免疫功能低下旅行者

2007 年 4 月 1 日・第 33 卷・ACS-4 期

国际标准连续出版物编号（ISSN）：1188-4169

热带医学与旅行咨询委员会（CATMAT）*†

热带医学与旅行咨询委员会（CATMAT）为加拿大公共卫生署（PHAC）提供有关热带传染病及国际旅行相关健康风险的持续、及时的医学、科学和公共卫生建议。加拿大公共卫生署认可本声明中提出的建议和推荐意见基于当前可获取的最佳科学知识和医疗实践，并将本文件分发给旅行者以及为旅行者提供医疗服务的医疗界，以供参考。

使用或施用药品、疫苗或其他产品的人员还应了解产品说明书或其他类似经批准的使用标准或使用说明的内容。本声明中提出的使用建议及其他信息可能与持证生产商提供的产品说明书或其他类似经批准的使用标准或使用说明中的内容存在差异。生产商仅在产品按照产品说明书或其他类似经批准的使用标准或使用说明使用时，才会为其产品的安全性和有效性寻求批准并提供证据。

目前，越来越多的加拿大人正受到各种疾病的困扰，导致免疫功能下降，这些疾病包括器官移植、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，以及因各种适应症而接受皮质类固醇或免疫抑制剂治疗等情况。并且，越来越多此类免疫功能低下人群前往热带国家和低收入国家旅行 [1,2]。其中部分旅行者是加拿大移民，他们寻求旅行前建议的可能性较低，而接触旅行相关感染风险的可能性则更高。

多种常见疾病，如糖尿病、酒精中毒、肾功能衰竭，甚至年龄增长，都可能对人体感染传染病（包括部分与旅行相关的传染病）的易感性产生显著但非特异性的影响。不过，本指南重点关注免疫功能更特定且更严重的异常情况，包括实体器官或干细胞移植、HIV 感染、恶性肿瘤（及其治疗）、大剂量皮质类固醇或细胞毒性药物治疗以及脾切除。特定类型的免疫抑制往往与特定的疾病风险相关。本声明重点关注免疫功能低下旅行者相较于免疫功能正常旅行者额外面临的健康风险及相应干预措施。本声明旨在补充标准医疗护理内容，例如无论是否旅行，为移植受者及其他免疫功能低下人群推荐的疫苗接种方案等。

免疫抑制与旅行建议之间的主要关联领域包括：

目前，已有一些文献资料和大量建议针对 HIV 感染旅行者，通过检测 CD4 淋巴细胞数量，可相对精确地量化这类人群免疫抑制的程度。而针对移植患者的相关证据较少，建议也相对匮乏。关于其他类型免疫抑制的信息则更为稀缺 [3]，且目前尚无经过充分验证的实验室检测方法来量化大多数此类患者免疫抑制的程度。

本文件分为两个主要部分：1）免疫抑制相关疾病；2）并发感染。为避免重复，建议内容不会在两部分中同时出现；在大多数情况下，建议内容会在后者（并发感染部分）呈现，除非该建议针对特定的免疫抑制疾病，例如 HIV 感染或移植相关情况。

建议：

■ 为免疫功能低下人群提供医疗服务的医生和专科诊所，应强调此类人群在前往热带国家和低收入国家旅行前，有必要获取专业的旅行建议，包括对接种疫苗情况的审查。—— 证据等级 BIII

癌症对人体免疫功能的影响范围广泛，具体取决于癌症类型和所采用的治疗方法。对于大多数癌症而言，免疫抑制的主要时期出现在化疗和 / 或放疗期间或刚结束治疗时，此阶段患者可能出现中性粒细胞减少和黏膜损伤。大多数患者在此期间不太可能出行旅行。若要接种疫苗，最佳时机通常是在化疗或放疗开始前，或者在治疗结束数月后，此时患者的免疫功能恢复较好，疫苗应答效果可能最佳。某些癌症的慢性治疗采用激素疗法（如他莫昔芬、促性腺激素释放抑制剂），这类疗法通常不会对免疫功能产生显著影响。

特定类型的恶性肿瘤，尤其是霍奇金淋巴瘤，以及在较小程度上的非霍奇金淋巴瘤，可能会导致细胞介导免疫功能显著受损，这种损伤甚至在疾病治愈后仍可能持续存在，进而使患者持续面临特定类型感染的风险 [4,5]。某些治疗方法，如嘌呤类似物（例如克拉屈滨），可能会对细胞介导免疫功能产生严重抑制 [6]。多发性骨髓瘤和 B 细胞慢性淋巴细胞白血病则与体液免疫功能缺陷相关，患者尤其容易感染肺炎链球菌等有荚膜细菌。

建议：

■ 应强烈劝阻旅行者在化疗或放疗刚结束的时期出行，至少要等到整个治疗疗程完成、中性粒细胞计数稳定恢复正常，且患者不再需要输血之后，才可考虑旅行。—— 证据等级 BIII

■ 对于大多数已治愈或完全缓解的癌症患者，或者仅接受激素治疗的癌症患者，在旅行前通常无需采取特殊措施。—— 证据等级 BIII

■ 对于肿瘤科医生判定可能因疾病本身或治疗而导致免疫功能相对严重抑制的特定患者，应为其提供与 CD4 细胞计数 < 200 个 / 立方毫米的 HIV 感染患者类似的建议（详见下文）。—— 证据等级 CIII

针对移植患者群体的专项指南已经存在，并且在不断更新完善；这些指南以及当地移植项目提供的信息，都可作为有用的参考资料 [7,8]。

在实体器官移植受者中，不同器官移植所需的免疫抑制程度差异较大。一般来说，肾移植所需的免疫抑制程度相对较低，其次是心脏和肝脏移植，肺移植和小肠移植所需的免疫抑制程度最高，但具体情况也会因个体差异而有所不同。通常，移植后的前 3 至 6 个月免疫抑制程度最强，一年后会有所减弱，但患者仍会长期处于一定程度的免疫抑制状态。少数移植受者可能会出现慢性排斥反应、持续的器官功能障碍，或慢性巨细胞病毒（CMV）感染等其他感染，这类患者的免疫抑制程度会更为严重。

异基因干细胞移植患者在移植后的早期阶段会经历严重的免疫抑制，但如果患者在移植约 2 年后停用免疫抑制药物，且未发生移植物抗宿主病，其免疫功能通常可恢复至相对正常水平。目前，自体干细胞移植受者与异基因干细胞移植受者在疫苗应答方面的差异尚未得到充分明确的界定，因此尚无足够依据针对这两类患者制定不同的疫苗接种方案。

移植患者患旅行者腹泻的风险可能更高，除了感染易感性增加这一因素外，还因为脱水可能导致肾功能受损风险上升，以及移植所用免疫抑制剂的吸收可能受到影响。对于肾功能不全的患者，常规使用次水杨酸铋的安全性尚不明确。

药物相互作用是移植患者需要特别关注的问题。氯喹可能会导致环孢素的血清浓度升高，也可能对西罗莫司和他克莫司的血清浓度产生影响。关于旅行相关药物与抗排斥药物之间其他潜在相互作用的研究数据较为有限。短期使用环丙沙星或阿奇霉素治疗旅行者腹泻，对环孢素浓度的影响通常被认为风险不显著。

移植患者在疫苗接种方面存在一些特殊问题，尤其是接种时机的选择 [9-12]。移植前存在器官衰竭的患者，其疫苗应答可能低于正常水平。而在移植后，尤其是移植后的前 6 个月，患者对疫苗（如甲肝疫苗 [13,14] 和乙肝疫苗）的应答可能会显著降低。对于某些疫苗，如果在移植前进行基础免疫接种，移植后再进行加强免疫，可能会使患者获得更好的疫苗应答效果 [15]。研究人员已尝试多种方法来改善移植受者的疫苗应答，包括增加疫苗剂量、皮内注射以及使用佐剂等。有观点从理论上担忧疫苗接种可能对移植排斥反应产生影响 [16,17]，但目前的普遍共识是，疫苗所能预防的感染风险远大于疫苗接种可能带来的任何风险。有研究表明，对干细胞供体进行疫苗接种，可以将乙肝病毒（HBV）特异性免疫能力传递给移植受者 [18]。

移植受者的疫苗保护期可能会缩短，在某些情况下，可以通过检测抗体水平来监测疫苗保护状态，但目前关于如何监测该人群的疫苗保护情况或何时需要再次接种的证据有限，其中乙肝疫苗的相关支持证据相对最充分 [19]。

建议：

■ 一般而言，应避免给以下人群接种减毒活疫苗：a）实体器官移植后患者；b）干细胞移植后 2 年内的患者或仍在服用免疫抑制药物的患者。在决定是否接种时，需权衡患者感染相关疾病的风险与疫苗接种风险，并考虑患者免疫抑制的程度（详见麻疹疫苗和黄热病疫苗部分）。—— 证据等级 BIII

■ 干细胞移植受者在免疫功能可能已重建（停用免疫抑制药物、无移植物抗宿主病，通常在移植后约 2 年）后，应重新开始接种所有疫苗，包括任何适用的旅行相关疫苗。—— 证据等级 BII

■ 对于麻疹、黄热病等减毒活疫苗，若明确有接种指征，且干细胞移植受者已停用免疫抑制药物、无移植物抗宿主病，并被判定为免疫功能正常，则接种此类疫苗的风险可能较低 [11]。—— 证据等级 BIII

■ 对于在移植前≥2 周已接种过疫苗的实体器官移植受者，通常无需常规重复接种。—— 证据等级 BIII

■ 由于实体器官移植后前 6 个月内患者对疫苗的应答效果可能较差，因此在条件允许的情况下，应在移植前或实体器官移植后 > 6 个月（此时免疫抑制程度已降至基础水平，且移植科医生评估患者的免疫应答能力已接近最佳恢复免疫应答能力已接近最佳恢复状态）进行疫苗接种。—— 证据等级 BIII

■ 对于需要进行抗疟疾预防的实体器官移植受者或仍在服用免疫抑制药物的干细胞移植受者，应考虑在出发前数周开始服用抗疟药物。这样做是为了监测药物对环孢素（可能还有他克莫司或西罗莫司）血清浓度的影响，并据此调整药物剂量。若计划使用氯喹，这一点尤为重要，使用甲氟喹或阿托伐醌 / 氯胍时也可能需要注意这一点。

脾切除患者面临的主要风险是易受有荚膜细菌的严重感染，其中以肺炎链球菌最为常见，此外还包括脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及其他细菌病原体。据估计，脾切除患者发生此类严重感染的风险为每 500 人年 1 例。脾切除后的前 2 年感染风险最高，但此后终身感染风险仍会高于普通人 [20]。儿童群体的感染风险最高。这些风险并非仅在旅行时存在，但在一些低收入国家，患者接触脑膜炎球菌（尤其是 A 型血清型）以及可能接触肺炎链球菌的概率可能更高，且这些地区抗菌药物耐药性的流行率可能更高，同时在旅行期间若发生败血症，获取专业医疗救助的难度也可能更大。目前尚不清楚部分脾切除或自体脾移植相较于完全脾切除，在预防感染方面的保护程度有何差异 [21]。其他疾病，如镰状细胞病，也会因脾功能下降而增加感染风险。

目前尚无针对脾切除患者疫苗效力的前瞻性研究数据，但有研究显示，在丹麦脾切除儿童中，联合使用肺炎球菌疫苗并对发热性疾病早期使用青霉素治疗，似乎降低了致命性败血症的发生风险 [22]。在脾切除患者中，结合型肺炎球菌疫苗或脑膜炎球菌疫苗可能具有的优势尚未得到证实。部分权威机构 [23] 建议，若患者在无法立即获得医疗救助的情况下疑似发生败血症，可提前为其准备一个疗程的广谱抗生素（如 “呼吸道喹诺酮类” 药物或阿莫西林 / 克拉维酸），用于经验性抢先治疗。一些旅行诊所会为旅行者开具一封说明函，旅行者可向当地医生出示，其中注明了脾切除病史、相关风险以及可能的治疗方案。

脾脏在人体应对疟疾的过程中发挥着重要作用，因此脾功能低下者清除疟原虫的能力可能会下降 [24-28]。然而，对于任何未接触过疟疾的旅行者，无论其脾脏功能或免疫功能如何，感染恶性疟原虫都可能危及生命。巴贝西虫病是一种罕见的蜱传疾病，可在美国部分地区和欧洲流行，脾切除患者感染该疾病后发展为重症的风险会增加。部分权威机构建议，除了化学预防措施外，对于特定的脾切除旅行者，还应考虑为其提供疟疾备用治疗方案。

建议：

■ 脾切除旅行者在旅行前应确保已按照现行指南 [29] 完成肺炎球菌疫苗、流感嗜血杆菌疫苗和脑膜炎球菌疫苗的接种；若免疫相关领域专业医生建议，还应接受抗菌药物预防治疗 [30]。对于在旅行期间可能难以获得紧急医疗救助的旅行者，应考虑为其提供一个疗程的广谱抗生素备用，如左氧氟沙星、莫西沙星或阿莫西林 / 克拉维酸。—— 证据等级 BIII

■ 脾切除旅行者在旅行前应咨询专业人士，了解疟疾相关风险及预防措施，并应特别注意严格遵守这些建议。—— 证据等级 BI

■ 脾切除旅行者若出现不明原因的发热症状，无论是否已开始经验性抗菌药物治疗，都应及时寻求紧急医疗建议。—— 证据等级 AII

肿瘤坏死因子（TNF）α 抑制剂常用于治疗类风湿关节炎、克罗恩病等疾病，近期研究发现，使用此类药物的患者存在结核病再激活的风险 [31]。这类患者在首次接触结核杆菌后，发展为活动性结核病的风险也可能会增加。此外，研究还发现肿瘤坏死因子 α 抑制剂的使用与组织胞浆菌病及其他几种 “肉芽肿性” 感染存在关联，而在一些热带地区，人们接触这些感染的风险可能更高 [32,33]。

建议：

■ 应告知使用肿瘤坏死因子 α 抑制剂的患者，在结核病高发国家，尤其是在医疗工作等高危环境中，存在结核病传播的风险。—— 证据等级 BIII

■ 此类患者从结核病流行地区旅行返回后，应在≥8 周时接受潜伏性结核病感染检测；对于结核菌素皮肤试验（TST）硬结直径≥5 毫米的患者，应强烈建议其接受潜伏性结核病感染治疗（化学预防）。—— 证据等级 BII

■ 对于使用肿瘤坏死因子 α 抑制剂的患者，在旅行后若出现不明原因的疾病，应尽早将结核病和地方性真菌病纳入鉴别诊断范围。—— 证据等级 CIII

因风湿性疾病或其他疾病而使用上述药物的患者，可能会出现具有临床意义的免疫抑制。通常认为，长期（>2 周）接受每日剂量超过 20 毫克泼尼松（或儿童按体重计算每日剂量超过 2 毫克 / 千克）治疗的患者 [34]，会出现具有临床意义的免疫抑制 [35]。少数情况下，使用环磷酰胺等药物的患者可能会出现与晚期 HIV 感染患者类似的并发症，这表明其细胞介导免疫功能受到严重抑制 [36]，但目前尚无已知的临床或实验室指标可用于预测此类高风险患者。

建议：

■ 在决定是否接种减毒活疫苗等问题时，对于接受皮质类固醇治疗超过 2 周且剂量相当于每日 > 20 毫克泼尼松的患者，应将其视为与 CD4 细胞计数 < 200 个 / 立方毫米的 HIV 感染患者类似的情况（详见下文）。对于接受其他免疫抑制剂治疗的患者，应由开具处方的医生根据其免疫抑制程度，逐例提供建议。—— 证据等级 BIII

人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者的免疫抑制程度差异很大，这主要取决于疾病分期和对抗逆转录病毒治疗的反应，通过近期的 CD4 + 细胞计数可大致判断其免疫抑制程度：

HIV 感染旅行者面临的首要问题是可能因感染状态而被拒绝入境或遭受歧视。旅行者可通过相关网站 [37] 了解特定国家的法律要求。

接受抗逆转录病毒（ARV）治疗的 HIV 感染旅行者还需规划旅行期间药物的供应和储存事宜。

部分抗逆转录病毒药物，尤其是蛋白酶抑制剂（PI）类药物，在较小程度上还包括非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）类药物，与其他药物存在具有临床意义的相互作用。目前，关于这两类药物之间相互作用的临床数据非常有限，在大多数情况下，对药物相互作用的担忧是基于已知的药物药代动力学和代谢知识。该领域的知识更新迅速。以抗疟药物为例，利托那韦以及可能其他蛋白酶抑制剂可能会降低阿托伐醌的浓度，且降低幅度可能具有临床意义。此外，阿托伐醌可能会导致齐多夫定的浓度轻度升高，因此需要密切监测血红蛋白和中性粒细胞计数，并可能需要调整剂量。利托那韦会升高奎宁的血清浓度，并且可能对青蒿素类衍生物产生类似影响。目前在非洲广泛使用的与蒿甲醚联合使用的本芴醇（复方蒿甲醚片），其代谢会受到利托那韦等蛋白酶抑制剂的抑制。在获得临床研究数据之前，对于接受蛋白酶抑制剂治疗的患者，使用本芴醇或复方蒿甲醚片存在顾虑，因为这可能导致 QT 间期延长，从而引发危及生命的心律失常，而 QT 间期延长是相关药物卤泛群已知的严重问题 [38,39]。

疫苗接种可能会导致 HIV 复制暂时增加，但尚未发现这会产生具有临床意义的影响。

HIV 感染不仅会显著增加结核病再激活的风险 [40]，还会增加初次接触结核杆菌后发展为活动性结核病的风险 [41]，以及结核病治愈后再次感染的风险 [42]。由非伤寒沙门氏菌引起的播散性感染早已被认定为艾滋病相关性疾病。虽然肺炎球菌疾病并非特定的旅行相关感染，但 HIV 感染患者患肺炎球菌疾病的风险可能比普通人高约 50 倍 [43]。

HIV 与疟疾之间存在重要的双向相互作用：HIV 会增加疟疾的感染频率和严重程度，而疟疾会导致 HIV 感染患者的病毒载量升高 [44,45]。

建议：

■ HIV 感染旅行者应利用旅行准备的机会，确保完成常规疫苗接种，包括肺炎球菌疫苗、甲肝疫苗和乙肝疫苗的接种。—— 证据等级 BIII

■ HIV 感染旅行者应了解在计划前往的目的地国家可能面临的任何法律或行政问题，并确保抗逆转录病毒药物（如适用）的可靠供应。—— 证据等级 CIII

■ 在为接受抗逆转录病毒药物治疗的患者开具抗疟药物（无论是用于预防还是治疗）之前，应查阅最新更新的资料，确认药物之间可能存在的相互作用。—— 证据等级 CIII

旅行前评估通常为所有旅行者提供了更新 “常规” 疫苗接种的机会。

建议：

■ 除下文讨论的特定情况外，免疫功能低下人群应避免接种减毒活疫苗。—— 证据等级 BIII

卡介苗（BCG）在免疫功能正常人群中的效力存在差异且效果有限，在免疫功能低下人群中的益处尚不明确，对于旅行者预防结核病的作用也非常有限。已有充分文献证实，HIV 感染患者 [46] 以及部分先天性免疫缺陷患者接种卡介苗后，存在罕见但严重的播散性感染风险。

建议：

■ 不建议任何免疫功能低下患者接种卡介苗。—— 证据等级 DII

旅行者通常无需接种霍乱疫苗 [47]，而可能考虑接种霍乱疫苗的场景（如难民营），通常也不是免疫功能低下旅行者的目的地。有研究表明，减毒活霍乱疫苗（Mutacol™）在 38 名未发展为艾滋病的 HIV 感染患者中使用是安全的，但会导致血清学应答降低 [48]。联合 B 亚单位 – 全细胞灭活霍乱疫苗（Dukoral™）在 HIV 高流行人群中对霍乱具有一定的预防效果 [49]，但该疫苗可能会导致 HIV 病毒载量暂时升高 [50]。此外，该疫苗可能对由产肠毒素大肠杆菌（ETEC）引起的一种旅行者腹泻具有短期保护作用 [47]。由于该疫苗在预防旅行相关腹泻方面的益处有限，因此通常不将其作为旅行者的优先推荐疫苗，但对于腹泻可能带来更高风险的人群，可考虑接种 [47]。

建议：

■ 对于免疫功能低下旅行者或肾功能不全旅行者，可考虑将 Dukoral™疫苗作为预防旅行者腹泻的辅助措施。—— 证据等级 CIII

在低收入国家，接触白喉、百日咳和破伤风的风险可能会增加。目前尚未发现免疫功能低下人群感染这些疾病的风险显著升高。有研究发现，HIV 感染儿童对白喉疫苗、破伤风疫苗以及可能对百日咳疫苗的血清学应答会降低，但尚无证据表明这些人群接种疫苗后发生不良反应的风险会增加 [51]。

建议：

■ 包括免疫功能低下人群在内的所有旅行者，在旅行前应确保白喉 – 百日咳 – 破伤风联合疫苗（DPT）等 “常规” 疫苗的接种状态符合要求。—— 证据等级 CIII

甲型肝炎是旅行中最重要的可预防感染风险之一。免疫功能低下人群与免疫功能正常人群感染甲型肝炎的风险和疾病严重程度似乎相似。然而，合并有其他肝脏疾病（如丙型肝炎感染）的旅行者，在感染急性甲型肝炎后发生肝功能失代偿的风险可能会更高 [52]。在部分免疫功能低下患者群体中，接种甲型肝炎疫苗后血清学应答失败的情况更为常见 [14]。在 HIV 感染患者中，甲型肝炎疫苗的应答率与 CD4 细胞计数呈负相关，但目前尚未明确界定应答率下降的 CD4 细胞计数临界值 [53,54]。现有的甲型肝炎血清学诊断检测方法灵敏度不足以检测出具有保护作用的疫苗应答。

建议：

■ 对于前往热带国家或低收入国家的旅行者，即使存在轻度至中度免疫抑制，也应推荐其接种甲型肝炎疫苗，这与对所有此类旅行者的建议一致。—— 证据等级 BII

■ 对于前往低收入国家、存在较严重免疫抑制（例如 HIV 感染且 CD4 细胞计数 < 200 个 / 立方毫米）且无血清学证据或确凿病史证明曾通过自然感染获得免疫力的旅行者，应推荐其使用免疫球蛋白。对于中度免疫抑制（例如 HIV 感染且 CD4 细胞计数为 200-300 个 / 立方毫米）且前往高风险目的地的未免疫旅行者，也可考虑将免疫球蛋白作为甲型肝炎疫苗的替代选择。—— 证据等级 CIII

免疫功能低下人群感染乙型肝炎后，疾病可能更为严重，且疫苗的保护效力会降低 [51]。在许多热带国家和低收入国家，乙型肝炎的流行率较高，其传播途径可能包括血液 / 体液接触、性接触以及与当地儿童的密切接触。有研究表明，大剂量乙型肝炎疫苗可提高疫苗接种失败风险较高人群（如透析患者和 HIV 感染患者）的血清转换率 [55]。即使免疫功能低下人群接种疫苗后成功产生了免疫应答，其免疫力也可能会逐渐减弱，从而增加患症状性乙型肝炎的风险。目前，关于此类患者加强剂量疫苗的具体作用和接种时机尚不明确。

建议：

■ 对于乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴性且乙型肝炎表面抗体（HBsAb）阴性的免疫功能低下成人，应按照 0、1、6 个月的程序为其接种大剂量（40 微克）乙型肝炎疫苗 [29]，并在完成全程接种后检测其血清学应答情况。—— 证据等级 AII

■ 在疫苗诱导产生血清转换后，应考虑定期监测患者的抗 – HBs 水平，监测时需综合考虑患者免疫抑制的严重程度以及其感染乙型肝炎病毒（HBV）的风险是否仍然存在。若抗体检测显示抗体水平降至保护水平以下，应根据需要进行加强剂量接种并再次检测抗体水平。—— 证据等级 CIII

对于因先天性或获得性体液免疫缺陷而需要接受静脉注射免疫球蛋白（IVIG）替代治疗的旅行者，若将注射时间安排在临近出发时，可最大限度地提高其对旅行相关感染的保护能力。此外，在免疫球蛋白注射前，当 “供体” 抗体在血液中的水平处于最低值时接种疫苗，可能会提高疫苗的效力。

免疫功能低下患者感染流感后，发生并发症的风险可能更高，病情也可能更为严重。热带地区和南半球的流感季节流行病学特征与其他地区有所不同。

建议：

■ 无论是否旅行，均特别推荐免疫功能低下人群接种灭活流感注射疫苗 [28]，因此在旅行前接种疫苗时，应考虑目的地的流感季节情况 [56]。若出发时在加拿大无法获得流感疫苗，或目的地国家流行的流感毒株与加拿大供应的疫苗匹配度较低，应考虑在抵达目的地后从可靠渠道获取流感疫苗并接种。—— 证据等级 BIII

在前往乙型脑炎流行地区的旅行者中，脑炎的总体发病率非常低。感染乙型脑炎病毒（JEV）后发展为临床脑炎的风险估计为百分之一左右。尽管老年人感染乙型脑炎后发展为疾病的风险可能更高，但目前尚未发现免疫功能低下人群感染该病毒后疾病风险会增加。不过，免疫功能低下人群接种乙型脑炎疫苗后的效力可能会降低 [57]。

建议：

■ 免疫功能低下人群接种乙型脑炎疫苗的指征与免疫功能正常人群相同。—— 证据等级 CIII

在一些低收入国家，旅行者接触麻疹病毒的风险可能会大幅增加。免疫功能低下人群 [58] 和 HIV 感染人群 [59] 感染麻疹后，病情可能更为严重，据报道其病死率可达 40%-70%。免疫功能低下人群接种麻疹疫苗后的效力会显著降低 [51]。尽管已有大量 HIV 感染儿童接种了麻疹疫苗，但目前仅有 1 例报告显示一名 20 岁晚期 HIV 感染患者因接种麻疹疫苗引发致命性疫苗相关疾病 [60]，另有少数报告显示其他类型免疫抑制人群接种麻疹疫苗后出现疫苗病毒播散的情况 [61]。大多数旅行者通过自然感染或疫苗接种获得了麻疹免疫力。与其他疾病类似，异基因干细胞移植受者在移植后通常会丧失麻疹免疫力。

建议：

■ 干细胞（骨髓）移植受者在移植后约 24 个月，如已停用免疫抑制药物且未发生移植物抗宿主病，应接种两剂麻疹疫苗，两剂间隔 6-12 个月。

■ 对于 1970 年以后出生、无明确麻疹病史或无文件证明在免疫功能受损前已接种过两剂麻疹疫苗的其他免疫功能低下旅行者，应考虑检测其麻疹血清学抗体水平。—— 证据等级 CIII

■ 对于被认定为无麻疹免疫力（无麻疹病史或疫苗接种史，血清学检测呈阴性）且将前往麻疹流行控制不佳的低收入国家的旅行者，除非其存在临床或实验室指标显示存在严重免疫抑制，否则应推荐其接种麻疹疫苗。

■ 对于严重免疫抑制且无麻疹免疫力、前往麻疹高传播地区的旅行者，应考虑使用免疫球蛋白进行预防 [8]。—— 证据等级 CIII

在大多数类型的免疫抑制情况下，人们感染脑膜炎球菌疾病的风险并未显示出明显差异，但特定补体缺陷患者除外。不过，无论是否旅行，均建议所有脾切除患者接种脑膜炎球菌疫苗 [62]。尽管相关研究尚不充分，但一般认为，随着免疫抑制程度的加重，疫苗接种后的保护应答可能会降低。近期获批的四价结合脑膜炎球菌疫苗是目前的首选疫苗。

建议：

■ 根据旅行行程，若前往脑膜炎球菌疾病高度流行地区，或对于所有脾切除患者，均应接种四价结合脑膜炎球菌疫苗。—— 证据等级 CIII

肺炎球菌疾病通常不被视为旅行相关疾病，但在一些低收入国家，该疾病的发病率可能更高。尽管不同类型免疫抑制患者感染肺炎球菌疾病的风险存在差异，且多糖肺炎球菌疫苗在这些人群中的效力可能有限 [63]，但无论旅行计划如何，大多数免疫功能低下人群都被认为是肺炎球菌疫苗的接种对象。有少数研究表明，免疫功能低下人群接种结合型肺炎球菌疫苗后的血清学应答优于多糖肺炎球菌疫苗 [64]，但结合型肺炎球菌疫苗仅包含 7 种血清型，而多糖肺炎球菌疫苗包含 23 种血清型，且目前缺乏证据表明结合型肺炎球菌疫苗对这些患者具有保护效力。

建议：

■ 根据现行指南 [29]，无论旅行计划如何，均应为免疫功能低下患者提供一剂肺炎球菌疫苗接种，并在首次接种后 5 年进行加强剂量接种。—— 证据等级 CIII

口服减毒活脊髓灰质炎疫苗（OPV）引发疫苗相关麻痹性脊髓灰质炎的风险极低，首剂接种的风险约为 1/750,000。免疫功能低下人群接种该疫苗的风险可能更高，但在非洲，尽管数百万 HIV 感染儿童接种了该疫苗，已确认的此类病例却非常少 [51]。疫苗病毒在密切接触者之间传播的情况较为常见。

建议：

■ 前往脊髓灰质炎流行地区的免疫功能低下旅行者，应确保灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）的接种状态符合要求。—— 证据等级 BIII

■ 不应给免疫功能低下人群及其家庭成员接种口服脊髓灰质炎疫苗（加拿大目前未提供该疫苗）。—— 证据等级 BIII

狂犬病是一种罕见的旅行相关风险，但一旦发病，无论患者免疫功能是否正常，几乎都会致命。在 CD4 细胞计数 <200 个 / 立方毫米的 HIV 感染患者中，暴露后接种狂犬病疫苗的血清学应答会降低 [65]。

建议：

■ 对于任何接受暴露前狂犬病疫苗接种的免疫功能低下人群，在接种后都应检测其血清学应答情况。—— 证据等级 BIII

免疫功能低下患者接种伤寒疫苗后的应答可能会降低 [66]。减毒活伤寒疫苗（Ty21a 株）中的菌株被认为无法在人体内持续复制。不过，目前已有多糖成分的伤寒疫苗可供选择。

建议：

■ 对于有伤寒感染风险的免疫功能低下旅行者，首选接种注射用 Vi 荚膜多糖伤寒疫苗。—— 证据等级 CIII

矛盾的是，在许多热带国家，水痘的传播率较低 [67]，因此对于是否给免疫功能低下患者接种这种减毒活疫苗，旅行通常不是主要考虑因素。

建议：

■ 无论旅行计划如何，均应根据国家免疫咨询委员会（NACI）的指南，或在患者医生或移植医疗团队的指导下，为免疫功能低下人群接种水痘疫苗。—— 证据等级 CIII

旅行者感染黄热病的情况非常罕见，且在已确认的黄热病传播地区内，感染风险也存在很大差异 [68]。据估计，前往非洲黄热病流行地区的旅行者，每周感染风险为 23.8/100,000；在黄热病暴发地区，每周感染风险则为 357/100,000。由于这些估计数据基于对当地人群的研究，因此可能高估了旅行者的实际感染风险。来自美国旅行者的数据显示，前往黄热病流行地区的旅行者中，黄热病发病率估计为 0.4-4.3 例 / 百万旅行者 [69]。即使在免疫功能正常人群中，黄热病的病死率也很高。

自 1996 年以来，减毒活黄热病疫苗已引发 23 例疫苗相关内脏型和神经型疾病，其中 61% 的病例死亡。在这些病例中，有相当一部分（4 例，占 17%）与胸腺疾病相关 [70]。近期研究发现，60 岁以上人群接种黄热病疫苗的风险显著增加 [69]。截至目前，仅有 1 例 HIV 感染患者接种黄热病疫苗后出现不良反应的报告 [71]。研究表明，HIV 感染儿童接种黄热病疫苗后的血清学应答显著降低 [72]。世界卫生组织（WHO）建议，对有症状的 HIV 感染儿童不予接种黄热病疫苗 [52]。有限的研究经验表明，对于 CD4 细胞计数 > 200 个 / 立方毫米的 HIV 感染患者，接种黄热病疫苗是安全的，且能够产生具有保护水平的抗体 [73]。

建议：

■ 应告知免疫功能低下旅行者前往黄热病活跃传播地区的风险。—— 证据等级 BIII

■ 一般而言，应避免给免疫功能低下人群接种黄热病疫苗。—— 证据等级 BII

■ 若免疫功能低下旅行者接种黄热病疫苗主要是为了满足特定国家的疫苗接种要求，而非由于存在显著的流行病学感染风险，则应为其提供豁免证明。—— 证据等级 BIII

■ 对于存在轻度至中度免疫抑制的旅行者（例如 HIV 感染且 CD4 细胞计数 > 200 个 / 立方毫米），若其将前往存在明确近期黄热病传播活动的地区，面临较高感染风险，则可为其提供黄热病疫苗接种，并告知其理论上的风险。—— 证据等级 CIII

■ 对于严重免疫抑制的旅行者，即使已被告知相关风险，仍计划前往黄热病活跃传播地区，应咨询旅行医学专家的意见，并严格采取防蚊措施。—— 证据等级 CIII

人们逐渐认识到，旅行者腹泻大多是食源性疾病，常与在低收入国家餐厅就餐时的食品处理方式有关 [74]。

目前尚未发现免疫功能低下人群感染毒素介导型旅行者腹泻或霍乱的概率更高，或病情更严重。

然而，某些特定的细菌感染，尤其是非伤寒沙门氏菌感染 [75,76]，以及在较小程度上的弯曲杆菌感染 [77]（这些感染与前往低收入国家旅行密切相关），在 HIV 感染患者和其他免疫功能低下人群中，病情往往更为严重，且发生菌血症的可能性也远高于普通人群 [78,79]。志贺氏菌感染可能会在 HIV 感染患者中导致更持久的病程 [80]。

除了免疫球蛋白 A（IgA）缺乏患者感染贾第虫后可能出现感染持续的情况外，目前尚未发现免疫抑制与贾第虫感染之间存在明确关联。有研究报告称，免疫抑制与溶组织内阿米巴感染之间存在关联，但此类报告较为罕见 [81,82]。

在低收入国家，人们接触某些原生动物感染的概率更高，而这些原生动物感染在免疫功能低下人群中可能会更为持久或严重，甚至危及生命：

在免疫功能正常的旅行者中，常规预防性使用次水杨酸铋制剂可使旅行者腹泻的风险降低至少 50%[86]。但目前关于此类药物在免疫功能低下人群中的使用经验较少，且对于肾功能不全患者的用药剂量也尚未明确。

建议：

■ 尽管 “食品和饮水防护措施” 的效果存在局限性，但仍应建议免疫功能低下旅行者严格遵守这些措施，尤其是在选择前往低收入国家各类餐厅食用热食时、采取饮水防护措施（饮用瓶装水、开水或过滤水）时，以及避免食用所有未经巴氏消毒的牛奶和奶制品时。—— 证据等级 CIII

■ 一般不建议常规使用预防性抗菌药物，但对于风险极高且个体非常脆弱的旅行者，在特定高风险时期，可考虑短期使用预防性抗菌药物。—— 证据等级 DIII

■ 每位免疫功能低下旅行者，尤其是存在不同程度肾功能不全或正在使用环孢素等肾毒性药物的旅行者，都应了解维持水分充足的重要性，并学习口服补液的方法。—— 证据等级 CIII

■ 所有前往低收入国家的免疫功能低下旅行者，都应根据目的地国家的抗菌药物耐药模式 [87]，配备一定剂量的抗菌药物（如环丙沙星或阿奇霉素），并建议其在出现腹泻症状（轻度水样腹泻除外）时，尽早服用这些药物。—— 证据等级 CIII

■ 应建议免疫功能低下旅行者，若出现脱水迹象（尿量减少、无法通过口服补充水分）、持续发热，或病情严重、病程较长等情况，应及时在当地寻求专业医疗建议。—— 证据等级 BIII

目前已证实的疟疾与免疫抑制之间的相互作用仅限于 HIV 感染 [44,45] 和脾功能低下（详见上文）。用于预防或治疗疟疾的抗疟药物可能会与某些抗逆转录病毒药物以及移植相关的免疫抑制剂发生相互作用。

结核病是免疫功能低下旅行者可能面临的重要风险。由于用于检测结核分枝杆菌感染的标准方法 —— 结核菌素皮肤试验（TST）在细胞介导免疫功能低下人群中的灵敏度会降低，因此对结核病风险的管理变得更加复杂。近期已研发出用于检测潜伏性结核感染的替代方法，如体外淋巴细胞刺激试验，但这些方法在临床应用方面的经验有限，尤其是在提高免疫功能低下人群检测灵敏度方面的效果尚不明确。

旅行者在旅行期间感染结核病的风险可根据世界卫生组织（WHO）发布的相关国家结核病发病率数据进行估算 [88]。一般认为，旅行相关结核病感染风险与在流行国家的旅行或停留时间长短、与当地人群的接触程度直接相关，其中在医疗领域工作的人员面临的风险最高 [89]。前往父母原籍国旅行的移民儿童（探访亲友旅行，VFR）是结核病感染的特定高风险人群 [90]。

建议：

■ 应告知 HIV 感染患者或其他存在显著细胞介导免疫抑制的患者，前往结核病高发国家旅行以及在这些国家从事特定活动（尤其是医疗工作或与当地人群密切接触）存在感染结核病的风险。—— 证据等级 BIII

■ 对于存在显著免疫抑制且前往结核病中高流行国家的旅行者，应遵循 CATMAT 发布的关于旅行前和旅行后潜伏性结核病感染检测的建议 [91,92]。—— 证据等级 BII

■ 对于 HIV 感染患者或其他存在显著细胞介导免疫抑制的患者，若检测发现存在潜伏性结核病感染证据（结核菌素皮肤试验硬结直径 > 5 毫米或淋巴细胞刺激试验阳性），在排除活动性结核病后，应强烈建议其接受化学预防治疗（潜伏性结核病感染治疗）。—— 证据等级 AI

■ 为免疫功能低下旅行者提供医疗服务的医生，在面对原因不明的持续性疾病患者时，无论其结核菌素皮肤试验结果如何，都应高度警惕结核病的可能性，并将其纳入鉴别诊断范围。—— 证据等级 BII

目前尚未发现 HIV 感染或其他原因导致的免疫抑制会改变登革病毒感染的病程。相反，有一项研究发现，登革热感染可能会降低 HIV 病毒载量 [93]。

除粪类圆线虫外，目前尚未证实肠道或组织蠕虫感染（包括囊尾蚴病 [94]）在免疫功能低下人群中的病程与在免疫功能正常人群中存在差异。

粪类圆线虫在免疫功能低下人群（尤其是接受大剂量糖皮质激素治疗的患者）中可能会发展为 “超感染综合征”，病死率极高 [95]。令人意外的是，在 HIV 感染患者中，此类病例较为罕见；事实上，粪类圆线虫感染与人类 T 淋巴细胞白血病病毒 1 型（HTLV-1）感染的关联性比与 HIV 感染的关联性更强。在移植患者中，粪类圆线虫感染的发生率也可能低于预期，这可能是因为环孢素具有一定的抗蠕虫作用 [96,97]。

建议：

■ 应建议免疫功能低下人群避免在可能流行粪类圆线虫的热带地区赤脚行走。—— 证据等级 CIII

■ 对于来自粪类圆线虫流行地区的移民，在进行移植前，应考虑对其进行粪类圆线虫筛查或预防性治疗。—— 证据等级 BII

目前尚不清楚 HIV 与血吸虫病之间的相互作用是否会对旅行者产生重要的临床影响。已有研究报告显示，HIV 感染患者感染埃及血吸虫后，虫卵排出量会减少 [98]；感染曼氏血吸虫后，再次感染的易感性会增加 [99]。

在许多旅行目的地国家，性传播感染（STI）的流行率可能很高，其中包括在加拿大较为罕见的疾病，如软下疳、性病性淋巴肉芽肿，以及耐药菌株感染、梅毒和 HIV 等。预防性病传播是所有旅行者都应优先关注的事项；在免疫功能低下人群中，部分性病（如梅毒）可能会呈现出更具侵袭性的病程。

建议：

■ 应告知包括免疫功能低下人群（尤其是 HIV 感染患者）在内的所有旅行者预防性病的重要性及相关预防方法；若旅行者在旅行期间存在感染风险，返回后应建议其进行性病检测 [100]。

地方性真菌病包括隐球菌病（分布广泛）、组织胞浆菌病（广泛分布但呈斑块状，寒冷或干旱地区除外）、球孢子菌病（美国西南部和墨西哥部分地区）、副球孢子菌病（南美洲）和青霉菌病（主要在东南亚地区）。在这些真菌病的流行地区，地方性真菌病是晚期 HIV 感染患者和其他免疫功能低下人群面临的重要并发症。有一项研究表明，在泰国 CD4 细胞计数 <200 个 / 立方毫米的 HIV 感染患者中，使用伊曲康唑进行预防性治疗，对隐球菌病和青霉菌病具有一定的保护作用 [101]。目前，关于旅行者感染这些真菌病的风险，以及在旅行者群体中使用预防性治疗的有效性和指征，尚无具体相关信息。

建议：

■ 在特殊情况下，若认为 HIV 感染患者（CD4 细胞计数 <50 个 / 立方毫米）接触青霉菌等地方性真菌的风险极高，可考虑使用氟康唑或伊曲康唑（每日 200 毫克）进行抗真菌预防性治疗 [102]。—— 证据等级 CII

目前几乎没有证据 [103] 表明免疫功能低下会对布鲁氏菌病的风险、临床表现或预后产生影响。

在这一研究领域，仅对恙虫病（由恙虫病立克次体引起）进行了相关研究，尚未发现合并 HIV 感染会改变恙虫病的病程 [104]。

已有数例 HIV 感染患者感染钩端螺旋体病的病例报告 [105]，这些病例的临床表现均较为严重，但最终均康复。

尽管在全球范围内分布的巴尔通体属细菌感染是已知的 HIV 感染相关并发症 [106]，但导致卡里翁病（奥罗亚热和秘鲁疣）的秘鲁巴尔通体在旅行者中极少被诊断出来，且目前尚未发现其与 HIV 感染或其他免疫抑制情况存在关联。

在恰加斯病（克氏锥虫感染）流行地区，HIV 感染患者和移植患者可能会出现由恰加斯病引发的脑部脓肿等特殊类型的并发症，这是已知情况。对于来自恰加斯病流行地区的移民，该疾病可能是一个需要重点关注的问题，但旅行者感染恰加斯病的情况极为罕见。

非洲锥虫病（非洲昏睡病）在旅行者中非常罕见，即使在免疫功能正常人群中，其病死率也很高。目前尚未发现免疫抑制与非洲锥虫病之间存在明确的相互作用，仅有一种观点认为免疫抑制可能会降低患者对治疗的应答 [107]。

在南欧、非洲、美洲以及亚洲和中东的部分流行地区，利什曼病是 HIV 感染 [108] 和其他免疫抑制状态 [109,110] 患者的重要并发症。截至 1999 年，已有超过 1400 例 HIV 感染患者合并利什曼病的病例报告，其中 90% 以上来自欧洲。皮肤利什曼病是前往亚洲、非洲和拉丁美洲部分地区旅行的已知风险，而内脏利什曼病在免疫功能正常的旅行者中极少报告。与 HIV 相关的利什曼病主要发生在注射吸毒者中，这表明利什曼原虫可能通过注射吸毒的途径传播。截至目前，仅有少数免疫功能低下旅行者感染利什曼病的病例报告 [111]。在 HIV 感染患者中，利什曼病常出现不典型的临床受累部位，包括胃肠道、肺部和中枢神经系统，且内脏利什曼病的 “典型” 特征往往不明显。已有研究报道了可引起人类内脏疾病的不典型利什曼原虫菌株。在免疫功能低下患者中，利什曼病的血清学检测灵敏度较低，且治疗后的复发率远高于免疫功能正常患者。采取个人防护措施，如使用经杀虫剂处理的蚊帐防沙蝇叮咬，以及特别注意避免共用注射器，可能有助于降低感染风险 [112]。

CATMAT 感谢凯伦・杜塞特博士在移植患者相关内容方面所做出的宝贵贡献。

（因篇幅限制，此处省略原文参考文献列表，其编号对应前文引用标注）

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