由于 HIV 或其他疾病导致免疫功能低下的人的猴痘严重表现

通过 CDC 健康警报网络
分发 美国东部
时间 2022 年 9 月 29 日下午 02：15 CDCHAN-00475

摘要
美国疾病控制和预防中心 （CDC） 健康警报网络 （HAN） 健康咨询的目的是告知医疗保健提供者

1. 在当前的疫情中，美国观察到猴痘的严重表现。
2. 与 免疫功能正常的人相比，因 HIV 或其他疾病而导致免疫功能低下的人出现猴痘严重表现的风险更高。
3. 由于 HIV 相关免疫功能低下的人有出现猴痘严重表现的风险，因此应确定所有疑似或确诊猴痘的性活跃成人和青少年的 HIV 感染状态。
4. 有一些诊断和临床管理策略可能有助于解决猴痘的严重表现。

背景
自 2022 年 5 月以来，美国已发现超过 25,000 例猴痘病例。在美国当前疫情期间，38% 的被诊断患有猴痘的人同时感染了 HIV¹大多数报告的具有严重表现的猴痘病例发生在未经治疗的 HIV 感染者中。

美国的一些猴痘患者经历了长时间的住院治疗或严重的发病率;已经发生了死亡事件。随着猴痘疫情的进展，在黑人和西班牙裔/拉丁裔人群中发现的病例比例越来越大。黑人和西班牙裔/拉丁裔人受到 HIV 的影响尤为严重。

猴痘的严重表现可发生在免疫功能正常和免疫功能低下的人群中;然而，大多数被诊断患有猴痘的人都有轻度至中度的临床病程。在咨询了 CDC 的猴痘严重表现的人中，大多数人感染了 HIV，CD4 计数< 200 个细胞/毫升，表明存在严重的免疫抑制。医疗保健提供者应识别严重疾病的潜在危险因素，优化免疫功能，并在适当时及早启动医疗对策（例如 tecovirimat 和牛痘免疫球蛋白）以预防或减轻严重疾病。

在当前疫情期间，CDC 收到了猴痘患者出现严重疾病表现的报告，包括但不限于

• 非典型或持续性皮疹，伴有融合性或坏死性病变，或两者兼而有之，有些皮疹需要对受影响的肢体进行广泛的手术清创或截肢。
• 病变占体表面积的很大一部分，可能与水肿和继发性细菌或真菌感染以及其他并发症有关。
• 敏感区域（包括口咽、尿道、直肠、阴道等粘膜表面）的病变导致严重疼痛，干扰日常生活活动。
• 渗出性肠道病变或引起明显的组织水肿，导致梗阻。
• 严重的淋巴结肿大，可表现为坏死性或阻塞性（如气道）。
• 导致狭窄和瘢痕形成的病变导致严重的发病率，例如尿道和肠道狭窄、包茎和面部瘢痕形成。
• 累及多个器官系统和相关合并症，包括：
  • 口咽病变抑制经口摄入
  • 结节性病变的肺部受累
  • 神经系统疾病，包括脑炎和横贯性脊髓炎
  • 心脏并发症，包括心肌炎和心包疾病
  • 眼部疾病，包括严重的结膜炎和威胁视力的角膜溃疡
  • 泌尿系统受累，包括尿道炎和坏死

医疗保健提供者应了解猴痘严重表现的危险因素，并应对确诊或疑似猴痘患者进行 HIV 检测。在尼日利亚先前的猴痘疫情中，合并感染 HIV 与较差的临床结果相关，包括猴痘的严重表现、住院和死亡。²提供者还应考虑其他可能增加猴痘严重表现风险的免疫功能低下疾病*和药物。

对于免疫功能低下的人群，猴痘治疗应包括在没有临床指征的情况下通过限制免疫抑制药物的使用来优化免疫功能，以及对于 HIV 感染者，提供抗逆转录病毒治疗。此外，还有一些医疗对策可能在治疗严重疾病方面发挥作用，包括口服和静脉注射 tecovirimat （TPOXX）、cidofovir 或 brincidofovir，以及静脉注射牛痘免疫球蛋白 （VIGIV），尽管没有关于使用这些医疗对策治疗人类猴痘的有效性的数据。必须为每个人单独决定是否以及何时使用这些医疗对策，并且可能取决于各种临床和其他参数。

有疾病风险或有严重疾病表现的猴痘患者的医疗保健提供者应联系当地公共卫生管辖区或 CDC，以获取有关适当治疗的指导。患有猴痘严重表现的人可能会受益于与传染病、眼科、皮肤病学、泌尿科或重症监护医学等专家的多学科会诊。CDC 提供临床咨询服务（电子邮件 eocevent482@cdc.gov 或医疗保健提供者可以拨打 （770） 488-7100 联系 CDC 紧急行动中心 [EOC]），并可以为临床医生提供有患者管理问题的额外指导。寻求治疗的临床医生应与当地或州的公共卫生管辖区和 CDC 合作，一旦潜在需求变得明显，应尽快获得适当的治疗。

在接受抗病毒治疗期间，在具有猴痘严重表现的免疫功能低下人群中观察到恶化、不愈合、复发和新的皮肤病变。鼓励临床医生获取重复病变拭子以评估持续性猴痘 DNA。对于此类患者，临床医生可能会考虑继续使用 tecovirimat 超过 14 天，直到出现临床改善（不超过 90 天）。³在某些临床情况下，根据个体患者的临床状况、疾病进展、治疗反应和/或酌情咨询 CDC 和美国食品药品监督管理局 （FDA） 的临床判断，可能需要修改剂量、频率和持续时间。要请求有关剂量调整的临床咨询，请致电 （770） 488-7100 联系 CDC EOC 或发送电子邮件至 eocevent482@cdc.gov。³

目前，CDC 正在进行监测，以监测对 tecovirimat 耐药性的发展，主要来自送往 CDC 进行猴痘确认检测的标本;然而，耐药性测试结果未经 CLIA 豁免（批准）用于临床决策。出于公共卫生监测的目的，CDC 鼓励临床医生提交标本，以便通过基因测序进一步鉴定猴痘病毒，以识别可能导致抗病毒治疗耐药性的突变。目前，在评估了 600 多个样本后，尚未发现具有与 tecovirimat 耐药相关的突变的样本;然而，目前尚不清楚这些样本中有多少是从服用 Tecovirimat 期间疾病进展的人那里收集的。

*由于白血病、淋巴瘤、全身恶性肿瘤、实体器官移植、烷化剂、抗代谢药、放射、肿瘤坏死因子抑制剂或大剂量皮质类固醇治疗而导致的严重免疫功能低下，是造血干细胞移植的接受者<移植后 24 个月或 ≥24 个月但患有移植物抗宿主病或疾病复发，或患有自身免疫性疾病且临床成分为免疫缺陷

针对医疗保健提供者的建议

• 在最初出现与猴痘一致的体征和症状时，除猴痘外，还应检测所有性活跃的成人和青少年是否有 HIV（包括急性感染）和其他性传播感染（如梅毒、疱疹、淋病和衣原体），并评估其他免疫功能低下的情况。*
• 熟悉猴痘的严重表现和严重疾病的危险因素。
• 当担心进展为严重表现或存在严重表现时，尽早联系地方和州卫生部门，以指导管理和确保必要的治疗资源。
• 考虑在病程早期用 tecovirimat 治疗被诊断患有猴痘的免疫功能低下的人，并考虑为更难治性和更严重的猴痘感染患者延长 tecovirimat 疗程。在某些临床情况下，根据个体的临床状况、疾病进展、治疗反应和临床判断，可能需要酌情与 CDC 和 FDA 协商，修改剂量、频率和持续时间。要请求有关剂量调整的临床咨询，请致电 （770） 488-7100 联系 CDC EOC 或发送电子邮件至 eocevent482@cdc.gov。
• 在可用的情况下，医疗保健提供者应鼓励对猴痘患者进行评估，以便参加ACTG STOMP 试验评估 Tecovirimat 的疗效。
• 对于出现猴痘严重表现或进展为严重表现的高风险的免疫功能低下人群，使用多种医疗对策的门槛较低，包括 tecovirimat、cidofovir 或 brincidofovir 以及 VIGIV。
• 优化疑似或确诊猴痘免疫功能低下患者的免疫功能，特别是通过确保 HIV 感染者接受有效的抗逆转录病毒治疗。
• 与 HIV 阴性和有 HIV 感染风险的人讨论 HIV 暴露前预防 （PrEP）。
• 考虑咨询 CDC 猴痘应对临床升级团队（电子邮件 eocevent482@cdc.gov 或医疗保健提供者可以拨打 （770） 488-7100 联系 CDC EOC），并与传染病、眼科、皮肤病学、泌尿学或重症监护医学等专家进行多学科会诊。

对公共卫生管辖区的建议

• 促进和鼓励对每个疑似猴痘的性活跃成人和青少年进行猴痘、HIV 和其他性传播感染检测。
• 向临床医生提供有关猴痘严重表现的教育资源。
• 为临床医生提供诊断和治疗猴痘的指导，包括猴痘的严重表现。
• 鼓励医疗保健提供者转诊猴痘患者接受ACTG STOMP 试验评估 Tecovirimat 的疗效。
• 促进跨司法管辖区轻松快速地获得猴痘医疗对策。
• 为符合条件的人获得 HIV PrEP 提供便利，并为 HIV 感染者提供与护理和抗逆转录病毒治疗的联系。
• 根据需要联系 CDC 猴痘响应临床升级团队（eocevent482@cdc.gov 发送电子邮件或致电 （770） 488-7100 联系 CDC 紧急行动中心 （EOC）），以获得有关如何以及何时管理不同猴痘治疗方案的治疗或指导。

给公众的建议和信息

• 如果您认为自己患有猴痘或与猴痘患者有过密切的个人接触，请咨询医疗保健提供者，以帮助确定您是否需要接受猴痘检测或是否会从疫苗接种中受益。目前，仅当您出现与猴痘一致的皮疹时，才建议进行检测。
• 如果您通过性接触感染了猴痘，您也应该接受 HIV 和其他性传播感染检测。
• 如果您的猴痘检测结果呈阳性，请采取必要措施保护自己和他人，直到您从感染中完全康复。
• 没有专门针对猴痘的治疗方法。但由于导致猴痘和天花的病毒相似，因此为预防天花而开发的抗病毒药物可用于有效治疗猴痘。
• FDA 已通过扩大准入研究新药方案提供抗病毒药物 tecovirimat （TPOXX），用于治疗成人和儿童猴痘。
• TPOXX 目前推荐用于患有严重猴痘疾病或重症高风险的人，例如免疫系统较弱的人，例如未受到病毒抑制的 HIV，或皮肤病，例如湿疹。
• 如果您是免疫系统较弱的人或感染 HIV 并且接触过猴痘或出现与猴痘一致的疾病或皮疹，您应该从医疗保健提供者那里寻求猴痘检测和治疗。

引用

1. 猴痘患者的 HIV 和性传播感染——美国八个司法管辖区，2022 年 5 月 17 日至 7 月 22 日。MMWRMorb Mort Wkly 代表 2022;71(36):1141 – 1147.https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7136a1.htm
2. 2017-18 年尼日利亚人猴痘疫情：临床和流行病学报告 – 柳叶刀传染病。 https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099（19）30294-4/全文
3. 疾病控制和预防中心。扩展访问 IND 方案：使用 Tecovirimat （TPOXX） 治疗成人和儿童人非天花正痘病毒感染 （IND 116,039/方案 #6402）。https://www.cdc.gov/mpox/hcp/clinical-care/tecovirimat.html