国际脓毒症生存指南：儿童脓毒症和脓毒性休克的管理（2026 年版）

脓毒症仍然是全球儿童发病、死亡和医疗资源利用的主要原因之一（ ^1 2 ）。早期识别和适当治疗对于优化脓毒症和脓毒性休克患儿的短期和长期预后仍然至关重要（ ³ ）。

2020 年，美国重症医学会 (SCCM) 和欧洲重症医学会 (ESICM) 联合发布了首个针对儿科的“幸存败血症运动”指南。该指南的最新版本为在医院、急诊室或急性护理机构中照护患有败血症或脓毒性休克的婴幼儿、学龄前儿童、学龄儿童和青少年提供了更新的指导（尽管其中一些建议也可能适用于其他机构）。然而，这些建议并非旨在建立一套适用于所有患者的最终治疗方案或单一标准护理（ ⁴ ）。相反，这些建议的制定旨在具有广泛的适用性，并承认医疗系统内部和不同医疗系统以及不同地理区域之间的资源差异将决定这些指南的实际应用。此外，这些指南也不能取代临床医生在面对特殊临床情况时的判断或决策。

方法

儿童脓毒症和脓毒性休克管理国际指南由美国重症医学会 (SCCM) 和欧洲重症医学会 (ESICM) 全额资助。赞助的专业学会支持其代表参与。本指南未接受任何行业赞助。关于指南的范围、赞助、专家组遴选和组织、人群、干预、对照和结局 (PICO) 问题选择、结局优先排序、文献检索策略和证据总结、证据确定性评估、建议制定、共识投票以及利益冲突管理等详细信息，请参阅补充材料 （ https://links.lww.com/PCC/C714 ）。本文重点介绍方法论的关键方面。

专家组成员： 由 68 人组成的专家组涵盖了来自重症监护医学、急诊医学、麻醉学、新生儿学、传染病学和心理学等领域的广泛国际化和多学科专家，包括医生、护士、药剂师、心理学家和高级执业人员。此外，还邀请了一位非专业人士参与，以确保在确定脓毒症幸存者长期预后结果的优先顺序和讨论相关建议时，充分考虑患者、家属和照护者的意见。专家组成员来自众多国家和地区的医疗体系，包括资源匮乏地区的代表，并在性别、种族和地域方面具有多样性。

证据综合： 专家组分为五个小组，分别关注：1）感染的识别和管理；2）血流动力学和复苏；3）通气；4）辅助治疗、代谢治疗和免疫治疗；以及 5）长期随访。我们回顾了 2020 年指南中提出的 PICO 问题，以评估其是否仍然适用，并根据各小组的意见制定了新的 PICO 问题。仅纳入了与脓毒症或脓毒性休克相关的、且可能已有大量新证据发表的 PICO 问题（更多详情请参见补充材料， https://links.lww.com/PCC/C714 ）。每个问题都预先选择了优先考虑的患者中心结局指标。我们使用 Covidence（ http://www.covidence.org ）完成了全面的文献综述和数据提取。方法学团队在专家组成员的协助下，分别使用 Cochrane 偏倚风险评估工具 2 或 CLARITY 偏倚风险评估工具对随机对照试验 (RCT) 或队列研究进行偏倚风险评估 ( ^5 6 )。每个 PICO 的研究列表（包括偏倚风险评估）可在补充材料中找到 ( https://links.lww.com/PCC/C714 )。

我们采用推荐意见分级、评估、制定和评价（GRADE）方法，根据现有证据的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，将证据确定性评为高、中、低或极低（ ^7-11 ）。专家组根据间接性等级考虑了每个 PICO 问题的证据。优先考虑针对脓毒症或脓毒性休克患儿的研究，但对于涵盖更广泛儿科人群（所有 PICU 患者）的研究，则根据具体情况进行评估。根据预先设定的框架，评估了同期成人“幸存脓毒症运动”指南中综合的证据，以确定纳入间接证据的适当性（ 图 1 ）。由于证据的间接性，成人研究的证据通常被降低等级。

我们采用循证决策（EtD）框架，以确保指南中各项陈述的一致性、透明性和结构化。EtD 框架综合考虑了效果与证据确定性的平衡，以及患者价值观、资源投入强度、公平性和成本效益。每个 PICO 问题的 EtD 判断总结见补充材料（ https://links.lww.com/PCC/C714 ）。

出于实际考虑，专家组未讨论与一般急性或危重疾病相关的议题，即使这些议题此前已包含在 2020 年指南中（例如，应激性溃疡和静脉血栓栓塞预防）。相反，我们建议临床医生参考其他关于这些议题的指南，包括营养、通气、输血或疼痛和镇静管理（ ^12-16 ）。对于与脓毒症相关的 PICO 问题，尽管这些问题仍然与当前的临床实践相关，但专家组事先一致认为没有新的实质性证据，因此未进行全面的文献检索，而是沿用了现有的建议（允许进行一些细微的措辞修改，以确保与其他新增或更新的术语保持一致）。

推荐意见类型： 推荐意见分为强推荐和有条件推荐（此前指南中称为“弱推荐”），具体分类见表 1。 强推荐使用“我们推荐”，有条件推荐使用“我们建议”。强推荐表明，在相关临床情况下，大多数（如果不是全部）个体都应接受（或避免）该干预措施。相比之下，有条件推荐则承认，干预措施的利弊权衡可能因患者价值观、临床情况或资源可用性而异。有条件推荐可能不具有普遍适用性，也不太适合采用严格的绩效指标或强制执行。在将其纳入政策时，应考虑灵活性和当地实际情况。

在证据不足以形成建议，但专家组认为根据当前实践模式提供一些指导意见可能合适的情况下，我们发布了“实践经验”声明。“实践经验”声明是通过对专家组成员进行调查，了解他们当前的实践情况而制定的。因此，“实践经验”声明仅旨在描述当前医疗实践的差异，不应被视为建议。当专家组认为存在明确的益处（或危害），但缺乏直接证据时，我们会根据 GRADE 指南制定良好实践声明（GPS）（ 表 1 ）（ ¹⁷ ）。

共识投票： 所有专家组成员召开三次线上会议，审查证据并讨论各项建议，随后对每项建议进行投票，以表明同意、不同意或弃权。只有不存在相关利益冲突的专家组成员才有资格投票。在整个审议过程中，最多进行了三轮投票，以达成最终共识。一项声明的通过需要获得 75%的专家组成员的投票，且同意率需达到 80%。

脓毒症术语： 2005 年，国际儿科脓毒症共识会议（IPSCC）发布了儿童脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克的定义和标准（ ¹⁸ ）。2024 年，美国重症医学会（SCCM）儿科脓毒症定义工作组提供了更新的定义和标准。由此产生的凤凰城标准将脓毒症定义为伴有危及生命的器官功能障碍的感染，具体表现为呼吸系统、心血管系统、凝血系统和/或神经系统出现中度至重度功能障碍（ ¹⁹ ）。脓毒性休克被定义为脓毒症伴至少一项心血管功能障碍，表现为低血压、乳酸血症≥5 mmol/L 和/或正在接受血管活性药物治疗。然而，用于确立 2020 年指南和本次更新证据的大多数研究都参考了 2005 年的命名法，其中严重脓毒症的定义为：a) 符合 2 项或以上基于年龄的全身炎症反应综合征标准，b) 确诊或疑似侵袭性感染，以及 c) 心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 或符合 2 项或以上非心血管器官系统功能障碍；脓毒性休克的定义为伴有心血管功能障碍的亚组，包括低血压、灌注受损（包括高乳酸血症 > 超过正常上限的 2 倍）和/或接受血管活性药物治疗 ( ¹⁹ )。 因此，本次更新纳入了采用 2005 年严重脓毒症或脓毒性休克标准、2024 年凤凰城脓毒症或脓毒性休克标准，或采用更通用的导致危及生命的器官功能障碍的严重感染定义的研究。由于目前有多种方法可用于识别儿童急性器官功能障碍，包括但不限于 2005 年 IPSCC 和 2024 年凤凰城脓毒症标准（ ^19-25 ），因此我们再次选择不为此目的要求特定的定义或框架。

专家组希望这些指南适用于所有胎龄≥37 周至 18 岁的脓毒症或脓毒性休克患者。为此，脓毒症定义为导致危及生命的器官功能障碍的严重感染，而脓毒性休克定义为脓毒症的一个亚型，包括危及生命的心血管功能障碍。由于临床实践中脓毒症的诊断可能存在不确定性，我们也纳入了疑似脓毒症和脓毒性休克的标准化术语（ 表 2 ）。实际上，所有伴有急性器官功能障碍的感染的婴幼儿、儿童和青少年均包含在内。为简便起见，我们将在本指南中使用“儿童”一词来指代婴幼儿、儿童和青少年。

所有建议均适用于脓毒症或脓毒性休克患儿，除非建议中包含特定限定条件（例如，免疫功能受损的亚组）。由于脓毒症是一个谱系，一些没有已知急性器官功能障碍的患儿也可能从与已知器官功能障碍患儿类似的治疗中获益。最后，鉴于脓毒症和脓毒性休克患儿的医疗救治受限于当地医疗资源，专家组再次强调，这些指南应构成一个通用的诊疗方案，以便根据当地医疗资源的差异，转化为相应的本地治疗方案或组合。

结果

图 2 显示了疑似脓毒症或脓毒性休克患儿的初步复苏总结指南。 表 3 显示了 2020 年和 2026 年指南建议的比较。

A. 感染的识别与管理

• 1. 对于病情危重的儿童，尚无充分证据表明，除了已制定的临床方案外，还应实施系统的脓毒症筛查，以便及时识别脓毒症和脓毒性休克。

与 2020 年指南相比的变化： 更新了建议。

理由： 基于生物学原理和观察性研究，及时识别儿童脓毒症和脓毒性休克与更快的干预措施和改善患者预后相关。然而，系统性脓毒症筛查是否能改善预后，以及如果能改善预后，哪些筛查方法最有效，目前尚不清楚。虽然已有研究报告了各种筛查工具的诊断性能，包括纸质筛查和基于电子病历（EMR）的方法，但大多数研究是在成熟的脓毒症质量改进计划中进行的，而不是将使用筛查工具与未进行筛查的相同对照情况进行比较（ ^26-30 ）。在五项观察性研究中，系统性脓毒症筛查与死亡率或住院时间（LOS）无关（ ^26-30 ）。此外，自 2020 年指南发布以来，唯一一项将儿科患者随机分配至基于 EMR 的脓毒症筛查组或非筛查组的研究发表，结果发现死亡率（相对风险 [RR]，2.52；95% CI，0.31–20.38）、进展为脓毒性休克的患者人数（调整后的比值比 [OR]，1.12；95% CI，0.53–2.46）或抗生素使用及时性（调整后的风险比 [HR]，0.85；95% CI，0.63–1.16）均无差异 ( ³¹ )。 由于纳入新的随机对照试验后，总体效果平衡并未显示出对系统筛查或无效对照的明显优势，且系统筛查的效果似乎取决于机构环境/设置（例如，医院位置、筛查标准和后续临床反应、额外的脓毒症分诊以及治疗方案），专家组无法就此干预措施提出支持或反对的建议。然而，专家组强调以下几点的重要性：a) 早期识别脓毒症或脓毒性休克患儿；b) 需要开展更严谨的比较研究，以评估哪些工具在哪些情况下能够增强早期识别；c) 建立临床方案，以便在医疗保健系统中对急性病患儿进行分诊和识别。专家组还承认，目前的证据主要基于电子健康记录筛查工具，在不同的医疗保健环境中，其他方法可能更为合适。

1. 对于患有脓毒症或脓毒性休克的儿童，我们建议医院实施绩效改进计划，包括治疗的标准操作程序（强烈推荐，证据确定性低）。

与 2020 年指南相比的变化： 更新了建议。

理由： 最佳护理的关键在于通过机构规程规范脓毒症和脓毒性休克患儿的识别和临床管理，为医护人员提供培训以确保可靠的本地实施，并定期进行绩效审核（ ³ ）。观察性研究表明，实施脓毒症绩效改进计划与降低死亡率（RR，0.51；95% CI，0.39–0.66）和缩短住院时间（平均差[MD]，0.87 天；95% CI，减少 1.66 天至减少 0.08 天）相关（ ^26 32–43 ）。此外，将脓毒症管理临床路径作为该绩效改进计划的一部分实施，也与死亡率降低（RR，0.61；95% CI，0.39–0.95）和住院时间缩短（MD，36.71 小时；95% CI，减少 3.09 至 70.33 小时）相关（ ³⁸ ）。大多数研究侧重于及时干预，例如采集血培养和/或使用抗生素，但这些通常是作为更全面的诊疗方案的一部分，并嵌入到更广泛的质量改进计划中，这些计划还包括早期识别脓毒症（ ^38, 44, 45 ）。目前尚无研究直接比较不同的诊疗方案或路径，现有的观察性数据也无法区分特定诊疗方案组成部分的效果。 然而，鉴于观察性研究结果总体一致，且该方法具有良好的效果，并可在不同的医疗系统中有效实施，专家组强烈建议医院实施绩效改进计划，包括治疗标准操作规程。理想情况下，绩效改进计划应根据当地需求进行调整和驱动，并定期进行审核和优化，尤其要关注抗生素的合理使用（ ⁴⁶ ）。未来的研究应该阐明这些综合干预措施中哪些组成部分最有价值，以及如何最好地在不同的医疗保健系统中实施绩效改进。

• 3. 对于可能患有败血症或疑似感染性休克的儿童，我们建议将测量血乳酸作为初步评估和治疗的一部分（强烈推荐，证据确定性极低）。

与 2020 年指南相比的变化： 更新了建议。

理由： 血乳酸水平是反映全身组织灌注的间接且非特异性指标，其升高（≥ 2 mmol/L）与死亡率增加独立相关。多项观察性研究一致报道，动脉血、静脉血和毛细血管血样本中的高乳酸血症与死亡率相关（ ^47, 48 ）。乳酸也被证实是凤凰城标准中用于诊断脓毒性休克的三个可能标准之一（高乳酸血症、低血压、血管活性药物）（ ¹⁹ ）。因此，应将血乳酸检测作为评估疑似脓毒症或脓毒性休克患儿的一部分。虽然血乳酸水平高于 5 mmol/L 足以满足凤凰城标准中心血管功能障碍的诊断标准（ ¹⁹ ），但即使是较小的血乳酸升高也可能提示器官灌注不足，并应考虑启动脓毒性休克的治疗（ ^47, 49 ）。尽管目前尚无干预性研究检验测量血乳酸水平对儿童临床结局的影响，但一项纳入两项成人脓毒症或脓毒性休克随机对照试验的网络荟萃分析表明，与常规治疗相比，乳酸指导治疗可降低 90 天内的短期死亡率（RR，0.59；95% CI，0.45–0.76）（ ⁵⁰ ）。此外，观察性研究也显示血乳酸水平与死亡风险之间存在一致的关联（ ^47, 51 ）。 乳酸检测可能带来的不良反应（例如采血时的疼痛）相对微不足道，因此有必要确保世界各地都能提供床旁乳酸检测。为此，专家组强烈建议将血乳酸检测作为疑似脓毒症或脓毒性休克初步评估和治疗的一部分。儿童的进一步研究应着重于如何最好地将初始和连续乳酸测量纳入持续的脓毒症复苏中。

• 4. 在不会大幅延迟抗菌药物给药的情况下，临床医生应在开始抗菌治疗前进行血培养（GPS）。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

• 5. 对于可能患有败血症或疑似/确诊感染性休克的儿童，尚无足够的证据建议或反对对病原体进行常规分子检测或鉴定。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 分子检测技术的最新进展为快速、灵敏地检测微生物病原体和抗菌药物耐药模式提供了更多可能性。通过快速、灵敏地识别致病病原体，可以识别疑似败血症患儿并进行风险分层，这在理论上具有重要意义，有望实现靶向抗菌治疗和简化临床管理。目前，可用的分子检测平台种类繁多，从可在传统血培养方法之前识别微生物的血液（或其他生物体液）分子检测，到可快速鉴定培养病原体种类（无论是否包含基于分子的抗菌药物耐药谱信息）的检测，不一而足。同样，诊断范围也各不相同，一些平台针对特定病原体或一组病原体，而另一些平台则提供非靶向或广谱检测。

观察性研究尚未单独证实分子检测策略与临床结局改善之间存在关联（ ^52-65 ）。鉴于各研究中使用的分子检测方法各异，无法进行有效的荟萃分析。一项针对新生儿的随机对照试验发现，与依赖传统血培养结果相比，基于多重聚合酶链式反应分子诊断系统结果的治疗可将死亡率从 17.8%降低至 3.2%（ ⁶⁶ ）。成人随机对照试验的数据尚未显示死亡率持续降低（ ⁶⁷ ）。

专家组虽然承认快速识别病原体和耐药基因有助于加快有效治疗，但对于在不同流行病学感染模式下应用分子检测仍存在诸多不确定性，例如可能出现假阳性或误导性结果，以及实施这些新型诊断检测所需的资源。此外，专家组认为，在传统血培养后，采用基质辅助激光解吸/电离质谱和飞行时间质谱等实验室辅助检测方法进行快速菌种鉴定，可能超出临床医生的决策范围。因此，专家组未提出任何建议，并强调需要开展设计良好的随机对照试验，重点关注临床结果和成本效益，以更好地了解常规分子检测在脓毒症或脓毒性休克患儿病原体检测或鉴定中的作用。

B. 抗菌治疗

• 6. 对于疑似脓毒症休克的儿童，我们建议尽快开始抗菌治疗，理想情况下在确诊脓毒症后 1 小时内开始（强烈推荐，证据确定性非常低）。
• 7. 对于可能患有败血症但无休克的儿童，我们建议进行限时快速检查，如果证实存在败血症，则在适当评估后尽快开始抗菌治疗，理想情况下在发现后 3 小时内开始（有条件推荐，证据确定性极低）。
• 8. 对于可能患有细菌性败血症的儿童，由于临床护理中的其他问题，及时评估可能存在困难，并且可能会出现延误，临床医生应考虑尽快给予抗生素（GPS）。

与 2020 年指南相比的变化： 更新了建议。

理由： 与 2020 年的指南相比，专家组并未改变这些建议的方向或证据确定性。针对脓毒症的可能病因（特别是细菌性脓毒症）尽快使用抗菌药物，仍然具有充分的生物学依据。然而，鉴于许多脓毒症患儿与其他临床疾病的症状存在重叠，必须权衡经验性抗菌治疗的紧迫性与合理用药以及对同时或正在进行的复苏治疗的关注。一项对美国 51 家医院急诊科就诊的 19515 名儿童进行的回顾性研究发现，与中间隔时间相比，早期（3C30 分钟）和晚期（3E330 分钟）使用抗菌药物均与死亡率相关，尤其是在菌血症亚组中（ ⁶⁸ ）。总体而言，观察性研究的荟萃分析发现，在 2 小时内使用抗生素与死亡率的 OR (0.51; 95% CI, 0.22–1.19) 相关 ( ^{32 35 38 68–70} )。

对于未出现休克症状的儿童，在给予抗生素治疗前，仍应进行限时的快速检查和观察，以证实脓毒症的初步诊断，并有机会排除其他病因（ ⁷¹ ）。然而，在某些医疗机构（尤其是资源有限的机构），当无法进行全面的诊断检测时，如果脓毒症的可能性较高且病情严重，仍应尽快给予抗生素治疗。专家组还指出，由于 2024 年凤凰城脓毒症和脓毒性休克诊断标准旨在确认感染儿童的死亡风险，而非确定早期识别标准（ ¹⁹ ），因此，在儿童符合（或已知符合）凤凰城标准之前，根据对患者的临床评估和对疾病进程的预测，启动抗菌治疗通常是合理的。

对于有脓毒症休克临床表现的儿童，应尽快开始抗菌治疗，理想情况下应在确诊后1小时内开始。对于疑似脓毒症但无休克的儿童，应在3小时内开始抗菌治疗。对于后一组儿童，专家组强调了快速诊断评估的重要性，以确定病因，例如除脓毒症或可能的病毒病原体以外的其他诊断，这些诊断可能无需紧急抗菌治疗。专家组还发布了一项新的指南，建议在难以及时评估且可能因其他临床护理问题（例如医疗资源有限的医疗系统）而导致延误的情况下，考虑尽快使用抗生素。这些建议中隐含着对抗菌药物过度使用和耐药性危害的认识。最后，专家组强调需要开展进一步研究，以明确最佳的风险分层和抗生素降阶策略。

• 9. 临床医生应使用一种或多种抗菌药物进行经验性广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（GPS）。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

• 10. 对于接受败血症或感染性休克治疗且免疫功能受损和/或有多重耐药病原体感染风险的儿童，我们建议采用经验性多重药物治疗（有条件推荐，证据确定性极低）。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

• 11. 对于确诊细菌性败血症并接受β-内酰胺类抗生素治疗的儿童，尚无充分证据表明是否应采用持续和/或延长输注策略，与间歇给药相比。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： β-内酰胺类抗生素的疗效取决于其游离抗生素浓度高于最低抑菌浓度（MIC）的持续时间，而 MIC 是发挥最佳抗菌活性的必要条件。对于确诊细菌性脓毒症的儿童，尚无充分的直接证据表明，与间歇给药相比，持续和/或延长输注策略能够增强抗菌活性或改善β-内酰胺类抗生素治疗的预后（ ⁷² ）。迄今为止的随机对照试验（RCT）尚未证实，对于脓毒症或脓毒性休克患儿，持续或延长输注β-内酰胺类抗生素与标准间歇给药相比，在死亡率方面存在明显差异（RR，0.58；95% CI，0.17–2.01）（ ^73–78 ）。相比之下，一项针对成人脓毒症患者的随机对照试验荟萃分析显示，与标准间歇给药相比，持续输注β-内酰胺类抗生素可略微降低 90 天全因死亡率（RR，0.91；95% CI，0.85–0.97）( ⁷⁴ )。由于儿童生长发育过程中药物动力学存在显著差异，且存在可行性、安全性、药物稳定性和相容性方面的问题( ^72, 79–81 )，因此，目前尚无足够的成人间接证据支持推荐意见。然而，已确诊为对β-内酰胺类抗生素敏感的细菌感染的儿童可能是一个可以从持续输注中获益的目标人群( ⁸² )。 在建议在临床实践中常规实施之前，还需要进一步研究以优化抗生素给药，包括比较连续、延长和间歇给药策略（ ⁷⁹ ）。

• 12. 一旦确定了病原体和药敏性，就应该缩小经验性抗菌治疗的范围（GPS）。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

• 13. 如果未鉴定出病原体，临床医生应根据临床表现、感染部位、宿主危险因素以及与传染病和/或微生物学专家讨论后临床改善的充分性，缩小或停止经验性抗菌治疗。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

• 14. 对于接受抗菌治疗的脓毒症或脓毒性休克患儿，我们建议在有效的抗菌药物管理方案实施后，不要常规使用降钙素原来指导降阶治疗（有条件推荐，证据确定性中等）。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 在排除或根除感染后及时降低抗菌药物治疗强度，可以减少因不必要的长期抗菌治疗而对患者造成的伤害，并降低抗菌药物耐药性的风险。对于某些感染（例如， 葡萄球菌菌血症），抗菌药物治疗的疗程是明确的。然而，即使是一些推荐的抗菌药物治疗疗程，其证据质量也较低，因此，对于疑似感染且没有明确疗程的患者，如何安全地停用抗生素仍然是一个挑战。一项新生儿研究和一项大型多中心儿科随机对照试验研究了降钙素原作为生物标志物指导抗生素停用决策的应用。在这两项研究中，与包含成熟抗菌药物管理方案的常规治疗相比，采用降钙素原指导的抗菌药物降阶策略在死亡率（RR，0.52；95% CI，0.20–1.33）或抗生素使用时长（MD，减少 3.85 小时；95% CI，减少 10.93 小时至增加 3.24 小时）方面均无差异（ ^83, 84 ）。尽管专家组承认，在成人脓毒症患者的研究中，降钙素原已被证实能够安全地缩短抗生素疗程，但考虑到目前儿科数据尚无定论，且将降钙素原纳入抗菌药物降阶决策的成本较高，专家组有条件地建议，在针对儿童脓毒症和脓毒性休克的有效抗菌药物管理方案实施后，不应常规使用降钙素原指导降阶治疗。 降钙素原等生物标志物的附加价值可能取决于具体情况以及抗菌药物管理基础设施和文化的整体有效性。未来的研究应该重点关注如何最好地在患有脓毒症或脓毒性休克的儿童中实施抗生素停用，并比较嵌入决策支持系统中的降钙素原（和其他生物标志物）的作用。

• 15. 对于患有败血症或脓毒性休克且有记录的血流感染的儿童，我们建议医院实施常规传染病或医学微生物学会诊，以提供治疗建议（有条件推荐，证据确定性非常低）。
• 16. 对于没有记录在案的血流感染的脓毒症或脓毒性休克患儿，没有足够的证据就医院是否应该实施常规传染病会诊提出建议。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 有效的抗菌治疗需要专家在药物选择、剂量、给药途径和疗程方面具备专业知识，以优化脓毒症患者的康复并最大限度地减少不良反应。具备传染病诊断和治疗专业知识的专家可以提升脓毒症患儿的护理水平。多项观察性研究评估了常规传染病会诊对由金黄色葡萄球菌 、 念珠菌属或肠球菌属等特定病原体引起的血流感染患儿的治疗和预后的影响。汇总分析显示，对确诊血流感染的患儿进行常规传染病会诊与死亡率的降低相关（RR，0.51；95% CI，0.28–0.92）（ ^85–90 ）。考虑到实际资源、能力和公平性方面的影响，传染病专家的重要性被认为对高资源和低资源环境下确诊血流感染的患者最为重要。虽然一些未确诊血流感染的患者也可能从会诊中获益，但目前尚无足够的证据提出常规会诊建议。

C. 源控制

• 17. 一旦诊断出适合采取源头控制程序 (GPS) 的感染，应尽快实施紧急源头控制干预措施。

备注： 应进行适当的诊断测试以确定感染部位和微生物病原体，并酌情寻求专家团队（如传染病科、外科）的建议，以便优先采取必要的干预措施来控制感染源。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

• 18. 对于患有脓毒症或脓毒性休克的儿童，我们建议在建立其他血管通路后，根据病原体和手术的风险/益处，移除已确认是脓毒症或脓毒性休克来源的血管内通路装置（强烈推荐，证据确定性低）。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

D. 液体疗法

• 19. 对于在有重症监护设施的医疗系统中接受治疗的脓毒性休克患儿，我们建议在初始复苏的第一小时内给予高达 40–60 mL/kg 的推注液体（每次推注 10–20 mL/kg），而不是不进行液体推注（有条件推荐，证据确定性低）。
• 20. 对于在医疗系统中接受治疗的无低血压脓毒症患儿，我们建议在开始维持输液时不要使用液体推注疗法（强烈推荐，高度确定性证据）。
• 21. 对于在医疗系统中接受治疗的患有脓毒性休克和低血压的儿童，由于缺乏重症监护设施，我们建议在初始复苏的第一小时内给予高达 40 mL/kg 的推注液体（每次推注 10–20 mL/kg），而不是不进行液体推注治疗（有条件推荐，证据确定性低）。
• 22. 每次快速输液后均应重新评估血流动力学状态。快速输液治疗应根据心输出量的临床指标进行调整，如果休克缓解或出现液体负荷过重的迹象（GPS），则应停止输液。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

• 23. 对于脓毒症或脓毒性休克患儿的初始复苏，我们建议使用晶体液，而不是白蛋白（有条件推荐，证据确定性中等）。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

• 24. 对于需要使用液体推注治疗的脓毒性休克患儿，我们建议使用平衡或缓冲晶体溶液进行复苏，而不是使用 0.9% 生理盐水（有条件推荐，证据确定性非常低）。

备注： 平衡或缓冲晶体液包括但不限于乳酸林格氏液、哈特曼氏液及其他类似的多电解质溶液。如果无法立即获得平衡或缓冲晶体液，0.9%生理盐水复苏也是一种合适的替代方案。对于某些存在电解质紊乱（例如低钠血症）或颅内压增高（例如中枢神经系统感染）的儿童，使用 0.9%生理盐水可能是更佳选择。

与 2020 年指南相比的变化： 经审查后无变化。

理由： 2020 年提出的在脓毒性休克患儿的初始复苏中使用平衡/缓冲晶体液而非 0.9% 生理盐水的建议，主要基于儿童观察性研究和成人间接随机对照试验的证据。这些研究表明，与使用平衡/缓冲晶体液（例如乳酸林格氏液）复苏相比，使用含高氯浓度的晶体液（例如 0.9% 生理盐水）复苏会增加高氯性酸中毒、全身炎症、急性肾损伤 (AKI) 和死亡率。近期，五项随机对照试验比较了危重患儿接受平衡/缓冲晶体液或 0.9% 生理盐水复苏后的临床结局，其中四项试验专门针对脓毒性休克患儿 ( ^91-94 )，一项试验纳入了所有入住儿科重症监护病房 (PICU) 的患儿 ( ⁹⁵ )。在这五项随机对照试验中，接受平衡/缓冲晶体液或 0.9%生理盐水治疗的各组患者的全因死亡率无差异（RR，1.0；95% CI，0.82–1.22）（ ^91–94 ）。同样，在两项有可用数据的随机对照试验中，30 天时的全因死亡率也无差异（RR，0.98；95% CI，0.80–1.21）（ ^92 94 ）。各组之间的 AKI 也无差异（RR，0.94；95% CI，0.53–1.66）（ ^91–95 ），但印度三级医疗中心的四个 PICU 中开展的最大规模 RCT 确实表明，与接受 0.9% 生理盐水（119/357，33%）的儿童相比，随机接受平衡/缓冲晶体液推注的儿童中，新发和/或进展性 AKI 的发生率较低（73/351，21%），RR 为 0.62（95% CI，0.49–0.80）（ ⁹⁵ ）。 在三项随机对照试验中，与 0.9%生理盐水组相比，接受平衡/缓冲晶体液治疗的患者需要肾脏替代治疗（RRT）的风险较低（RR，0.58；95% CI，0.39–0.87）（ ^91 92 94 ），尽管这种差异主要由一项研究导致（ ⁹⁵ ）。在第 28 天，不同输液类型在无创通气天数、无血管活性药物天数或无新发多器官功能障碍综合征（MODS）天数方面均无差异。

尽管本建议未考虑来自成人随机对照试验的间接证据，但值得注意的是，近期一项针对脓毒症危重成人患者的六项随机对照试验的荟萃分析报告称，与 0.9%生理盐水相比，平衡/缓冲晶体液的 90 天死亡率相对风险为 0.93（95% CI，0.86–1.01）（ ⁹⁶ ）。最后，虽然 0.9%生理盐水通常比某些平衡/缓冲晶体液更便宜，但在大多数情况下，两者的成本差异被认为很小。

因此，基于迄今为止规模最大的儿科随机对照试验中，使用平衡液治疗新发和/或进展性急性肾损伤和肾脏替代治疗的发生率较低，且多项随机对照试验均未发现有害信号，以及在更多儿科研究数据待公布的情况下（例如正在进行的脓毒症平衡液与生理盐水对比儿科试验 (PRoMPT BOLUS)，计划纳入 8800 名脓毒性休克患儿 ( ⁹⁷ )），专家组发布了一项有条件建议，即对于脓毒性休克患儿，在没有其他液体类型特定指征的情况下（例如，对于低钠血症或颅内压升高的患者，可能更倾向于使用 0.9% 生理盐水），应优先选择平衡/缓冲晶体液而非 0.9% 生理盐水进行复苏，并且当可以减轻液体相容性问题时（例如，第二个静脉输液部位或充分冲洗单个静脉输液部位）。

E. 血流动力学监测

• 25. 对患有脓毒症或脓毒性休克的儿童进行复苏时，应根据对血流动力学状态指标的持续临床评估进行指导，包括心率、血压、毛细血管再充盈时间、肢体温度、脉搏质量、意识水平和尿量（GPS）。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 传统的休克复苏成功依赖于对血流动力学状态的全面、反复评估，这些评估旨在显示外周灌注指标的改善情况，例如心率、血压、毛细血管再充盈时间、肢体温度、脉搏质量、意识水平和尿量。尽管目前关于单独或联合使用这些参数指导儿童初始复苏的数据有限，且床旁应用可能受到主观评估的影响，但这种临床评估方法易于操作、成本低廉，并且符合生理学原理。

一项近期研究表明，0 小时年龄校正休克指数（通过心率除以收缩压计算）在预测血管活性药物输注或机械通气需求以及早期死亡率方面优于传统生命体征，而 6 小时评分的效用较低（ ⁹⁸ ）。然而，这项观察性研究的结果确定性极低，不足以推荐将休克指数用于常规血流动力学监测。成人脓毒性休克的 ANDROMEDA-SHOCK 试验表明，以毛细血管再充盈时间正常化为目标的复苏策略（前 8 小时）比以降低/正常化血乳酸为目标的复苏策略可减少器官功能障碍，尽管两组在死亡率方面没有差异（ ⁹⁹ ）。以灌注为目标的策略仍需在儿科临床试验中进行验证。

因此，对于脓毒症或脓毒性休克患儿，尚无充分证据支持使用灌注改变的临床指标指导初始复苏的 GRADE 推荐。然而，除非有新的数据证明其他监测策略的实用性和可行性，否则专家组认为，应制定一项全球指南（GPS），即初始复苏应以持续的血流动力学状态指标临床评估为指导。

在我们的实践中，初始复苏是根据对几种血液动力学状态指标的持续临床评估来指导的，包括血压（93% 的专家组经常使用）、心率（87%）、毛细血管再充盈时间（77%）、意识水平（71%）、尿量（69%）、脉搏质量（48%）和肢体温度（41%）。

• 26. 对于患有败血症或感染性休克的儿童，尚无足够的证据就平均动脉血压的目标设定为同龄儿童的第 5 百分位还是第 50 百分位提出建议。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

• 27. 对于脓毒性休克患儿，我们建议在有中心静脉通路的情况下，将中心静脉氧饱和度 (Scv o ₂ ) 的目标值设定为大于或等于 70%，而不是不设定 Scv o _{2 的目标值 （有条件推荐，证据确定性非常低）。}

备注： 理想情况下，应使用中心静脉导管（CVC）测量 Scv o _2， 导管尖端应靠近右心房。

与 2020 年指南相比的变化： 更新了建议。

理由： 2016 年之前，成人脓毒性休克指南推荐使用基于 2001 年发表的方案的早期目标导向治疗（EGDT）（ ¹⁰⁰ ）。该方法设定了一系列“目标”，其中包括中心_静脉血氧饱和度（ ScvO2 _） 。将 ScvO2 目标值设定为≥70%的理由是，较低的 ScvO2 值可能反映组织氧供受损，从而影响氧消耗并造成细胞应激。然而，近期针对成人 EGDT 的研究未能证实其在降低死亡率方面优于未强制监测 ScvO2 _的标准化治疗方案，这在随后的三项随机对照试验（RCT）（ ^101-103 ）中均得到证实。

两项共纳入 222 例患者的儿科随机对照试验表明，常规中心静脉血氧饱和度 ( ScvO2 ₎ 监测可能降低死亡率（RR，0.48；95% CI，0.22–1.03）( ^104, 105 )。新发器官功能障碍的发生率也呈现获益趋势，但肾脏替代治疗的需求量则呈现风险增加的趋势，且置信区间较宽。因此，专家组有条件地建议，在中心静脉通路可用的情况下，应将 ScvO2 _的目标值设定为 ≥ 70%，而不是不进行 ScvO2 监测 _。 值得注意的是，由于某些情况下（例如急诊科、医疗资源匮乏的医疗系统）的实际或经济限制，该建议可能并不普遍适用。

• 28. 对于患有脓毒症和脓毒性休克的儿童，尚无足够的证据提出关于使用高级血流动力学监测以及床旁临床体征来指导复苏的建议。

与 2020 年指南相比的变化： 更新了建议。

理由： 先进的血流动力学监测设备可测量与心输出量、血流量和氧输送相关的参数，并可作为灌注临床指标（如血压或中心静脉血氧饱和^度 ( ScvO2 )）的辅助手段 ( 106 )。特别是，心输出量可通过多种方法测量，但最可靠的方法需要使用有创导管，例如中心静脉导管和/或动脉导管 ( ^106, 107 )。理论上，此类监测可对血流动力学状态进行客观评估，以区分低、正常或高心输出量状态，并有助于评估血流动力学干预措施（例如快速输液或使用血管活性药物）的效果。然而，目前尚缺乏高质量的研究来证实现有监测设备在儿童脓毒性休克中的益处，已发表的建议大多基于专家意见而非随机对照试验 (RCT) ( ¹⁰⁸ )。

超声心动图也能提供有关心脏功能和输出量的信息，但数据只能间歇性获取，结果会因操作者的经验而异，且可能无法与更具侵入性的测量方法直接比较（ ^109, 110 ）。尽管如此，在正规超声心动图培训之外，使用床旁超声（POCUS）评估心脏功能的做法正在增加，并已显示出实用性（ ¹¹¹ ）。例如，在一项针对 71 名因脓毒症休克入住儿科重症监护室（PICU）的患儿的单中心回顾性观察研究中，在脓毒症诊疗流程启动后 72 小时内应用心脏 POCUS，改变了临床医生对 67%病例血流动力学状态的判断（ ¹¹² ）。在埃及一家儿科重症监护室（PICU）收治的 90 名儿童中，一项随机对照试验（RCT）显示，连续超声心动图检查能够早期识别临床评估无法发现的脓毒症性心肌功能障碍和低血容量，与未进行连续超声心动图检查的组相比，可加快休克逆转、减少液体负荷、缩短住院时间和降低死亡率（ ¹¹¹ ）。值得注意的是，在特定情况下，超声心动图和一些先进的血流动力学监测方法可以通过评估主动脉峰值流速的变化来预测快速输液是否能够增加每搏输出量或心输出量（例如，液体反应性）（ ¹¹³ ）。虽然这具有临床意义，但即使能够可靠地预测液体反应性，也并不一定意味着患者最终会从中获益。

在我们的实践中，71%的专家组会结合床旁临床体征，采用某种形式的高级血流动力学监测来指导脓毒症和脓毒性休克患儿的复苏。最常用的监测方式是超声心动图或心脏床旁超声（32%）、脉搏指数连续心输出量（32%）或胸骨上/经胸主动脉多普勒超声（22%）。

• 29. 对于患有脓毒症或脓毒性休克的儿童，我们建议使用心脏和肺部 POCUS 来指导复苏，而不是不使用 POCUS 来指导复苏，如果当地的培训和资源允许的话（有条件推荐，低确定性证据）。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

原理： 床旁超声（POCUS）是指由临床医生在患者床旁进行超声成像的采集、解读和即时临床应用。POCUS 在儿科急症护理中应用广泛，无论是在资源充足还是资源有限的环境中。对于脓毒症或脓毒性休克患儿，POCUS 有助于评估心肌功能障碍、肺动脉高压和潜在的液体反应性。POCUS 可以帮助识别导致低前负荷的低血容量征象以及肺水肿和心包/胸腔积液等液体负荷过重征象。POCUS 已被证实能有效识别休克的可逆性病因，并鉴别低血容量、心源性和梗阻性病因，这些病因都可能在脓毒性休克期间出现和/或与之相似（ ¹¹⁴ ）。临床证据支持 POCUS 在评估心肺功能方面的实用性。例如，在一项针对 46 名疑似脓毒性休克儿童的研究中，在脓毒症确诊后 72 小时内进行的心脏床旁超声检查改变了 67% 病例中患者的血流动力学状态特征（ ¹¹² ）。肺部床旁超声检查已证实与其他肺力学和气体交换参数相关（ ^{112 115 116} ）。

然而，心脏和肺部床旁超声（POCUS）指导治疗对患者预后的影响仍然有限。一项包含两项小型儿科单中心随机对照试验的荟萃分析表明，POCUS 指导治疗与更短的休克逆转时间（平均差值降低 24 小时；95%置信区间降低 10.8-37.1 小时）和更短的儿科重症监护室（PICU）住院时间（平均差值降低 3.6 天；95%置信区间降低 1.4-5.9 天）相关（ ^111, 117 ）。在一项研究中，POCUS 指导治疗组的累积液体平衡量较低，但这种关联在汇总分析中并不明显。

鉴于床旁超声（POCUS）即使在许多资源有限的环境中也是一种易于获取的诊断方式，并且具有增强心肺功能临床评估的潜力，且已有证据表明其对患者预后有益，专家组有条件地建议，如果当地培训和资源允许，可以使用心肺 POCUS 指导复苏。未来需要开展更多研究，以评估 POCUS 指导的脓毒症复苏对不同医疗机构患者预后的全面临床影响，并优化 POCUS 指导的脓毒症液体、血管活性药物和通气治疗方案。

F. 血管活性药物

• 30. 对于患有脓毒性休克的儿童，尚无足够的证据建议在 40 mL/kg 推注液体治疗之前或之后开始使用血管活性药物。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 2020 年的指南曾指出，如果患者持续出现休克症状，则在液体复苏 40–60 mL/kg 后开始输注血管活性药物是合理的；如果出现液体负荷过重或其他输液方面的顾虑，则应更早开始输注。当时可用的数据主要来自观察性研究，这些研究表明，在患儿出现脓毒性休克后，入院后 1 小时内接受高达 60 mL/kg 的液体复苏治疗可改善预后 ( ^{32 118–127} )。

目前已有三项小型随机对照试验 ^（ RCT）的数据，比较了在输注不超过 40 mL/kg 液体后或输注 40–60 mL/kg 液体后开始使用血管活性药物的效果（ ^{121、128、129} ）。这些研究的汇总数据显示，两组患者在死亡率（RR， 0.62 ；95% CI，0.23–1.69）、休克发生率或休克缓解时间或其他临床结局方面均无差异。总体而言，随机分配至早期使用血管活性药物的患者总体输液量较少。例如，在一项纳入 40 名脓毒性休克患儿的多中心试点研究中，干预组在仅输注 20 mL/kg 血管活性药物后即开始使用，从随机分组到开始使用肾上腺素的中位时间为 16 分钟（四分位间距[IQR]为 12-26 分钟），而标准治疗组在初始输注 40-60 mL/kg 血管活性药物后，该中位时间为 49 分钟（IQR 为 29-63 分钟）。在该研究中，干预组在最初 24 小时内的输液量中位数为 0 mL/kg（IQR 为 0-10 mL/kg），而标准治疗组为 20 mL/kg（IQR 为 14.6-28.6 mL/kg）（差异为-20.0；95% CI 为-28.0 至-12.0）( 128 )。值得注意的是，由于研究设计、设置和人群的差异，难以对汇总数据进行全面解读。

关于早期与晚期启动血管活性药物所需的资源，以及早期使用血管活性药物与额外输液相比的成本效益，目前数据有限。然而，尽管医疗环境可能会影响何时开始使用血管活性药物的实践选择，但专家组指出，无论医疗资源丰富与否，快速输液疗法和血管活性药物都易于获得。

鉴于血管活性药物给药时机相对于快速输液量并无明显获益，专家组承认现有证据不足以提出建议，并认为在 40 mL/kg 快速输液治疗之前或之后启动血管活性药物治疗均属合理。SQUEEZE 试验即将公布更多数据，该试验旨在比较脓毒性休克患儿立即启动血管活性药物治疗与先进行高达 60 mL/kg 的快速输液治疗后再启动血管活性药物治疗的疗效（ ¹³⁰ ）。

在我们的实践中，63% 的专家组经常或有时会在 40 mL/kg 的快速输液治疗之前开始使用血管活性药物，并指出在 40 mL/kg 之前开始早期使用血管活性药物的决定主要受严重低血压、精神状态改变、毛细血管再充盈延迟、皮肤斑驳、紫绀和面色苍白等症状的影响。

• 31. 对于需要使用血管活性药物治疗的脓毒性休克患儿，尚无足够的证据就脓毒性休克患儿的一线治疗中首选使用肾上腺素还是去甲肾上腺素提出建议。

与 2020 年指南相比的变化： 更新了建议。

理由： 肾上腺素和去甲肾上腺素均广泛用于儿童脓毒性休克，两者均具有血管收缩和正性肌力作用。在 2020 年的指南中，由于缺乏直接比较肾上腺素和去甲肾上腺素的相关试验，我们无法推荐脓毒性休克患儿的一线血管活性药物。近期，一项纳入 67 名患儿的随机对照试验（RCT）完成，该试验比较了肾上腺素与去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺的一线治疗方案（ ¹³¹ ）。该试验结果显示，两组患儿在 1 小时休克缓解率（RR，2.0；95% CI，0.54–7.35）、住院时间和 28 天死亡率方面均无差异，但去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺组的患儿休克缓解时间略早（HR，1.84；95% CI，1.1–3.08）。本研究的一个重要局限性在于交叉用药率高，且使用了其他血管活性药物（肾上腺素组为 82%，去甲肾上腺素组为 30%）。在一项对 231 例无心肌功能障碍证据的儿童脓毒症病例进行的倾向性匹配分析中，一线治疗使用肾上腺素或去甲肾上腺素在 30 天内主要不良肾脏事件的发生率方面无差异（6.1% vs. 4.1%），但肾上腺素组的 30 天死亡率高于去甲肾上腺素组（3.7% vs. 0%；风险差为 3.7%；95% CI，0.2–7.2%）( ¹³² )。然而，尽管使用了倾向性评分匹配，各组之间仍存在一些重要差异，包括血管活性药物起始治疗的时间和地点（急诊科 vs. 儿科重症监护室），这使得难以消除混杂因素的影响。

总体而言，现有证据尚不足以推荐肾上腺素或去甲肾上腺素作为脓毒性休克患儿的一线血管活性药物。目前仍普遍倾向于使用肾上腺素治疗心肌功能障碍和低心输出量，而使用去甲肾上腺素增加全身血管阻力。在获得更多数据之前，专家组认为，根据患者个体生理状况、局部系统因素和临床医生的偏好，使用肾上腺素或去甲肾上腺素均属合理。未来需要开展更多研究，比较肾上腺素和去甲肾上腺素作为脓毒性休克患儿一线治疗的疗效。

在我们的实践中，57% 的专家组更常使用肾上腺素作为一线治疗，43% 的专家组更常使用去甲肾上腺素。

• 32. 对于需要使用血管活性药物的脓毒症休克患儿，我们建议通过外周静脉通路开始使用血管活性药物，而不是等到建立中心静脉通路后再进行治疗（有条件推荐，证据确定性非常低）。

与 2020 年指南相比的变化： 更新了建议。

理由： 在 2020 年的指南中，我们未能就脓毒性休克患儿经外周静脉通路启动血管活性药物治疗提出建议，但注意到专家组成员经常或有时会在无法建立中心静脉通路的情况下，通过外周静脉给予稀释浓度的血管活性药物（包括肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺）。我们也建议应在合理可行的范围内尽快建立中心静脉通路。这些建议主要基于一项专家组成员调查和一项回顾性观察研究（ ¹³³ ）。

一项纳入 709 名儿童（ ^133-138 ）的六项新的观察性研究的荟萃分析显示，通过外周静脉通路首次给药可降低死亡风险（RR，0.45；95% CI，0.3-0.67）。外周静脉通路给药的药物外渗风险较低，为 2.5%（95% CI，1.69-4.2%）。药物外渗事件往往与远端肢体（尤其是手部）的外周通路相关。遗憾的是，研究未报告休克消退时间的数据，而这可能是通过外周静脉通路早期应用血管活性药物的潜在益处之一。尽管也缺乏关于成本和节省的数据，但外周静脉给药和中心静脉给药在成本方面可能差异不大。尽管中心静脉导管（CVC）比外周静脉导管成本更高，但预计许多最初采用外周静脉通路接受血管活性药物治疗的患者最终都会置入 CVC。在置入 CVC 之前使用外周静脉通路有望在所有情况下，尤其是在儿科重症监护室（PICU）入院前以及资源有限的环境中，更及时地输注血管活性药物（ ^139-141 ）。

• 33. 对于需要大剂量儿茶酚胺的脓毒症休克患儿，我们建议加用血管加压素或进一步滴定儿茶酚胺（有条件推荐，证据确定性低）。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

• 34. 对于尽管接受了初始血管活性药物治疗但仍患有感染性休克和心脏功能障碍的儿童，尚无足够的证据建议添加正性肌力药物。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

• 35. 对于尽管使用其他血管活性药物治疗但仍持续低灌注的脓毒性休克患儿，尚无足够的证据建议使用血管紧张素 II 进行联合治疗。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 尽管进行了液体复苏并使用了血管活性药物，持续性脓毒性休克仍与高死亡率相关。血管紧张素 II 是一种天然存在的激素，具有血管收缩作用，有可能增加降低的全身血管阻力，从而导致部分患者出现持续性低灌注的脓毒性休克。血管紧张素 II 对抗休克的潜在机制包括血管收缩、水钠潴留以及增强儿茶酚胺活性。在 2021 年美国重症医学会（SCCM）成人脓毒症管理指南（ ⁶⁷ ）中，基于两项成人患者的随机对照试验，血管紧张素 II 被考虑作为辅助血管加压药物使用。一项纳入 20 例患者的小型研究表明，该药物具有生理疗效且无安全隐患（ ¹⁴² ）。另一项纳入 344 例血管舒张性休克患者（其中大多数已确诊或疑似脓毒症）的大型随机对照试验（ ¹⁴³ ）显示，血管紧张素 II 组的平均动脉压升高；然而，两组患者的死亡率并无差异。这两项研究均被认为过于间接，不足以作为儿科用药建议的依据。

检索到三项关于血管紧张素 II 用于治疗儿童脓毒性休克的研究，但均为小型回顾性病例系列或病例报告（ ^144, 145 ），质量不足以支持提出建议。因此，专家组无法就血管紧张素 II 用于治疗儿童持续性血管舒张性脓毒性休克提出建议。

在我们的实践中，8% 的专家组有时会对患有脓毒性休克且尽管使用其他血管活性药物治疗仍持续低灌注的儿童使用血管紧张素 II，而 10% 的专家组很少使用血管紧张素 II，82% 的专家组几乎从不使用血管紧张素 II。

• 36. 对于尽管使用其他血管活性药物治疗但仍持续低灌注的脓毒症休克患儿，尚无足够的证据建议使用亚甲蓝进行联合治疗。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理论依据： 一氧化氮（NO）通路可能参与脓毒性休克中的低血压，尽管其确切机制尚未完全阐明。诱导型一氧化氮合酶（NOS）上调导致 NO 生成增加，可能在常规血管调节机制之外刺激血管舒张，而 NOS 抑制剂可能损害微循环和免疫功能。亚甲蓝特异性抑制 NO 通路中的可溶性鸟苷酸环化酶，据推测，它可在不影响 NO 某些积极作用的情况下对抗低血压。

一项单中心随机对照试验比较了亚甲蓝和特利加压素作为辅助疗法在埃及新生儿重症监护室治疗 30 例难治性脓毒性休克患儿的疗效（ ¹⁴⁶ ）。该研究显示，亚甲蓝组患儿血压改善更快，但两组患儿血压总体均有所改善，且死亡率无差异（66% vs. 60%）。由于成人间接数据和有限的儿科数据不足以支持专家组推荐对持续性血管扩张性脓毒性休克患儿联合使用亚甲蓝治疗。

在我们的实践中，只有 8% 的专家组经常或有时对患有脓毒症休克且尽管使用其他血管活性药物治疗仍持续低灌注的儿童使用亚甲蓝，而 62% 的专家组很少或几乎从不在这种情况下使用亚甲蓝。

G. 通风

专家组遵循儿科 ARDS 指南，对脓毒症或脓毒性休克患儿的非侵入性和侵入性机械通气管理以及辅助治疗，而这些指南中并未另行提及（ ^13 147 ）。

• 37. 对于患有液体难治性、儿茶酚胺抵抗性脓毒性休克的儿童，尚无足够的证据就无呼吸衰竭时是否进行插管提出建议。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

• 38. 对于患有败血症或感染性休克的儿童，我们不建议在插管时使用依托咪酯（有条件推荐，证据确定性低）。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

• 39. 对于复苏后患有脓毒症或脓毒性休克的儿童，我们建议将补充氧气滴定至保守范围（外周血氧饱和度 [Spo₂] 88–92%），而不是更宽松的目标（Spo₂> 94%；有条件推荐，证据确定性中等）。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 补充氧气用于预防和治疗脓毒症患儿的低氧血症 _， 但高氧血症通过自由基损伤和微循环改变也可能造成损害（ ^148-151 ）。通过确定最佳 SpO2 目标值来限制氧气使用，可以改善临床结果，并减少在治疗性氧气获取受限地区医疗资源分配不均的情况（ 152 ）。

我们检索到四项随机对照试验（RCT），评估了儿童中宽松氧疗策略与较低氧饱和度 _（ SpO2 _） 目标策略的差异（ ^153-156 ）。这些试验纳入但不限于脓毒症患儿。其中三项研究以 SpO2 大于 94%作为宽松氧疗的阈值，并以 SpO2 88-92 %或 90-94%作为保守氧疗目标。第四项研究在资源匮乏的环境下进行，比较了 SpO2 值在 80%至 91%之间的患儿接受高流量、低流量或不吸氧三种氧疗方案的效果，并根据 SpO2 目标值调整氧疗流量，使 SpO2 低于 92%。汇总分析结果显示，采用较低 SpO2 目标值进行氧疗可缩短住院时间（RR，0.39；95% CI，0.11-0.66）、减少机械通气时间并降低不良反应发生率。一项试验还发现，各组之间的质量调整生命年没有差异，但对于机械通气患者，保守氧合（Sp o 2 88–92%）在 1 年时有总体增量净货币收益（ 157 ）。

值得注意的是，世界卫生组织目前的指南建议，当 SpO2 低于 90%时应进行氧疗，如果 _SpO2 低于 94%且出现休克或脑病迹象_则应进行氧疗（ ¹⁵⁸ ）。然而，在机械通气患儿中，与 SpO2 目标值高于 94%相比，将 _SpO2 目标值设定为 88%至 92%可使_患儿在 30 天时无需器官支持即可存活更长时间（ ¹⁵³ ）。虽然这一 SpO2 范围低于第二届儿科急性肺损伤共识会议（PALICC-2）建议的儿童 ARDS（常伴有脓毒症） SpO2 维持在 92 %至 97%的范围 ，但 PALICC-2 的建议早于 OxyPICU 试验（ 153 ）。

总体而言，考虑到缩短机械通气和器官支持时间的潜在益处，且未发现有害信号 _{，专家组有条件地建议，对于初始复苏后的儿童，应将血氧饱和度（SpO2）目标值设定在较为保守的范围（88} % _–92 % ），而非更为宽松的目标值（94%）。尽管一项随机对照试验显示，在资源有限的环境下，对于血氧饱和度在 ₈₀ %–91%范围内的患者，不吸氧组和吸氧组的预后并无差异，但专家组认为，这些血氧饱和度目标值并不适用于所有环境下的脓毒症/脓毒性休克患儿。

尽管证据具有中等确定性，但专家组仅出于以下原因发布了有条件建议。首先，尚不清楚该建议是否适用于复苏急性期的儿童，因为在脓毒症或脓毒性休克复苏期间，氧合的风险获益比可能会发生变化。其次，患有严重贫血、血红蛋白病、紫绀型心脏病、组织氧债指标异常、低心输出量以及包括神经功能障碍在内的多器官功能障碍综合征（MODS） _的儿童，其最佳血氧饱和度（ SpO2 _） 目标值可能有所不同。第三， SpO2 监测仪可能对肤色较深的人群读数偏高（ 159, 160 ），尽管没有证据表明保守氧合治疗对肤色较深的儿童的益处有所不同（ 161 ）。这些不确定性需要进一步研究 _， 研究应考虑具体情况、持续 SpO2 监测的可用性以及干预的时机和强度。

H. 皮质类固醇

• 40. 对于脓毒性休克患儿，如果可以通过液体复苏和血管活性药物治疗恢复血流动力学稳定性，我们不建议使用静脉注射氢化可的松（有条件推荐，证据确定性低）。

与 2020 年指南相比的变化： 经审查后无变化。

• 41. 对于尽管进行了充分的液体复苏和血管活性治疗，但血流动力学仍然不稳定的脓毒性休克患儿，尚无足够的证据就是否使用静脉注射氢化可的松进行治疗提出建议。

备注： 虽然不建议对患有败血症或感染性休克的儿童常规使用皮质类固醇，但对于疑似或确诊的肾上腺功能不全，应给予应激剂量皮质类固醇。

与 2020 年指南相比的变化： 更新了建议。

理由： 对于仅通过液体复苏和血管活性药物治疗即可恢复血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，不建议使用氢化可的松的条件性建议与 2020 年指南保持一致；而对于尽管进行了充分的液体复苏和血管活性药物治疗，血流动力学仍不稳定的患儿，其建议已更新，明确指出目前尚无充分证据支持使用氢化可的松。自 2020 年指南发布以来，关于氢化可的松作为持续性脓毒性休克患儿辅助治疗的疗效和安全性，出现了相互矛盾的新证据，大多数儿科观察性研究表明其可能存在潜在危害。然而，一项纳入 45 项随机对照试验和 9563 名成人及儿童患者的最新荟萃分析发现，皮质类固醇可能降低短期死亡率（RR，0.93；95% CI，0.88–0.99；中等确定性）并提高 7 天休克逆转率（RR，1.24；95% CI，1.11–1.38；高确定性）( ¹⁶² )。重要的是，该研究发现，在儿童中使用皮质类固醇并未降低死亡率，并得出结论认为，尚无充分证据分析儿童的其他结局。

多项儿科观察研究发现，使用皮质类固醇与死亡率增加相关（ ^163-165 ），而对最近六项观察研究的荟萃分析（ ^163-168 ）显示，死亡率（RR，1.55；95% CI，0.65-3.7）、肾脏替代治疗（RRT）（RR，3.38；95% CI，0.14-79.0）或体外膜肺氧合（ECMO：RR，3.38；95% CI，0.14-79.0）均无差异。两组患者在血管加压药使用持续时间（MD，0.15；95% CI，-0.78 至 1.08 天）、无血管加压药天数（MD，2.67；95% CI，-7.46 至 12.08 天）或机械通气持续时间（MD，-0.06；95% CI，-3.81 至 3.69 天）方面均无差异。然而，接受糖皮质激素治疗组的无创通气天数较少（MD，-7.00；95% CI，-13.65 至 -0.35 天），且在儿科重症监护室（PICU）（RR，5.33；95% CI，1.84 至 8.81 天）和住院时间（RR，8.35；95% CI，3.08 至 13.62 天）均较长。此外，一项研究发现，对于免疫麻痹患者，若使用皮质类固醇治疗，多器官功能障碍综合征（MODS）的持续时间会延长（ ¹⁶⁴ ）；而另一项研究报告称，接受皮质类固醇治疗的患者，其在儿科重症监护室（PICU）的住院时间（超过 6 天）减少了 42%。值得注意的是，皮质类固醇的疗效似乎不受随机血清总皮质醇水平的影响（ ¹⁶⁵ ）。

一项研究试图通过分析儿科脓毒症生物标志物风险模型（PERSEVERE）-II 评分的结果来解决治疗效果的异质性问题。该研究纳入了 461 名脓毒性休克患儿，并报告称，对于 PERSEVERE-II 评分较高的患儿，使用皮质类固醇与更高的死亡率和更差的预后（例如，病情复杂化、器官衰竭更多、无 ICU 天数更少）相关（ ¹⁶⁷ ）。

目前的儿科研究仍受限于样本量小和回顾性研究设计，尽管尝试了各种统计方法，但仍难以将皮质类固醇的作用与疾病严重程度等混杂因素区分开来。然而，现有数据综合起来，足以提示皮质类固醇可能存在危害，因此不建议对脓毒性休克患儿常规使用皮质类固醇，尤其是在通过液体复苏和血管活性药物治疗可以恢复血流动力学稳定，且无疑似或确诊肾上腺功能不全的情况下。对于已知或疑似肾上腺功能不全的脓毒症患儿，无论其血流动力学状态如何，均应给予应激剂量皮质类固醇。对于尽管进行了充分的液体复苏和血管活性药物治疗，但血流动力学仍不稳定的脓毒性休克患儿，目前尚无充分证据推荐使用氢化可的松，因此，在获得正在进行的随机对照试验的更多数据之前，可以酌情决定是否使用静脉注射氢化可的松。

一、内分泌和代谢

专家组遵循血糖控制指南，对败血症或感染性休克患儿的血糖水平管理和胰岛素使用进行指导（ ¹⁶⁹ ）。

• 42. 对于患有脓毒症或脓毒性休克并伴有发热的儿童，尚无足够的证据就应以维持正常体温为目标还是对发热采取放任态度提出建议。

与 2020 年指南相比的变化： 更新了建议。

理由： 与 2020 年指南中关于使用退热疗法或采取更宽松的发热管理策略的弱建议相比，新声明更新了相关信息，明确指出目前尚无充分证据支持对脓毒症或脓毒性休克患儿的发热管理策略，即是否应以维持正常体温为目标或采取更宽松的策略。发热是一种进化上保守的免疫过程，其生存优势体现在抑制病原体生长和增强细胞免疫反应（ ¹⁷⁰ ）。然而，对于脓毒症患儿而言，这些过程究竟是有益的，还是一种冗余的、低效的能量消耗过程，目前尚不清楚（ ¹⁷¹ ）。可以肯定的是，发热会加重患儿（以及其父母）的不适感。

我们检索到一项针对入住儿科重症监护室 (PICU) 的儿童的试点随机对照试验 (RCT)，该试验比较了两种发热治疗方案：一种是限制性治疗，即体温≥37.5°C 时进行治疗；另一种是较为宽松的治疗方案，即体温≥39.5°C 时才进行治疗 ( ¹⁷² )。两组间平均体温存在显著差异，但差异较小，为 0.5°C (95% CI，0.2–0.8)，两组在死亡率、呼吸机使用时间、心血管或肾脏支持需求以及 PICU 住院时间方面均无差异。值得注意的是，这项可行性研究并未进行足够的统计效力分析以检验患者结局的差异，且未明确说明具体的体温管理方式。此外，由于对乙酰氨基酚等药物常用于 PICU 患者的退热和镇痛，因此研究组间治疗交叉的程度尚不明确 ( ¹⁷³ )。由于缺乏证据支持积极退热疗法的益处，我们无法就维持正常体温还是采取更宽松的退热策略提出建议。专家组也无法就这两种策略在资源匮乏地区的影响发表评论。虽然退热干预的成本被认为较低，但潜在的间接成本，例如采用宽松策略可能导致患者住院观察时间延长，则需要考虑。

在我们的实践中，25%的专家组成员总是对脓毒症和脓毒性休克患者进行发热治疗，44%的专家组成员经常这样做，以优化患者舒适度、降低代谢需求并减少极端体温。只有7%的专家组成员几乎从不对脓毒症或脓毒性休克患者进行发热治疗。

• 43. 对于患有败血症或感染性休克和代谢性酸中毒的儿童，尚无足够的证据提出关于使用碳酸氢钠的建议。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 代谢性酸血症在脓毒症和脓毒性休克患者中很常见（ ¹⁷⁴ ），使用碳酸氢钠来对抗这种酸血症虽然常见，但应用并不统一（ ^174, 175 ）。在危重成人患者中，酸血症的缓解与生存率的提高相关（ ¹⁷⁵ ），但尚未证实专门为此目的使用碳酸氢钠能够提高生存率。根据间接证据，中重度急性肾损伤（AKI）伴严重酸血症（pH ≤ 7.20， PaCO₂ ≤ ₄₅ mmHg，血清碳酸氢根浓度 ≤ 20 mmol/L）和多器官功能障碍综合征（MODS）的危重成人患者可能受益于碳酸氢钠的治疗（ ¹⁷⁶ ）。

在儿科领域，两项大型回顾性研究（ ^177 178 ）考察了碳酸氢钠治疗代谢性酸中毒的疗效，共纳入 7460 例危重患儿（两项研究的患者队列可能存在重叠）。其中一项研究中，脓毒症、肺炎和/或脑炎患者占 13.6%（798/5865），而另一项研究并未明确区分感染或脓毒症患者。在尝试使用倾向评分匹配和多变量回归控制混杂因素后，碳酸氢钠治疗与死亡率、住院时间或器官功能障碍恢复时间均无相关性。随后的亚组分析表明，碳酸氢钠与高氯血症（血清氯 > ≥ 113 mmol/L）和低阴离子间隙小于 6 的患者死亡率降低相关（调整后 OR，0.52；95% CI，0.34–0.79），但与血清氯较低（< ≥ 107 mmol/L）和/或高阴离子间隙大于 12 的患者死亡率升高相关（调整后 OR，2.07；95% CI，1.44–2.97）。

总体而言，我们的综述表明，碳酸氢钠的益处微乎其微，不良反应较少，成本低廉且易于获取（这在资源匮乏的环境中可能是一个优势），但证据确定性极低。现有文献对这些益处的权衡并不支持干预措施或对照组，因此，专家组无法就儿童脓毒症或伴有酸中毒的脓毒性休克中使用碳酸氢钠提出建议或反对意见。专家组继续支持开展随机对照试验以填补这一知识空白。

在我们的实践中，7%的专家组总是对患有脓毒症或脓毒性休克合并代谢性酸中毒的儿童使用碳酸氢钠，38%的专家组有时会使用碳酸氢钠，而 37%的专家组很少使用碳酸氢钠，18%的专家组几乎从不使用碳酸氢钠治疗脓毒症/脓毒性休克期间的代谢性酸中毒。专家组考虑使用碳酸氢钠的最常见临床情况包括：严重代谢性酸中毒（pH≤7.10）、急性肾损伤（AKI）和/或高氯血症（血氯≥110 mEq/L），并伴有持续性血流动力学不稳定和休克。

1. 对于患有败血症或感染性休克的儿童，尚无足够的证据就应将血钙水平维持在正常范围还是容忍低钙血症提出建议。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

1. 对于患有败血症或败血症休克且甲状腺功能正常的儿童，我们不建议常规使用左甲状腺素治疗败血症休克和其他败血症相关器官功能障碍（有条件推荐，证据确定性低）。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

营养学杂志

专家组遵循有关脓毒症或脓毒性休克患儿肠内和肠外营养支持的营养支持指南（ ^12 16 ）。

• 46. 对于患有败血症或感染性休克的儿童，我们不建议使用维生素 C（抗坏血酸；有条件推荐，证据确定性非常低）。

与 2020 年指南相比的变化： 经审查后无变化。

• 47. 对于患有败血症或感染性休克的儿童，我们不建议使用硫胺素（维生素 B1；有条件推荐，证据确定性非常低）。

备注： 不建议对脓毒症或脓毒性休克患儿常规使用维生素 C 或硫胺素。但是，在怀疑或确诊缺乏维生素 C 或硫胺素（例如营养不良）的情况下，补充维生素 C 或硫胺素可能有效。

与 2020 年指南相比的变化： 经审查后无变化。

理由： 维生素 C（抗坏血酸）和硫胺素（维生素 B1）已被评估为成人脓毒性休克辅助治疗药物，通常与氢化可的松联合使用，但儿科数据有限（ ^179-182 ）。其应用理由包括抗坏血酸的抗氧化和抗炎作用，以及硫胺素在维持线粒体功能和乳酸代谢中的作用（ ^183, 184 ）。在脓毒症危重患儿中，低血维生素 C 和硫胺素水平与疾病严重程度相关，包括多器官功能障碍综合征（MODS）和死亡风险（ ^185, 186 ），而硫胺素治疗与长期高乳酸血症后生理和临床结局的改善相关（ ¹⁸⁷ ）。然而，目前尚缺乏高质量的证据表明维生素 C 和/或硫胺素治疗对脓毒症患儿的临床获益。

专家组审议了两项关于这些主题的儿科随机对照试验。RESPOND PICU 试验是一项多中心、开放标签的随机对照试验，将 60 名脓毒性休克患儿随机分配至维生素 C（30 mg/kg，每 6 小时静脉注射）、硫胺素（4 mg/kg，每 12 小时静脉注射）和氢化可的松（1 mg/kg，每 6 小时静脉注射）组或常规治疗组，疗程最长为 7 天 ( ¹⁸⁸ )。在这项并非专门用于评估对临床结局影响的试点研究中，两组在存活且无器官功能障碍的天数、PICU 住院时间或休克逆转方面均无差异（干预组的中位数为 35.2 小时；四分位距为 14.6–101.2 小时，而标准治疗组为 47.3 小时；四分位距为 22.4–106.8 小时 [平均差为 -12 小时；95% 置信区间为 -56.8 至 32.7 小时]）。 VITACiPS RCT 将 218 名儿童随机分为两组，分别接受维生素 C（25 mg/kg，每 6 小时静脉注射）或安慰剂治疗 72 小时（ ¹⁸⁹ ）。两组在主要终点指标——儿童序贯器官衰竭评估评分从基线到 72 小时的变化方面均无差异（MD，-0.51；95% CI，-1.76 至 0.75），28 天死亡率、休克逆转率或不良事件发生率也无差异。

专家组综合考虑了疗效、资源利用和可行性，得出结论：不建议在儿童脓毒性休克中常规使用维生素 C 或硫胺素。虽然硫胺素可能对持续性高乳酸血症有益，但目前尚无高质量的儿科数据证实这一可能性（ ¹⁸⁷ ）。专家组还考虑了维生素 C 和/或硫胺素在存在缺乏风险的患者（例如营养不良、慢性疾病患者）中的潜在作用，但现有数据不足以支持对所有脓毒症或脓毒性休克患儿常规使用维生素 C 和/或硫胺素的普遍建议。这些建议与成人指南一致，后者同样告诫在临床试验之外，不应常规使用维生素 C 和/或硫胺素治疗脓毒症/脓毒性休克（ ⁶⁷ ）。因此，在获得更大规模、具有足够统计效能的随机对照试验数据之前，临床医生不应常规使用维生素 C 或硫胺素治疗脓毒症或脓毒性休克患儿。对于部分营养不良、疑似或确诊维生素缺乏症以及由这些缺乏症引起的临床症状的患者，考虑补充维生素 C 和/或硫胺素仍然是合理的。

1. 对于患有败血症或感染性休克的儿童，我们建议在没有临床维生素 D 不足的情况下，不要急性补充维生素 D（有条件推荐，证据确定性非常低）。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

K. 血液制品

专家组遵循红细胞、血小板和血浆输注指南，以管理脓毒症或脓毒性休克患儿的血液制品使用（ ^14 190 ）。

L. 体液平衡、肾脏替代和体外支持

• 49. 在血流动力学稳定后，应考虑采取措施防止过度输液，监测总液体摄入量，并在出现液体超负荷时考虑主动移除液体，同时密切监测血流动力学变化，以避免损害终末器官灌注（GPS）。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 对于脓毒症或脓毒性休克患儿，现有证据不足以就初始复苏后积极管理液体负荷的有效性发布基于 GRADE 的推荐意见。虽然观察性研究表明，液体负荷与不良预后相关，包括死亡率、机械通气时间延长、住院时间延长以及健康现实生活质量下降（ ^191-194 ），但由于疾病严重程度本身就是液体负荷的主要驱动因素，因此难以确定其因果关系。目前尚无儿科干预性研究探讨初始脓毒症复苏后积极液体管理对预后的影响。因此，基于观察性研究中观察到的液体负荷增加与不良预后的一致性，专家组发布了一项指南建议：在血流动力学稳定后，应考虑采取措施防止过度输液、监测总液体摄入量，并在出现液体负荷时考虑积极移除液体，同时密切监测血流动力学变化，以避免损害终末器官灌注。

在我们的实践中，64%的专家组成员在血流动力学稳定后（以停用血管活性药物和器官灌注/功能指标改善为标志）会设定负液体平衡目标；31%的专家组成员则在器官灌注和功能改善后，无论血管活性药物的使用水平如何，都会设定负液体平衡目标。在首先使用利尿剂治疗后，58%的专家组成员会考虑采用连续性肾脏替代疗法（CRRT）或超滤来主动清除体液，以实现负液体平衡。

• 50. 对于需要肾脏替代治疗的脓毒症或脓毒性休克患儿，我们建议使用大容量血液滤过（HVHF；3% 35 mL/kg/hr），而不是标准容量血液滤过（≤ 35 mL/kg/hr；有条件推荐，证据确定性低）。

与 2020 年指南相比的变化： 更新了建议。

原理： 对于血流动力学不稳定的患者，CRRT 有助于优化酸碱平衡和容量状态，并可能比间歇性透析更能减轻危重患者的免疫炎症反应。在 CRRT 过程中使用高容量血液滤过（HVHF）可改善对流和吸附作用，从而提高中大分子溶质的清除效率，并可能增强促炎和抗炎介质（例如细胞因子）以及毒素的清除。HVHF 的出液速率通常高于标准容量血液滤过，一般大于 35 mL/kg/hr，但目前尚无普遍接受的标准定义。

在 2020 年的指南中，专家组建议不要使用高容量血液滤过（HVHF）替代标准容量血液滤过，因为缺乏获益证据，且一项观察性儿科研究显示 HVHF 可能导致高血糖风险增加（ ¹⁹⁵ ）。近期，一项纳入 195 例脓毒症患儿的三项随机对照试验（RCT）的荟萃分析显示，与标准容量血液滤过相比，HVHF 可降低死亡率（RR，0.58；95% CI，0.34–0.98）。HVHF 组的肾脏替代治疗（RRT）持续时间（MD，缩短 1.2 天；95% CI，-1.84 至-0.56）也优于标准容量血液滤过，但两组的儿科重症监护病房（PICU）住院时间无差异（ ^196–198 ）。在其中两项研究中，HVHF 治疗后血清细胞因子水平低于标准容量血液滤过组（ ^197, 198 ）。

值得注意的是，这些研究中高容量血液滤过（HVHF）的定义和时间点各不相同。一项研究聚焦于脓毒症合并急性肾损伤（AKI）的儿童（ ¹⁹⁷ ），而另外两项研究则纳入了所有脓毒症儿童。此外，总样本量和事件发生率相对较小，导致汇总分析中可能出现 I 类错误。最后，所有三项试验均采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）作为 HVHF 的治疗方式；因此，这些研究结果是否可以推广至其他治疗方式，例如连续性静脉-静脉血液透析和连续性静脉-静脉血液透析滤过，目前尚不清楚。虽然有必要在更大规模的人群中开展更广泛的 CRRT 治疗方式研究，但基于纳入试验中 HVHF 的积极疗效，专家组有条件地建议使用 HVHF（3%E 35 mL/kg/hr）而非标准容量血液滤过（≤ 35 mL/kg/hr）。该建议适用于有资源进行 CRRT 和 HVHF 的地区，但同时也承认，这种干预措施可能更昂贵，或者并非所有地区都能提供。

• 51. 对于符合血小板减少相关多器官衰竭 (TAMOF) 亚表型标准的脓毒症或脓毒性休克患儿，尚无足够的证据就是否采用血浆置换 (PLEX) 治疗提出建议。

与 2020 年指南相比的变化： 经审查后无变化。

理由： 2020 年指南中曾建议对无 TAMOF 的脓毒症相关器官功能障碍患儿不使用血浆置换疗法 (PLEX)，但此次更新的指南并未对此进行审查。然而，2020 年指南中关于专家组无法就符合 TAMOF 标准的脓毒症或脓毒性休克患儿是否应使用 PLEX 提出建议的措辞，现已进行澄清，更直接地承认尚无充分证据支持对此类脓毒症亚型提出建议。但实际上，该声明的内容并未改变。

TAMOF 是脓毒症的一种严重炎症性临床亚型（ ¹⁹⁹ ）。其特征为新发血小板减少症和进行性器官功能障碍、免疫失调和凝血功能障碍。TAMOF 的发病机制涉及具有血小板反应蛋白 1 型基序的解整合素和金属蛋白酶（ADAMTS-13）酶活性降低、血管性血友病因子（VWF）活性升高以及超大分子血浆 VWF 的存在，这些因素共同促进微血管病变和微血管血栓形成，进而导致多器官功能障碍综合征（MODS）。TAMOF 发生于约 8%的脓毒症患儿中，且与高死亡率相关（ ²⁰⁰ ）。

血浆置换疗法（PLEX）是一种血液净化疗法，可清除炎症介质、超大分子血管性血友病因子（VWF）多聚体和 ADAMTS-13 抑制剂（ ^201, 202 ）。PLEX 有望通过减少和/或逆转 TAMOF 中出现的微血管血栓形成来改善患者预后。然而，目前尚无确凿证据支持 PLEX 对儿童脓毒症相关 TAMOF 的益处。

2020 年指南纳入了三项研究（ ^203-205 ）。其中一项是前瞻性多中心观察性研究，纳入了 81 例脓毒症相关 TAMOF 患儿，结果发现血浆置换 (PLEX) 可使患儿在第 4 天时器官功能障碍评分显著改善（平均儿科逻辑器官功能障碍 [PELOD]-2 评分下降 7.9 分；95% CI，-10.8 至 -5.1），而非 PLEX 组则无变化（ ²⁰³ ）。多变量回归分析显示，PLEX 组的 28 天死亡率较低（aRR，0.45；95% CI，0.23-0.90），倾向评分分析也得出了一致的结果（aRR，0.46；95% CI，0.22-0.97）。未报告与 PLEX 相关的严重不良事件。然而，专家组指出，由于血浆置换组和非血浆置换组的样本量和临床特征不平衡，以及纳入了非脓毒症患者，仍然存在混杂风险。第二项研究是土耳其 TAMOF 网络的一项回顾性分析，该分析报告称，在 42 名儿童中，血浆置换组的 28 天死亡率低于非血浆置换组（27% vs. 70%； p = 0.004）( ²⁰⁴ )。第三项研究将 10 名儿童随机分为血浆置换组和标准治疗组。接受血浆置换的 5 名儿童 ADAMTS-13 活性恢复，且生存率高于接受标准治疗的儿童（5/5 vs. 1/5； p < 0.05）( ²⁰⁵ )。

专家组自 2020 年指南发布以来未发现新的研究，因此，对于符合 TAMOF 亚表型标准的脓毒症或脓毒性休克患儿，无论是否进行血浆置换（PLEX）治疗，目前仍是合理的选择。无法提出相关建议，这与美国血液分离学会（ASAP）对脓毒症和多器官功能障碍综合征（MODS）患者使用 PLEX 的“III 类适应症”（获益不确定）相符（ ²⁰⁶ ）。专家组指出，亟需针对 TAMOF 患儿开展设计良好的随机对照试验（RCT），以确定 PLEX 是否能提高生存率或改善器官功能恢复。在此之前，PLEX 的使用应个体化，并基于当地的专业知识和资源，同时需注意，在资源匮乏的地区，PLEX 可能根本无法获得。

• 52. 对于患有败血症或感染性休克的儿童，尚无足够的证据就体外血液净化的使用提出建议。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

原理： 体外血液净化疗法通过清除、吸附、调节和/或替换循环中的蛋白质、毒素或细胞，旨在阻断加剧器官功能障碍的炎症级联反应，并恢复血流动力学稳定性及器官功能。血液滤过和血浆置换等体外血液净化疗法已在本指南的其他部分进行了讨论；因此，本部分专家组重点关注吸附疗法。

欧洲儿科重症监护病房（PICU）专家组基于德尔菲法的共识声明报告指出，体外血液净化可用于治疗脓毒性休克，尤其适用于脓毒症相关的多器官功能障碍综合征（MODS）或血小板减少性骨髓纤维化（TAMOF），或常规治疗无效的休克（ ²⁰⁷ ）。该共识主要基于小型观察性研究的专家意见，专家组也注意到该疗法成本较高、存在潜在风险，且在资源匮乏地区难以获得。因此，专家组无法就使用吸附技术进行脓毒症或脓毒性休克患儿的体外血液净化提出建议。需要开展随机对照试验（RCT）来确定使用吸附方式进行体外血液净化治疗脓毒症和脓毒性休克患儿的疗效。

• 53. 对于患有脓毒症或脓毒性休克的儿童，我们建议在其他疗法无效的情况下，如果出现难治性缺氧，则使用静脉-静脉体外膜肺氧合（有条件推荐，证据确定性非常低）。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

• 54. 对于患有脓毒性休克的儿童，我们建议仅在休克对所有其他治疗均无效时才使用静脉-动脉 ECMO 作为抢救疗法（有条件推荐，证据确定性非常低）。

与 2020 年指南相比的变化： 无变化，沿用旧指南。

理由： 请参阅 2020 年指南了解具体理由。

M. 免疫疗法

• 55. 对于患有败血症或感染性休克的儿童，尚无足够的证据就减少或停止免疫抑制疗法提出建议。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 接受免疫抑制治疗以控制合并症（例如恶性肿瘤、自身免疫性疾病和器官移植）的儿童发生脓毒症的风险很高。在这种情况下，重建强大的宿主免疫反应对于脓毒症的康复至关重要，因此，在免疫功能低下的宿主中，逐渐减少或停止免疫抑制治疗一直是脓毒症治疗的常见做法（ ^208-211 ）。此外，某些免疫抑制药物（例如钙调磷酸酶抑制剂）的潜在不良反应，尤其是在代谢和/或清除能力降低的情况下，可能会加剧脓毒症引起的器官功能障碍。另一方面，逐渐减少或停止免疫抑制治疗也存在潜在疾病进展/复发或移植排斥的理论风险。近期成人研究证据表明，在某些情况下，对于发生脓毒症的实体器官移植受者，继续使用免疫抑制疗法可能比减少或停止这些疗法更能改善预后（ ^212, 213 ）。然而，目前尚无关于儿童脓毒症期间减少/停止或继续使用免疫抑制疗法影响的数据，包括来自随机对照试验的数据。因此，专家组无法就此问题提出建议。在获得更多数据之前，免疫抑制治疗的决策需要根据个体情况制定，并基于对风险和获益的综合评估，同时考虑宿主防御能力、疾病进展/复发以及器官功能障碍模式。

• 56. 对于患有败血症或感染性休克的儿童，我们不建议常规使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG；有条件推荐，证据确定性低）。

备注： 不建议常规使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。但是，部分患者，例如患有原发性体液免疫缺陷或合并免疫功能低下疾病且免疫球蛋白水平已确诊低下的患者，可能从这种治疗中获益。

与 2020 年指南相比的变化： 经审查后无变化。

理论依据： 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗感染（包括脓毒症和脓毒性休克）的生物学原理是通过中和细菌毒素来增强被动免疫，促进细菌调理作用，并抑制免疫细胞增殖和炎症介质。然而，IVIG 的批次间差异很大，其真正的生物活性尚不明确。此外，尽管存在这些理论上的益处，但尚未证实 IVIG 作为儿童脓毒症常规免疫疗法具有明确的益处，因此专家组再次有条件地建议不常规使用 IVIG。

自 2020 年指南的文献综述以来，新增了两项观察性研究（ ^214, 215 ）和一项随机对照试验（RCT）（ ²¹⁶ ）。其中一项纳入 304 例脓毒性休克患儿（静脉注射免疫球蛋白组中位年龄 24 个月，非静脉注射免疫球蛋白组中位年龄 48 个月）的研究显示，静脉注射免疫球蛋白组的院内死亡率较低（43% vs. 52%），但差异无统计学意义。此外，该研究还观察到静脉注射免疫球蛋白组的机械通气时间、儿科重症监护病房（PICU）住院时间和总住院时间更长，且接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的比例更高（ ²¹⁴ ）。另一项近期开展的观察性研究报告称，接受静脉注射免疫球蛋白治疗的中毒性休克综合征患者出院时遗留并发症的比例高于非静脉注射免疫球蛋白对照组（53% vs. 13%），但该终点指标的定义尚不明确（ ²¹⁵ ）。最近一项关于使用 IVIG 治疗中毒性休克综合征的 RCT 纳入了 28 名儿科患者，结果发现，随机分配到 IVIG 组或 4% 白蛋白组后，机械通气时间、PICU 和住院时间以及神经系统长期预后均无差异 ( ²¹⁶ )。

一项纳入 3973 例疑似或确诊严重感染婴儿的 9 项研究的荟萃分析发现，接受静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗和未接受 IVIG 治疗的婴儿在死亡率和严重残疾方面均无显著差异（ ²¹⁷ ）。此外，一项纳入 266 例婴儿的 4 项研究的亚组分析发现，对于疑似感染，使用富含免疫球蛋白 M（IgM）的 IVIG 治疗也与死亡率的改善无关（RR，0.68；95% CI，0.39–1.20）。另一项近期针对脓毒症患儿使用富含 IgM 和免疫球蛋白 A（IgA）的多克隆 IVIG 的荟萃分析（纳入 13 项新生儿研究和 2 项儿科研究）发现，与对照组相比，接受富含 IgM 的免疫球蛋白治疗的患者死亡率较低（OR，0.41；95% CI，0.32–0.55）（ ²¹⁸ ）。然而，来自患有脓毒症休克和坏死性筋膜炎的成年患者的数据不支持常规使用 IVIG 的益处（ ^219 220 ）。

鉴于缺乏一致的疗效，专家组仍然不建议对脓毒症或脓毒性休克患儿常规使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。然而，对于部分患者，例如原发性体液免疫缺陷或合并免疫功能低下且已证实免疫球蛋白水平低下的患者，可以考虑使用多克隆 IVIG。需要开展更多高质量的随机对照试验（RCT）来明确富含 IgM 和 IgA 的制剂在特定亚组中的疗效。

• 57. 对于患有败血症或感染性休克且有白细胞减少或免疫麻痹证据的儿童，尚无足够的证据就使用免疫刺激剂提出建议。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 脓毒症包含一系列免疫紊乱，其特征包括严重的全身性炎症、获得性免疫抑制或二者兼有（ ²²¹ ）。免疫抑制表型，即“免疫麻痹”，其特征是抗原呈递能力降低，表现为单核细胞表面人类白细胞抗原（HLA）-DR 表达降低、白细胞在体外刺激下产生促炎细胞因子（包括肿瘤坏死因子（TNF）-α）的能力下降，和/或中性粒细胞减少和淋巴细胞减少。虽然血细胞减少症可在临床实验室中检测到，但其他免疫麻痹标志物（例如，单核细胞 HLA-DR 表达、体外 TNF-α反应）目前在大多数医疗机构中仅限于研究用途。在观察性研究中，免疫麻痹的此类指标已证实与感染危重儿童的不良预后密切相关，包括死亡率升高、器官功能障碍持续时间延长以及院内感染率升高（ ^222-225 ）。多项针对危重成人和儿童的研究也表明，免疫麻痹可通过免疫刺激剂逆转，例如粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）（ ^{222, 226, 227} ）、干扰素-γ（ ^228-230 ）和抗程序性死亡配体 1 抗体（ ²³¹ ）。然而，这些样本量相对较小的随机对照试验的数据尚未证实免疫刺激治疗能够改善临床结局，尤其是在儿童中，部分原因是统计效能不足。

目前正在进行多项大型前瞻性试验，以检验免疫刺激剂对危重儿童临床结局的影响（ ^232 233 ）。在获得这些数据之前，专家组认为，即使存在白细胞减少或免疫麻痹的证据，现有证据也不足以就脓毒症患儿常规使用免疫刺激剂提出建议。

值得注意的是，该小组支持美国临床肿瘤学会生长因子专家小组发布的指南，该指南建议对患有合并癌症诊断并伴有发热性中性粒细胞减少症（包括败血症）的儿童使用粒细胞集落刺激因子或 GM-CSF ( ²³⁴ )。

• 58. 对于患有败血症或感染性休克和高铁蛋白血症的儿童，尚无足够的证据就使用免疫抑制疗法提出建议。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 高铁蛋白血症（通常定义为血清铁蛋白浓度高于 500 ng/mL）是许多炎症综合征的标志性特征，这些综合征可由感染诱发或并发于感染，尤其是继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症 (sHLH)、巨噬细胞活化综合征 (MAS) 和细胞因子风暴综合征（例如，与严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 相关的儿童多系统炎症综合征）。这些高炎症状态与脓毒症相关的多器官功能障碍综合征 (MODS) 有许多重叠的临床特征，包括血清铁蛋白水平升高、血细胞减少、肝功能障碍和凝血功能障碍。在一些脓毒症患儿中，极度高铁蛋白血症（血清铁蛋白浓度高于 10,000 ng/mL）与疾病严重程度和死亡率增加相关，这提示免疫抑制可能对表现出高炎症亚表型的患者有益，类似于免疫抑制对 sHLH 和 MAS 的益处。

尽管这种生物学原理看似合理，但目前支持在脓毒症合并高铁蛋白血症患儿中使用免疫抑制疗法（例如，皮质类固醇、阿那白滞素、依托泊苷、环孢素）的证据仍然有限。现有的大部分数据来源于对 HLH/MAS 患儿的观察性研究，这些患儿通常合并风湿性疾病或恶性肿瘤，而非单纯脓毒症。现有研究在纳入标准、治疗方案和结局方面差异很大，这进一步限制了研究结果的普遍适用性。例如，回顾性研究报道了使用阿那白滞素阻断白细胞介素-1 对 HLH/MAS 患儿有益，但这些发现尚未在脓毒症特定人群中得到重复验证（ ^235-237 ）。同样，一项针对土耳其高铁蛋白血症和多器官功能障碍综合征（MODS）患儿的多中心队列研究比较了多种免疫抑制疗法的组合，包括皮质类固醇和依托泊苷，但并未明确归因于脓毒症，也未与常规治疗进行比较（ ²³⁸ ）。一些小型病例系列研究也探讨了高容量血液滤过（HVHF）或血浆置换（PLEX）作为重症高铁蛋白血症患儿的免疫调节策略，但这些研究均未采用严格的治疗分配方法，也未提供足够的统计效力来评估其对临床结局的因果效应，因此未纳入本指南的证据检索范围（ ^239-241 ）。

尽管精准免疫调节在儿童脓毒症治疗中前景广阔——尤其适用于具有继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（sHLH）或细胞因子风暴特征的患者，但对于伴有活动性感染且免疫功能异质性较高的儿童，免疫抑制治疗的安全性仍不确定。未来的研究应前瞻性地明确伴有高铁蛋白血症的脓毒症亚型，确定经验证的风险分层阈值，并采用更严谨的方法评估靶向免疫抑制策略。因此，在获得更多关于获益和安全性的数据之前，专家组无法就脓毒症或脓毒性休克伴高铁蛋白血症患儿使用免疫抑制疗法提出建议。

N. 长期随访

• 59. 对于患有败血症或感染性休克的儿童，我们建议在急性疾病期间实施个性化的早期康复方案，而不是不使用康复方案（有条件推荐，证据确定性非常低）。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 儿童脓毒症与显著的短期和长期发病率相关，影响身体、心理社会、情感和神经认知健康（ ^2 20 242 ）。早期康复包括优化舒适度、减少镇静、预防谵妄、促进睡眠、促进早期脱离呼吸机、让家庭参与以及鼓励根据儿童的年龄、病情和病前功能水平逐步进行活动等策略（ ^15 243 ）。

目前尚无专门针对脓毒症患儿早期康复的研究。然而，一些针对危重患儿的一般研究的主要发现被认为具有适用性。一项随机对照试验（RCT）显示，早期多模式康复与机械通气时间缩短相关（平均差值[MD]，-1 天；95%置信区间[CI]，-1.53​​至-0.47 天），五项观察性研究也显示机械通气时间缩短（MD，-0.45 天；95% CI，-0.89 至-0.010 天）（ ^243-248 ）；三项观察性研究显示，早期多模式^康复与医源性戒断风险降低相关（相对风险[RR]，0.65；95% CI， ^{0.49-0.87 ）（ 243、245、247 ）；两项前后对照研究和一项观察性研究显示，早期多模式康复与谵妄发生率降低相关（RR，0.85；95% CI， 0.69-1.03 ） （ 245、248、249 ）。三项研究（ 207、250-252 ）显示，早期康复策略的使用可使患者出院时的身体功能有所改善（MD，-1；95% CI，-2.04 至 0.04），但第四项研究（ 253 ）显示功能有所恶化（MD，0.72；95% CI， 0.34-1.1 ）。值得注意的是，对危重儿童进行早期活动似乎是安全的，七项研究（ 247、248、250、254-257 ）中仅有 5% 的 1473 例活动出现不良事件，另有五项研究（ 244、245、251、258、259 ）中 1030 例活动未出现不良事件。脓毒症患者的安全性仍不确定，但一项小型成人随机对照试验表明 ， 脓毒性休克患者不太可能受到伤害 （260 ） 。}

专家组认为 ^{， 大多数早期康复研究都来自资源丰富的地区（ 244、247、250-254、258、261-264 ） ， 其结果不太可能推广到资源匮乏的地区。然而，一些研究表明，在儿科重症监护室 （ PICU ） 人员配备不足的情况下 ， 实施康复方案是可行的（ 244、252、259 ），并且在设备有限的情况下，非技术性干预措施也被证明是可接受的 （ 265、266 ）。尤其值得一提的是，家庭成员的参与为改善资源匮乏地区康复的实施和可持续性提供了一种经济有效的策略（ 252、254、255、261-263 ）。尽管如此，仍需开展更多研究，以评估在资源丰富和资源匮乏的地区 ， 早期康复策略对脓毒症患儿的安全性、有效性和成本效益。}

• 60. 对于患有败血症或感染性休克的儿童，尚无足够的证据建议或反对有针对性的出院后随访。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 高达三分之一的脓毒症幸存儿童在出院后会出现持续数月至数年的生理、认知、情绪和/或社会后遗症（ ^267, 268 ）。脓毒症住院幸存儿童还面临着医疗资源利用率增加的风险，包括急诊就诊次数增加和再次入院率升高（ ^269-274 ）。因此，出院后随访被认为在儿童的整体康复中发挥着重要作用，有助于解决新出现的或加重的脓毒症后遗症（ ^274-276 ）。出院后随访的形式多种多样，包括传统的门诊就诊、电话随访以及书面或录音资料。值得注意的是，许多随访方式（例如电话随访）可以满足儿童及其家庭的需求，而无需医疗系统或儿童/家庭投入大量时间或资源（例如，前往诊所、耽误上学/工作）。

未发现专门针对脓毒症或脓毒性休克患儿的研究。然而，四项在普通儿科重症监护病房（PICU）人群中开展的随机对照试验（RCT）的证据被认为具有参考价值，这些试验纳入了 8.7%（41/472）的脓毒症患儿（ ^277-280 ）。这些研究的干预措施（教育工具/项目、行为干预项目和随访）和结局指标（神经认知功能、儿童心理健康和父母心理健康）各不相同，但总体而言，结果表明结构化的随访项目与儿童及其家庭成员行为健康问题的减少和心理健康状况的改善（例如焦虑、抑郁、创伤后应激障碍）相关。然而，鉴于脓毒症患者比例较低，现有证据的确定性不足以推荐或反对针对脓毒症患儿的出院后随访。

• 61. 对于从脓毒症或脓毒性休克中幸存下来的儿童，合理的做法是：1）评估脓毒症后并发症的风险因素；2）教育患者、家属和临床医生了解脓毒症后并发症的症状；以及 3）评估出院后的新长期后遗症（GPS）。

与 2020 年指南相比的变化： 新增建议。

理由： 病情较重、器官功能障碍较严重、住院时间较长、合并慢性疾病、年龄较大（青少年）以及社会脆弱性的儿童，在脓毒症后发生神经行为和认知功能障碍的风险尤其高。在资源丰富的地区，多项研究表明，较高的儿童死亡风险评分（PEMR）和 PELOD 评分、需要大剂量血管活性药物以及住院时间延长与出院后最初几个月的再入院率、死亡率和健康相关生活质量下降相关（ ^{273, 281, 282} ）。在资源匮乏的地区，营养不良、母亲受教育程度、清洁用水的获取以及居住在农村地区等因素也与出院后的死亡率相关（ ^283-286 ）。

尽管专家组发布了一项全球指南（GPS），旨在筛查儿童脓毒症后遗症相关的风险因素，向患者、其家属和相关临床医生普及脓毒症后并发症的症状，并在出院后评估新的长期后遗症，但我们目前无法就最佳的随访方式、时间安排或类型提出建议。需要开展进一步研究，以确定支持脓毒症幸存儿童及其家庭的最佳机制，包括出院后有针对性随访的总体有效性。应进一步考虑与儿科重症监护后综合征框架相一致的结局指标，包括生理和社会健康（ ²⁶⁸ ）。必须评估不同的随访方法（例如，门诊随访、电话随访和远程随访）和随访时间。最后，考虑到随访可能需要的资源，应在不同地理区域、不同社区以及低、中、高资源环境下评估有针对性随访的成本效益。

知识差距与研究机遇

在 2020 年版指南中，确定了涵盖五个主题领域（早期识别和感染、血流动力学、通气、内分泌和代谢疗法以及辅助疗法）的 49 项​​研究重点。自上次证据检索以来发表的新证据为新指南中的八项更新建议提供了依据，包括关于脓毒症系统性筛查、绩效改进计划/治疗方案、中心静脉血氧饱和度（ ScvO2_） 和高级血流动力学监测的应用、血管活性药物的外周给药以及高容量血流灌注（HVHF）的应用。此外，专家组能够针对 20 个新增的 PICO 问题中的 40%发布建议或指南。遗憾的是，在可发布的 29 项建议中，有 27 项（90%）基于低或极低确定性的证据，并且有 22 项（占 PICO 问题的 36%）无法发布建议或指南。尽管这些数据凸显了持续加大力度弥补现有知识缺口的必要性，但我们也注意到，目前正在进行多项随机对照试验（RCT），研究晶体液类型、血管活性药物起始时机、最佳血压目标值以及皮质类固醇和其他免疫调节剂的治疗。在本指南更新中，我们在建议的理由中指出了新的或持续存在的未满足的研究重点，同时我们也建议读者参考 2020 年指南，其中提出了 29 个值得进一步研究的病理生理学问题，并建议开展 23 项随机对照试验（即共计 52 项研究）作为研究方向（ ²⁸⁷ ）。

最后，专家组承认，对脓毒症或脓毒性休克患儿的识别和治疗通常始于院前阶段，尤其是在医疗资源匮乏的地区，医疗服务获取的延误可能导致发病率和死亡率的上升。虽然本指南中的许多建议也适用于院前阶段，但仍需开展专项研究，以制定更适用于院前阶段的建议。

致谢

我们感谢患者兼家属 Kristine Russell 对本指南做出的重要贡献。同时，我们也感谢以下重症医学会工作人员在指南制定过​​程中提供的支持，包括 Vishakha Kumar 医学博士、工商管理硕士，Hariyali Patel 公共卫生硕士，以及 Dan Woznica 博士。

幸存败血症运动儿童指南的管理：联合主席：Niranjan Kissoon 和 Pierre Tissieres；联合副主席：Scott L. Weiss 和 Mark J. Peters；方法联合负责人：Emilie Belley-Cote 和 Simon JW Oczkowski；利益冲突联合主席：Margaret M. Parker 和 Martin Kneyber；小组组长：David P. Inwald、Corinne Buysse、Akash Deep、Heidi R. Flori 和 Luregn J. Schlapbach；小组方法​​负责人：Mark E. Nunnally、Karen LM Choong、Kusum Menon 和 Srinivas Murthy；可用性联合负责人：Lauren Sorce 和 Cláudio F. Oliveira。

赞助机构：澳大利亚和新西兰重症监护学会；加拿大重症监护学会；美国儿科学会；美国重症监护护士协会；美国胸科医师学会；美国胸科学会；美国传染病学会；儿科传染病学会；欧洲儿科和新生儿重症监护学会；传染病药剂师学会；英国脓毒症信托基金会；以及世界儿科重症监护学会联盟。

支持机构：拉丁美洲脓毒症研究所和拉丁美洲儿科重症监护学会。