关于打算探亲访友的国际旅行者的声明

序文

热带医学和旅行建议委员会(CATMAT)为加拿大公共卫生局提供与热带传染病和国际旅行相关的健康风险相关的持续和及时的医学、科学和公共卫生建议。该机构承认，本声明中提出的意见和建议是基于目前可获得的最佳科学知识和医疗实践，并将本文件分发给旅行者和护理旅行者的医疗界，以供参考。

管理或使用药物、疫苗或其他产品的人员也应了解产品专论或其他类似批准的标准或使用说明的内容。此处列出的使用建议和其他信息可能与产品专论或其他类似批准的标准或许可制造商使用说明中列出的不同。只有在按照产品专论或其他类似批准的标准或使用说明使用时，制造商才寻求批准并提供关于其产品安全性和有效性的证据。

要点

• 走亲访友的旅行者的旅行相关疾病发病率往往较高，包括结核病、疟疾和某些疫苗可预防的疾病、寄生虫和性传播感染。特定疾病的风险因素和建议在整个声明中讨论。附录6和7强调并总结了具体建议。
• 各种特征解释了vfr中高风险的原因，包括增加最后一分钟旅行计划的可能性，更长时间停留的更高可能性，不愿意吃与宿主不同的食物，增加饮用未经处理的水的可能性，以及靠近当地人口。
• VFRs和外国出生的旅行者不太可能寻求旅行前健康咨询，更可能在临近出发时寻求建议并拒绝推荐的疫苗。这些差异与VFRs对个人疾病风险的低认知有关，但也可能反映了阻止接受的语言、文化和/或经济障碍。
• 儿科vfr增加了旅行相关疾病的风险，尤其是发热性疾病(尤其是由疟疾引起的)、结核病、伤寒、甲型肝炎和脑膜炎球菌性脑膜炎的风险。这些增加的风险强调了旅行前评估和坚持推荐的儿童干预措施的重要性。
• VFRs的旅行前咨询是促进健康、识别已有疾病和降低风险的机会。在旅行前评估中，应考虑到外国出生的vfr对疫苗可预防疾病的非免疫水平较高，以及HIV和病毒性肝炎等慢性感染的患病率增加。应讨论遵守旅行建议的重要性和解决实现遵守旅行建议的潜在挑战。
• 卫生保健提供者应评估外国出生的VFR免疫状况，以确保成人和新来加拿大的儿童的常规疫苗接种是最新的。伤寒疫苗推荐给去南亚旅行的VFRs，其他旅行者也可以考虑。对甲型和乙型肝炎无免疫力的旅行者应在旅行前接种疫苗。对于儿科vfr，应评估加快常规日程的机会，以便在旅行期间提供最大的保护。
• 前往疟疾流行国家旅行时，应向VFRs说明预防疟疾的重要性。建议应包括使用个人防护措施，以防止蚊虫叮咬，并根据目的地可能使用化学预防。
• 应讨论安全食物和水的预防措施，并强调勤洗手。应向前往流行地区的vfr推荐预防策略，以避免血吸虫病和类圆线虫病等寄生虫感染。鉴于VFRs中诊断出的性传播感染率较高，应强调安全性行为的重要性。
• 前往结核病高发国家的旅行者应避免与已知患有肺结核或不明原因慢性咳嗽的人接触。根据附录5，可能建议某些旅行者进行旅行前和旅行后结核病皮肤测试。
• 在例行健康访视中，卫生保健提供者应与个人讨论潜在的即将到来的VFR旅行。提供者应该用旅行健康知识和临床资源装备自己，以便能够提供适当的基本和必要的建议。当费用成为依从性的障碍时，临床医生可能需要基于旅行者和旅行目的地的风险评估来优先考虑建议。

目的

该声明由热带医学和旅游建议委员会(CATMAT)制定，旨在教育和建议加拿大卫生保健专业人员，他们为打算走亲访友的旅行者提供旅行前护理。将审查与旅行相关的特定风险，包括传染病流行病学及其在该人群中的负担，并提供尝试降低这些风险的建议。

介绍

vfr是一个特殊的旅行者群体，他们被认为具有更高的旅行相关疾病风险。美国疾病控制和预防中心将VFR定义为“在人种和种族上与居住国(高收入国家)的大多数人口不同的移民，他或她回到自己的祖国(低收入国家)探亲访友。VFR类别包括在居住国出生的家庭成员，如配偶或子女。”^脚注1。关于移民身份和种族的相关性，对VFRs的这个“经典”定义有一些争论^{脚注2 脚注3}。有人认为,“经典”定义的局限性在于，由于当前的旅行和人口流动模式，构成VFR的基本假设不再适用^脚注3。VFR定义的拟议修订包括旅行的预期目的是拜访朋友和家人；并且这两个地方之间存在着健康风险的流行病学梯度，这得到了健康决定因素评估的支持^脚注3。它还忽略了作为移民或与居住国的人口在种族上不同的要求^脚注3。背后的理由是，将重点从种族或移民身份转移到旅行目的，将为基于个人健康风险评估的旅行健康咨询提供更有用的基础^脚注3。此外，新的定义将包括非传染性健康风险，如伤害、空气污染或极端温度^脚注3 .

本声明将通过“经典”定义关注vfr，因为这是文献中使用最多的定义，并将概述vfr面临的增加的风险和基于现有文献的当前建议。然而，出于上述原因，将这些建议扩展到根据提议的更广泛定义定义的vfr是合理的。

方法

使用“访问”、“朋友”、“亲戚”、“旅行”、“健康”和“购物”等词的组合对四个电子数据库进行了文献检索。从1946年到2013年6月在Medline数据库、从1996年到2013年6月在Embase、从1973年到2013年6月在全球健康数据库以及从2010年到2013年6月在Scopus进行了搜索。使用谷歌学术和Access医学数据库，以“拜访朋友和亲戚”、“旅行”和“健康”为关键词进行灰色文献搜索。筛选确定的摘要，并获得相关的全文文章进行审查。还搜索了加拿大统计局、加拿大公民和移民部以及加拿大公共卫生局的报告或出版物，以找到关于加拿大人、旅行者和疾病的数据。这提供了VFR文献的初步概述，并相应地选择了章节主题进行审查。针对每个选定的章节主题进行了额外的重点文献搜索，以提供关于VFR人群中特定疾病的流行病学和负担的更详细信息，重点是来自加拿大的文献和证据。

该声明不包含所有旅行相关风险的全面概述，因为内容是根据VFRs的特定高风险进行优先排序的。因此，熟悉并应对目的地所有与旅行相关的风险非常重要，并特别强调以下讨论的主题。当前CATMAT语句的完整列表可以在PHAC旅游健康网站^脚注4 。

本声明中的建议不包括对建议力度或证据质量等级的描述，这一点之前在其他CATMAT声明中已经做过。本声明是对有关VFRs和CATMAT专家意见建议的旅行医学文献的叙述性审查. 之前CATMAT声明中的相关数据综合和建议针对所有或更广泛的旅行者群体(儿童、老年旅行者)，针对VFRs风险较大的疾病进行了重申。

流行病学和旅行趋势

2012年，加拿大移民的主要来源国是中国(13%)、菲律宾(13%)和印度(11%)^参考5。然而，每个省和地区都有不同的移民概况(附录1)。

从2000年到2010年，以走亲访友为目的的加拿大旅行者逐渐增加，但这一比例从2010年到2012年略有下降。2012年，拜访朋友和亲戚是继休闲之后国际旅行的第二大最常见原因，约有200万人过夜访问海外国家，占加拿大旅行者海外旅行的17%。虽然这些旅行者中的大多数(56%)前往欧洲的目的地(不严格符合VFR旅行的标准)，但其余的大部分人前往相对于加拿大具有健康风险梯度的国家(包括24%前往亚洲的VFR)^参考6.

VFR旅行者评估

在考虑给定旅行者的行程和其他旅行细节之前，确定该人的相关健康史是很重要的。在这方面，旅行前咨询是促进健康的一个机会，包括确定在原籍国未确诊的疾病或易患疾病^参考7。加拿大的第一代移民患某些慢性病的比例较高，如乙型肝炎和人类免疫缺陷病毒^参考8,^参考9，这可能会影响旅行前咨询期间给出的建议类型。此外，成人VFRs可能对疫苗可预防的感染(包括水痘、腮腺炎、风疹、麻疹或破伤风)没有免疫力，这取决于他们在抵达加拿大前后曾接受的护理^参考10,^参考13，因此可能需要对该人群进行额外的筛查和推荐。从这个角度来看，与非VFR旅行者相比，VFR旅行者的旅行前咨询可以提供相对更多的降低风险的机会，并且可能需要额外的时间和精力。

危险因素

在许多情况下，vfr中旅行相关疾病的发病率往往较高，尽管个体旅行者的风险因旅行者的特征、目的地、旅行持续时间和旅行期间的活动而异。VFRs患病风险较高可以用几个特征来解释。VFRs可能会在最后一刻制定旅行计划，去看望生病的亲戚或参加葬礼，这限制了在旅行前寻求建议的时间^参考14。VFRs更倾向于有更长的停留时间，这增加了发病率和死亡率的风险^参考14)，可能是由于暴露时间增加。那些和家人住在一起的人可能不愿意和他们的主人吃不同的食物，更有可能喝未经处理的水^参考14,^参考15。此外，他们的住所可能不包括门窗或蚊帐^参考15。vfr更倾向于使用公共交通，甚至自己开车，这增加了他们受伤的风险^参考14。靠近当地人口也增加了某些疾病的风险，如结核病^参考14.

vfr可能缺乏风险意识和可能的预防措施^{脚注1 脚注14 脚注16 脚注17}。VFR和外国出生的旅行者不太可能寻求旅行前健康咨询^{脚注18 脚注19 脚注20 脚注21}，更有可能在临近出发时寻求建议^脚注22并且更有可能拒绝推荐的疫苗^脚注22。这些差异与VFRs对个人疾病风险的低感知有关^{参考文献15}，但也可能反映了阻碍吸收的语言、文化和/或财务障碍^{脚注1 脚注16}。加拿大的移民往往比同等的非移民工人挣得少；2009年，家庭收入低于低收入截止线的新移民比例在魁北克、安大略、艾伯塔和不列颠哥伦比亚分别为24%、16%、16%和25%^脚注23。此外，VFRs通常认为他们在本国对疾病免疫。这可能对某些病毒感染如甲型肝炎(HA)是正确的，但对其他感染是不正确的。就疟疾而言，那些生活在高度流行地区的人可以产生部分免疫力；然而，为了保持免疫力，需要持续暴露^{参考文献14}。儿童期疟疾的存活可导致部分免疫和相对较低的成年期疟疾发病率，使VFRs误认为疟疾不是成人的疾病。然而，即使vfr在遥远的过去接触过疟疾，他们也很可能失去了部分免疫力，并且临床疟疾的风险增加^{参考文献14}。此外，VFRs可能会寻求具有类似种族背景的卫生保健提供者，他们可能会分享他们对已有免疫力的信念，因此不会推荐疟疾化学预防或其他预防策略^{参考文献24},^{参考文献25}.

虽然上述大部分风险因素给VFRs带来了更高的患病风险，但这些风险因素可归类为旅行者水平因素(即旅行者及其目的地的特征)，风险因素也可分为以下几类系统和供应者水平问题。系统水平问题包括，在加拿大，旅行健康服务通常不由公共或私人健康保险计划报销。因此，自付费的疫苗和药物可能会很贵，这可能会阻止vfr(特别是那些收入较低的人)接受他们所需的护理^参考14,^参考17。少校供应者影响VFRs的级别问题在初级保健级别，包括缺乏旅行健康主题和特定目的地风险的最新知识和培训，以及可用于初级保健中遇到的复杂问题的可用时间和资源有限。

疟疾

大多数研究表明，外国出生的vfr感染疟疾的风险似乎比游客高得多(在一些研究中，风险高达4.5倍^{参考文献26}).然而，由于缺乏关于分母(即旅行者的数量和类型及其目的地)的精确数据，很难量化风险的大小。最近一项主要由美国和欧洲研究组成的文献综述发现，VFRs是非流行国家疟疾输入病例中最重要的旅行者群体^{参考文献27}。这项研究发现，VFRs占疟疾病例的21%至68%^{参考文献27}。加拿大疟疾病例的全国监测数据没有关于人口群体的信息。在2001年6月至2013年12月期间向加拿大疟疾网络报告的214例严重疟疾病例中，有45%的人表示他们旅行的原因是走亲访友^{参考文献28}。在魁北克省应报告疾病登记处发表的一篇综述中，大多数疟疾病例(53%)发生在vfr中^{参考文献29}。这些报告中的绝大多数VFR病例都曾前往撒哈拉以南非洲，第二个最常见的目的地是亚洲^{参考文献29}；这很可能反映了这些地区的疟疾传播风险和前往这些目的地的游客比例。有趣的是，联合王国最近的一项研究发现，虽然VFRs代表了大多数输入性疟疾病例，但游客中疟疾病例的死亡风险要高8.2倍^{参考文献30}；残余免疫或由于vfr对疟疾的认识提高而提前出现被认为是可能的解释。

上述文献综述还指出，在患有疟疾的旅行者中，59%至99%的人没有使用疟疾化学预防或服用不当(不适当的药物或坚持)^参考27).加拿大对去印度的旅行者(其中87%是VFRs)的一项研究发现，只有31%的人打算使用化学预防，不到10%的人采取措施防止蚊虫叮咬^参考31。在那些确实打算使用化学预防的人中，只有24%的人接受了适当的药物治疗^参考31。在加拿大的疟疾诊断病例系列中，绝大多数病例发生在没有寻求旅行前建议和/或没有采取适当疟疾预防措施的旅行者中^参考32,^参考33.

应针对vfr提供关于疟疾预防重要性的咨询，包括解决关于个人风险的潜在误解。应建议前往疟疾流行地区的vfr采取个人防护措施，防止蚊虫叮咬。如果需要化学预防，应鼓励VFRs在旅行前在加拿大购买，而不是在国外。此外，如果VFRs在旅行中或返回加拿大后出现发烧症状，应建议他们寻求医疗保健。

有关化学预防的更多建议，请参考CATMAT加拿大预防和治疗疟疾的建议^参考34.

疫苗可预防的疾病

加拿大移民，包括成人和儿童，可能更容易感染疫苗可预防的疾病，因为在他们的原籍国缺乏疫苗或不同的疫苗接种计划。

常规免疫

据发现，许多来自发展中国家的加拿大移民至少易患下列一种儿童传染病:麻疹、腮腺炎、风疹和水痘^参考10,^参考12,^参考35。风疹的爆发^参考36水痘的发病率高2.0至3.1倍^参考37在西班牙的移民中，强调了移民人口中对疫苗可预防疾病的非免疫负担，成年移民是一个重要的风险群体。来自美国、澳大利亚和德国的研究同样揭示了儿科移民和难民中的高无免疫力率^参考38–^参考40.

旅行前访问是评估免疫状况和更新成人和儿童常规疫苗的宝贵机会。移民加拿大所需的强制性医疗检查旨在确定影响可接受性的条件(带来公共健康风险或导致对加拿大卫生保健系统过度需求的条件)，其任务不包括更新疫苗接种。根据加拿大标准，在国外出生并移居加拿大的儿童可以接种疫苗，作为抵达后评估和/或进入公共教育系统的一部分；但是，这可能因社区或司法管辖区而异。相对而言，成年人不太可能在抵达后接受详细的疫苗接种状况评估，尽管至少对某些疾病而言，这可能是一种具有成本效益的做法^{参考文献41},^{参考文献42}。大多数成年人也没有疫苗接种记录，这使得疫苗的更新特别具有挑战性^{参考文献10}.

卫生保健提供者应评估外国出生的VFRs的免疫状态和对疫苗可预防疾病的免疫力，并确保常规疫苗是最新的。对于儿童vfr，尽管他们的免疫接种可能被视为符合各省和地区的最新计划，但仍有机会加快常规计划，以便在旅行期间提供最大程度的保护(在旅行期间，疫苗可预防疾病的风险可能更高，和/或对患有此类感染的儿童的护理可能不是最佳的)。当免疫接种可以在比常规时间表更小的年龄或更短的时间间隔进行时，这些机会就存在了。有关加速疫苗接种计划的更多信息，请参考附录2中的表格(“为可能加速常规儿科免疫计划接种疫苗”)以及CATMAT的关于儿科旅行者的声明 ^参考43.

伤寒

北美的大多数伤寒病例与旅行有关，相当大比例(37-91%的病例)与去南亚旅行有关[根据世界银行分类定义^{参考文献44}，包括阿富汗、巴基斯坦、印度、尼泊尔、孟加拉国、马尔代夫、斯里兰卡和不丹]^{参考文献16}。在CATMAT关于国际旅行者和伤寒的声明中，一项详细的证据审查和综合显示，该地区旅行相关伤寒的估计风险约为1/3000^{参考文献45}。相比之下，前往其他伤寒流行地区的风险要低得多(前往撒哈拉以南非洲、北非和中东或南美洲的风险为1/50，000至1/100，000；加勒比和中美洲的比例小于1/300，000)^{参考文献45}。VFR旅行被发现是旅行相关伤寒感染的一个主要风险因素，在美国有66%的病例^{参考文献46}超过90%的魁北克病例^{参考文献29}发生在VFRs中。虽然VFR似乎有增加伤寒风险，但除了旅行目的地外，VFR旅行增加风险的大小尚不清楚。在GeoSentinel network进行的一项研究中，VFRs被诊断为伤寒的几率是旅行者的7.0倍^{参考文献26}.

应该建议那些去卫生条件差的国家旅行的人遵循安全食物和水的预防措施，并经常洗手。CATMAT建议去南亚旅行的成年和儿童vfr接种适合年龄的伤寒疫苗^{参考文献45}。伤寒疫苗通常不推荐给去其他目的地的旅行者；但是，在特定的高风险情况下(如长期住院、儿童或无法避免高风险食物/水暴露)，可考虑用于vfr^{参考文献45}.

卡特马特的关于国际旅行者和伤寒的声明^参考45提供有关预防伤寒和使用伤寒疫苗的进一步信息。

甲型肝炎

欧洲HA流行病学研究显示VFRs是病例的主要来源，占旅行者HA病例的28-78 %,其中儿童VFRs占大多数病例^参考47–^参考50。这些研究中按地区计算的发病率表明，在包括撒哈拉以南非洲、北非、中东、中南亚和拉丁美洲在内的HA流行地区，总体HA感染率为每100，000个旅行月6-49例。在魁北克的HA病例中，57%发生在VFRs，其中超过60%发生在非洲(32%发生在北非)或印度次大陆^参考29.

应该建议去卫生条件差的国家旅行的人遵循安全食物和水的预防措施，并经常洗手^参考51。前往发展中国家的非免疫vfr应接种疫苗，并建议儿童进行适龄免疫接种^参考51。国外出生的VFRs的免疫力可以通过血清学来确定是否需要接种疫苗。

乙型肝炎

VFR旅行的几个行为特征(在该国停留时间较长、与当地人口密切接触、受伤和/或与医疗系统接触的风险较大)将被视为获得HB的特定风险因素。荷兰VFRs显示旅行相关乙肝感染风险增加^参考52，其风险是非vfr的2.8倍。在这项研究中，大多数获得乙肝病毒的vfr是短期旅行者，其获得的可疑风险因素包括性接触、家庭接触和医疗保健。其他研究未证明VFR旅行者存在旅行相关乙肝的特定风险^参考53,^参考54。然而，对旅行期间感染风险的不同估计是，总的来说，每100，000名旅行者中有5人感染^参考52以及每100，000个旅行月10至25次^参考55,^参考56有症状的感染。鉴于最近的系统综述和荟萃分析发现超过一半的移民和难民对乙肝没有免疫力^参考9，这些对旅行期间疾病风险的估计支持对过去或当前感染进行筛查并向非免疫旅行者提供疫苗的建议^参考7.

前往乙型肝炎流行国家(即乙型肝炎表面抗原流行率≥ 2%)或可能从事增加其血液/体液接触风险的行为的vfr，应被告知安全措施(避孕套的使用、无菌医疗设备的使用)^参考57。非免疫VFRs应接种疫苗，并建议儿童进行适龄免疫接种^参考51.

关于预防甲型肝炎和乙型肝炎的进一步建议可以在CATMAT中找到旅行期间预防病毒性肝炎的建议摘要^参考51.

肺结核

前往结核病发病率较高国家的旅行者在旅行期间有被感染的风险。2012年，外国出生的人占加拿大所有报告结核病病例的64%^{参考文献58}。在外国出生的人中，发病率最高的是来自非洲、东南亚、西太平洋和东地中海的人^{参考文献58}。这些病例包括移民前在原籍国以及VFR回程期间获得的结核病。来自英国和荷兰的研究表明，在移民人群中有很大比例的结核病归因于VFR旅行(分别为南亚的22%和摩洛哥VFR的56%)^{参考文献59},^{参考文献60}。荷兰一项对归国旅行者的研究报告称，在高流行国家，结核病发病率为每100，000个旅行月280例感染，每100，000个旅行月60例活动性结核病^{参考文献61}。去非洲、中美洲和东南亚的旅行者感染率最高；此外，为医疗工作(如传教工作)而旅行与高风险有关^{参考文献61}。尽管在这项研究中很少有vfr，但对儿童的其他研究表明国外旅行(主要是为了探亲)是潜在结核感染的一个风险因素(LTBI)^{参考文献62},^{参考文献63}.

前往结核病高发国家的VFRs应避免食用未经巴氏消毒的乳制品，以降低风险米（meter的缩写））博维斯获得^参考64。应提醒VFRs避免接触已知患有肺结核的人(直到确定该人无传染性)或患有不明原因慢性咳嗽的人。在某些情况下，卡介苗(BCG)疫苗可考虑用于前往高流行国家的个人长期旅行者，特别是前往结核病高流行国家的婴幼儿(< 5岁)或可能广泛接触耐多药结核病的个人。关于卡介苗适应症和给药的详细指南可以在加拿大结核病标准(第16章)中找到^参考65和CIG^参考109，分别为。

有关旅行前结核病感染风险规避建议和旅行后结核病筛查的详细指南，请参见CATMAT的旅行者患结核病的风险评估和预防^参考64。关于结核病风险状况和国家级风险分层的最新信息可分别在加拿大结核病标准的第6章和第13章中找到^参考65。旅行期间感染结核病的风险可以根据目的地国家所有结核病病例的人口比率以及旅行的持续时间和目的来估计(参见加拿大结核病标准第13章附录3或表4)^参考65。获得后发展为活动性结核病的风险可以通过潜在条件或风险因素来预测(参见加拿大结核病标准第6章附录4或表1)^参考65.

附录5总结了旅行前和旅行后结核病皮肤测试的建议。简而言之，对于具有严重暴露(基于旅行持续时间和目的地的结核病发病率)或暴露后结核病激活风险增加(如免疫抑制，年龄< 5岁)的旅行者，建议在返回后8周以上进行旅行后结核病皮肤测试。对于接受LTBI治疗有肝毒性风险的人(年龄> 50岁、慢性病毒性肝炎或其他共病性肝病)，以及旅行前检测呈阳性的可能性较高的人(出生或居住在高流行国家、卫生保健工作者、土著人)，或需要进行常规皮试监测的人(如卫生保健工作者)，建议旅行前进行TB皮试。对于因LTBI异烟肼治疗而有肝毒性风险的个人，这种治疗将保留给那些最近在旅行中感染的人，这使得旅行前结核病皮肤测试对移民vfr很重要，他们在旅行前更可能有阳性测试结果。

寄生虫感染

与其他旅行者相比，无论目的地在哪里，vfr移民都明显有更多的非腹泻性肠道寄生虫感染^参考26。虽然这些感染中有许多是自限性的，对健康产生重大影响的风险较低，但某些感染，如血吸虫病、类圆线虫病、包虫病和囊虫病，可能是慢性的，有可能导致严重的发病率甚至死亡率。与结核病一样，在旅行后的遭遇中，很难区分VFR旅行期间获得的偶发感染与移民旅行者到达加拿大之前未诊断的慢性感染。旅行者感染这些疾病的高风险地区包括撒哈拉以南非洲、东南亚和拉丁美洲^参考26。这些风险反映在难民中这些病原体的负担上，非洲和东南亚难民中的类圆线虫病发病率为9-77 %,非洲难民中的血吸虫病发病率为2-73%^参考13。一项对加拿大大型GeoSentinel旅行后诊所患者的研究发现，VFRs更有可能出现这些和各种其他肠道寄生虫^参考66。一项对整个GeoSentinel网络中的VFR和非VFR旅行者的疾病进行比较的综述发现，VFR中非腹泻性肠道病原体的比例发病率大大增加，根据旅行地区的不同，比值比为3.8-6.8^参考26.

与更新疫苗接种类似，旅行前评估可以提供一个机会来确定风险，并建议对移民进行这些可治疗的慢性寄生虫感染筛查(如果过去没有进行过)，尽管对无症状旅行者进行此类筛查的成本和益处尚未得到充分研究。应根据目的地的风险建议在旅行期间预防这些感染。这些建议包括避免淡水活动，如在非洲、东南亚和南美洲部分地区游泳以预防血吸虫病，在所有热带国家避免赤脚行走或其他皮肤与土壤接触以预防类圆线虫病，以及使用标准的水和食物预防措施以预防通过粪便-口腔污染传播的其他肠道和非肠道寄生虫感染。

性传播感染和艾滋病毒

很少有公开发表的数据专门涉及VFRs中的性传播感染(STI)。最近，一项针对旅行者性传播感染的大型GeoSentinel审查发现，在112，000名患病旅行者中，约有1%被诊断患有性传播感染^{参考文献67}。VFR旅行与STI诊断的比值比为2.1相关；最常见的感染是急性艾滋病毒、梅毒和尿道炎^{参考文献67}。之前的其他小型研究表明，vfr比其他旅行者更有可能发生性传播感染，vfr被诊断为这些感染的风险是其他旅行者的2.6至5.0倍^{参考文献26},^{参考文献68}。联合王国和西澳大利亚的监测研究记录了移民在返回其出生国的旅途中感染艾滋病毒的情况^{参考文献69},^{参考文献70}。虽然支持性传播感染和艾滋病毒在vfr中的实际负担的证据有限，但vfr中的性风险行为研究表明获得这种感染的风险很高。新的性伴侣和无保护的性接触在旅行者中普遍存在^{参考文献71}，包括vfr^{参考文献72},^{参考文献73}。然而，前往艾滋病毒和其他性传播感染流行率较高的国家的vfr，由于这些危险行为，感染这些疾病的风险相对较高。旅行者在国外发生随意性行为的风险因素包括:年龄较小、男性、男男性行为者、单身、独自或与朋友一起旅行、旅行时间较长、有性传播感染诊断史或前一年有五个以上性伴侣^{参考文献74}.

建议卫生保健提供者与VFRs讨论旅行期间发生性行为的可能性，以及目的地的性传播感染和艾滋病毒感染率。应该强调安全性行为的重要性，并鼓励旅行者从加拿大携带避孕套，以保证其质量^参考75。对于以前没有接种过疫苗的青少年和成年旅行者，可以考虑接种HPV疫苗。乙肝疫苗接种建议同上。

有关降低性传播感染风险的其他建议可参见CATMAT关于旅行者和性传播感染的声明^参考75.

损害

虽然在旅行前就预防感染的策略进行咨询花费了大量时间，但伤害是旅行者发病和死亡的更普遍和潜在可预防的原因。受伤是18%至25%海外旅行者死亡的原因^参考76–^参考78与1%至2%的感染死亡率相比，死亡率更高^参考77,^参考79。虽然与旅行相关的伤害文献没有具体检查vfr中的伤害负担，但vfr的许多特征被认为会增加伤害风险。这些特征包括使用当地旅游方式的可能性更大，旅行持续时间更长，以及参加当地活动。

如果必须使用摩托车或自行车，应鼓励vfr使用头盔^参考80。还应建议使用其他可用的道路安全预防措施，如安全带和婴儿/儿童汽车座椅^参考80。有关伤害风险和预防建议的更多信息，请参考CATMAT伤害和旅行风险声明^参考80.

特殊人群

儿科VFRs

在加拿大等资源丰富的国家，移民父母所生的孩子被认为是vfr。在旅行期间，这些儿童可能比他们的父母或外国出生的VFR儿童面临更大的风险，因为他们以前缺乏对当地感染(如HA)的免疫力，以及其他人口统计学和旅行相关的特征。与儿科旅游旅行者相比，在西班牙和美国出发前发现的儿科vfr更可能更年轻(< 5岁)，旅行时间更长，旅行到农村地区，更接近计划出发日期(留给免疫和抗疟疾化学预防开始的时间更少)，以及旅行到热带疾病风险更高的目的地^参考81,^参考82。与成人vfr或其他儿科旅行者相比，儿科vfr在某些旅行后结果方面具有更大的风险。一项儿科GeoSentinel研究观察到，与成人相比，旅行后接受治疗的病儿更有可能出现vfr，并且儿科vfr更有可能出现全身发热性疾病，尤其是疟疾^参考83。瑞士一项针对患病归国儿童旅行者的研究发现，75%需要住院治疗的潜在严重疾病(疟疾、结核病、伤寒、脑膜炎球菌性脑膜炎)属于vfr^参考84.

最近对加拿大小儿VFRs的一项监测研究发现，肠热病、疟疾、腹泻病和甲型肝炎占这一群体中旅行相关疾病的75%^参考85。这些旅行者中只有26%接受过旅行前建议。这项研究中的大多数儿童vfr(71%)在返回加拿大后需要住院治疗。

在旅行者中，疟疾不成比例地影响儿童，尽管儿童在旅行者中所占比例较小，但儿科感染率较高^参考34。最近的一项审查发现，在美国和欧洲，50%至84%的儿童疟疾输入病例是由VFR旅行引起的^参考86。在加拿大，对严重疟疾病例的监测(2001-2013年)显示，18%的病例年龄小于18岁^参考28。在魁北克所有疟疾病例的登记中(2004-2007年)，17%的病例年龄小于19岁^参考29。在这一人群中，化学预防的使用率很低^参考87–^参考90在开出化学预防处方的情况下，只有0-30%的儿童vfr按处方接受药物预防^参考86.

儿童患伤寒的风险更大，相关并发症、住院和死亡的比率也更高^参考45,^参考91–^参考95。CATMAT审查的证据关于国际旅行者和伤寒的声明揭示了儿科旅行者不成比例的负担^参考45。从2004年到2007年，年龄小于20岁的魁北克VFRs占伤寒病例的50%^参考29在瑞典，0至6岁和7至18岁的儿童旅行者与46至65岁的旅行者相比，患伤寒的优势比分别为44.2和14.2^参考96.

VFR旅行是暴露于结核病和发展LTBI的一个风险因素^参考62,^参考63。这对于五岁以下的儿童来说尤其令人担忧，因为他们感染后发展成活动性结核病和更严重形式的结核病(脑膜炎、粟粒性)的风险很高^参考97.

儿科VFR也是获得HA的高风险人群，占魁北克VFR病例的65%和旅行相关病例的53%^参考29,^参考48。此外，幼儿可能在旅行时感染甲型肝炎病毒，导致他们出现无症状或轻微的疾病，但在返回加拿大时，可能会给未免疫的较大儿童或成人接触者带来疾病风险。

这些数据强调了旅行前评估和坚持儿童干预措施的重要性。应告知父母，VFR儿童需要住院治疗的比率较高，旅行期间和旅行后的疾病需要紧急评估。此外，加拿大出生的VFR儿童的父母应被告知，由于他们的基因或人种身份，他们的孩子对旅行相关疾病没有先天免疫力。有关儿科旅行者的更多信息和建议，请参考CATMAT关于儿科旅行者的声明^{参考文献43}；参考附录2中的加速儿科疫苗接种计划。

年长的旅行者

与儿童VFR旅行者不同，目前还没有关于老年VFR旅行者特定健康风险的出版物。尽管如此，老年旅行者有许多特点(共病、免疫反应差或疫苗禁忌症，以及导致受伤风险的虚弱)导致旅行时健康风险增加。因此，较旧的vfr可能会产生协同风险，应给予相应的建议。有关老年旅行者的信息和建议，请参考CATMAT关于老年旅行者的声明^参考98。此外，有关结核病风险的评估和建议以及旅行前结核病皮肤测试建议，请参考加拿大结核病标准第6章附录5和CATMAT的旅行者患结核病的风险评估和预防^参考64,^参考65.

免疫力低下的旅行者

与老年旅行者相似，很少有研究针对免疫功能低下的个体进行VFR旅行的独特健康风险。然而，近年来报道了许多对各种免疫功能低下群体旅行的调查研究，包括加拿大HIV感染者^{参考文献99}以及加拿大、美国和荷兰的实体器官移植接受者^{参考文献100}–^{参考文献102}。在这些调查中，国际旅行在这些群体中很常见，46%的HIV患者和27-36%的实体器官移植接受者进行国际旅行，其中VFR旅行分别是35%和12-46%的目的^{参考文献99}–^{参考文献102}。只有44%的HIV患者和4-78%的实体器官移植接受者寻求旅行前建议，HIV和移植诊所医生是每个患者群体最常见的建议来源。18%的HIV患者和8-29%的实体器官移植接受者出现需要医疗护理的疾病，感染是疾病的常见原因。不幸的是，这些调查研究都没有评估上述结果，特别是比较VFR和非VFR旅行者。一项对美国旅行前后癌症患者的回顾性队列研究发现，20%为VFRs13%的免疫受损患者报告了旅行相关疾病^{参考文献103}。值得注意的是，这些研究发现的发病率超过了普通旅行者^{参考文献104}.

应根据VFR旅行者的免疫受损程度和性质，审查其感染风险，以及目的地特有的风险，并与患者讨论旅行的适宜性。有关免疫功能受损旅客的旅行健康信息以及针对特定情况的详细建议，请参考CATMAT的声明免疫力低下的旅行者^参考105。有关特定免疫功能低下情况下结核病风险的评估和建议，请参考加拿大结核病标准第6章附录4和CATMAT旅行者患结核病的风险评估和预防^参考64,^参考65.

针对vfr提供旅行前建议

鉴于VFR患病风险更大，但不太可能寻求旅行前建议，卫生保健提供者应在例行健康访视中解决潜在的即将到来的VFR旅行问题。所有的vfr都应咨询旅行健康专家，特别是那些有严重疾病风险因素的人(免疫缺陷、儿童、共病)。然而，如果患者不愿意或无力承担寻求旅行医学咨询的费用，初级保健提供者应认识到，他们可能是VFRs接受旅行建议的唯一联系点。因此，提供者应具备旅行健康知识和临床资源，以便在VFRs旅行前提出适当的基本和必要建议(如疫苗、疟疾预防等)。).在费用是坚持建议的重要障碍的情况下，临床医生可能需要根据对旅行者和旅行目的地的风险评估来优先考虑建议。

研究需求

需要进行额外的研究，以确定VFR旅行者获取和遵守旅行前建议的促进因素和障碍。为了评估有关旅行健康的知识、态度和行为，并确定向VFR旅行者提供信息的最佳方式，有必要让提供护理的少数民族社区和卫生保健人员参与进来。最近，针对潜在和即将发生的VFRs，开展了一些有希望的基于社区的宣传活动^{参考文献106},^{参考文献107}；然而，需要对有效性进行正式评估，以确定此类举措是否值得。为了向旅行者提供关于必要预防措施的更好信息，需要根据目的和旅行持续时间准确估计旅行期间特定疾病的风险。此外，对加拿大VFR旅行者的旅行相关疾病负担和预防性干预措施的成本效益进行成本分析将非常有价值。

摘要

vfr的旅行前健康评估应与旅游旅行者一样进行。然而，需要额外注意解决VFR当前的健康状况、健康信念和先前在其原籍国暴露于某些条件的可能性增加等问题。应讨论遵守旅行建议的必要性和解决实现遵守旅行建议的潜在挑战

致谢

CATMAT非常感谢Maggie Bryson、Jennifer Cutler和Kelsie Jagt对本声明的协助。

^{参考CATMAT成员:麦卡锡A(主席)、博吉尔德A、布罗菲J、布伊Y、克罗克特M、盖斯夸尔W、格林纳维C、享特莱夫A、利伯曼M、泰特尔鲍姆P、沃恩s。}

^脚注+联络成员:Hui C(加拿大儿科学会)、Gershman M(美国疾病控制和预防中心)、Pernica J(加拿大医学微生物学和传染病协会)。

当然成员:麦克唐纳·P(加拿大卫生部抗感染药司)、泰珀·M(国防部部队健康保护局)、施菲尔德·S(国防部害虫管理昆虫学)、马里恩·D(国防部加拿大部队健康服务中心)。

荣誉会员:珍尼斯·c·w·l

参考

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