，一组接受直接免疫荧光法（IFA）多病毒快速诊断检测（n = 90），另一组接受常规护理（n = 110）[ 111 ]。在接受病毒检测的患者中，66%至少检测到一种病毒。病毒检测阳性患者与病毒检测阴性或未检测患者在抗生素处方、胸部 X 光检查或其他辅助检查方面的差异无统计学意义。然而，接受病毒检测的患者在急诊出院后 1 周内因同一疾病就诊于初级保健医生时，接受抗生素治疗的可能性较低。在一项回顾性研究中，Byington 及其同事记录了 RSV、副流感病毒 1、2、3 或腺病毒检测呈阳性的住院儿童的抗生素处方量显著减少，住院静脉治疗和出院时的口服抗生素治疗均低于检测呈阴性的儿童[ 113 ]。

尽管病毒病原体检测呈阳性很有帮助，但快速病毒检测的敏感性和特异性并非 100%，会出现假阴性和假阳性结果。对于流感，每种检测方法的敏感性会因检测方法和采样技术而异，而快速检测的敏感性还会因特定年份流行的流感病毒株而异。例如，在 2009 年甲型 H1N1 流感大流行期间，快速流感检测的敏感性与季节性流感检测的性能相比较差[ 114 ]。对于在已记录流感病毒流行的社区中出现流感样症状的儿童，如果其患有社区获得性肺炎（CAP）且症状与流感相符，则快速流感病毒检测结果为阴性可能反映的是检测本身的不准确性，而不是可靠地排除流感病毒作为病原体的可能性。对于患有流感的儿童，尤其是需要机械通气的患儿，即使采用逆转录 PCR 技术，鼻咽拭子流感检测的初始结果也可能为阴性，这归因于多种因素，包括样本质量差、采集的是上呼吸道而非下呼吸道样本，以及从发病到采集样本的时间间隔过长。可能需要多天采集多个样本才能确诊。由于早期抗病毒治疗对患儿获益最大，临床医生不应等到获得呼吸道样本进行诊断后才开始经验性抗病毒治疗[ 115 , 116 ]。

一些患有病毒性下呼吸道感染的儿童可能同时合并细菌性下呼吸道感染。Levin 等人对 23 例病情危重、接受机械通气且确诊为呼吸道合胞病毒（RSV）社区获得性肺炎（CAP）的婴儿进行了一项研究，发现其中 39% 的患儿气管吸出物培养结果提示合并细菌感染。他们根据自身病例和文献回顾得出结论：在出现呼吸衰竭的低危 RSV 感染婴儿中，≥20% 的患儿存在细菌性肺炎的证据，因此在培养结果出来之前，可考虑使用经验性抗生素治疗 24-48 小时，直至排除合并细菌感染 [ 117 ]。然而，对于没有呼吸衰竭或其他提示细菌合并感染的婴儿，如果护理流程模型能够避免对呼吸道病毒快速检测呈阳性的儿童使用抗生素，则有可能减少不恰当的抗生素使用。

非典型细菌检测

由于缺乏关于肺炎支原体下呼吸道感染（LRTI）自然史和治疗效果的高质量数据，因此，针对儿童肺炎支原体下呼吸道感染的检测和治疗的具体作用尚不明确。尤其对于低龄儿童，由于尚不清楚确诊肺炎支原体感染后，治疗能否改善该人群的临床结局，因此检测决策更加困难（参见第 44 条建议的证据总结）。对于儿童社区获得性肺炎（CAP）的治疗，重要的是尽量减少不必要的大环内酯类药物的使用，因为此类药物可能不足以治疗肺炎链球菌感染，同时为由肺炎支原体引起的 CAP 患儿提供最佳治疗。当肺炎支原体感染的预检概率为中等或较高时，进行肺炎支原体检测可能最为有效。目前尚不清楚何时应开始高度怀疑肺炎支原体是 CAP 的病因。越来越多的研究通过血清学方法诊断出肺炎支原体是幼儿下呼吸道感染的病因[ 15 , 17 , 18 , 118–122 ]。对于肺炎支原体感染可能性较低的儿童（例如，症状更符合原发性病毒性上呼吸道感染的低龄儿童），可能无需进行检测，因为阳性检测的阳性预测值可能不高（即，会出现假阳性结果）。对于出现与肺炎支原体感染相符但不典型的症状的学龄儿童和青少年，检测在指导经验性抗生素治疗决策方面可能最为有用。在这些情况下， 肺炎支原体检测结果呈阳性并不意味着可以排除肺炎支原体感染。 肺炎支原体可能需要治疗，而阴性结果则表明不太可能是肺炎支原体肺炎。 肺炎支原体的流行病学方面……下面总结了肺炎球菌感染及常用检测方法。

目前有多种检测方法可用于检测肺炎支原体感染，包括培养法、冷凝集抗体检测、血清学检测以及基于分子生物学的方法（例如 PCR 检测），每种方法的性能特征（灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值）各不相同。 肺炎支原体营养需求复杂且在培养基上生长缓慢，因此大多数实验室难以对其进行鉴定；此外， 肺炎支原体培养结果无法在临床相关的时间范围内获得。已知原发性非典型肺炎患者血清中存在针对红细胞的冷凝集抗体[ 123 ]。在急性期，约 75%的肺炎支原体肺炎成人患者存在冷凝集素滴度≥3E1:64。由于该检测方法在儿童中的研究较少，因此其检测肺炎支原体呼吸道感染的准确性尚不清楚。滴度<1:64 的特异性较低，因为多种其他呼吸道病原体也会引起冷凝集素的轻微升高。床旁冷凝集素试验缺乏目前医学诊断所要求的严格高灵敏度、高特异性和高重复性标准，因此不建议在任何情况下进行。

血清学方法包括补体结合试验、酶联免疫吸附试验 (ELISA) 和快速酶免疫测定卡。酶测定耗时更短，因此在实验室中检测免疫球蛋白 (Ig) M 时已基本取代了补体结合试验。快速血清学检测通常在 10 分钟内即可获得结果。ImmunoCard 快速 IgM 检测（Meridian Bioscience 公司）已与其他血清学检测方法进行比较，但尚未与 PCR 进行比较。Alexander 等人研究了送至临床实验室进行肺炎支原体血清学检测的 896 份标本。与两种肺炎支原体 IgM 特异性检测方法（IFA 和 ELISA）以及标准补体结合试验相比，ImmunoCard 的敏感性范围为 74%（与 ELISA 相比）至 96%（与补体结合试验相比），不一致的结果以 IFA 作为参考标准进行校正 [ 124 ]。 ImmunoCard 的特异性范围为 85%（与 IgM 特异性 ELISA 相比）至 98%（与 IgM 特异性 IFA 相比），不一致之处通过查阅病历解决 [ 124 ]。在随后一项针对 145 名接受肺炎支原体检测的儿童的研究中，结果相似 [ 125 ]。然而，在一次肺炎支原体肺炎暴发期间，IgM 检测的特异性在 10-18 岁儿童中仅为 43%，在 ≥19 岁人群中仅为 82%，与病例定义参考标准相比 [ 126 ]。在此次暴发期间评估的一种 IgG-IgM 联合检测（Remel；Thermo Fisher Scientific）在 10-18 岁儿童中具有更高的特异性（74%），但与 IgM 检测（89%）相比，其敏感性（52%）较低 [ 126 ]。 IgM 检测（Platelia IgM 捕获法；赛诺菲诊断）在检测儿童社区获得性肺炎（CAP）中的肺炎支原体方面，其灵敏度似乎与 PCR 相当 [ 127 ]。由于不同研究中使用的样本采集部位不同（例如，鼻腔冲洗液、鼻咽拭子、咽拭子、痰液），且引物组和扩增技术也不同 [ 128-132 ]，因此直接比较使用 PCR 的研究结果较为困难。然而，目前基于 PCR 的检测方法在门诊、急诊科或社区医院等场所既不方便也不实用。总之，我们认为检测支原体感染对于优化儿童大环内酯类抗生素的使用至关重要。然而，目前尚无任何单一检测方法能够在临床相关的时间范围内提供所需的灵敏度和特异性。因此，临床医生应了解当地实验室提供的检测方法的性能特征。

目前全球用于鉴定肺炎衣原体的多种诊断方法均未获得美国食品药品监督管理局（FDA）的临床批准。美国疾病控制与预防中心（CDC）和加拿大疾病控制实验室中心（LCDC）于 2001 年发布了关于培养、PCR 检测、血清学和免疫组织化学标准化方法的建议[ 133 ]。由于血清学检测方法应用广泛且相对简便，因此一直是肺炎衣原体临床诊断的主要手段。然而，许多现有的检测方法，包括补体结合试验、全包涵体荧光试验和各种酶联免疫测定，性能不佳或尚未得到充分验证；微免疫荧光试验仍然是目前唯一被认可的方法[ 133 ]。在原发感染期间，IgM 抗体通常在发病后 2-3 周出现。IgG 抗体可能在发病后 6-8 周才能达到诊断所需的滴度。因此，确诊原发性急性感染需要记录 IgM 抗体滴度≥1:16，或急性期和恢复期血清标本中 IgG 抗体滴度升高 4 倍。若发生再次感染，IgM 抗体可能不会出现，而 IgG 抗体滴度可能在感染后 1-2 周内迅速升高[ 133 ]。IgG 抗体滴度≥1:16 提示既往感染，约半数成人会出现这种情况。因此，单次 IgG 抗体滴度升高并不能确诊肺炎衣原体感染。可通过鼻咽拭子、咽拭子、痰液、血液或组织标本的培养或 PCR 检测直接鉴定该病原体或其 DNA。 已发表的 PCR 检测方法中，符合 CDC 和 LCDC 提出的验证标准的寥寥无几 [ 133 ]。总之，目前尚无广泛可用且及时的 C. 诊断检测方法。肺炎感染。

辅助诊断测试

全血细胞计数

全血细胞计数及白细胞分类计数的结果可能影响患儿的治疗。除了评估白细胞计数外，贫血或血小板减少症的存在可指导后续的治疗干预，并提示可能出现溶血性尿毒综合征，这是肺炎球菌肺炎的一种罕见并发症[ 134-137 ]。白细胞计数在诊断细菌性肺炎方面的特异性较差。尽管许多细菌性肺炎患儿的白细胞计数升高，但升高的程度并不能可靠地区分细菌感染和病毒感染[ 138 ]。一些仅因发热和白细胞增多而无下呼吸道感染临床症状的患儿，在影像学检查中发现肺部浸润；这种“隐匿性”肺炎的意义尚不明确[ 139-141 ]。隐匿性肺炎在第 31 条建议的证据总结中有所论述。

急性期反应物

急性期反应物，包括外周血白细胞计数及分类、红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）和降钙素原，若仅作为诊断试验，并不能可靠地区分细菌感染和病毒感染。Korppi 等人发现，肺炎球菌性肺炎患儿的白细胞计数、CRP 和 ESR 显著高于病毒性或非典型肺炎患儿[ 138 ]。然而，该研究中肺炎球菌感染患者数量相对较少（n=29），且两组间数值重叠较大，其所设定的肺炎白细胞计数标准的敏感性和阳性预测值均较低。CRP≥6.0 mg/dL 或 ESR≥35 mm/h 的敏感性分别为 26%和 25%，但当两者联合应用时，敏感性有所提高。 CRP ≥ 6.0 mg/dL 或 ESR ≥ 35 mm/h 的阳性预测值分别为 43% 和 38% [ 138 ]。其他芬兰研究人员发现，由细菌和病毒引起的社区获得性肺炎 (CAP) 儿童的白细胞计数、CRP 和 ESR 值存在较大差异；两组之间的这些值差异无统计学意义 [ 142 ]。降钙素原虽然有望成为严重细菌感染的敏感标志物，但由于其值分布范围较广，因此在区分儿童非严重细菌性肺炎和病毒性肺炎方面的价值有限。在已确诊病毒感染的儿童中，降钙素原浓度升高提示一些被诊断为病毒性肺炎的儿童可能实际上存在病毒-细菌混合感染 [ 143-148 ]。然而，低值可能有助于区分病毒性肺炎和伴有菌血症的细菌性肺炎 [ 149 ]。 对于需要住院治疗的患者，也可以在基线时测量急性期反应物。CRP 或降钙素原值的下降可能与临床症状的改善相关，因此有可能作为疾病缓解的客观指标。

脉搏血氧饱和度测定

低氧血症已被公认为儿童和婴儿全身性疾病（尤其是呼吸系统疾病）预后不良的危险因素。低氧血症的相关标准见表 3。 氧饱和度测量是一种简单、可靠且无创的动脉血氧饱和度评估方法。关于常规使用脉搏血氧饱和度测量的证据，请参阅建议 1 的证据总结。

胸部 X 光检查

初始胸部 X 光片

胸部 X 线片无法可靠地区分病毒性社区获得性肺炎（CAP）和细菌性 CAP，也无法可靠地区分各种可能的细菌病原体。因此，胸部 X 线片对临床结局的影响不大[ 150-152 ]。此外，进行胸部 X 线检查可能不切实际，尤其是在门诊环境下。研究表明，在门诊或急诊科就诊的疑似急性下呼吸道感染（LRTI）患儿中，胸部 X 线检查导致约 25%的患儿的诊断或抗生素使用发生改变，但很少影响住院决策[ 153 , 154 ]。这些研究发现，当病史和体格检查结果与肺炎诊断相符时，胸部 X 线检查的价值最低，这表明对于根据临床表现高度怀疑 CAP 的门诊患者，胸部 X 线检查并非必要。在一项关于胸部 X 线检查效用的研究中，Alario 及其同事研究了 102 名年龄在 1 个月至 18 岁之间、有发热或呼吸道症状的儿童，这些儿童均由住院医师在门诊开具了胸部 X 线检查单[ 153 ]。在进行胸部 X 线检查之前，由一位经验丰富的主治医师对患者进行了临床评估并记录了治疗方案。对于这位经验丰富的医师而言，胸部 X 线检查结果支持了 12 例检查前已诊断为肺炎的患者中的 11 例（92%）的肺炎诊断[ 153 ]。另有 40 例检查前诊断为“无下呼吸道感染”的患者中，有 6 例（15%）被诊断为病毒性或细菌性肺炎[ 153 ]。 来自发展中国家的数据也表明，门诊胸部 X 光片检查带来的管理改变通常与临床结果的改善无关[ 151,155 ]。

据报道，约 5%～19%的发热儿童在无呼吸急促、低氧血症、呼吸窘迫或下呼吸道感染症状的情况下出现放射学浸润；这种现象被称为“隐匿性”肺炎[ 139-141 ]。在推荐普遍接种 7 价肺炎球菌结合疫苗（PCV7）之前，5 岁及以上儿童隐匿性肺炎的发生率为 15%，之后下降至 9%[ 141 ]。与隐匿性肺炎可能性较高的临床特征包括咳嗽、发热持续 5 天以上、体温≥39℃以及白细胞增多（白细胞计数≥20000/μL）[ 140 ]。目前尚无这些患者在未接受抗生素治疗时的预后数据，因此隐匿性肺炎诊断的意义尚不明确。虽然并非常规要求，但对于持续发热和咳嗽的患者，即使没有呼吸急促或呼吸困难，也应该进行胸部 X 光检查。

喘息患儿中，经 X 线检查确诊肺炎的比例较低（总体为 4.9%），尤其是在无发热的情况下（2%）[ 156 ]。在伴有喘息且发热的患儿中，无低氧血症患儿的 X 线检查肺部浸润率为 6.9%，而伴有低氧血症（定义为经皮氧饱和度≤3%～92%）患儿的 X 线检查肺部浸润率为 20.6%[ 156 ]。因此，对于无发热或低氧血症的喘息患儿，不建议常规进行胸部 X 线检查以诊断肺炎。

腹痛有时是社区获得性肺炎患儿的主要首发症状，尤其是在 3-5 岁年龄段的患儿中。虽然对于腹痛患儿来说，常规胸部 X 线检查并非必要，但对于不明原因的腹痛患儿，尤其是伴有呼吸急促、咳嗽或发热的患儿，应考虑进行胸部 X 线检查[ 156 , 157 ]。

胸部 X 线片的评估具有主观性。因此，即使是专家，对于用于诊断社区获得性肺炎（CAP）的 X 线特征是否存在也存在分歧[ 158-163 ]。与其他肺炎 X 线特征相比，对于肺泡实变的存在则存在更大的共识[ 159 , 164 , 165 ]。世界卫生组织疫苗试验研究者放射学工作组提出了用于诊断儿童肺炎的胸部 X 线片判读标准[ 166 ]。这些标准包括胶片质量报告、特定发现的分类以及关于 X 线片判读的明确说明。使用标准化定义和培训后，在识别 X 线片确诊的肺炎方面取得了高度一致性；在对 92 张胸部 X 线片的审查中，20 名放射科医生和临床医生中有 19 名的 Kappa 指数为 3E0.6[ 166 ]。临床医生与放射科医生对胸部 X 光片上浸润灶的识别，并未始终导致临床处理或预后方面的显著差异[ 167 ]。广泛采用标准定义可能有助于未来儿童肺炎研究的比较。

复查胸部 X 光片

对于社区获得性肺炎（CAP）后恢复良好的儿童，无需进行常规胸部 X 线随访检查。已知放射学异常的出现滞后于临床症状的消退。在首次影像检查后 3-6 周进行的随访胸部 X 线检查显示，10%-30%的放射学确诊 CAP 患儿存在持续性或残留性异常[ 168-172 ]。在随访 X 线检查时出现肺炎体征或症状的患者更易出现持续性异常（一项研究显示高达 50%）[ 168 ]；然而，这些异常很少改变临床治疗方案。很少有研究对放射学异常的患儿进行长期系统随访。在放射学确诊的 CAP 患儿中，196 例患儿中有 59 例（30%）在发病后 3-7 周进行的 X 线检查显示残留或新发改变；间质浸润的持续存在和肺不张的出现是最常见的影像学表现[ 169 ]。 8-10 年的长期随访未发现任何可归因于初始社区获得性肺炎（CAP）发作的疾病[ 169 ]。在一项针对重症 CAP 住院成年患者的前瞻性研究中，分别于入院后第 7 天和第 28 天复查胸部 X 线片[ 173 ]。第 7 天和第 28 天，分别有 75%和 47%的患者仍存在影像学异常。影像学异常延迟消退与多叶病变、叩诊浊音、C 反应蛋白（CRP）水平升高以及确诊肺炎球菌感染相关。然而，影像学异常延迟消退并不预示抗菌治疗失败或更差的临床结局。 总之，常规胸部 X 光检查不提供额外的临床价值，反而会使婴幼儿遭受不必要的辐射暴露。

部分患者，例如肺叶塌陷或同一肺叶反复发生肺炎的患者，可能受益于重复胸部 X 线检查。累及单个区域的病变可能与该区域气道管腔阻塞、气道外压、气道内狭窄或受累肺实质异常（例如胸部肿块）有关，这些异常在影像学上可能表现为肺炎[ 174 ]。本文不拟详细讨论反复肺炎。

IV. 对于患有严重或危及生命的社区获得性肺炎的儿童，应使用哪些额外的诊断测试？

建议

• 39. 对于需要机械通气的儿童，在首次进行气管插管时，临床医生应采集气管吸出物进行革兰氏染色和培养，并根据临床和流行病学指导进行病毒病原体（包括流感病毒）的检测。 （强烈推荐；证据质量低）

• 40. 对于免疫功能正常的重症社区获得性肺炎患儿，如果初始诊断试验结果为阴性，则应考虑支气管镜或盲法保护性标本刷取样、支气管肺泡灌洗、经皮肺穿刺或开胸肺活检 。（弱推荐；低质量证据）

证据概要

社区获得性肺炎（CAP）的感染病因多种多样。多种常见病原体可导致从轻微到危及生命的一系列临床症状。临床医生在面对出现严重 CAP 症状的儿童时，应权衡针对特定病原体的诊断方法的益处及其对治疗决策的影响。进行诊断检测的目的是获得致病病原体的证据，从而避免不必要地使用抗生素，并为患儿提供最佳的、针对病原体的治疗。

在儿科重症监护室，通常使用标准吸痰管和标本收集器从气管插管中吸取标本来获取气管吸出物。盲抽气管吸出物可能无法充分识别目标病原体，因为在采集过程中，导管可能会收集到来自感染肺部以外其他来源的微生物，而仅仅反映定植于气管插管或气管内的微生物。对于疑似流感病毒感染的社区获得性肺炎（CAP）患儿，当鼻咽拭子检测结果为阴性时，通过气管插管获取的肺分泌物进行快速 PCR 检测可能出现阳性结果[ 175 ]。

支气管肺泡灌洗 (BAL) 可以提供定量数据，但由于患儿气道狭窄，尤其是新生儿，该操作在儿科人群中更为复杂。对于未插管或已置入气管插管的患儿，可使用带有吸引口的柔性支气管镜进行操作，特别是新型超细支气管镜。一般来说，机械通气患儿对针对特定病灶的柔性纤维支气管镜检查和 BAL 耐受性良好；BAL 操作不会导致 PaO2/FiO2 比值显著降低，也不会增加血液 pH 值或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2 ₎ 的不良影响 [ 176 ]。在 Bar-Zohar 和 Sivan 的研究中，25 名机械通气患儿接受了盲抽气管吸出物和随后的 BAL。盲抽气管吸出物和 BAL 的病原体检出结果并不一致。在支气管肺泡灌洗术（BAL）前的盲法气管抽吸物中，25 例中有 22 例（88%）呈阳性，而在这 22 例阳性抽吸物中，有 11 例（50%）BAL 结果为阴性。仅有 4 例患者（36%）通过两种方法分离出的病原体相同[ 176 ]。这些研究者发现，50%的儿童因支气管镜培养结果而改变了抗菌治疗方案。在对患有各种呼吸系统疾病的儿童进行 BAL 的研究中，Tang 和 Chen 发现，培养结果的阳性或阴性导致 23.4%的患者改变了治疗方案[ 177 ]。

一项针对 88 例社区获得性肺炎 (CAP) 住院成人患者的前瞻性研究显示，入院后 8 小时内，常规痰培养、支气管镜下保护性标本刷取样以及支气管肺泡灌洗 (BAL) 均被采用。结果显示，BAL 的敏感性最高；常规痰培养阳性率为 37.5%，保护性标本刷取样阳性率为 64.7%，BAL 培养阳性率为 73.8% [ 178 ]。Fagon 等人在一项纳入 413 例机械通气成人患者的前瞻性随机研究中证实了侵入性技术（支气管镜下保护性标本刷取样和 BAL，并进行定量微生物学研究）的优势。他们发现，由于侵入性技术提供的更完善的培养数据，可以进行更具针对性的病原体治疗，从而减少抗生素的使用并降低死亡率 [ 179 ]。侵入性技术可以减少因气管定植而导致的误诊误治，从而使抗菌药物的使用更加合理。

由于标准支气管镜保护性标本刷技术需要较大的支气管镜，进而需要较大的气管插管，因此不常规用于机械通气患儿[ 180 ]。然而，盲插保护性支气管肺泡灌洗（BAL）可以为患儿提供定性和定量培养。Gauvin 等人报道，该技术在机械通气患儿中可重复性好，易于床旁操作，但并发症发生率较高。大多数并发症较轻微且短暂，但也报告了 2 例严重不良事件（气胸需置入胸管，以及颅内压升高）[ 181 ]。一种类似的技术可用于 7 天大的婴儿，该技术包括盲插双层鞘保护性标本刷，直至略微超过气管插管尖端。然后将内导管再延长 1 厘米，并拔出保护塞，使标本刷再推进 1-2 厘米，最后将其缩回鞘内并取出[ 182 ]。

其他获取确诊培养结果的技术包括对受累肺区进行经皮穿刺针吸活检。Vuori-Holopainen 在一项针对芬兰社区获得性肺炎 (CAP) 儿童的研究中，对 34 名患者进行了床旁非 CT 引导下穿刺活检。对穿刺样本的分析在 34 名患者中的 20 名 (59%) 中提供了确诊，共鉴定出 21 种细​​菌和 2 种病毒。在 26 名获得回流液体（足够样本）的患者中，69% 的患者检测到了病原体。18% 的儿童在术后 X 线片上显示气胸，但均无需胸腔引流，且所有患儿的气胸均在 3 天内消退 [ 183 ]​​。影像学（CT 或超声）引导下的经皮穿刺针吸活检是另一种直接培养感染肺组织的方法 [ 184 ]。

最后，对于病因不明的危及生命的社区获得性肺炎（CAP）患儿，开胸或胸腔镜肺活检虽然风险较高，但仍是一种有用的诊断方法。一项对 31 例接受开胸肺活检的患儿的回顾性研究表明，76%的病例中，开胸肺活检显著改变了临床治疗方案；80%的病例中，当之前的支气管肺泡灌洗（BAL）结果不明确时，开胸肺活检明确了感染性疾病的诊断。值得注意的是，开胸肺活检的并发症发生率为 45%，因此其应用仅限于危重情况[ 185 ]。

抗感染治疗

V. 对于疑似社区获得性肺炎的儿童，在门诊和住院治疗中应给予哪些抗感染治疗？

建议

门诊病人

• 41. 对于学龄前儿童社区获得性肺炎，通常不需要常规使用抗菌药物治疗，因为绝大多数临床病例是由病毒病原体引起的。 （强烈推荐；高质量证据）

• 42. 对于既往健康、已完成适当免疫接种的婴幼儿和学龄前儿童，若疑似细菌性轻度至中度社区获得性肺炎（CAP），应将阿莫西林作为一线治疗药物。阿莫西林对肺炎链球菌（ 最常见的侵袭性细菌病原体）具有良好的抗菌活性。 表 5 列出了阿莫西林过敏儿童的首选药物和替代药物 （强烈推荐；中等质量证据）。

• 43. 对于既往健康、已接种适当疫苗的学龄儿童和青少年，若其患有轻度至中度社区获得性肺炎 （CAP），应使用阿莫西林作为一线治疗药物，以治疗最常见的侵袭性细菌病原体——肺炎链球菌。如证据总结中所述，在治疗决策中也应考虑非典型细菌病原体（例如肺炎支原体 ）和不太常见的下呼吸道细菌病原体。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 44. 对于在门诊就诊且临床表现符合非典型病原体引起的社区获得性肺炎（CAP）的儿童（主要是学龄儿童和青少年），应处方大环内酯类抗生素。如果条件允许，应在临床相关的时间范围内进行肺炎支原体实验室检测。 表 5 列出了针对非典型病原体的首选药物和替代药物。 （弱推荐；中等质量证据）

• 45. 在流感病毒广泛流行期间，对于符合流感病毒感染的中重度社区获得性肺炎（CAP）患儿，应尽快给予抗流感病毒治疗（ 表 6 ），尤其是在门诊就诊时病情恶化的患儿。由于早期抗病毒治疗已被证实能带来最大益处，因此不应因流感检测结果呈阳性而延误治疗。流感诊断检测（尤其是快速抗原检测）阴性并不能完全排除流感。对于病情较重的患儿，在出现症状感染 48 小时后进行治疗仍可能获益。 （强烈推荐；中等质量证据）

住院病人

• 46. 对于已完成免疫接种的婴幼儿或学龄儿童，若因社区获得性肺炎（CAP）入院，且当地流行病学数据显示侵袭性肺炎链球菌不存在显著的高水平青霉素耐药性，则应给予氨苄西林或青霉素 G 治疗。 其他经验性治疗的抗菌药物见表 7。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 47. 对于未完成免疫接种的住院婴幼儿，在侵袭性肺炎球菌菌株的局部流行病学调查显示存在高度青霉素耐药性的地区，或患有危及生命的感染（包括脓胸）的婴幼儿，应经验性地使用第三代注射用头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟）进行治疗（ 表 7 ）。在北美目前观察到的耐药程度下，非β-内酰胺类药物（如万古霉素）在治疗肺炎球菌肺炎方面并未显示出比第三代头孢菌素更有效。 （弱推荐；中等质量证据）

• 48. 对于住院患儿，若需高度怀疑肺炎支原体和肺炎衣原体感染 ，应在β-内酰胺类抗生素的基础上，经验性地联合使用大环内酯类抗生素（口服或注射）；如临床相关时间范围内有条件，应进行诊断检测（ 表 7 ）。 （弱推荐；中等质量证据）

• 49. 如果临床、实验室或影像学特征符合金黄色葡萄球菌感染（ 表 7 ），则应在 β-内酰胺类抗生素治疗的基础上加用万古霉素或克林霉素（根据当地药敏数据）。 （强烈推荐；证据质量低）

证据概要

大多数学龄前儿童社区获得性肺炎（CAP）患者，在接受呼吸道病毒（如鼻病毒、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒、副流感病毒、甲型和乙型流感病毒、腺病毒、冠状病毒和人博卡病毒）和细菌（包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎支原体） 的敏感 PCR 检测时，呼吸道病毒的阳性率高于细菌[ 20 ]。尽管目前分子检测诊断病毒病原体的敏感性高于传统微生物学检测诊断细菌病原体的敏感性。对于具有符合上下呼吸道病毒感染临床特征的幼儿，抗生素治疗无效，反而可能导致药物毒性，并会促进耐药性的产生。

疑似细菌性社区获得性肺炎（CAP）且病情严重到需要住院治疗的儿童，应常规使用肠外抗生素治疗，以获得可靠的血液和组织药物浓度（ 表 7 ）。如果已通过血培养或适当采集的呼吸道标本培养鉴定出病原体，则可选择窄谱、安全有效的治疗方案。在肺炎球菌结合疫苗广泛应用之前，约 1%的肺炎球菌菌血症患儿同时患有细菌性脑膜炎。临床医生应注意，大多数抗菌药物（包括所有β-内酰胺类药物）的剂量，对于脑膜炎患儿而言，均高于肺炎患儿。

社区获得性肺炎中的细菌病原体

门诊患者的经验性口服抗菌药物治疗旨在有效治疗最有可能导致下呼吸道感染的细菌病原体，尤其侧重于肺炎链球菌 。肺炎链球菌是最常见的细菌病原体，若不治疗或治疗不充分，可能导致严重的后遗症[ 188 ]。一些不太常见的下呼吸道病原体，例如非分型流感嗜血杆菌 ，通常不需要经验性治疗。更令人担忧的是由金黄色葡萄球菌 （包括社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，CA-MRSA）引起的下呼吸道感染，对于此类感染，住院治疗和初始肠外给药可能有助于降低发病率和死亡率。

流感病毒与肺炎链球菌 、金黄色葡萄球菌 （包括甲氧西林敏感菌株和耐甲氧西林菌株）以及 A 组链球菌的混合感染已有充分的文献记载。对于某些儿童，经验性治疗可能需要同时使用抗菌药物和抗病毒药物。

肺炎链球菌

对于肺炎球菌感染的治疗，青霉素 G 是最窄谱、最有效的抗菌药物。近年来，随着对更高剂量肠外给药青霉素可达到组织浓度的认识不断更新，体外青霉素药敏试验的解读也进行了修订。这些组织浓度对最低抑菌浓度（MIC）高达 2 μg/mL 的菌株有效，对 MIC 为 4 μg/mL 的菌株可能有效，但对 MIC≥8 μg/mL 的菌株则可能无效[ 189 ]。然而，由于胃肠道对口服青霉素及其盐类的吸收能力存在明显局限性，因此对口服治疗肺炎链球菌的最小抑菌浓度（MIC）值的解读并未改变：青霉素敏感菌株仍定义为 MIC≤0.06 μg/mL，中度敏感菌株定义为 MIC 介于 0.12 至 1.0 μg/mL 之间，耐药菌株定义为 MIC≥2.0 μg/mL。与青霉素相比，阿莫西林在口服治疗方面表现出更优的药代动力学特性和耐受性。推荐用于有效治疗的抗菌药物剂量与所治疗的肺炎链球菌菌株的敏感性直接相关。

20 世纪 70 年代初，阿莫西林在儿科进行初步注册试验时，绝大多数分离株对阿莫西林高度敏感，“标准”剂量疗法（40-45 mg/kg/天，分 3 次等量服用）似乎普遍有效。20 世纪 90 年代，随着肺炎球菌对青霉素耐药性的广泛出现，研究人员开始研究高剂量阿莫西林（90 mg/kg/天）以期克服肺炎球菌的耐药性，结果发现每日两次给药对急性中耳炎有效[ 190 ]。阿莫西林在中耳液中的半衰期为 4-6 小时，而在血清中的半衰期为 1 小时，这为每日两次给药治疗急性中耳炎提供了支持性证据。然而，目前尚未收集到类似的前瞻性比较数据来支持儿童肺炎球菌肺炎每日两次给药的推荐[ 191 ]。对于相对耐药的肺炎球菌（MIC 为 2.0 μg/mL）感染的肺部，为达到合适的阿莫西林暴露量，预计每日总剂量为 90 mg/kg/天，分 3 次等量服用，可使约 90% 的患儿达到临床和微生物学治愈，而相同总剂量分 2 次等量服用，治愈率仅为 65% [ 192 ]。然而，对于完全敏感的菌株，如中耳炎的治疗方案，每日 90 mg/kg，分 2 次服用，可能有效 [ 193 ]。随着 7 价肺炎球菌疫苗在降低侵袭性肺炎球菌感染方面的成功应用，已证实流行菌株的青霉素耐药程度有所下降 [ 194 ]，这表明阿莫西林的合适剂量可能降低至疫苗接种前推荐的剂量。 然而，随着耐药性 19A 型肺炎球菌的出现，大多数专家认为，当怀疑肺炎球菌性肺炎且适合口服治疗时，高剂量阿莫西林仍然是首选。尽管 19A 型肺炎球菌已被纳入新型 13 价肺炎球菌疫苗，但现在评估该疫苗对侵袭性疾病或对非 PCV13 血清型耐药性出现的影响还为时尚早。

虽然阿莫西林的抗菌谱比青霉素更广，但由于其在胃肠道的吸收更好，能产生更高的血清浓度（能够治疗敏感性较低的微生物），血清半衰期更长，可以减少给药频率，而且口感更好，对幼儿耐受性也更好，因此推荐用于治疗肺炎链球菌引起的肺炎的口服疗法。

在儿童研究中使用的剂量下，没有一种口服头孢菌素能在感染部位达到与高剂量阿莫西林相同的疗效。大多数第二代或第三代口服头孢菌素仅对目前分离的肺炎球菌菌株中的 60%～70%具有足够的活性。克林霉素在某些地区对 60%～85%的肺炎球菌具有体外活性，而口服左氧氟沙星或利奈唑胺对 3%～95%的菌株有效。每日肌注头孢曲松可用于门诊治疗，体外研究证实其对 3%～95%的肺炎球菌具有活性[ 195 ]，待患儿对肠外治疗有临床反应后，可逐步过渡到口服治疗。

目前分离的肺炎链球菌菌株中存在显著的大环内酯类耐药性；因此，当怀疑肺炎链球菌性社区获得性肺炎（CAP）时，不建议将目前可用的大环内酯类药物（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）作为经验性治疗。此外，阿奇霉素血清消除半衰期较长，导致其在呼吸道黏膜上与病原体接触时间延长，这与接受治疗的患者黏膜表面耐药菌株的筛选有关，并可能成为社区内其他人群耐药菌株的来源[ 196 ]。

对于既往有阿莫西林非严重过敏反应史的儿童，治疗方案尚不明确，应个体化制定。治疗方案包括在医生观察下试用阿莫西林（首次用药），或在医生监督下试用对肺炎链球菌具有显著活性的口服头孢菌素类药物，例如头孢泊肟、头孢丙烯或头孢呋辛[ 197 ]。对于更严重的过敏反应，包括既往有过敏性休克史的儿童，治疗方案包括呼吸道氟喹诺酮类药物，例如左氧氟沙星、利奈唑胺、大环内酯类抗生素（需注意高达 40%的社区分离肺炎链球菌可能对这类抗生素耐药），或克林霉素（如果对克林霉素敏感）。对于患有菌血症性肺炎球菌肺炎的儿童，鉴于可能出现继发感染（包括脑膜炎），在选择阿莫西林的替代药物时应格外谨慎。

对于住院患者的肠外治疗，治疗对β-内酰胺类抗生素不敏感的肺炎球菌菌株时，使用的剂量高于治疗对β-内酰胺类抗生素完全敏感的菌株。在侵袭性菌株中青霉素耐药性较高（MIC > 8 μg/mL，> 25%）的地区，可使用更高剂量的青霉素 G（最高剂量为 300,000 U/kg/天，每 4 小时给药一次）或氨苄西林（最高剂量为 400 mg/kg/天，每 6 小时给药一次），剂量与已证实用于治疗脑膜炎的安全剂量相似。由于青霉素 G 在婴儿体内的血清半衰期短至 30-40 分钟，因此其给药间隔比氨苄西林或其他β-内酰胺类抗生素更频繁。

或者，可使用标准剂量（非脑膜炎剂量）的头孢曲松或头孢噻肟进行治疗，已有文献记载其对由先前被认为对头孢曲松耐药的菌株引起的社区获得性肺炎（CAP）成人患者有效[ 198 ]。体外研究表明，头孢曲松和头孢噻肟对耐青霉素菌株的活性显著高于青霉素 G。对于头孢曲松 MIC 为 3-4.0 μg/mL 的肺炎球菌肺炎，尚未有儿童使用头孢曲松治疗失败的报道；已发表的成人数据支持对 MIC 高达 4 μg/mL 的菌株使用头孢曲松[ 198 ]。使用其他肠外头孢菌素治疗耐药肺炎球菌时应谨慎，因为目前缺乏前瞻性收集的数据来证实其疗效。尽管尚未对儿童进行静脉注射氨苄西林或阿莫西林与头孢曲松的比较的前瞻性评估，但有限的成人数据表明，对于阿莫西林 MIC 高达 2 μg/mL 的菌株，静脉注射阿莫西林（如阿莫西林克拉维酸钾，美国未上市）与头孢曲松一样有效 [ 199 ]。

青霉素和氨苄青霉素的成本低于其他抗菌药物，但每 4-6 小时给药一次的给药方式会占用更多医院资源，且总体成本可能高于每日给药一次或两次的给药方式。然而，较低的住院成本需要与以下风险相权衡：任何比青霉素 G 具有更广谱抗菌活性的药物都可能导致正常微生物群失调和耐药性的出现。对于最初接受广谱抗菌药物治疗但未能获得充分培养结果，或在抗菌治疗开始后才获得培养结果且未发现病原体的儿童，过渡到口服阿莫西林治疗仍然是合适的。

关于社区获得性肺炎（CAP）经验性治疗中，选择肠外给药还是口服给药的决策，目前缺乏专门针对此问题的前瞻性数据。在肺炎球菌结合疫苗广泛应用之前，一项对肺炎球菌菌血症患儿的回顾性研究表明，在 61 例肺炎患儿中，出院前在急诊科接受初始肠外抗生素治疗的患儿，其临床症状改善的可能性更高，包括发热程度更低，且后续住院的可能性也低于仅接受口服抗生素治疗的患儿[ 200 ]。该研究结果对当前治疗的意义尚不明确，尤其是在肺炎球菌结合疫苗广泛应用的情况下，但该结果提示肠外给药可能与更快的疗效相关。

流感嗜血杆菌

过去 25 年来，普遍推荐接种 b 型流感嗜血杆菌结合疫苗已基本消除了儿童中的这种病原体。因此，它不被视为社区获得性肺炎（CAP）的常规病原体。非典型流感嗜血杆菌通常不被认为是儿童肺炎的病原体，除非患有慢性肺病或发展为慢性阻塞性肺病。当在儿童 CAP 中分离出非典型流感嗜血杆菌并被认为是真正的病原体时，口服阿莫西林对于由β-内酰胺酶阴性菌株引起的轻度至中度感染应有效。对于引起下呼吸道感染（LRTI）的产β-内酰胺酶菌株，口服阿莫西林克拉维酸钾或第二代（头孢呋辛）或第三代（头孢地尼、头孢克肟、头孢泊肟或头孢布烯）头孢菌素均应有效。通常情况下，儿童流感嗜血杆菌感染无需使用氟喹诺酮类药物治疗，除非是对所有口服β-内酰胺类药物严重过敏的患儿。对于住院治疗，氨苄西林对北美几乎所有β-内酰胺酶阴性菌株均有效，而第二代（头孢呋辛）或第三代（头孢曲松、头孢噻肟）头孢菌素对β-内酰胺酶阴性和阳性菌株均有效。

A 组链球菌

化脓性链球菌 （A 组链球菌）虽然仍是儿童社区获得性肺炎（CAP）的少见病因，但可引起严重的坏死性肺炎。目前尚未发现该病原体对青霉素或头孢菌素耐药。克林霉素耐药罕见，在大多数地区为 3%~2%。对于住院患者，可使用青霉素 G 治疗，剂量为 100,000~200,000 U/kg/天，分 4~6 次服用；尽管 200,000~250,000 U/kg/天的剂量耐受性良好，也可用于治疗更严重的疾病。大环内酯类抗生素并非治疗链球菌感染的首选抗菌药物，因为与β-内酰胺类抗生素相比，所有大环内酯类抗生素的耐药性均较高，而红霉素的组织浓度和耐受性也较低。对于出现毒素介导疾病（中毒性休克样综合征）症状的儿童，一些专家建议使用β-内酰胺类抗生素和克林霉素进行联合治疗，以减轻被认为是链球菌毒素引起的症状的严重程度[ 201 ]。

金黄色葡萄球菌

疑似由金黄色葡萄球菌引起的肺炎通常在住院治疗。目前，美国流行着多种具有不同药敏模式的金黄色葡萄球菌菌株或克隆。对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 （MSSA）感染的住院患者，单药静脉注射β-内酰胺酶稳定的青霉素（苯唑西林或萘夫西林）或第一代头孢菌素（头孢唑林）即可有效治疗。虽然氨基糖苷类抗生素（庆大霉素）联合治疗的研究尚不充分，但对于更严重的感染，一些专家会采用这种联合治疗，尤其是在治疗初期，直至获得临床疗效。同样，对于更严重的感染，也可以采用β-内酰胺类抗生素联合利福平的治疗方案，部分体外数据支持该方案对许多菌株有效[ 202 ]。然而，与氨基糖苷类药物一样，目前尚无前瞻性收集的、控制良好的利福平联合治疗临床数据。

社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）在美国许多地区日益严重，在某些地区占临床分离株的 3%至 70% [ 203 , 204 ]。几乎所有从儿童中分离的 CA-MRSA 菌株都对万古霉素敏感，万古霉素是一种杀菌剂，被认为是治疗严重感染的首选药物。对于敏感菌株，静脉注射克林霉素是治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的替代药物。了解当地的耐药率和实验室药敏试验结果应指导严重感染的治疗。葡萄球菌可能存在对克林霉素的诱导性耐药（即 D 试验阳性）；对于这些菌株，在脓胸等高接种量感染中不应使用克林霉素，因为此类感染中存在组成型甲基化酶产生菌的风险较高。当出现毒素介导感染的症状时，一些专家会使用克林霉素或其他靶向核糖体的抗生素，但迄今为止尚未收集到前瞻性对照研究的数据[ 201 ]。一些专家会将庆大霉素、克林霉素或利福平与万古霉素联合用于治疗社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）引起的危及生命的感染，但目前尚无前瞻性收集的数据支持这种做法。几乎所有 CA-MRSA 菌株都对利奈唑胺敏感，利奈唑胺是一种抑菌剂，目前被认为是二线治疗药物。如果患者存在既往肾功能障碍或正在接受其他肾毒性药物治疗，则利奈唑胺可能具有优势。达托霉素会被肺表面活性物质灭活，因此不适用于治疗葡萄球菌肺炎，即使实验室报告可能显示其对达托霉素敏感。

对β-内酰胺类药物存在严重 I 型超敏反应且不耐受万古霉素或克林霉素的儿童，可使用利奈唑胺治疗，但该抗生素的不良反应发生率相对较高。与β-内酰胺类抗生素相比，利奈唑胺可引起血小板和中性粒细胞抑制以及周围神经损伤，但大多数不良反应在治疗第二周结束时才会出现。

非典型肺炎

肺炎支原体

症状性下呼吸道感染与该病原体相关，在学龄儿童和成人中最为常见。然而，目前尚未开展专门针对儿童支原体下呼吸道感染的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照临床试验。大多数收集支原体相关信息的儿童社区获得性肺炎研究均为回顾性研究，或前瞻性研究但纳入的支原体感染患儿数量不足，无法得出关于抗生素疗效的统计学有效结论[ 205 ]。近期日本出现耐大环内酯类肺炎支原体，为比较接受大环内酯类药物治疗的患儿的临床结局提供了契机。回顾性分析发现，这些患儿感染了对大环内酯类敏感（MS）菌株（n = 47；平均年龄 7.5 岁）或耐大环内酯类（MR）菌株（n = 22；平均年龄 7.7 岁）。分类依据是培养的病原体，并通过微量稀释法和 PCR 检测先前与大环内酯类耐药性相关的突变来评估其耐药性。在这项回顾性分析中，比较感染 MS 菌株和 MR 菌株的儿童，感染 MS 菌株的儿童的发热天数（1.5 天 vs 4.0 天）和咳嗽天数（7.0 天 vs 11.4 天）均显著减少（ P < .01）[ 206 ]。

根据成人研究数据推断，四环素类和大环内酯类药物治疗对轻度至中度疾病有一定疗效[ 207 , 208 ]。中度至重度患儿可能受益于大环内酯类或四环素类药物治疗（适用于 3 至 7 岁儿童）。呼吸道氟喹诺酮类药物治疗成人的疗效不劣于大环内酯类和四环素类药物[ 27 , 209 ]。值得注意的是，对于经血清学确诊的支原体下呼吸道感染（LRTI）学龄前儿童，在末次给药后 10 至 17 天的治愈评估访视中，阿莫西林克拉维酸钾在临床治愈这一主要终点指标上的疗效与左氧氟沙星相当。这些结果表明，在这一年轻年龄组中， 支原体感染无需抗菌治疗即可自发临床缓解率很高，尽管缺乏疗效可能是由于在治愈测试访视时进行了分析，而没有对治疗早期时间点的疗效进行额外分析所致[ 210 ]。

沙眼衣原体和肺炎衣原体

沙眼衣原体最常被认为是 2-12 周龄婴幼儿无发热性下呼吸道感染的病原体，这些婴幼儿的母亲通常患有生殖道感染；而肺炎衣原体则被认为可引起学龄儿童和青少年非典型肺炎[ 211 ]。对于较大儿童的肺炎衣原体下呼吸道感染，抗菌治疗的效果难以确定。血清学诊断方法尚未标准化，培养阳性与血清学阳性之间的相关性较差[ 212 ]。对于培养阳性且接受大环内酯类药物治疗的患儿，病原体清除率可达 70%-80%，但持续培养阳性的患儿和表现出明显微生物学治愈的患儿的临床改善率相似[ 118 , 120 ]。

社区获得性肺炎中的病毒病原体

流感

目前已有针对甲型流感病毒敏感株的抗病毒疗法，包括金刚烷类和神经氨酸酶抑制剂；也已有针对乙型流感病毒敏感株的抗病毒疗法，包括神经氨酸酶抑制剂。由于流感病毒每年都会发生显著的基因变异，因此流感病毒株可能对这两类抗病毒药物产生耐药性并迅速传播。自 2005-2006 流感季以来分离出的大多数甲型流感病毒株都对金刚烷类药物耐药；而所有乙型流感病毒株都具有对金刚烷类药物的耐药性。世界卫生组织（WHO）和美国疾病控制与预防中心（CDC）会在流感季期间对病毒株进行分析，并追踪和报告耐药情况。目前推荐用于治疗季节性流感的抗病毒药物剂量是基于对完全敏感的病毒株制定的，并在要求症状出现后 48 小时内进行治疗的临床试验中进行了评估。尽管早期治疗获益最大[ 213 ]，但对于病情严重的患者或症状出现 48 小时后病情持续恶化的患者，治疗仍可能获益[ 214-217 ]。然而，在这些情况下，获益程度尚未明确。

对于重症患者、高致病性禽流感 A（H5N1）感染者、接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗的患者[ 218 ]或严重免疫缺陷患者（例如器官移植受者），奥司他韦的最佳剂量尚不明确。一些专家建议使用更高剂量（例如，体重 3-40 公斤的患者每 12 小时口服 150 毫克）。然而，目前尚无前瞻性对照研究数据支持更高剂量或超过标准 5 天疗程的治疗方案。在 H1N1 流感大流行期间，曾有研究性神经氨酸酶抑制剂可用于治疗已确诊的 H1N1 感染，但目前尚缺乏关于这些抗病毒药物（尤其是儿童用药）的安全性和有效性的充分数据。有关抗病毒治疗的更完整信息，请参阅美国传染病学会（IDSA）发布的《流感指南》[ 219 ]。

如本指南所述，流感病毒感染常伴有细菌-病毒混合感染，最常见的混合感染菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 （包括甲氧西林敏感菌株和甲氧西林耐药菌株）以及 A 组链球菌。对于患有严重病毒性下呼吸道感染的儿童，检查是否存在细菌感染仍然十分重要，并且可能需要进行针对细菌病原体的经验性治疗。

呼吸道合胞病毒

关于吸入利巴韦林治疗婴幼儿呼吸道合胞病毒（RSV）社区获得性肺炎（CAP）的疗效，目前仍存在争议。利巴韦林在体外对 RSV 具有活性，但由于成本、气雾剂给药方式、可能对接触该药物的医护人员造成毒性以及疗效等因素，不建议将其作为治疗下呼吸道疾病的常规药物。帕利珠单抗（Synagis）是一种人源化鼠单克隆抗体，可通过肌注给药，可有效预防 RSV 感染。美国儿科学会（AAP）提供了预防人群、剂量和疗程的建议[ 220 ]。一些效力高于帕利珠单抗的抗 RSV 单克隆抗体在 RSV 感染的预防方面显示出良好的前景[ 221 ]。

副流感病毒、腺病毒、人偏肺病毒、鼻病毒、冠状病毒和博卡病毒

目前尚无前瞻性、对照研究数据表明，抗病毒疗法可以有效对抗与儿童社区获得性肺炎相关的这些病毒。

六、如何最大限度地减少对抗菌药物的耐药性？

建议

• 50. 抗生素暴露会诱导抗生素耐药性的产生；因此，应尽可能限制任何抗生素的使用。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 51. 最好将抗菌药物的活性谱限制在治疗已确定的病原体所需的范围内。 （强烈推荐；证据质量低）

• 52. 使用适当剂量的抗菌药物，使感染部位达到最低有效浓度，对于降低耐药性的产生至关重要。 （强烈推荐；证据质量低）

• 53. 尽可能缩短有效疗程，以最大程度地减少病原体和正常菌群暴露于抗菌药物的时间，并最大程度地减少耐药性的产生。 （强烈推荐；证据质量低）

证据概要

近期多项抗菌药物管理项目综述提供了证据，支持减少抗生素使用对医院内多重耐药菌出现的影响[ 215-219 ]。尽管许多住院项目已证实可以减少抗生素的使用，但鲜有研究表明减少特定抗生素的使用能够降低院内对该抗生素耐药菌的分离率。此外，大多数分析并未评估减少特定抗生素使用后，由该抗生素耐药菌引起的患者感染实际数量的减少情况。对于门诊治疗的儿科感染，高质量的数据更是少之又少[ 222 ]。目前尚未有证据评估和发表，以支持使用预防耐药菌出现和后续感染所需的最低有效抗菌药物暴露量（剂量和疗程）。

七、社区获得性肺炎抗菌治疗的合适疗程是多久？

建议

• 54. 10 天的疗程研究最为充分，但较短的疗程也可能同样有效，尤其适用于门诊治疗的轻症患者。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 55. 由某些病原体（尤其是社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，CA-MRSA）引起的感染可能需要比由肺炎链球菌引起的感染更长的治疗时间。 （强烈推荐；中等质量证据）

证据概要

在发达国家，儿童抗菌治疗的疗程主要在抗生素注册试验中进行研究，比较新型药物与标准疗程为 10 天（阿奇霉素为 5 天，因为其组织部位药代动力学与β-内酰胺类抗生素明显不同）的药物[ 13 ]。发展中国家也研究过短疗程（3 天）疗法，但这些研究患者的临床、实验室和影像学描述不如发达国家明确，且很少能确诊细菌病原体[ 223 ]。发达国家尚未开展类似的前瞻性、比较性研究，对短疗程疗法进行肺炎病原学的深入调查。尽管总疗程通常为 10 天，但通常会过渡到口服治疗，以便患者能够出院，从而降低静脉给药和接触医院感染病原体的风险。虽然目前尚无前瞻性对照研究的数据，但回顾性研究表明这种做法是有效的。对于不再需要补充氧气和专业护理，但可能仍需要肠外治疗的儿童，从静脉注射过渡到每日肌注长效抗生素（特别是头孢曲松或厄他培南等β-内酰胺类抗生素）可能提供另一种出院选择。 在拥有熟练的儿科门诊护理资源的地区，对于可能需要更长时间肠外治疗的儿童，通过留置中心导管进行门诊静脉治疗，并由熟练的儿科家庭护理人员每日进行家访，为院外护理提供了另一种选择[ 224 ]。

在过渡到口服治疗之前，肠外治疗的持续时间取决于初始症状的严重程度和病情改善的速度。许多临床医生会参考以下指标来辅助决定何时过渡到口服治疗：发热、咳嗽、呼吸急促和氧气依赖性的改善，以及活动量和食欲的增加，同时伴有外周血白细胞计数和/或 C 反应蛋白或其他急性期反应物的降低。在没有菌血症的情况下，或者在未发现继发感染灶的菌血症患儿中，最早可在开始肠外治疗后 2-3 天过渡到口服治疗，但支持这一建议的数据主要来自回顾性研究[ 225 ]。

除了阿莫西林之外，根据病原体的抗菌药物敏感性，还有其他口服抗生素可供选择，适用于过敏儿童。某些抗菌药物在胃肠道吸收良好，如果被认为适合治疗，对于依从性良好的家庭来说，口服给药可能与肠外给药一样有效。这类抗菌药物包括氟喹诺酮类、利奈唑胺、克林霉素、复方磺胺甲噁唑和阿奇霉素。

某些病原体（尤其是社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[CA-MRSA]）引起的感染可能需要比肺炎链球菌引起的感染更长的治疗时间[ 226 ]。导致胸腔积液、脓胸或肺脓肿的复杂感染也可能需要 3-10 天的治疗，但目前尚未开展基于病原体特性和肺炎特征确定治疗持续时间的随机对照试验。一些专家建议在退热后 7-10 天对已适当引流的胸腔积液或脓胸进行治疗，而另一些专家则建议治疗长达 4-6 周。肺脓肿的大小和病原微生物各不相同；治疗方案应根据抗菌治疗的临床、实验室和影像学反应进行个体化制定。

VIII. 临床医生应如何跟踪患有 CAP 的儿童的预期治疗反应？

推荐

• 56. 接受充分治疗的儿童应在 48-72 小时内表现出临床和实验室指标的改善。对于入院并开始抗菌治疗后病情恶化或 48-72 小时内病情未见改善的儿童，应进行进一步检查。 （强烈推荐；中等质量证据）

证据概要

根据 300 万年前抗菌疗法刚问世时在安慰剂对照试验中收集的数据[227]，包括发热、呼吸频率和氧合（通过脉搏血氧饱和度和吸氧需求量来衡量）在内的临床体征和症状应在 48-72 小时内有所改善。炎症实验室标志物（例如降钙素原或 C 反应蛋白）可辅助判断治疗反应，但这些实验室检测尚未常规纳入临床试验设计，也未得到充分评估或验证[ 228 ]。关于这些儿童的治疗管理，详见第 71 条建议的证据总结。

儿童帽状病毒感染的辅助手术和非抗感染治疗

九、如何识别肺炎旁积液？

推荐

• 57. 病史和体格检查结果可能提示疑似社区获得性肺炎患儿存在胸腔积液，但应进行胸部 X 线检查以确诊是否存在胸腔积液。如果胸部 X 线检查结果不明确，建议进一步行胸部超声或 CT 检查。 （强烈推荐；高质量证据）

证据概要

胸膜旁积液是指与潜在肺炎相关的胸膜腔内积液。加拿大一项针对社区获得性肺炎（CAP）患者的大型研究发现，约 9%的成人患者出现胸膜旁积液[ 229 ]。在欧洲和美洲开展的儿童 CAP 前瞻性研究表明，胸膜旁积液的发生率为 2%～12%[ 230～233 ]。由肺炎支原体引起的肺炎中，胸膜旁积液的发生率可高达 20%，病毒性肺炎中也可见于约 10%[ 17 , 234 ]，但这些积液通常量少，无需干预。肺炎旁积液最常发生于细菌性肺炎，在普遍使用 b 型流感嗜血杆菌疫苗的国家，约 50%的病例是由肺炎链球菌、化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌等典型细菌引起的[ 17 ]。

肺炎旁脓胸是指胸膜腔内积聚脓液，通常伴有基础肺炎。脓液的定义可依据肉眼观察、白细胞计数（>3E50 000 个白细胞/μL）[ 235 ] 或细菌培养阳性。在美国，肺炎旁脓胸的住院率正在上升 [ 45 , 89 , 236–238 ]。

在社区获得性肺炎（CAP）患儿中，根据病史和体格检查可怀疑存在胸腔积液。CAP 患儿常出现持续发热、胸痛和腹痛，这些症状均与胸腔积液相关[ 89 , 239 ]。体格检查可能发现胸腔积液的体征，包括叩诊呈浊音、呼吸音减弱以及呼吸音和语音传导音在积液上方发生改变。应进行胸部 X 线检查，包括侧位片，以确诊 CAP 患儿是否存在胸腔积液。如果仍无法区分胸腔积液和肺实质混浊，则需要进行胸部超声或 CT 扫描等进一步影像学检查。由于胸部超声检查不使用电离辐射，因此被认为比 CT 更安全。

X. 决定是否需要引流肺炎旁积液的重要因素有哪些？

建议

• 58. 积液量是决定治疗的重要因素（ 表 8 ， 图 1 ）。 （强烈推荐；中等质量证据） 。

• 59. 患儿呼吸功能受损程度是决定肺炎旁积液治疗的重要因素（ 表 8 ， 图 1 ） （强烈推荐；中等质量证据）。

图 1。

 肺炎伴胸腔积液的治疗；abx，抗生素；CT，计算机断层扫描；dx，诊断；IV，静脉注射；US，超声；VATS，电视辅助胸腔镜手术。

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证据概要

胸腔积液引流可能出于多种原因。儿童胸腔积液最常见的原因是感染。如果对积液的感染病因存疑，或怀疑恶性肿瘤，可进行胸腔穿刺术进行细胞学检查。当存在脓胸时，通常需要引流脓液才能充分治疗感染。引流感染性胸腔积液可减轻发热、炎症并缩短住院时间[ 240 , 241 ]。最后，积液量和呼吸功能受损程度是制定治疗方案时需要考虑的重要因素。少量积液（见表 8 ）通常对抗生素治疗反应良好，通常无需进一步干预。中大量积液更容易引起呼吸功能受损，不易快速消退，因此需要引流，如图 1 所示。

尽管胸腔积液大小的分类具有定性和主观性，但本指南中使用的胸腔积液大小分类标准与成人患者的推荐标准相似[ 242 , 243 ]，并且至少在两项近期研究中也采用了这些标准[ 244 , 245 ]。少量胸腔积液（侧卧位胸片上 3-10 毫米的液缘或立位胸片上显影面积小于半侧胸腔的四分之一）通常可自行消退，一般无需引流。Carter 等人回顾性分析了他们 12 年来单中心肺炎和肺炎旁胸腔积液的经验，发现所有少量胸腔积液均无需引流；所有少量胸腔积液患者仅接受抗生素治疗即可顺利康复[ 245 ]。在无纵隔移位的情况下，仅有 27%（84 例中的 23 例）中度胸腔积液患者需要引流。Carter 等人还指出，在 94 例大量胸腔积液（超过半侧胸腔显影）的儿童中，62 例（66%）最终需要胸腔引流。在成人中，Ferguson 等人指出，对于占据半侧胸腔 3%至 40%的积液，单纯的抽吸和引流很可能失败[ 246 ]。英国胸科协会儿童指南[ 241 ]和美国胸科医师学会成人共识声明[ 243 ]也持相同观点。关于中度胸腔积液的数据较少，但 Carter 等人指出，大多数中度胸腔积液患儿无需胸腔引流即可成功治疗；仅有 1 例最初仅接受抗生素治疗的患儿需要再次入院进行胸腔引流[ 245 ]。 然而，该领域还需要开展更多前瞻性研究。

对于积液量足以考虑引流的情况，是否存在分隔性或“机化”积液会影响治疗决策，因为单纯胸腔引流管引流可能无效，需要辅助治疗。辅助治疗的选择将在下文讨论。评估胸腔积液分隔性的首选影像学检查是胸部超声，但也可使用侧卧位 X 线片和胸部 CT。一些证据表明，分隔性肺炎旁积液与更复杂的住院过程相关。Ramnath 等人发现，仅接受抗生素治疗（无论是否放置胸管）的分隔性肺炎旁积液患儿，其住院时间更长，病情也更复杂，而接受类似治疗的单纯性（非分隔性）积液患儿则不然[ 247 ]。 Himelman 等人指出，与非局限性胸腔积液患者相比，局限性胸腔积液成人患者的积液量更大，住院时间更长，且更常接受胸腔引流术[ 248 ]。然而，Carter 等人发现，胸腔积液的局限性与胸腔引流的必要性无关[ 245 ]。

XI. 胸膜液应进行哪些实验室检查？

推荐

• 60. 凡获得胸腔积液标本，均应进行革兰氏染色和细菌培养。 （强烈推荐；高质量证据）

• 61. 抗原检测或通过 PCR 进行核酸扩增可提高胸腔积液中病原体的检出率，可能有助于临床治疗。（ 强烈推荐；中等质量证据 ）

• 62. 对胸腔积液参数（如 pH 值、葡萄糖、蛋白质和乳酸脱氢酶）的分析很少能改变患者的治疗方案，因此不建议进行。（ 弱推荐；证据质量极低 ）

• 63. 建议对胸腔积液进行白细胞计数及细胞分类分析，主要用于鉴别细菌感染、分枝杆菌感染、真菌感染或恶性肿瘤病因。 （弱推荐；中等质量证据）

证据概要

在肺炎并发胸腔积液的病例中，高达 49% 的病例胸腔积液革兰染色和细菌培养结果呈阳性，大多数研究者报告的阳性培养率在 3% 至 25% 之间 [ 89 , 249–254 ]。胸腔积液培养结果阳性时，可指导抗生素治疗。然而，大多数胸腔积液虽然被认为是由致病菌引起的，但培养结果却为阴性。美国和欧洲的多项研究采用核酸或抗原检测方法证实，培养阴性的脓胸主要由肺炎链球菌引起， 通常是对青霉素敏感的非疫苗血清型 [ 226 , 249 , 250 , 255–258 ]。这些方法比传统的基于培养的方法具有更高的灵敏度，能够识别 42%–80%样本中的细菌病原体，尤其是在接受过抗生素预处理的患者中[ 226 , 259 , 260 ]。用于诊断副肺炎性脓胸病原体（包括肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌 ）的抗原和核酸检测方法仍在研发中，但这些检测方法在已具备条件的医疗中心可能有所帮助。目前大多数此类检测方法尚未获得 FDA 批准，但许多研发者可能出于经济、医疗和伦理方面的考虑，不愿寻求 FDA 的全面批准用于新生儿、婴幼儿。

成人患者常进行胸腔积液生化检测，以区分渗出性胸腔积液和漏出性胸腔积液，并指导临床治疗[ 235 ]。儿童患者中，绝大多数肺炎旁胸腔积液是由感染引起的。生化检测很少用于确定积液的病因（例如，感染、恶性肿瘤或其他原因），也很少与患者治疗方案的改变相关。一项针对成人患者的荟萃分析表明，pH 值在识别需要胸腔引流的复杂性肺炎旁胸腔积液方面具有最高的诊断准确性，其受试者工作特征（ROC）曲线下面积为 0.92，而胸腔积液葡萄糖和乳酸脱氢酶的 ROC 曲线下面积分别为 0.84 和 0.82。即使排除明显脓性的胸腔积液，pH 值仍保持较高的诊断准确性（ROC 曲线下面积为 0.89），其决策阈值设定在 pH 值 7.21 至 7.29 之间 [ 261 ]。在儿童中，pH 值在 3% 至 7.2 之间与胸腔积液引流的必要性相关 [ 262 ]。对于伴有肺炎的肺炎旁积液患儿，无需进行胸腔积液的生化检测。然而，一些专家认为，在首次引流时测量胸腔积液的 pH 值可能有助于指导是否需要进行胸腔积液引流的决策。

传统上，胸腔积液的白细胞计数及分类分析是常用的检查方法，但其在鉴别细菌病因方面的价值正逐渐被分子分析所取代。胸腔积液细胞计数在预测发病率和预后方面的价值尚不足以支持强烈推荐[ 263 ]。然而，对于结核病和恶性肿瘤等不太常见的病因引起的胸腔积液，可以通过胸腔积液的细胞计数、分类分析和细胞学检查结果获得一些线索[ 264 , 265 ]。

十二、肺炎旁积液的引流方法有哪些？

建议

• 64. 少量、无并发症的肺炎旁积液不应常规引流，可单独使用抗生素治疗。 （强烈推荐：中等质量证据）

• 65. 伴有呼吸窘迫的中度肺炎旁积液、大量肺炎旁积液或已确诊的脓性积液均应引流。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 66. 胸腔引流联合溶栓药物和胸腔镜辅助手术（VATS）均已被证实是有效的治疗方法。引流方式的选择取决于当地的医疗经验。与单纯胸腔引流相比，这两种方法均能降低并发症发生率。然而，对于中度至大量、无分隔的胸腔积液患者，不联合溶栓药物的胸腔引流术是合理的首选方案。 （强烈推荐；高质量证据）

证据概要

引流方式的选择取决于当地或区域的专业技术和经验。对于非局限性胸腔积液患者，可先单独使用胸管进行引流，但直接进行辅助治疗也是合理的。局限性胸腔积液无法单独使用胸管引流，因此需要辅助治疗。胸管引流联合溶栓药物（包括尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂）以及胸腔镜辅助手术（VATS）均被认为是治疗儿童肺炎旁胸腔积液的有效方法[ 92 , 266-269 ]。对于复杂的局限性胸腔积液，首选溶栓胸管引流或 VATS（而非单纯胸管引流）；目前的数据尚不足以确定哪种方法明显优于另一种。有关儿童使用的溶栓方案，请参见表 9 [ 92 , 266 , 267 ]。据报道，与胸腔引流和抗生素等保守治疗方法相比，这两种干预措施均能改善患者预后，包括感染消退和住院时间缩短[ 92 , 266-268 , 270 ]。两项单中心随机对照试验比较了溶栓治疗与胸腔镜辅助手术（VATS）。 尽管 Sonnappa 等人（30 例患者接受尿激酶治疗，30 例接受胸腔镜手术）和 St Peter 等人（18 例患者接受阿替普酶治疗，18 例接受胸腔镜手术）采用了不同的溶栓策略，但两项研究均显示患者预后相似，包括住院时间，并且两项研究均表明，与胸腔镜手术相比，使用溶栓药物治疗副肺炎性脓胸的费用更低[ 92 , 267 ]。Kurt 等人的一项随机试验（10 例患者接受胸腔镜手术，8 例患者接受常规胸腔引流术，仅以瑞替普酶溶栓作为补救治疗）记录了接受初始胸腔镜手术的患者住院时间更短[ 271 ]。根据现有数据，胸腔引流联合溶栓和胸腔镜手术均被认为是可接受的初始引流策略。

XIII. 对于接受过胸腔引流（无论是否接受过溶栓治疗）的患者，何时应考虑进行胸腔镜辅助手术或开胸剥脱术？

推荐

• 67. 若中度至大量胸腔积液持续存在，且尽管已进行约 2-3 天的胸管置入和溶栓治疗，呼吸功能仍持续受损，则应行胸腔镜辅助手术（VATS）。开胸清创剥脱术是治疗此类患儿的另一种选择，但其并发症发生率较高。 （强烈推荐；证据质量低）

证据概要

约 17% [ 92 , 266 , 267 ] 的接受胸管溶栓治疗的肺炎旁胸腔积液患儿需要进一步干预以彻底引流胸膜腔积液。需要进一步进行胸腔镜辅助手术（VATS）、开胸手术或胸膜剥脱术的患儿，通常是由于经胸管和溶栓治疗约 2-3 天后，仍存在中度或大量胸膜积液和持续性呼吸功能障碍。单纯发热并不代表治疗失败。应进行胸部 CT 检查以评估胸腔积液引流是否充分，并确定是否存在局限性积液或坏死性肺实质病变。溶栓治疗胸管引流失败后，胸膜腔引流最常用的方法是 VATS；极少数情况下，患儿需要开胸胸膜剥脱术。VATS 或胸管置入后通常无需连续进行胸部 X 线检查。

XIV. 胸腔引流或胸腔镜辅助手术后，何时应拔除胸管？

• 68. 若无胸内漏气，且胸腔积液引流量为 3-1 ml/kg/24 h（通常以过去 12 小时为单位计算），则可拔除胸管 。（强烈推荐；证据质量极低）

证据概要

胸管置入后，无论是作为一线治疗还是在胸腔镜辅助手术（VATS）后，拔管的标准包括无漏气，以及胸腔积液引流量达到 3-1 mL/kg/24 h（通常计算过去 12 小时的引流量），或 24 小时内总引流量约为 25-60 mL [ 92 , 266 , 267 ]。这通常可在手术后或溶栓治疗结束后 48-72 小时内完成。

XV. 治疗副肺炎积液或脓胸应采用何种抗生素疗法及疗程？

建议

• 69. 当血液或胸腔积液细菌培养鉴定出致病菌时，应根据药敏试验结果确定抗生素治疗方案。 （强烈推荐；高质量证据）

• 70. 对于培养阴性的肺炎旁积液，抗生素的选择应基于社区获得性肺炎（CAP）住院患者的治疗建议（参见证据总结中的建议 46-49）。 （ 强烈推荐；中等质量证据 ）

• 71. 抗生素治疗的疗程取决于引流是否充分以及每位患者的临床反应。对于大多数儿童，2-4 周的抗生素治疗即可 （强烈推荐；证据质量低）。

证据概要

肺炎旁积液或脓胸的抗生素治疗与无积液的社区获得性肺炎（CAP）相似。导致 CAP 和肺炎旁积液或脓胸的致病菌也相似，大多数研究中肺炎链球菌是最常见的致病菌[ 236 , 237 , 242–246 ]，尽管金黄色葡萄球菌仍然是脓胸的重要病因，但在非复杂性 CAP 中则较少见。应尽可能根据血液或胸腔积液的细菌培养结果，针对特定病原体进行抗生素治疗。然而，由于在进行胸腔积液培养之前就已开始抗生素治疗，胸腔积液培养结果往往为阴性。在这种情况下，治疗方案应基于区域流行病学，并选择能够覆盖最常见病原体的抗生素（参见证据总结中的建议 46-49）。当采用分子检测时，培养阴性的脓胸最常见的原因是肺炎链球菌感染，这些感染在进行细菌培养前可能已接受过部分治疗，而金黄色葡萄球菌感染则较为罕见[ 226 , 250 , 256–258 ]。 金黄色葡萄球菌（ 尤其是社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[CA-MRSA]）引起的脓胸比肺炎链球菌引起的脓胸更容易出现细菌培养阳性。在一项单中心研究中，研究人员对 63 份胸腔积液标本进行了细菌培养和 PCR 检测，结果显示所有 CA-MRSA 病例均通过培养和 PCR 检测证实。在培养阴性的胸腔积液中，PCR 检测未发现 MRSA[ 226 ]，但这一结果需要在 CA-MRSA 高发地区进行验证。

胸腔积液或脓胸的最佳抗生素疗程取决于引流是否彻底，并可能因病原体而异，但尚未通过随机对照试验确定。通常建议疗程为2-4周；一些专家建议在退热后继续治疗约10天。

对治疗无反应儿童的管理

XVI. 对于社区获得性肺炎 (CAP) 患儿，治疗无效时应采取何种适当管理措施？

推荐

• 72. 对初始治疗48-72小时后仍无反应的儿童，应采取以下一种或多种措施进行治疗：

• a. 进行临床和实验室评估，以确定患者当前病情严重程度和预期进展情况，从而判断是否需要更高等级的护理或支持。 （强烈推荐；证据质量低）

• b. 影像学评估，以判断肺炎或副肺炎的范围和进展情况。 （弱推荐；低质量证据）

• c. 需进一步调查以确定原病原体是否仍然存在，是否已对所用药物产生耐药性，或是否存在新的继发感染病原体。 （弱推荐；证据质量低）

• 73. 对于接受机械通气的患儿，应采集支气管肺泡灌洗液（BAL）标本进行革兰氏染色和培养。 （强烈推荐；中等质量证据）

• 74. 对于病情持续严重且既往检查未能获得微生物学诊断的患儿，应进行经皮肺穿刺取样，用于革兰氏染色和培养。 （弱推荐；低质量证据）

• 75. 对于病情持续危重、接受机械通气的患儿，如果既往检查未能获得微生物学诊断，则应进行开胸肺活检，进行革兰氏染色和培养。 （弱推荐；低质量证据）

证据概要

在细菌性或病毒性社区获得性肺炎（CAP）的治疗过程中，判断患者是否为无应答者，取决于临床医生对患者临床病程的解读，有时也参考治疗开始时患者的实验室检查结果。一般来说，如果在治疗开始后 48-72 小时内病情没有改善，或在治疗开始后的任何时间病情出现显著恶化，临床医生应将患者视为无应答者。

儿童肺炎治疗无反应的发生率尚不明确，但据估计，住院儿童的总体无反应率约为 5%至 15%[ 272 ]。这与一项针对成人治疗失败的前瞻性随机试验的荟萃分析结果相似，该分析发现 16%的患者出现持续发热和病情恶化，需要更换处方抗生素[ 273 ]。

临床判断在界定无反应时至关重要，但实验室检查和/或影像学结果也会影响无反应的判定。这些因素在决定患者是否为无反应者时的相对权重会因年龄、就诊环境（门诊、住院或 ICU）、病情严重程度以及临床恶化速度或病情未改善的持续时间而有所不同。

以下因素会影响在 48-72 小时后将患者判定为无反应者的决定：

• A. 生命体征和血氧饱和度[ 45 ]

• 1. 发热症状持续或加重

• 2. 呼吸频率加快、呻吟、胸廓凹陷、紫绀

• 3. 持续性心率加快

• 4. 室内空气氧饱和度低于90%，需要吸氧或通气

• B. 全身性或局部性症状或体征

• 1. 根据临床判断或精神状态改变而定义的临床“毒性”。

• 2. 胸痛，胸部僵硬

• 3. 无法维持经口摄入和水分

• 4. 听诊时呼吸音异常或消失的程度，或叩诊时呼吸音浊音的程度

• C. 实验室和/或放射学结果

• 1. 外周血白细胞计数，需考虑中性粒细胞总数和未成熟中性粒细胞的百分比

• 2. 炎症标志物水平（例如，降钙素原、C 反应蛋白）

• 3. 通过培养分离病原体；无反应病原体包括对当前疗法具有抗菌药物耐药性的病原体，或对当前疗法敏感但感染组织中药物暴露不足、脓胸或脓肿引流不足或治疗持续时间不足的病原体。

• 4. 肺实质受累程度加重，出现或胸腔积液增多，或发生肺脓肿或坏死性肺炎，可通过胸部 X 光片、超声或 CT 影像学检查证实。

对于无反应的社区获得性肺炎（CAP）患儿，应反复评估其病情严重程度，以确定是否需要更高等级的护理，例如从门诊转入住院部、从社区医院转运至三级儿科医疗中心，或从普通病房转入重症监护室（ICU）。评估应包括监测预期症状的改善情况，例如发热、呼吸频率、呼吸窘迫（胸廓凹陷、呻吟）和低氧血症（脉搏血氧饱和度监测）。还应监测患儿的整体反应，包括活动能力、食欲和水合状态。一些门诊“无反应”患儿如果无法维持足够的氧合或水合状态，或出现呼吸困难或中毒症状，则需要住院治疗（参见建议 1 的证据总结）。最初因疑似细菌性或非典型肺炎而接受口服抗生素治疗的门诊患儿，实际上可能感染了对初始治疗不敏感的病原体，因此可能需要其他或额外的抗菌或抗病毒治疗。

对于中重度难治性社区获得性肺炎（CAP）患儿，应进行影像学检查，尤其是在临床表现提示呼吸困难加重、肺部异常呼吸音增多或叩诊出现浊音（此前未发现异常呼吸音）时。对于门诊患者，首选的影像学检查是胸部 X 线片，包括正位和侧位片。如果怀疑存在中度至大量胸腔积液，则应进行侧位胸片或胸部超声检查（参见第 57 条建议的证据总结）。如果怀疑存在胸部肿块、肺脓肿或坏死性肺炎，则应进行胸部 CT 检查。

患有肺炎并发症（包括中度至大量胸腔积液）的儿童需要咨询机构内具有获取胸腔积液标本和提供引流、溶栓剂和/或胸腔镜手术（VATS）专业知识的科室（参见第 58 和 59 项建议的证据总结）。

对于能够咳嗽咳痰的儿童，重新评估细菌病原体可能包括痰培养。对于仅使用抗菌药物治疗无效的肺炎旁胸腔积液患儿，应采集胸腔积液样本进行培养、革兰氏染色，并在条件允许的情况下进行 PCR 检测[ 258 , 259 ]或抗原检测[ 274 ]；同时，应结合临床相关的暴露史和临床表现，使用适当的染色和培养方法评估样本中是否存在分枝杆菌和真菌。此外，还应考虑对患儿进行胸腔积液引流或切除。对于需要机械通气的重症患儿，通过支气管镜进行支气管肺泡灌洗（BAL）、气管抽吸或支气管刷取培养可能有所帮助。

虽然罕见病原体也可引起社区获得性肺炎（CAP），但儿童 CAP 通常由传统的呼吸道病原体引起（参见病因）。当 CAP 对初始经验性抗菌治疗无反应时，尤其是在最初未认为有必要寻找病原体的情况下，应采取更积极的病原体鉴定方法。此外，应重新评估患者，以考虑是否存在耐药性更强的常见细菌或病毒病原体，或包括真菌、分枝杆菌或寄生虫在内的罕见病原体，导致体征和症状恶化。还应考虑由内在或外在机制引起的呼吸道阻塞导致的继发性细菌感染。

对初始治疗无效的住院患者可能需要扩大抗菌治疗范围，以应对初始抗生素选择范围之外的病原体，或应对那些随后因诱导耐药机制、突变或选择性地产生耐药性的病原体亚群（这些亚群本身对该药物具有耐药性，但在初始培养中未被检测到）而对初始药物产生耐药性的病原体。例如，最初接受静脉注射氨苄西林治疗的患者，应扩大抗菌谱，可使用萘夫西林-苯唑西林或头孢唑林治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），或使用克林霉素（中度患者）或万古霉素（重症或危重患者）治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。另一个例子是，长期接受万古霉素治疗社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）感染的患者，可能会出现对万古霉素的“异质性耐药”选择，导致最低抑菌浓度（MIC）升高，需要增加万古霉素剂量才能治愈[ 275 ]。需要进行重大干预以维持足够的氧合或灌注的患者，如机械通气、心血管支持或体外膜肺氧合支持，应转至能够提供重症监护的病房。

当怀疑无应答的社区获得性肺炎（CAP）是由病毒感染或细菌和病毒混合感染引起时，确认病毒病原体至关重要。快速抗原检测和 PCR 检测的优势在于出结果快，但 PCR 检测的普及性和费用可能成为限制因素。随着 PCR 等分子检测技术的普及和成本的降低，这些检测方法可能会取代许多抗原检测，因为它们通常具有更高的检测性能，并且能够识别越来越多的病毒病原体。

对于无应答的社区获得性肺炎 (CAP) 患儿，可能仅感染了对奥司他韦经验性抗病毒治疗耐药的流感病毒。对于此类患者，应通过公共卫生实验室进行奥司他韦耐药性检测，并开始使用其他抗病毒药物（例如扎那米韦）或可能对该流感病毒株有效的试验性抗病毒药物进行治疗。对于 7 岁以下儿童或需要静脉注射抗病毒治疗的患儿，可能需要试验性抗病毒药物，通常由药物生产商提供。如果 CAP 病情加重且存在病毒病原体，则应在条件允许的情况下接受抗病毒治疗，并进行进一步检查以识别先前未检测到的细菌病原体（参见建议 28、29、39 和 40 的证据总结）。

初诊确诊为病毒性社区获得性肺炎（CAP）的儿童偶尔会发生继发性细菌感染。病毒性疾病患儿继发性细菌感染最常见于住院患儿，尤其是流感[ 276-278 ]或呼吸道合胞病毒（RSV）感染需要重症监护的患儿[ 117 , 279-282 ]。如果怀疑继发性细菌感染，且临床症状恶化，并有实验室证据表明全身炎症反应增强，则应进行细菌病原体检测，并扩大抗菌治疗范围，覆盖常见致病菌，同时注意当地的耐药模式。有时，对于≥3-5 岁的儿童，应进行支原体或肺炎衣原体检测，尤其是在肺部浸润位于肺门周围且双侧，并伴有喘息的情况下。如果检测结果需要数天才能获得，临床医生应开始经验性治疗，加用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类抗生素（参见证据总结中的建议 44 和 48）。

十七、对于肺脓肿或坏死性肺炎无反应者应如何处理？

推荐

• 76. 对于无反应患者，若发现肺脓肿或坏死性肺炎，可首先采用静脉注射抗生素治疗。边界清晰、与支气管树无连接的周围性脓肿，可在影像引导下进行穿刺或留置引流管引流，但大多数脓肿会通过支气管树自行引流，无需手术或介入治疗即可愈合。 （弱推荐；证据质量极低）

证据概要

大多数肺脓肿发生于先前正常的肺组织，是肺炎的并发症。脓肿和/或肺坏死可能导致临床疗效不佳。对于胸部 X 线片提示脓肿或坏死性肺炎但治疗无效的患者，应行胸部增强 CT 检查，以明确或排除这些病变。通常应避免手术干预，因为大多数脓肿仅需抗生素治疗即可痊愈[ 283 , 284 ]。然而，如果脓肿位于肺外周且与气道无关，则 CT 引导下引流或置管是一种合理的选择[ 285-287 ]。回顾性数据显示，引流可缩短住院时间并促进早期康复[ 288 ]。引流标本应进行系统性病原体检测。

继发于潜在肺部畸形或病变（例如先天性囊腺瘤样畸形、肺隔离症）的脓肿患者需要外科会诊，以评估病变的长期治疗方案，并确定是否需要手术切除。坏死性肺炎应采用药物治疗，因为手术干预和/或经套管针置入胸管可能会增加支气管胸膜瘘的风险[ 286 ]。

出院标准

十八、患有社区获得性肺炎的住院患儿何时可以安全出院？

建议

• 77. 当患者有记录显示的整体临床症状有所改善，包括活动水平、食欲和体温下降至少 12-24 小时后，即可符合出院条件。 （强烈推荐；证据质量极低）

• 78. 患者在室内空气中连续 12-24 小时脉搏血氧饱和度测量值稳定在 3%至 90%之间时，即可符合出院条件。（ 强烈推荐；中等质量证据 ）

• 79. 患者只有在精神状态稳定和/或达到基线水平时才符合出院条件。 （强烈推荐；证据质量极低）

• 80. 如果患者出现呼吸困难显著增加或持续性呼吸急促或心动过速，则不符合出院条件（ 强烈推荐；高质量证据）。

• 81. 患者出院前应有文件证明其能够耐受居家抗感染治疗方案（口服或静脉注射）以及居家氧疗方案（如适用）。 （强烈推荐；证据质量低）

• 82. 对于需要门诊口服抗生素治疗的婴幼儿，临床医生应在出院前证明家长能够给孩子服用抗生素，且孩子能够充分遵医嘱服用。 （弱推荐，证据质量极低）

• 83. 对于已置入胸管且符合上述条件的儿童，拔除胸管 12-24 小时后，若无拔管后临床症状恶化，或若因临床原因进行胸部 X 线检查，则 X 线片显示无明显的胸腔积液或气胸复发，即可出院。 （强烈推荐；证据质量极低）

• 84. 对于存在就医障碍的婴幼儿，例如担心在家接受仔细观察、无法配合治疗或无法进行随访等，应在出院前识别并解决这些问题。 （弱推荐；证据质量极低）

证据概要

目前尚无研究明确确定最佳出院标准。然而，以下标准较为常用：（1）患儿体温下降；（2）无需吸氧；（3）患儿至少 12-24 小时能够充分进食和饮水；（4）若曾置入胸管，拔管后至少 12-24 小时患儿无胸内漏气。在成人中，肺炎病情好转主要依据发热消退、心动过速和呼吸急促消失、收缩压降低以及脉搏血氧饱和度监测显示不再需要吸氧[ 289 ]。而儿童肺炎治疗过程中病情稳定的标准则远未明确。

发热在肺炎中极为常见，即使经过充分治疗，发热也可能持续数日，尤其是在复杂性肺炎患儿中[ 290 , 291 ]。一项针对成人的研究表明，降低“体温稳定”的阈值并不会改变出院时间，这意味着至少在成人人群中，体温稳定并非出院的首要考虑因素[ 289 ]。由于退热是细菌性肺炎治疗有效的标志，因此在无法确定病原体和药敏试验结果的情况下，体温下降曲线可用于评估治疗效果。

对于肺炎出院患者的安全脉搏血氧饱和度水平，不同医生的实践差异很大[ 49 ]。然而，对于病毒性呼吸道疾病，建议将 90%作为氧疗的临界值[ 292 ]。当脉搏血氧饱和度低于 90%时（暂且不考虑酸碱平衡、体温和其他因素），氧合进一步下降会导致饱和度下降速度加快，这由血红蛋白的氧解离曲线决定。

服用味道不佳的抗生素的婴幼儿更容易吐出药物[ 293 , 294 ]。有研究表明，对于服用液体药物的婴幼儿而言，药物的味道比给药间隔或疗程对治疗依从性的影响更大[ 295 ]。出院前尝试口服抗菌药物治疗非常重要，特别是对于像液体克林霉素这样味道不佳的药物。目前有一些方法可以改善某些抗生素混悬液的适口性，包括使用家中现有的调味剂，以及在药房配制抗生素时添加调味剂。与初级保健医生密切随访对于确保儿童能够持续耐受口服抗菌药物治疗至关重要。

复杂性肺炎患儿通常需要手术引流胸腔积液。高达三分之一接受初次胸管置入的患者可能需要二次手术进一步引流积液[ 270 ]。胸腔镜辅助手术（VATS）或经胸管溶栓治疗可显著缩短住院时间并降低胸腔积液复发的可能性，但不能完全消除[ 270 , 298 ]（参见证据总结中的建议 64 和 65）。然而，必须注意确保患者出院前无持续性胸腔积液，这可能需要采取更为保守的出院标准。对于未接受溶栓治疗或 VATS 的患者，可能需要延长观察期以监测积液情况。

谨慎的做法是，要同时考虑可能影响患者治疗依从性和出院安全性的经济和社会因素。虽然门诊药物费用对儿童肺炎患者用药依从性的影响尚未得到研究，但低收入家庭的父母往往更不愿意让孩子服用处方药来治疗各种疾病[ 297 , 298 ]。对于即将出院的肺炎患儿，有必要核实患者的处方用药方案以及后续门诊服务和护理不会产生过高的费用，从而降低其用药依从性。

加拿大一项大型研究表明，肺炎患儿更容易住院，原因很简单，就是他们的社会经济地位较低，这可能是由于他们难以及时获得足够的门诊服务[ 59 ]。美国另一项研究发现，来自联邦贫困线以下家庭的社区获得性肺炎（CAP）住院患儿占所有住院病例的 11%，而这些病例的住院被认为是可避免的[ 58 ]。

XIX. 与口服降阶疗法相比，何时应采用肠外门诊疗法？

建议

• 85. 对于不再需要在急性护理机构接受专业护理但确有必要继续接受肠外抗生素治疗的儿童，应向其家庭提供门诊肠外抗生素治疗。 （弱推荐；中等质量证据）

• 86. 应通过专业的儿科家庭护理项目或在合适的儿科门诊机构进行每日肌注的方式，为患儿提供门诊肠外抗生素治疗。 （弱推荐；低质量证据）

• 87. 如有可能，优先考虑转换为口服门诊降阶治疗，而非肠外门诊治疗。 （强烈推荐；证据质量低）

证据概要

门诊肠外抗菌治疗已成功应用于儿童和成人多种感染的治疗长达数十年，包括肺炎，并由此制定了美国感染病学会（IDSA）门诊肠外抗菌治疗实践指南[ 224 , 299 ]。通过一系列临床指标来判断患者是否需要进一步的专业护理，并组建由儿科医生、儿科护士和儿科药剂师组成的门诊管理团队，多种抗菌药物可用于治疗社区获得性肺炎（CAP），门诊肠外治疗可取得成功[ 224 ]。需要持续肠外治疗的婴幼儿包括那些病情持续、需要高血清抗生素浓度才能使感染组织充分暴露于抗生素的患儿，例如伴有广泛实质性病变、肺炎旁积液或肺脓肿的患儿。目前尚未明确定义需要长期肠外治疗的儿童的具体标准。

目前尚无随机对照试验比较口服和肠外途径门诊抗生素治疗在社区获得性肺炎（CAP）患儿中的适用性。对于依从性良好的家庭而言，选择耐受性好、吸收佳且能在感染部位达到所需抗菌药物暴露量的口服抗菌药物，对于持续的门诊治疗至关重要。口服治疗的不良反应风险低于静脉治疗[ 300 ]。

早期回顾性研究证实了口服降阶疗法对儿童（包括社区获得性肺炎患儿）的疗效[ 225 ]。近期针对骨髓炎口服降阶疗法的研究，以及一些前瞻性收集的治疗患儿数据，均表明口服门诊疗法对严重细菌感染安全有效[ 301 , 302 ]。研究还强调了外周置入中心静脉导管并发症发生率相对较高[ 300 ]，提示肠外门诊治疗应保留用于无法耐受（无法服用或无法吸收）合适口服抗生素的患儿，以及由耐药菌感染且无合适口服抗生素可用的患儿。

预防

XX. 儿童社区获得性肺炎可以预防吗？

建议

• 88. 应为儿童接种针对包括肺炎链球菌、 b 型流感嗜血杆菌和百日咳杆菌在内的细菌病原体的疫苗，以预防社区获得性肺炎。 （强烈推荐；高质量证据）

• 89. 所有 6 个月及以上的儿童和青少年应每年接种流感疫苗，以预防社区获得性肺炎。 （强烈推荐；高质量证据）

• 90. 为保护婴儿免受感染，应为 3 个月至 6 个月龄婴儿的父母和照护者（包括怀孕的青少年）接种流感疫苗和百日咳疫苗。 （强烈推荐；证据质量较弱）

• 91. 流感病毒感染后发生肺炎球菌性社区获得性肺炎的风险可通过接种流感疫苗降低。 （强烈推荐；证据质量较弱）

• 92. 应为高危婴儿提供 RSV 特异性单克隆抗体免疫预防，以降低 RSV 引起的重症肺炎和住院风险。 （强烈推荐；高质量证据）

证据概要

肺炎链球菌和 b 型流感嗜血杆菌感染是全球儿童社区获得性肺炎（CAP）最常见的病因之一[ 303 , 304 ]。这两种病原体约占全球 3-5 岁儿童肺炎死亡病例的一半[ 305 ]。这两种病原体的感染均可通过免疫接种预防。在美国，肺炎球菌结合疫苗和 b 型流感嗜血杆菌结合疫苗已被推荐纳入婴幼儿常规免疫接种计划，并已降低了肺炎球菌和 b 型流感嗜血杆菌肺炎的发病率和死亡率[ 306-308 ]。2010 年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了 13 价肺炎球菌结合疫苗，美国疾病控制与预防中心（CDC）免疫实践咨询委员会也发布了儿童使用该疫苗的指南[ 98 , 309 ]。 13 价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）包含 PCV7 疫苗的 7 种血清型（血清型 4、6B、9V、14、18C、19F 和 23F）以及另外 6 种血清型（血清型 1、3、5、6A、7F 和 19A）的抗原。其中一些额外的血清型已在北美、南美和欧洲有报道，并且通常与肺炎有关，尤其是并发脓胸或坏死的肺炎[ 89 , 236 , 250 , 258 , 310-316 ]。PCV13 的获批有望降低儿童并发肺炎和脓胸的发生率。

儿童流感病毒下呼吸道感染可能与细菌性肺炎相关，伴或不伴脓胸[ 260 , 317–320 ]。接种灭活三价流感疫苗的平均疫苗效力约为 86%（95%置信区间，29%–97%）[ 321 ]，而减毒活疫苗（冷适应疫苗）在 6–59 个月龄的幼儿中具有更高的效力[ 322 ]，优于灭活三价流感疫苗。疫苗株与社区流行流感病毒株匹配度高的年份，尤其是灭活三价流感疫苗，其保护率最高。

在儿童中，细菌性肺炎，特别是肺炎球菌性肺炎以及近年来社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎，与既往季节性流感病毒感染相关[ 277 , 323 , 324 ]。复杂性肺炎和脓胸也与既往的流感大流行[ 63 , 325-327 ]以及 2009 年 H1N1 流感大流行[ 259 ]相关。美国疾病控制与预防中心（CDC）免疫实践咨询委员会和美国儿科学会（AAP）目前建议对 6 个月及以上的婴幼儿进行普遍的年度流感疫苗接种[ 328 ]。普遍的流感疫苗接种可以降低美国儿童社区获得性肺炎（CAP）的发病率。

呼吸道合胞病毒（RSV）是婴儿社区获得性肺炎（CAP）住院的最常见病毒病因[ 329 ]。研究表明，帕利珠单抗（Synagis）能够降低健康早产儿以及合并其他疾病（如早产儿慢性肺病、先天性气道畸形和神经肌肉疾病）导致 RSV 感染住院的风险[ 330 ]。美国儿科学会（AAP）已发布帕利珠单抗使用指南，重点关注 RSV 流行季节最有可能从预防性治疗中获益的人群：极早产儿以及合并其他疾病的婴儿，包括潜在的肺部疾病或先天性气道畸形、血流动力学显著的先天性心脏病和神经肌肉疾病[ 220 ]。

未来研究领域

这些指南通篇指出，支持各项建议的高质量证据往往不足。指南中特别强调的几个方面总结于表 10 。

客观结果指标

我们需要客观的结局指标来指导门诊患者的初始治疗地点选择，以及住院患者的入院、治疗和出院决策。可标准化、可测量和可比较的结局指标将有助于我们建立社区获得性肺炎（CAP）患儿的治疗基准，并了解不同病原体（细菌、病毒、真菌、结核病和合并感染）、不同年龄组、不同社会经济群体以及免疫反应存在遗传差异的人群之间临​​床病程的差异。此外，基于当前治疗标准的明确结局指标将有助于后续记录新疗法的益处。

对因肺炎住院的儿童进行评估时，需要考虑的相关结局指标包括观察到的临床和生命体征异常（包括发热、呼吸困难、呼吸频率、心动过速、是否需要肠外输液、是否需要手术干预、肺炎相关局部、转移或全身并发症的发生以及死亡率）消退的时间。其他可用于评估干预措施有效性的结局指标包括住院需求、住院时长、出院后再入院率和医疗费用。在儿童社区获得性肺炎（CAP）的研究中，这些结局指标很少被考虑。其中一些指标，例如住院需求和住院时长，具有主观性，并且可能与重要的非临床因素相关，包括社会心理或行为因素、社会经济因素、不遵医嘱治疗的可能性以及后续医疗服务的障碍。其他一些指标，例如临床症状的持续存在，可能与非细菌性肺炎病因有关。

许多针对社区获得性肺炎（CAP）住院成人患者的随机对照试验均以死亡率作为主要结局指标。在儿童中，过去 50 年间，CAP 导致的死亡率下降了 97%，降至 CAP 住院儿童的 3%~5%[ 331 ]。在一项纳入 38 家三级儿童医院 CAP 住院儿童的大型队列研究中，20703 名 CAP 住院儿童中仅有 156 名（0.75%）死亡[ 332 ]。尽管死亡率在美国和其他发达国家并不常见，但由于儿童肺炎死亡病例较少，因此不宜将其作为主要结局指标，所有儿童肺炎研究均应考察死亡率。

与儿童社区获得性肺炎（CAP）预后指标直接相关的是初始诊疗地点的选择，即门诊或住院。这一决定至关重要，因为它直接影响后续检查和治疗的强度。相邻地区 CAP 相关入院率的巨大差异[ 333 ]表明，医生在选择诊疗地点时并未采用统一的标准。不必要的住院治疗会带来诸多弊端，包括院内感染、电离辐射暴露以及医疗成本增加。然而，对高危患者进行门诊管理可能会增加 CAP 相关并发症的发生率。与成人 CAP 的情况类似[ 32-35 , 38 ]，建立临床预测规则，识别临床恶化和肺炎相关并发症高风险或低风险患者，或许有助于儿童 CAP 的分诊决策。

成本分析

治疗一名社区获得性肺炎（CAP）患儿的医疗费用为每次发作 1464 美元（1997 年美元）[ 334 ]。需要住院治疗的患者平均每次发作费用约为 12000 美元[ 335 ]。家庭负担还包括父母因照顾患儿而损失的工作日，门诊治疗的 CAP 患儿平均损失 2 天，而需要住院治疗的 CAP 患儿平均损失 4 天；以及家庭压力，进而影响父母的健康和家庭情绪[ 336 ]。费用并非儿童肺炎的主要疗效指标。然而，在选择疗效相似的治疗方案时，费用可能是一个重要的考虑因素。因此，在比较不同治疗策略对单纯性肺炎和伴有胸腔积液、脓胸、脓肿或坏死等并发症的重症肺炎的疗效时，应将费用作为次要疗效指标进行考察。费用分析还可以包括非医疗费用，例如父母的收入损失。

长期残疾

针对儿童肺炎长期预后的研究较少。一些纵向研究表明，儿童时期患有下呼吸​​道感染的患儿日后发生阻塞性肺疾病的风险较高；然而，这些研究大多未通过胸部 X 线检查确诊肺炎，且呼吸道感染是气道高反应性的病因还是结果尚不明确。在并发胸腔积液或脓胸的肺炎患儿中，脊柱侧弯虽然不常见，但可能发生，且通常是暂时的。肺功能异常较为常见，但目前尚无一致的异常模式，且样本量过小，无法对引流手术与肺功能异常进行有意义的比较。此外，由于这些患儿在确诊肺炎前未进行肺功能评估，因此也可能存在一些影响肺功能的既往疾病，但被研究者误认为是肺炎所致。Kohn 等人[ 337 ]评估的 36 例并发肺炎患儿中，19%患有轻度限制性肺疾病，16%患有轻度阻塞性肺疾病。 26 年前，McLaughlin 等人 [ 338 ] 研究了 10 名患者，其中 5 名患者的肺总量低于同龄平均值 ≥1 个标准差；其中 1 名患者被认为患有轻度限制性肺病（定义为肺总量低于同龄平均值 ≥2 个标准差）。 相比之下，20 年前 Redding 等人[ 339 ]研究的 15 例患者中，有 7 例仅有轻度阻塞性肺疾病的证据；而 7 年前 Satish 等人[ 340 ]研究的 13 例患者中，均未报告肺功能异常。过去 30 年间，儿科住院医师和儿科重症监护医师提供的医疗服务质量显著提高，其影响可能十分巨大，但目前尚不明确。

专家组成员谨此感谢 Joseph St Geme 博士、Richard L. Hodinka 博士、Michael Light 博士和 Karen L. McGowan 博士对早期稿件的审阅。此外，专家组还要特别感谢 Jennifer Padberg 女士（公共卫生硕士，美国传染病学会）和 Christy Phillips 女士（公共卫生硕士，美国传染病学会），她们在协调会议、电话会议以及指南稿件的多个草稿方面展现了卓越的组织能力，确保指南稿件符合新的 GRADE（推荐等级、评估、制定和评价）方法，该方法用于评估推荐强度和证据质量。

本报告中的建议并非美国疾病控制与预防中心（CDC）的官方文件。必须认识到，指南并非总能考虑到患者个体差异。指南并非旨在取代医生对特定患者或特殊临床情况的判断。美国传染病学会（IDSA）认为，遵循以下指南是自愿的，最终是否应用指南应由医生根据每位患者的具体情况决定。

资金支持。 本研究由美国传染病学会（IDSA）资助。

潜在利益冲突。JSB 在过去 36 个月内未接受任何制药公司提供的用于治疗儿童社区获得性肺炎（CAP）的资金或支持。CLB 曾担任惠氏/辉瑞公司 PCV13 疫苗临床试验的主要研究者；该试验的资金由其雇主犹他大学提供。CH 曾接受赛诺菲巴斯德公司的酬金，其雇主曾接受强生制药、Cubist、默克、赛诺菲巴斯德、安斯泰来和葛兰素史克公司提供的 CH 研究经费。SLK 曾担任辉瑞、葛兰素史克和诺华公司的顾问。SEM 曾担任 Gebauer 公司一项关于冷冻喷雾剂的临床试验的主要研究者，以及 Baxter 公司一项多中心 Hylenex 临床试验的临床研究中心研究者，这两项试验的资金均由其雇主克利夫兰诊所提供。她还曾担任百特医疗保健公司、Halozyme Therapeutics 公司、Pricara（Ortho-McNeil-Janssen 公司）、Rox-888 公司和 Venasite 公司的顾问。JAS 曾为 Finley、Alt、Smith 和 Schamberg 提供专家证词。SSS 的研究经费来自美国国立卫生研究院和罗伯特·伍德·约翰逊基金会。他曾获得惠氏制药公司的研究经费（已于 2009 年 9 月完成），该经费拨给了他的雇主。所有其他作者：均未报告利益冲突。

所有作者均已提交 ICMJE 利益冲突披露表。编辑认为与稿件内容相关的利益冲突均已披露。

参考

3个月以上婴幼儿社区获得性肺炎的管理：儿科传染病学会和美国传染病学会临床实践指南 | 临床传染病 | 牛津学术出版社 — Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America | Clinical Infectious Diseases | Oxford Academic