疫苗拒绝记录
我是这份表格底部孩子的父母/监护人。我的医疗保健提供者建议我的孩子接种疫苗预防以下疾病。我收到了一份疫苗信息声明(VIS ),其中解释了为我的孩子接种每种推荐疫苗的益处和风险。我已经仔细审阅并考虑了所有提供的信息
对我来说。但是，此时我选择拒绝为我的孩子接种下表中所示的疫苗。我已阅读并确认以下内容:
- 我知道疫苗可预防的疾病会感染未接种疫苗的美国儿童，并可能导致住院甚至死亡。
- 我知道在美国不再常见的疫苗可预防的感染仍然在世界各地发生。未接种疫苗的儿童可以在旅行中被感染，或者通过与旅行者的直接或间接接触被感染。
- 我了解我的未接种疫苗的孩子可能会将疾病传播给另一个太小而无法接种疫苗的孩子，或传播给一个因癌症或免疫系统问题等身体状况而无法接种疫苗的人。这可能会导致其他人的健康并发症甚至死亡。
- 我知道，如果太多的父母让他们的孩子免于接种疫苗，这些疾病将会全部回到我们的社区。
- 我了解我的未接种疫苗的孩子可能无法获得“群体”或“社区”免疫保护(即，一个群体中的大多数人接种疫苗后获得的保护)。
- 据我所知，一些疫苗可预防的疾病，如麻疹和百日咳，传染性极强，已知会感染生活在高疫苗接种人群中的未接种人群。
- 我了解如果我的孩子没有接种疫苗并被感染，我的孩子可能会出现严重的并发症。这些可能包括肺炎、住院、脑损伤、瘫痪、癫痫、耳聋和死亡。
- 我明白，在疾病爆发期间，我的孩子可能会被排除在他或她的儿童护理机构、学校、体育活动或其他有组织的活动之外。这意味着我和我的孩子可能会错过很多天的学校和/或工作。
据我所知，美国儿科学会、美国家庭医师学会和疾病控制和预防中心都建议通过接种疫苗来预防疾病。
| 疫苗/疾病 | 给VIS ( ) | 医生或护士推荐的疫苗 (医生/护士姓名首字母) | 我拒绝为我的孩子接种疫苗 (父母/监护人姓名的首字母) |
| 新冠肺炎疫苗 | |||
| 百白破疫苗(DTaP) | |||
| b型流感嗜血杆菌疫苗(Hib) | |||
| 甲肝疫苗(HepA) | |||
| 乙肝疫苗(HepB) | |||
| 人类乳头瘤病毒疫苗(HPV) | |||
| 流感疫苗 | |||
| 麻腮风疫苗 (MMR) | |||
| 4价脑膜炎球菌结合疫苗 (MenACWY) | |||
| B群脑膜炎球菌疫苗 (MenB) | |||
| 肺炎球菌多糖蛋白结合疫苗(PCV) | |||
| 脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV) | |||
| 轮状病毒疫苗 (RV) | |||
| 白破二联疫苗 (Td) | |||
| 百白破疫苗(Tdap) | |||
| 水痘疫苗(Var) |
在与我的提供者讨论后
推荐这些疫苗，我承认
我拒绝让我的孩子接种预防上述一种或多种疾病的疫苗。我在上表中填写了我的姓名首字母，以表示我拒绝的疫苗。我明白我可以在未来改变我的决定，让我的孩子接种疫苗。
孩子的名字出生日期
家长/监护人签名日期
医生/护士签名日期
对于专业人士www.immunize.org/面向大众www.vaccineinformation.org
www.immunize.org/catg.d/p4059.pdf
项目编号p 4059(2023年4月17日)
针对医疗保健专业人员的关于Immunize.org的“疫苗拒绝记录”的附加信息
不幸的是，一些父母会拒绝让他们的孩子接种疫苗。对于希望确保这些父母完全理解其决定的后果的医疗保健提供者来说，接种疫苗。org制作了一份名为“疫苗拒绝记录”的表格该表格便于并记录了医护专业人员与父母就儿童离开医疗机构前未接种疫苗的风险进行的讨论。
您使用“疫苗拒绝记录”证明了您对及时和完整接种疫苗的重视，将家长的注意力集中在他们正在承担责任的不必要风险上，并可能鼓励对疫苗犹豫不决的家长接受您的建议。根据美国儿科学会(AAP)关于免疫实践的调查，几乎所有的儿科医生都报告说，当面对拒绝接种疫苗的父母时，他们会试图教育父母了解免疫接种的重要性，并在患者的病历中记录这种拒绝。1
你的推荐可以有所作为。来自儿童医疗保健提供者的疫苗建议可以强烈影响父母的最终疫苗接种决定。2根据密歇根大学的研究人员，大多数父母相信他们孩子的医生提供的疫苗安全信息(76%的人表示“非常相信”)。3同样，对2009年HealthStyles调查的分析发现，绝大多数父母(81.7%)认为他们孩子的医生或护士是最信任的
帮助他们决定为孩子接种疫苗的重要来源。4 Gust和同事发现，儿童医疗保健提供者的建议是改变不愿为孩子接种疫苗或推迟孩子接种疫苗的父母想法的主要因素。5对疫苗犹豫不决的父母，如果对儿科医生关于疫苗接种的讨论感到满意，通常会选择为孩子接种疫苗。6
应按照以下步骤告知所有父母和患者接种疫苗的风险和益处:
- 在接种每种疫苗之前，向父母或法律代表提供适当的疫苗信息声明(VIS)。这是联邦法律要求的。
- 当父母拒绝推荐的疫苗时，记录您提供的VIS，并让父母签署“疫苗拒绝记录”
- 在随后的每次随访中再次讨论疫苗接种。标记完全或部分未接种疫苗儿童的图表，以提醒他们重新讨论疫苗接种。当评估一个生病的孩子，特别是一个没有明确来源的发烧的孩子时，标记还会提醒团队错过疫苗接种。
其他人对疫苗下降的记录有什么看法？
美国儿科学会(AAP):“AAP鼓励记录医疗服务提供者与父母讨论未免疫者可能发生的严重风险
或免疫不足的儿童。对于拒绝一个或多个
建议的免疫接种，记录您的谈话和VIS的提供，让父母签署拒绝接种表格，并将该表格保存在患者的医疗记录中。”7
州和地区卫生官员协会(ASTHO):“为了解决VPD[疫苗可预防疾病]的风险，各州应考虑对非医疗疫苗豁免采取更严格的标准，要求父母证明他们在为子女申请豁免时做出了有意识、一致和知情的决定。这种标准的一个例子可以
包括要求父母填写一份表格，明确说明豁免的理由，并要求他们承认了解与不为其子女接种疫苗相关的特定疾病风险(ren)。”8
全国县市卫生官员协会:全国县市卫生官员协会鼓励采取各种措施限制学校免疫要求的非医疗豁免。“对于要求[非医疗]豁免的个人，(1)要求医疗提供者提供关于拒绝接种疫苗和风险咨询的文件；(2)非医疗豁免需当地卫生部门协商签字；或(3)实施强制性教育课程，并要求父母、监护人或18岁及以上学生承认风险或非医疗豁免的公证文件，说明免疫接种的重要性和拒绝免疫接种的影响。”9
参考
1. Diekema DS, and the Committee on Bioethics. Responding to parental refusals of immunization of children. Pediatrics. 2005;115:1428-1431. http://pediatrics.aappublications.org/content/115/5/1428
2.Brewer NT, Fazekas KI. Predictors of HPV vaccine acceptability: a theory-informed, systematic review. Prev Med. 2007 Aug-Sep;45[2-3]:107-14. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17628649
3.Freed GL, Clark SJ, Butchart AT, Singer DC, Davis MM. Sources and perceived credibility of vaccine-safety information for parents. Pediatrics. 2011 May;127 Suppl 1:S107-12.www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21502236
4. Kennedy A, Basket M, Sheedy K. Vaccine attitudes, concerns, and information sources reported by parents of young children: results from the 2009 HealthStyles survey. Pediatrics. 2011; 127 Suppl 1:S92-9. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21502253
5. Gust DA, Darling N, Kennedy A, Schwartz B. Parents with doubts about vaccines: which vaccines and reasons why.Pediatrics. 2008;122:718-25. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 18829793
6.Benin AL, Wisler-Scher DJ, Colson E, Shapiro ED, Holmboe ES. Qualitative analysis of mothers’ decision-making about vaccines for infants: the importance of trust. Pediatrics. 2006; 117[5]:1532-41. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16651306
7. AAP. Immunization Information, accessed on April 2, 2023 at https://downloads.aap.org/DOPCSP/SOID_RTV_form_01-2019_English.pdf.
8. ASTHO. Permissive State Exemption Laws Contribute to Increased Spread of Disease. 21 May 2011. Accessed on Nov 20, 2020 at www.astho.org/Programs/Immunization/Vaccine-Refusal-Brief/
9. NACCHO. Statement of Policy: School and Child Care Immunization Requirements. Approved by NACCHO Board of Directors on February 24, 2016; Updated July 2019. Accessed on April 2, 2023 at www.naccho.org/uploads/downloadable-resources/16-01-School-and-Child-CareImmunization-Requirements.pdf.
www.immunize.org/catg.d/p4059.pdf