减轻儿童疫苗接种的痛苦:循证临床实践指南

疫苗注射是儿童期医源性疼痛的最常见来源，¹几乎所有加拿大儿童在婴儿期、儿童期和青春期都多次服用。²与这种注射相关的疼痛是儿童、他们的父母和注射者痛苦的来源。如果得不到解决，这种疼痛会导致未来的术前焦虑、对针头的恐惧和不遵守疫苗接种计划。³据估计，高达25%的成年人害怕打针，⁴大多数恐惧都是在童年时期形成的。⁵大约10%的人口因为害怕针头而避免接种疫苗和其他针头程序。³

相反，在儿童期疫苗接种过程中尽量减少疼痛有助于防止痛苦、针头恐惧的发展以及随后的逃避卫生保健行为，如不遵守疫苗接种计划。疫苗注射过程中更多的积极体验也能保持和促进对卫生保健提供者的信任。³

鉴于疫苗注射期间疼痛的普遍存在和潜在的严重不良后遗症，我们认为有必要制定一份国家指导文件来解决这一重要的公共卫生问题。虽然这个问题在以前的叙述性审查中已经涉及¹和国家指导方针，⁴这两份文件都没有基于必要的系统方法和严格的准则制定过程。此外，自从以前的文件出现以来，已经公布了更多的数据。

我们的目的是在文献的系统综述基础上，根据专家的解释，制定一个临床实践指南，以帮助临床医生管理接受疫苗注射的儿童中与手术相关的疼痛和痛苦。范围仅限于0至18岁儿童注射疫苗时的急性(即时)疼痛和不适。我们没有考虑注射后数小时或数天内发生的迟发性疼痛的处理。术语“痛苦”通常用于指儿童在痛苦的医疗程序之前和期间经历的疼痛和焦虑或恐惧的组合。出于本指南的目的，我们将苦恼和疼痛放在一起考虑，将两者的结合称为“疼痛”

方法

我们召集了一个跨学科的专家小组，帮助消除儿童疼痛(HELPinKIDS)小组，来制定指南。小组成员来自加拿大各地，具有疫苗接种和免疫、儿科、疼痛、循证医学、教育、知识转化、卫生政策和指南制定等领域的专业知识，代表不同的观点和经验。

指南的制定过程是基于公布的方法。⁶方法的详细信息可在完整的指南中找到(参见附录1，可从以下网址获得www.cmaj.ca/cgi/content/full/cmaj.092048/DC1).简而言之，我们使用出版的文献，^7,8与关键信息提供者的访谈以及与小组成员和利益相关方合作伙伴的讨论，⁸包括父母，^8,9确定指南中考虑的32个临床问题。我们随后将临床问题的数量减少到18个，以反映证据基础，如下所述。

疼痛管理通常基于“3-P”方法，包括药理学、物理和心理策略。因此，我们的证据基础涵盖了所有这些领域。出于本指南的目的，选定的专家组成员进行了三次系统综述和荟萃分析，分别针对疼痛管理的三个领域。^10–12我们将证据局限于随机对照试验和准实验设计的研究。我们使用Cochrane偏倚风险工具来确定纳入研究的质量。我们批判性地评估了证据，并使用加拿大预防卫生保健工作组概述的循证方法提出了建议，¹³包括伴随的证据级别和每个建议的等级(表1).¹⁴

我们总共评估了71项研究，包括8050名儿童。我们根据科学证据的强度(即研究设计和方法学质量)为每个临床问题制定了一个建议，并考虑了专家评论者对各种结果和父母偏好的评价。我们采用协商一致的方式来达成每项建议的最终措辞。

我们将指南分发给相关专家，其中一些代表利益相关方组织，以便根据AGREE文书(评估研究和评价指南；www.agreetrust.org).此外，指引谘询委员会的三名受训成员(www.gacguidelines.ca)没有参与指南制定过程的人独立评估了指南。我们讨论了所有审稿人的意见，并酌情将其纳入最终稿中。然后，我们最终确定并批准了该指南。

该项目的资金由加拿大卫生研究院提供。供资机构没有参与制定建议，其观点和利益也不会影响建议。

临床建议

对于18个问题中的14个，有足够的证据提出减轻疼痛的实践建议(表2).这些建议分为五组:婴儿、注射程序、父母主导的策略、药物治疗和心理策略。对于剩余的四个临床问题，没有足够的证据提出实践建议(表3).

卫生保健提供者可以在所有疫苗接种实践环境中立即实施与注射程序相关的若干实践建议，因为它们不需要计划或额外的资源(例如，时间、用品或金钱)。这些容易采用的缓解疼痛策略的例子包括在没有预先抽吸的情况下快速进行肌肉注射、使儿童直立、在注射多种疫苗时最后注射最疼痛的疫苗以及提供触觉刺激。

在没有预先抽吸的情况下快速进行肌肉注射可能通过缩短针和组织之间的接触时间和减少针在组织内的横向运动(“摆动”)的组合效果来减少疼痛。最初提出长期的抽吸实践是为了降低血管内注射疫苗的风险。然而，通常用于疫苗注射的部位没有大血管，并且抽吸不再被认为是必要的。大约有三分之一的疫苗接种员不进行抽吸，也没有因省略这一步骤而造成伤害的记录。

在疫苗注射过程中，让儿童直立或抱着他们，而不是让他们仰卧，可以减少疼痛。父母可以让孩子坐在或抱在对他们来说最舒适的位置(例如，抱紧或放在父母的腿上)。虽然这种体位减少疼痛的确切机制尚不清楚，但它可能涉及焦虑的减少，从而减少对疼痛的感知。相反，过度的约束可能会增加孩子的痛苦，所以鼓励父母和医护人员在不过度使用武力的情况下抱着和支持孩子。

在同一次就诊中，儿童通常接受两次或两次以上的疫苗注射。最后注射最痛苦的疫苗可以最大限度地减少第一次注射对后续注射的引发效应，从而减轻整体疼痛。然而，关于在同一次就诊中联合给药的疫苗的最佳注射顺序的研究有限。目前已知相对更痛的两种疫苗是M-M-R-II(默沙东)和Prevnar(惠氏)。当这些疫苗与其他疫苗联合使用时，应最后注射。

在注射疫苗之前和期间，通过摩擦或抚摸注射部位附近的皮肤来提供触觉刺激，可以减轻4岁及以上儿童的疼痛。提出的机制包括通过竞争性触觉来阻断痛觉向大脑的传递。这种技术通常被称为生成“白噪声”摩擦的最佳方法(在频率、强度和模式方面)是未知的。它应该适合每个孩子的要求和舒适程度。

该指南中的一些实践建议，如母乳喂养或糖水给药(针对婴儿)和应用局部麻醉剂和心理干预(针对所有年龄的儿童)，需要卫生保健提供者和儿童及其家庭的一些规划或额外资源，或两者兼而有之。鼓励卫生保健提供者与父母和儿童(视情况而定)讨论这些额外的选择，并选择最适合个别儿童的策略。

母乳喂养被认为是一种综合止痛干预措施，因为母乳喂养的几个方面(例如，抱着孩子、皮肤与皮肤的接触、甜味牛奶和吮吸行为)会减弱疼痛反应。在注射之前，必须建立一个适当的闩锁。这可能需要大约一分钟。如果在注射前不能建立足够的闭锁，或者婴儿没有接受母乳喂养，可以用糖水代替。糖水的作用机制虽然尚未完全阐明，但可能涉及通过激活甜味受体和分散注意力来释放内源性阿片样物质。糖水很容易制备，将一包糖与10毫升(两茶匙)水混合，并在注射前一两分钟喂给婴儿一些。应监测婴儿的轻微不良事件，如窒息或呕吐。

局部麻醉剂阻断了来自外周伤害感受器的疼痛信号的传递。它们对肌内和皮下注射的疫苗有效。目前，有限的证据表明，这些药物不会干扰疫苗的免疫原性。无需处方即可购买局部麻醉剂，家长们已经表示愿意付费购买，以减轻孩子注射疫苗带来的疼痛。然而，父母需要了解这些药物的使用，包括确切的给药部位、用药持续时间和可能的副作用。局部麻醉剂必须提前使用，大约在注射前20-60分钟，这取决于所使用的商业产品。可以在到达诊所或学校时(由父母或合格的卫生保健专业人员或代表)或离家前使用局部麻醉剂。如果在同一次就诊中注射了多种疫苗，可以在两个不同的部位(例如右腿和左腿)施用局部麻醉剂。疫苗必须在使用麻醉剂的地方注射。卫生保健提供者可以使用无毒的标记来勾画应用区域。每剂成本为5-10美元。肤色的短暂变化是常见的。全身毒性很少发生，但如果剂量过大或施用时间过长，就会发生全身毒性。

分散注意力是一种心理干预，包括将孩子的注意力从手术过程中转移开。由医护人员引导的注意力分散对所有年龄段的孩子都有效。对于三岁以上的儿童，自我引导的注意力分散也是有效的。由父母引导的分散注意力效果较差，可能是因为当父母也感到苦恼时，他或她很难分散注意力。然而，专家小组建议临床医生讨论父母主导的干预，包括分散注意力和指导，因为在一般疼痛相关的痛苦方面已经观察到一些益处。此外，父母可以从正式的角色中受益，而其他人提供这种干预的机会可能有限。重要的是要确保使用适合年龄的分散注意力策略，并让孩子参与其中。适当的时候，让孩子参与计划使用哪种分散注意力的策略，并指导分散注意力的策略。分散注意力策略的例子包括玩具(婴儿用)、泡泡(幼儿用)、电子游戏(学龄儿童用)和音乐(青少年用)。

深呼吸是另一种有效的心理干预方法，可以用于三岁以上的儿童。深呼吸可以通过让孩子随着呼吸吹泡泡或旋转风车来促进。这些辅助手段也是分散注意力的策略。

当个体疼痛缓解策略结合时，疼痛缓解得到增强。因此，鼓励卫生保健提供者使用多种策略来减轻疼痛。父母可以帮助结合和协调这些策略。特别是，父母可以为孩子做好准备，应用表面麻醉剂，带一个分散注意力的辅助设备赴约，在深呼吸时指导孩子并抱着孩子。

实践建议的其他细节，包括证据总结、参考文献和临床考虑因素，可在完整指南(www.cmaj.ca/cgi/doi/10.1503/cmaj.101720).

准则的实施

本指南中包含的信息适用于全球正在接受疫苗注射的健康儿童。我们提供以下建议，以帮助在各种情况下实施该指南。

限制

本指南中的建议受到三项系统综述发表时可用证据的限制。^10–12某些建议比其他建议有更多的研究支持。此外，一些建议适用于所有年龄的儿童，而另一些建议仅适用于儿童群体。

对于一些缓解疼痛的策略(例如，使用甜味溶液、触觉刺激)，无法根据现有证据确定最佳给药技术和有效性的年龄上限和/或下限。

这些建议所依据的一些调查研究在纳入具有不同人口特征和背景的儿童和父母方面存在局限性。例如，患有认知障碍或有针刺创伤史的儿童可能不包括在内。指南小组在建议中没有考虑这些因素；然而，我们承认疼痛的体验可能是由这些因素介导的。此外，它们可能会影响临床医生、父母和儿童选择采用的缓解疼痛的策略。

我们的文献搜索未发现对接种疫苗的环境或背景(如诊所、学校)、针头特性和注射技术的选定方面(如规格、长度、注射角度)或注射疫苗的身体部位(如手臂、大腿)对注射相关疼痛的影响进行检查的研究。我们建议未来的研究检查这些因素对疫苗注射时疼痛的影响。

对于本指南，我们没有考虑补充和替代药物，这种疗法的已发表的有效性可以包括在未来的修订中。

未来研究方向

目前，用于消除疼痛而不是简单地减轻疼痛的最佳疼痛缓解方案是未知的。建议进行额外的研究，以确定哪些缓解疼痛的方案能够可靠地预防不同年龄儿童的疼痛。用于施用疫苗的新技术(例如，微针)和无针施用技术(例如，鼻喷雾剂)提供了预防疼痛的替代方法，对此还需要进一步研究。

尚未评估疫苗注射期间持续疼痛管理对短期和长期结果的影响，包括儿童的疼痛、对疫苗接种体验的满意度、对针头恐惧的发展以及对疫苗接种计划的依从性。这显然是未来研究的一个重要课题。

对参与儿童免疫接种的所有主要利益相关者，包括父母、儿童和卫生保健提供者进行教育，是改善儿童疫苗注射的基础。计划进行额外的研究，以确定该指南的知识转化干预的影响。

要点

• 儿童期进行的疫苗注射是痛苦的主要来源。
• 未经治疗的疼痛可能会产生长期后果，包括术前焦虑、痛觉过敏、针恐惧和逃避医疗保健。
• 简单、经济、基于证据的缓解疼痛策略是可行的。
• 结合药理学、物理和心理因素的“3-P”方法改善了疼痛缓解。

补充材料

致谢

脚注

参考