观点:狂犬病免疫 CDC黄皮书2024

作者:大卫·施莱姆

在冠状病毒疾病2019(新冠肺炎)疫情之前，旅行医学中很少有话题比预防旅行者狂犬病更令人担忧和质疑。狂犬病的预防对旅行医学临床医生提出了独特的问题，因为它是一种可以预防的传染病，可以通过暴露前和暴露后免疫的组合或通过暴露后用狂犬病免疫球蛋白(RIG)和疫苗治疗来预防。预防是可能的，因为咬伤的时间几乎总是可以识别的，并且免疫预防干预可以阻止临床疾病的发展。伤口护理、给药时机、偏离标准时间表、暴露前免疫接种的成本以及旅行时寻找疫苗和装备的难度等问题看似复杂，可能会让旅行医学从业者头晕目眩。

好消息是，我们已经开发了一种预防狂犬病脑炎的方法，几乎100%有效。仍然存在的挑战是世界上许多地区缺乏RIG，暴露前和暴露后护理的费用，以及许多地区流浪狗中狂犬病的持续流行。为了正确看待旅行医学预防狂犬病的方法，每年有1-2例狂犬病病例在旅行者中报告，相比之下，在资源贫乏、低收入和中等收入国家，狂犬病死亡人数超过50，000例。

2剂暴露前狂犬病疫苗方案

世界卫生组织的建议

2017年，部分为了解决世界上减少狂犬病缺乏进展的问题，世界卫生组织(WHO)专家委员会批准了2剂狂犬病暴露前免疫计划，取代了以前的3剂计划。委员会希望使暴露前免疫对当地人来说更便宜和方便，对旅行者来说更可取和可行。这个看似突然的声明促使国家卫生机构进行自己的研究，决定是与世卫组织保持一致，还是坚持自己的建议。迄今为止，世界各地的结论各不相同。

世卫组织也赞同使用仅伤口给药的RIG，其中在伤口周围注射解剖学上适当剂量(不超过重量计算量)的RIG，但是剩余的计算剂量不进行肌内给药。这个想法是基于这样一种想法，即RIG在伤口处最有价值，几乎没有额外的RIG进入血液。这种方法背后的进一步的基本原理是，它留下了难以获得且昂贵的钻机来治疗更多的人。但是肌肉注射后在血液中检测到可测量量的RIG，这对于预防狂犬病脑炎是否至关重要还不清楚。

免疫实践指南咨询委员会

在美国，免疫实践咨询委员会(ACIP)召集了一个工作组来评估类似于世卫组织所考虑的问题。2021年，ACIP投票批准了2剂暴露前狂犬病免疫系列，条件是在3年内接种第3剂，或进行血清学试验以记录血清转化。尽管工作组认为“增强稳定性”可能会超过3年，但目前尚无数据支持这一观点。

此外，与世卫组织的建议相反，ACIP选择保留当前的指南，即根据患者体重计算装备剂量，在伤口周围施用可行的量，并将其余部分输送到肌肉中。这就提出了一个问题，即美国人是否会接受ACIP推荐的在那些已经采纳了世卫组织的创伤钻机管理指南的国家的全部钻机剂量。这可能是推荐暴露前预防的另一个原因。

在高风险暴露后，旅行前接种了2(或3)剂狂犬病疫苗的旅行者需要再接种2剂狂犬病疫苗，间隔3天。相反，暴露于狂犬病和其他狂犬病病毒的未免疫旅行者将需要——根据美国标准——在2至4周内肌肉注射一系列4或5剂狂犬病疫苗，并渗透RIG。因为在低收入和中等收入国家，人和马的装备通常是不可获得的，暴露前狂犬病免疫可以促进旅行者获得足够的暴露后狂犬病预防。

然而，在美国，一剂狂犬疫苗可能超过400美元，费用已经成为暴露前预防的一个障碍。尽管新的ACIP指南已经将旅行前3次门诊就诊的相关不便减少到仅间隔7天的2次就诊，但高昂的价格可能会影响旅行者是否接受暴露前预防的决定。即使当现代细胞培养狂犬病疫苗在20世纪80年代初首次推出时，每剂大约45美元，许多人已经认为疫苗太贵了。

皮内暴露前狂犬病免疫

皮内(ID)狂犬病免疫几乎在肌内(IM)人二倍体细胞疫苗(HDCV)制造出来后就开始了。通过在小瓶中重新配制1.0毫升的疫苗，从业者可以配制大约八个0.1毫升的剂量。一个问题是，整个小瓶必须在重构后的几个小时内用完，这意味着提供者必须要么在繁忙的诊所工作，要么同时为狂犬病免疫接种排队。

使用HDCV和后来的其他狂犬病疫苗对ID狂犬病疫苗的免疫应答的早期研究一致令人鼓舞。几乎100%的疫苗接种者血清转化。ACIP在1982年的一份声明中回顾了超过1，500名疫苗接种者的数据，并宣布，“对于这种疫苗，0.1毫升ID方案是目前批准的用于暴露前预防的1.0毫升IM方案的可接受的替代方案。”ACIP呼吁制造商生产带有适当包装和标签的产品。

1986年，梅里埃研究所(现为赛诺菲巴斯德公司)获得批准，可以在个人注射器中销售0.1毫升的剂量。患者之间共用1.0毫升的复溶小瓶仍然不符合标签规定。虽然新产品解决了为个人旅行者提供ID剂量的后勤问题，但预先包装的ID剂量的成本仍然是全部1.0毫升IM剂量的75%。

ACIP在1999年狂犬病预防声明中继续支持暴露前狂犬病免疫的概念。然而，2000年有三批预先包装好的狂犬病ID疫苗被召回，原因是其效力在有效期前低于规格水平。2001年，ID狂犬病疫苗退出市场。从那以后，美国当局不建议共用1.0毫升的小瓶进行狂犬病免疫接种，因为制造商没有向美国美国食品药品监督管理局申请适当的包装和标签。这种缺乏身份暴露前免疫的认可使一些旅行医学专业人士感到沮丧。

随着20多年使用ID暴露前狂犬病免疫的经验，这一概念现在已被广泛接受，并在世界许多地方常规使用；然而，由于上述包装问题，ID给药在美国仍然是无标签的。一些依赖于暴露前ID给药的诊所要求接种疫苗的旅行者在系列完成后抽取滴度以确认血清转换。这可能会节省一些钱，但需要额外的门诊，甚至旅行前更多的时间。

暴露后预防

现在世界各地使用各种各样的暴露后疫苗方案，其中一些使用多点皮内疫苗剂量。从旅行者的角度来看，也许最好的策略是尝试使用旅行者本国批准的暴露后疗法，这可以建立最大的信心，并使其更容易在国内完成国外开始的任何疗法。

预防:最好的药

我最近注意到，旅行者在他们的一生中几乎不会被咬第二次，而有经验的旅行者和外籍人士，包括大多数旅行医学专家，根本不会被咬。这让我相信，通过让旅行者更好地了解动物行为并保持距离，教育他们如何避免被咬是可能的。

也许更多地强调预防咬伤应该成为旅行前访视的优先事项。作为旅行医学专家，我们可以分析自己避免被叮咬的行为，并将这些信息传递给旅行者。在资源匮乏的环境中，完全避免叮咬是帮助减少焦虑不安的旅行和紧急电话以获得暴露后免疫的最佳方式。

。。。观点章节用额外的内容，上下文和专家意见补充了这本书的临床指南。表达的观点不一定代表疾病控制和预防中心(CDC)的官方立场。