The ADHD Controversy
注意力缺陷多动障碍 （ADHD） 是一个合法的诊断还是主要是欺诈？这个问题的答案对许多人和社会都有重要的意义。该诊断被精神病学专业接受为合法，但仍然受到其激烈的批评。最近，著名心理学家杰罗姆·卡根 （Jerome Kagan） 对这些批评给予了极大的重视，称多动症主要是骗局。然而，他的批评存在重大问题。
什么是多动症？
ADHD 于 1902 年首次在儿童中被描述，并被理解为一种冲动控制障碍。然而，直到 1968 年 DSM 的第二版才被正式承认为一种诊断。1936 年，第一种获批用于治疗 ADHD 的药物是 benzedrine。利他林仍用于治疗这种疾病，于 1955 年获得批准。
- 干扰功能或发育的持续注意力不集中和/或多动冲动模式
- 6 种或更多症状持续至少 6 个月，其程度与发育水平不一致，并直接对社会和学术/职业活动产生负面影响。请注意：这些症状不仅仅是对立行为、挑衅、敌意或不理解任务或指示的表现。对于年龄较大的青少年和成人（17 岁及以上），需要 5 种或更多症状
- 12 岁之前出现了几种注意力不集中或多动冲动症状
- 几种注意力不集中或多动冲动症状出现在两种或两种以上的环境中（例如，在家中、学校或工作中;与朋友或亲戚在一起;在其他活动中）
- 有明确的证据表明，这些症状会干扰或降低社会、学术或职业功能的质量
- 这些症状不仅仅发生在精神分裂症或其他精神障碍的病程中，也不能用另一种精神障碍（例如 情绪障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或戒断）
这种诊断有几个方面值得指出。首先，这就是我们所说的临床诊断，它完全基于体征和症状，没有任何客观的诊断测试。您无法在大脑的 MRI 扫描、脑电图或血液检查中看到 ADHD。这在医学上并不罕见，尤其是对于脑部疾病。例如，偏头痛也是如此。这完全是一种临床诊断。
这本身不应该使诊断受到质疑。大脑功能不仅取决于细胞的健康，还依赖于可识别的解剖学或大体病理学的缺失。它还取决于脑细胞之间的连接模式、它们的连接密度以及它们的生物化学细节。我们才刚刚开始能够在这个层面对大脑进行成像。
举个例子，在壁橱里养育一个人 20 年，我向你保证他们会有心理障碍，但你无法通过我们目前拥有的任何工具观察他们的大脑来判断这一点。
因为情绪、思想和行为在很大程度上依赖于无法成像的大脑功能，所以精神病学家依靠精心设计的临床诊断方案，至少有一种共同的语言来思考和谈论精神疾病。它并不完美，边缘非常模糊，但它有它的实用性。
这种模糊性部分基于我们当前技术和理解的局限性。但这也是基于人类在神经学上是异质性的，以及大脑是一个极其复杂的系统这一事实。这意味着相同的最终结果（例如行为）可能是由于大脑中各个系统之间的交互及其与环境的交互几乎无休止的排列的结果。
您可以在上面的 ADHD 的正式描述中看到这一点。真诚地尝试捕捉真实的神经系统现象，并过滤掉可能导致或引起类似症状的其他因素。用于确定诊断的体征不能是暂时的，也不能只局限于一个环境，也不能与可能引发诊断的其他病症或情况有关。您需要有许多症状长时间持续存在，没有其他可识别的原因，并且达到足以造成明显伤害的程度。
还有一种尝试是将那些患有真正疾病的人与典型的人类行为谱系区分开来。这也是医学上常见的问题。许多疾病，如高血压，没有明确的分界线。正常血压和高血压的曲线重叠。专家们必须决定在哪里划清界限，要么捕捉更多的患有这种疾病的人，但也捕捉更多的处于正常上限的人，要么排除那些刚刚处于正常上限但随后又错过更多患有这种疾病的人。
最终，此类临床问题从“谁患有这种疾病”演变为“谁从疾病的治疗中受益”。这才是真正的问题。
神经解剖学相关性
尽管 ADHD 是一个模糊的临床实体，但我们在了解大多数 ADHD 患者的大脑中发生的事情方面取得了进展。目前的共识是 ADHD 是执行功能的缺陷。额叶执行许多关键功能，其中一些被认为是执行功能：它们包括能够集中注意力、保持专注、在任务之间切换、过滤干扰和控制冲动。执行功能包括权衡您行为的可能结果，然后就您的行为方式做出高层次决定的能力。
作为一名成人神经科医生，我经常看到患有执行功能障碍的患者，通常是由于头部外伤造成的。车祸尤其会导致额叶损坏，因为在许多类型的事故中，头部撞到挡风玻璃是很常见的。患者在额部头部外伤后经常出现 ADHD 的症状。他们的注意力不集中，冲动控制能力差。在一个戏剧性的案例中，病人的整个性格都发生了变化。她失去了控制或调节自己行为的所有能力（就像其他人一样）。通常，这些患者对我们用于治疗 ADHD 的相同兴奋剂反应良好。
当我们使用我们的现代成像技术（如 fMRI 和 EEG）观察那些满足 ADHD 临床诊断的人的大脑时，我们发现了类似的脑功能障碍模式：
来自神经影像学、神经心理学、遗传学和神经化学研究的收敛数据一致表明，额纹状体网络的参与可能是 ADHD 病理生理学的促成因素。该网络涉及外侧前额叶皮层、背侧前扣带皮层、尾状核和壳核。此外，越来越多的文献表明影响其他皮质区域和小脑的异常。
在这一点上，对于 ADHD 是一种大脑功能障碍这一事实没有合理的分歧。符合严格诊断标准的儿童与不符合严格诊断标准的儿童明显不同（控制其他可能的因素），其方式一致且可预测。它们的执行功能受损，我们可以从大脑相关部分的变化中看到这一点。我们还有很多东西要学（同样，大脑很复杂），但一个一致的画面正在出现。
杰罗姆·卡根的批评
杰罗姆·卡根 （Jerome Kagan） 是一位杰出的心理学家。这使他对心理学话题的看法具有很大的分量。媒体喜欢他，因为他有一个耸人听闻的故事要讲，而且他有无可挑剔的资历。关于 Kagan 的文章通常会花一两段时间来吹捧这些凭据。
不幸的是，这是主流媒体记者在讨论科学话题时常犯的错误。他们把个人的专业知识与科学权威混为一谈。没有人代表科学观点的共识，他们只能代表他们自己的古怪观点（这可能与共识一致，也可能不一致）。
这是此错误的一个典型示例。卡根的观点并不符合当前科学观点的共识，但他被描述为无可指摘的权威。此外，我看到的所有关于 Kagan 对 ADHD 的看法的报道都未能将他的专业知识置于合理的背景中。卡根是一名心理学家。他不是精神病学家，也不是神经科学家。
通常，涵盖同一问题的相关字段有不同的观点。地质学家和古生物学家对陨石撞击对 K-Pg 边界恐龙灭绝的相对贡献存在分歧。如果记者只与地质学家交谈，他们将无法捕捉到更广泛的科学观点的真实状态。
许多心理学家对精神病学的看法并不反映精神病学观点的共识。从本质上讲，尽管 Kagan 拥有相关专业知识，但他不是临床医生，因此在精神病学实践方面是一个局外人。他似乎也不了解 ADHD 的神经科学。
然而，他最近对 Spiegel 的采访被广泛报道为对 ADHD 诊断和治疗的明确批评。以下是一些亮点：他说：
让我们回到 50 年前。我们有一个 7 岁的孩子，他在学校很无聊，而且扰乱了课堂。那时，人们说他懒惰。今天，据说他患有 ADHD（注意力缺陷多动障碍）。这就是数字飙升的原因。
我们熟悉对自闭症诊断的类似批评。是的，诊断实践已经改变。对诊断的认识已经改变。这里的含义是 1950 年代的诊断（一个无聊的孩子）比现在的 ADHD 诊断要好。
但是，如果您回想一下上面的诊断标准，仅在学校表现出 ADHD 行为不足以确定诊断。所以，卡根的例子完全错误。他的例子中的孩子不应该被诊断出患有多动症。
他慷慨大方，可能只是暗示医生过度诊断了多动症，而不是遵循他们自己的诊断标准。这是一个真正的问题，但这里有一个来自实际临床医生的更细致的讨论：
多动症是真实的——它不是编造的。但它存在于一个连续体中。没有标记或白线表明您属于 “确定” 或 “极有可能” 组。几乎一致认为，5% 或 6% 的人显然有足够的这些症状来诊断 ADHD。然后是下一组，他们的诊断更像是一个判断，对于这些孩子来说，行为疗法可能会奏效。然后是第三组，处于边界线上。这些是我们担心被推入不准确诊断的。
真正的问题是——学校是否因为资金和监管问题而推动更多处于灰色地带的孩子接受诊断？此外，诊断存在真正的“划界问题”，我们必须仔细考虑使用更宽松或更严格的标准的风险和益处。这些讨论发生在行业内部，并且非常基于证据和细致入微。相比之下，卡根的批评是时髦而简单化的。（我要补充一点，这次采访可能无法反映他观点的全部深度，但他对如何与公众沟通负责，特别是考虑到他的观点已经被广泛传播。
他继续说道：
明镜：专家表示，有 540 万美国儿童表现出 ADHD 的典型症状。你是说这种精神障碍只是一种发明吗？
卡根：没错;而是一项发明。每个在学校表现不佳的孩子都会被送去看儿科医生，儿科医生说：“这是多动症;这是利他林。事实上，这 540 万儿童中有 90% 的多巴胺代谢没有异常。问题是，如果医生有药物可用，他们会做出相应的诊断。
这种描述，虽然你可能会认为它是夸张的，但却是不负责任的。“每个”孩子？同样，这不符合 ADHD 的官方诊断标准，这需要的不仅仅是在学校表现不佳。他提到的“多巴胺代谢”太奇怪了。确实，一些研究表明一些患有多动症的儿童奖励系统功能受损。这可能在 ADHD 的某些亚型中发挥作用。然而，这不是 ADHD 的核心特征，证据仍然非常初步。援引本质上是关于 ADHD 神经解剖学相关性的初步次要观点作为怀疑诊断的理由，说句善意的话，是非常有问题的。
然后，卡根将他的批评范围扩大到包括一般的精神病学：
我们可以从哲学上问自己：“精神疾病是什么意思？如果你对 12 至 19 岁的儿童和青少年进行采访，那么 40% 的人可以归类为焦虑或抑郁。但是，如果你仔细观察并询问他们中有多少人因此而受到严重损害，这个数字会缩小到 8%。将每个抑郁或焦虑的孩子都描述为精神病是荒谬的。青少年焦虑，这很正常。他们不知道该去哪所大学。他们的男朋友或女朋友只是让他们站起来。悲伤或焦虑与愤怒或性挫折一样是生活的一部分。
这是一个典型的抗精神疾病声明。这只是精神病学所做的事情的一个稻草人。
他是说，我们不应该将正常的行为范围与疾病混为一谈，好像这是一个巨大的洞察力。这种理解已经被纳入临床思考。正如我上面指出的——在定义精神障碍时，要把真正的疾病与健康的人类行为范围区分开来，需要付出巨大的努力。
此外，“严重受损”已经是诊断的一部分，那么他在说什么呢？
他继续争辩说，有些人对生活事件感到沮丧。对——精神病学家称之为“反应性抑郁症”，因为它已经被认识到，而不是与慢性抑郁症混淆。这就是为什么临床抑郁症的诊断排除了主要触发因素之后的抑郁症，并且必须持续六个月以上才能被视为一种疾病。
通过阅读整个采访，我想知道，卡根到底在批评什么？他当然不是在批评精神病学的护理标准。他似乎在向一个偏离该标准的最恶劣渎职行为的稻草人倾斜。他提出的问题，就好像这些还不是精神病学本身激烈循证讨论的一部分。
真理的核心
在 SBM，我们经常对医学科学采取尖锐的批判方法。自我批评对于改进至关重要。这就是科学本身的本质，它旨在通过自我批评来纠正错误。
我们微妙的立场是，科学基本上是有效的，但还有很大的改进空间。然而，科学的敌人，或者那些有特定意识形态斧头的人，使用相同的证据来论证科学制度存在致命缺陷，可以轻易地被忽视或忽视。
我发现许多公众对精神病学的批评也是如此。这个行业有很多值得批评的地方（就像一般的医学一样），也有很大的改进空间。其中一些只是科学的现状。我们并不了解一切，但医学（包括精神病学）是一门应用科学。我们必须在有限的信息下做出重要的决定。
还存在许多质量控制问题。医学是困难的，保持高质量标准具有挑战性。
因此，对多动症和精神病学有很多合理的批评，但这并不意味着多动症是骗局。临床和神经科学的科学证据都是强有力的。卡根的批评大多被大大夸大了，或者他们是稻草人，因为它们已经被纳入护理标准。
不幸的是，您不会因为阅读任何令人喘不过气来报道 ADHD 是骗局的流行媒体而接触到任何这些。
