IWGDF/IDSA糖尿病相关足部感染诊疗指南

摘要

国际糖尿病足工作组（IWGDF）自1999年以来就发布了关于糖尿病相关足部疾病管理和预防的循证指南。本指南是对2019年IWGDF关于糖尿病患者足部感染诊断和管理指南的更新。

本指南的制定采用了推荐分级、评估、制定与评价（GRADE）框架。该框架围绕以下方面构建：以P(A)ICO格式确定临床相关问题、明确对患者重要的结局、系统评价证据、评估证据的确定性，最终从证据过渡到推荐意见。本指南专为参与糖尿病足护理的医疗专业人员制定，旨在为围绕患者重要结局的临床护理提供参考。为制定本指南，更新了2019年的两项系统评价，通过更新后的检索，共确定了149项符合纳入标准的研究（其中62项为新研究），并将其纳入本指南。更新后的推荐意见源自这些系统评价，对于缺乏证据的领域，则提出了最佳实践声明。在形成推荐意见时，综合权衡了证据所涉及的获益与危害。本次更新中，通过更精准地应用以患者重要结局为核心的GRADE框架，对部分推荐意见的证据确定性进行了调整，这一点在本更新的理由部分予以强调。此外，对于新发现的证据未改变先前推荐意见的强度或证据确定性的情况，也做了相应说明。

此处提出的建议继续涵盖软组织和骨感染诊断的各个方面，包括感染诊断及其严重程度的分类方案。还概述了关于如何采集微生物样本以及如何处理样本以识别致病病原体的指导意见。最后，我们介绍了糖尿病患者足部感染的治疗方法，包括为软组织和骨感染选择合适的经验性及确定性抗菌治疗；何时以及如何进行手术治疗；以及哪些辅助治疗可能会或可能不会影响糖尿病相关足部问题的感染结局。

我们相信，遵循这些建议将有助于医疗保健专业人员为糖尿病患者和足部感染患者提供更好的护理，减少足部和肢体截肢的数量，并减轻糖尿病相关足部疾病给患者和医疗保健系统带来的负担。

建议清单（节选）

建议1

a. 根据局部或全身炎症体征和症状，从临床上诊断与糖尿病相关的软组织感染。（推荐分级、评估、制定与评价（GRADE）推荐：强烈推荐；证据确定性：低）

b. 使用国际糖尿病足工作组（IWGDF）/美国传染病学会（IDSA）的分类方案评估任何糖尿病相关足部感染（DFI）的严重程度。（强烈推荐；证据质量低）。

建议2

a. 考虑让所有糖尿病合并足部感染的患者住院，这些患者要么患有根据IWGDF/IDSA分类标准判定的重度足部感染，要么患有伴有关键相关并发症的中度感染。（有条件推荐；证据质量低）。

建议3

a. 对于患有糖尿病且可能存在足部溃疡感染、临床检查诊断不明确或难以解释的患者，评估其炎症血清生物标志物，如C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）或降钙素原（PCT）。（最佳实践声明）。

建议4

a. 对于糖尿病相关足部软组织感染的诊断，我们建议不使用足部温度（无论测量方式如何）或定量微生物分析。（有条件推荐；证据质量低）。

建议5

a. 对于疑似患有软组织糖尿病足感染（DFI）的患者，应考虑采集样本进行培养以确定致病微生物，最好通过无菌操作从伤口处收集组织标本（通过刮除术或活检）。（有条件推荐；证据质量中等）。

建议6

a. 对于糖尿病足感染患者，在对其软组织或骨样本中的病原体进行一线鉴定时，应使用传统微生物学技术而非分子微生物学技术。（强烈推荐；中等证据质量）。

建议7

a. 对于糖尿病患者，可考虑联合使用骨探针试验、普通X线检查以及血沉（ESR）、或C反应蛋白（CRP）、或降钙素原（PCT）作为诊断足部骨髓炎的初步检查。（有条件推荐；证据质量低）。

建议8

a. 当结合临床检查、X线平片和实验室检查结果仍无法确诊糖尿病相关足部骨髓炎时，应进行磁共振成像（MRI）检查。（强烈推荐；中等证据）。

建议9

a. 考虑使用正电子发射断层扫描（PET）、白细胞闪烁显像或单光子发射计算机断层扫描（SPECT）作为磁共振成像（MRI）的替代方法，用于诊断糖尿病相关的足部骨髓炎。（有条件推荐；证据质量低）。

建议10

a. 对于疑似足部骨髓炎的糖尿病患者（无论治疗前后），应通过手术或经皮方式获取骨组织（而非软组织）样本进行培养。（有条件推荐；中等质量证据）。

建议11

a. 当目标是降低新发感染风险或促进溃疡愈合时，不要对临床未感染的足部溃疡采用全身或局部抗生素治疗。最佳实践声明。

建议12

a. 采用已在已发表的随机对照试验中证实有效的任何全身性抗生素方案，按标准（常规）剂量治疗糖尿病患者的足部软组织感染。（强烈推荐；高质量证据）。

b. 对患有皮肤或软组织糖尿病足感染的患者进行抗生素治疗，疗程为1-2周。（强烈推荐；高质量证据）。

c. 如果感染正在好转但范围广泛、消退速度慢于预期，或者患者患有严重的外周动脉疾病（PAD），可考虑继续治疗，疗程可能长达3-4周。（有条件推荐，证据质量低）。

d. 如果经过4周看似恰当的治疗后，感染迹象仍未消退，需重新评估患者，并重新考虑是否需要进一步的诊断性检查或替代治疗。（强烈推荐；证据质量低）。

建议13

a. 选择用于治疗糖尿病足感染（DFI）的抗生素时，应基于可能的或已证实的致病菌及其对抗生素的敏感性、感染的临床严重程度、已发表的关于该药物治疗糖尿病相关足部感染疗效的证据、包括对共生菌群附带损害在内的不良事件风险、药物相互作用的可能性、药物的可获得性和成本。最佳实践声明。

建议14

a. 对于轻度糖尿病足感染患者，若其近期未接受过抗生素治疗且居住在北美或西欧，仅针对需氧革兰氏阳性病原体（β-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，包括必要时的耐甲氧西林菌株）进行治疗。最佳实践声明。

建议15

a. 在温带地区的糖尿病足感染病例中，不要凭经验针对铜绿假单胞菌进行抗生素治疗，但对于居住在亚洲或北非、患有中度或重度感染且在过去几周内从感染部位的培养物中分离出铜绿假单胞菌的患者，可采用针对该菌的经验性治疗。最佳实践声明。

建议16

a. 对于糖尿病相关的足部骨髓炎，在进行小截肢后，若骨边缘培养呈阳性，考虑使用抗生素治疗，疗程最长为3周；对于未进行骨切除或截肢的糖尿病相关足部骨髓炎，抗生素治疗疗程为6周。（有条件推荐；证据质量低）。

建议17

a. 至少在抗生素治疗结束后6个月的随访期时，使用该结果来诊断糖尿病相关足部骨髓炎的缓解。最佳实践声明。

建议18

a. 对于严重感染或中度糖尿病足感染合并广泛坏疽、坏死性感染、提示深部（筋膜下）脓肿、骨筋膜室综合征或严重下肢缺血的病例，应紧急进行外科会诊。这是最佳实践建议。

建议19

a. 考虑对中重度糖尿病足感染患者尽早（24-48小时内）进行手术联合抗生素治疗，以清除受感染和坏死的组织。（有条件推荐；证据质量低）。

建议20

a. 对于患有糖尿病、外周动脉疾病（PAD）且足部存在溃疡或坏疽并伴有足部任何部位感染的患者，应立即咨询外科专科医生和血管专科医生，以确定引流和/或血运重建手术的指征及时机。最佳实践声明。

建议21

a. 对于患有糖尿病相关足部骨髓炎的患者，考虑进行感染骨的手术切除联合全身性抗生素治疗。（有条件推荐；证据质量低）。

建议22

a. 在以下情况下考虑不进行手术而采用抗生素治疗：（i）前足骨髓炎，无需立即进行切开引流以控制感染；（ii）无外周动脉疾病（PAD）；（iii）无骨暴露。（有条件推荐；证据质量低）。

建议23

a. 我们建议不要使用以下治疗方法来处理糖尿病足感染（DFIs）：（a）辅助性粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗；（b）局部防腐剂、银制剂、蜂蜜、噬菌体疗法或负压伤口治疗（无论是否进行灌洗）。（有条件推荐；证据质量低）。

建议24

a. 我们建议，在治疗糖尿病患者的足部软组织感染或骨髓炎时，不要将局部（海绵、乳膏和水泥型）抗生素与全身性抗生素联合使用。（有条件推荐；证据质量低）。

建议25

a. 我们建议，不应将高压氧（HBO）治疗或局部氧疗作为仅用于治疗糖尿病足感染（DFI）的辅助治疗。（有条件推荐；证据质量低）。

注：现有数据无法就利福平用于治疗糖尿病相关的足部骨髓炎给出建议。

引言

全球糖尿病患病率持续上升，国际糖尿病联合会估计，2021年全球20至79岁的成年人中，有5.37亿人患有糖尿病。这种情况导致足部并发症（包括感染）的发病率不断上升。糖尿病足感染（DFIs）与严重的疾病相关，需要患者频繁就诊、每日伤口护理、抗菌治疗、外科手术，且医疗成本高昂。尤其重要的是，糖尿病足感染仍是最常见的需要住院治疗的糖尿病相关并发症，也是导致下肢截肢最常见的诱发因素。在一项大型前瞻性研究中，患有感染性糖尿病相关足溃疡（DFU）的患者预后并不理想，在1年结束时，仅46%的溃疡已愈合（其中10%后来复发），15%的患者死亡，17%需要进行下肢截肢。

处理糖尿病足感染（DFIs）需要密切关注，以正确诊断病情、获取合适的培养标本、慎重选择抗菌治疗方案、迅速判断何时需要手术干预，并提供任何必要的额外伤口护理及患者整体护理。采用系统化、循证的方法处理糖尿病足感染可能会改善治疗效果，特别是解决难治性感染病例，并有助于避免并发症，如危及生命的感染和肢体缺失。这一点最好由跨学科团队来实现，该团队应尽可能包含传染病或临床/医学微生物学专家。该团队还应努力确保提供最佳的局部伤口护理（例如清洁和清创）、减压、周围血管评估（必要时进行血运重建）以及代谢（尤其是血糖）控制。关于这些方面，读者可参考本期特刊中IWGDF糖尿病相关足溃疡管理指南的其他章节。如果这些方面未得到充分处理，而仅关注感染，治疗失败的可能性将大幅增加。

有多项指南可协助临床医生处理糖尿病足感染（DFIs）。美国感染病学会（IDSA）于2004年制定了一项指南，并在2012年进行了更新。10,11 自2004年起，国际糖尿病足工作组（IWGDF）召集的专家小组每四年发布一次被广泛使用的指南文件。12 本次2023年版IWGDF糖尿病足感染管理指南更新了2019年版中关于糖尿病足感染诊断和治疗的内容，且是上述指南的一部分。13 目前，IWGDF和IDSA已同意联合发布一份关于糖尿病足感染诊断和治疗的跨学会指南；因此，参与新指南文件编写的专家小组首次纳入了来自IWGDF和IDSA的成员，共同撰写这一份文件。

背景

糖尿病患者足部皮肤和软组织感染大多继发于保护性皮肤屏障的破损。最常见的此类破损是糖尿病足溃疡（DFU），通常至少累及表皮和部分真皮。这种并发症最常发生在有周围神经病变的患者中，也常见于有外周动脉疾病（PAD）的患者。14 感染是由伤口被复杂的微生物菌群定植后引起的。细菌在伤口定植是一种常见现象，指的是细菌存在于伤口表面，但没有侵入宿主组织的迹象。伤口感染是一种病理状态，由微生物侵入宿主组织并大量繁殖引起，会诱发炎症反应，通常还会导致组织损伤。由于所有伤口都会有细菌定植（通常是潜在的致病菌），因此不能仅根据伤口培养结果来定义伤口感染。相反，糖尿病足感染（DFIs）的临床定义是基于内踝以下足部伤口存在炎症反应表现。然而，在有糖尿病相关足部并发症的患者中，炎症的体征和症状可能会被周围神经病变、外周动脉疾病或免疫功能障碍所掩盖。患有糖尿病相关并发症的患者可能需要通过下肢截肢来控制感染，或者在没有糖尿病足感染典型局部临床体征的情况下出现多器官衰竭，但这种情况极为罕见。虽然外周动脉疾病很少是足部溃疡的主要病因，但它会增加溃疡发生感染的风险4,15-17，并且对感染的预后产生不利影响。4,18,19 由于感染合并外周动脉疾病会显著增加愈合不良和截肢的风险，临床医生应尽快评估所有糖尿病足感染患者的伤口血供情况，以及是否可能需要进行血运重建手术。7

易患足部感染的因素包括存在深度、长期、反复发作或创伤性病因的伤口；存在糖尿病相关的免疫紊乱，尤其是中性粒细胞功能障碍；以及并发慢性肾功能衰竭。16,18–23 尽管仅在少数研究中进行过探讨，但慢性高血糖病史可能使人易患糖尿病足感染，而就诊时存在高血糖可能提示感染进展迅速或具有破坏性（坏死性）。24,25

虽然大多数糖尿病足感染（DFI）在表现上相对表浅，但微生物可连续扩散至皮下组织，包括筋膜、肌腱、肌肉、关节和骨骼。足部的解剖结构被分为几个独立但相互连通的间隙，这助长了感染向近端扩散。26 感染引发的炎症反应可能导致间隙内压力超过毛细血管压力，进而导致受影响间隙内的组织缺血性坏死，从而使感染进一步发展。27,28 间隙内的肌腱会促进感染向近端扩散，通常是从高压区域扩散至低压区域。细菌的毒力因子在这些复杂感染中可能也发挥着作用。29,30 糖尿病足感染患者出现全身症状（如发热或寒战）、明显的白细胞增多或严重代谢紊乱的情况并不常见，但这些症状的出现意味着感染更为严重，可能危及肢体（甚至生命）。4,31,32 如果不能快速诊断并妥善治疗，糖尿病足感染往往会进展，有时进展迅速。33 因此，有经验的传染病专科医生（或团队）应在24小时内对重度糖尿病足感染患者进行评估。34 脓性分泌物积聚，尤其是伴有压力或坏死时，需要及时（通常在24小时内）进行手术减压和引流。尽管成功治疗骨髓炎可能需要切除骨骼和/或关节（最好采用保守方法，尽可能限制切除范围并避免截肢），但通常是软组织感染需要紧急抗菌治疗和手术干预。

本文件旨在全面、循证地概述糖尿病患者足部感染的诊疗指南。这些指南旨在为临床医生提供基于所有现有科学证据的实用治疗参考。

方法学

本指南的制定采用了GRADE框架。该框架围绕以下方面构建：以人群、评估、对照、结局及患者/人群、干预、对照、结局的形式确定关键临床问题，明确对患者重要的结局，呈现证据，评估证据的确定性，最后从证据过渡到推荐意见。

国际糖尿病足工作组（IWGDF）编辑委员会任命了一个由独立专家组成的多学科工作组（本指南的作者），以更新先前发布的2019年指南。此外，美国传染病学会（IDSA）委派了三名成员加入该委员会。

关键临床问题是通过修订2019年指南中的PICO（患者、干预、比较、结局）并完善每个组成部分以体现临床相关性而制定的。本指南面向参与糖尿病足感染（DFIs）诊断和管理的临床医生及其他医疗专业人员。我们先确定了对患者重要的结局，然后根据其在决策中的重要性进行分类。Jeffcoate等人定义的结局也被用作参考指南。36所有成员都对这些结局进行了投票，经共识认定为“极其重要”的结局被纳入其中。编辑委员会通过与来自不同地区的外部专家以及美国感染病学会（IDSA）的磋商，对最终的P(A)ICO（患者、干预/暴露、比较、结局）进行了审查和批准。

随后，委员会成员系统地回顾了文献，以解决预先指定的一系列P(A)ICO问题。支持本指南的两项更新后的国际糖尿病足工作组系统综述已按照《系统综述和荟萃分析首选报告项目》指南完成，将单独发表。更新后的方案可从PROSPERO获取（CRD42022324795、CRD42022324812）。

在仔细权衡判断总结后，由工作组两名成员组成的同一团队确定了针对特定临床问题的建议的方向、力度和措辞。建议力求清晰、具体且明确，说明推荐的内容、适用人群以及适用情形。建议被评定为“支持”或“反对”特定干预措施，或“干预措施与对照措施均可”，每条建议的力度被评为“强烈”或“有条件”。如上文所述，根据GRADE标准，基于为该问题所审查的关键结局，证据确定性被评为“高”“中”“低”或“非常低”，并被纳入建议的力度评定中。

工作组在在线会议中深入讨论了每个问题的判断表摘要和建议。经过讨论，对每项建议采用投票程序，将建议的方向分为“支持”或“反对”特定干预措施（或“干预措施或对照措施均可”），并将每项建议的强度分为“强烈”或“有条件”。讨论和投票需有60%的成员出席方能进行，每项建议的最终决定需获得出席成员的多数票通过。投票结果详见指南文件补充资料中的判断表摘要。

根据判断表摘要，建议的理由由工作组的两名评估员组成的同一团队撰写。这些理由是对工作组如何确定建议的方向和力度的叙述性（系统性）描述，并总结了判断表摘要中各项的研究证据。此外，专家意见以及与向读者传达干预措施或建议相关的方面也可添加到这些理由中。

最后，所有建议及其理由都被整理成一份咨询（草案）指南手稿，这份手稿由曾审核临床问题和结果的同一批国际外部专家及有亲身经历者，以及国际糖尿病足工作组编辑委员会共同审阅。随后，工作组整理、审阅并讨论了关于该咨询手稿的所有反馈，并进行了相应修改，以形成最终指南。

在《2023年IWGDF指南的制定标准和方法》这份出版物中，详细阐述了本指南的制定方法。41.

建议（完整摘要）

参见图1，该图综合概述了糖尿病足感染（包括糖尿病相关足部骨髓炎）患者的整体诊断和管理。

5.1。诊断

糖尿病足国际工作组/美国传染病学会（IWGDF/IDSA）的糖尿病患者足部感染分类系统能否预测此类感染的预后？

建议1：

a. 软组织糖尿病相关感染的诊断在临床上基于是否存在局部或全身性炎症体征和症状。（强烈推荐；证据质量低）

b. 使用IWGDF/IDSA分类方案评估任何糖尿病足感染的严重程度。（强烈推荐；证据质量低）。

接诊糖尿病合并足部溃疡患者的临床医生应始终评估是否存在感染，若存在感染，则需对感染的严重程度进行分级。42,43 专家们已提出多种糖尿病足溃疡（DFU）的分类方案，其中许多方案仅包含“感染”的有无。9 此前的前瞻性和回顾性研究已验证了国际糖尿病足工作组（IWGDF）/美国感染病学会（IDSA）的糖尿病足感染（DFI）分类的全部或部分内容，将其作为更广泛的糖尿病相关足部分类系统（PEDIS）的一部分（见表1）。4,15 其他针对严重感染的分类，如国家早期预警评分44,45或快速序贯器官衰竭评估46，是为识别或预测脓毒症患者的预后而制定的。然而，目前没有数据支持将IWGDF/IDSA分类中包含的全身性炎症反应综合征（SIRS）替换为其他任何适用于糖尿病足感染（DFIs）的分类。两种常用的糖尿病足溃疡（DFUs）分类方法——“伤口、缺血与足部感染”分类以及“部位、缺血、神经病变、细菌感染与深度”分类，其感染部分采用了IWGDF/IDSA分类，并已通过患者数据得到验证。47,48

重要的是，在当前指南中，我们对糖尿病足感染（DFI）的定义基于以下证据的存在：（a）足部任何部位的炎症，而非仅指溃疡的炎症；（b）全身炎症反应综合征（SIRS）的表现。由于骨髓炎在诊断、治疗和预后方面具有重要意义，我们将其单独列出，在分级数字（3级或4级）后用“（O）”表示存在骨感染（参见表1）。我们没有使用“骨炎”这一术语，因为骨炎仅指皮质骨的感染，不累及髓质。尽管病原体是通过从溃疡向皮质骨的连续性蔓延而非通过血液传播至髓质进入骨骼的，但在临床上很难通过影像学或组织学将皮质骨感染与髓质骨感染区分开来。此外，我们认为这两种情况不需要单独的治疗干预。因此，我们决定对这两种疾病实体均使用“骨髓炎”这一术语。

在我们关于糖尿病患者足部感染诊断的系统性综述中，发现了49项具有高偏倚风险的新研究，这些研究考察了相关结局。50-54主要探讨的问题包括，是否应该通过合并中度和重度类别，并根据软组织感染或骨髓炎考虑风险类别，来修改当前的IDSA/IWGDF分类。由于证据质量不足，我们认为无论是坏死性筋膜炎的实验室风险指标还是SIRS，都不能作为预测下肢截肢、死亡率或其他健康结局的可靠工具。52,53在缺乏额外验证研究且偏倚风险的确定性为中等的情况下，我们选择不改变IDSA/IWGDF分类，如表1所示。

鉴于漏诊可能带来的不良后果，明确糖尿病患者足部感染的定义至关重要。此外，区分感染性伤口和非感染性伤口有助于在无感染的情况下避免不必要地使用抗生素。尽管现有证据质量较低，但考虑到国际糖尿病足工作组（IWGDF）/美国感染病学会（IDSA）的分类可能对糖尿病足感染患者的预后和抗生素使用产生重大影响，我们提出了强烈建议。

建议2：

a. 考虑让所有糖尿病合并足部感染的患者住院，这些患者要么患有根据IWGDF/IDSA分类标准判定的重度足部感染，要么患有伴有关键相关并发症的中度感染。（有条件推荐；证据质量低）。

关于糖尿病足感染（DFI）患者的住院决策，国际糖尿病足工作组（IWGDF）/美国感染病学会（IDSA）的感染分类系统有助于通过风险分层为这一决策提供依据。住院治疗成本高昂且资源有限，还可能给患者带来极大不便，并使其面临潜在的院内感染风险。不过，虽然许多糖尿病足感染患者无需住院，但有些患者显然必须住院。对于所有患有严重足部感染的患者，应考虑住院治疗，以确保及时有效的处理；对于患有中度感染且伴有主要相关合并症（特别是外周动脉疾病，详见表2）的患者，也应考虑住院。这是因为这些病例出现不良结局的风险更高，尤其是截肢或死亡。值得注意的是，并非所有骨髓炎患者都必须住院，因为许多此类患者病情稳定，可采用口服抗生素治疗。对于需要静脉注射抗生素治疗、伴有严重相关软组织感染、需要特殊诊断检查或需要紧急手术治疗的患者，住院治疗（至少在初期）可能更为合适。幸运的是，几乎所有轻度感染患者，以及许多中度感染但无任何主要相关疾病的患者，都可以在门诊接受治疗。在一些国家，家庭肠外抗生素治疗项目的可及性是另一个影响住院需求的、因地区而异的因素。

大多数已发表的关于糖尿病足感染（DFIs）的研究纳入的是住院患者，但在过去20年里，有几项研究报告了门诊治疗的良好效果。51-53因此，正确评估感染的严重程度至关重要，因为患者的管理方式存在显著差异，从口服抗生素治疗到手术与肠外广谱抗生素方案的复杂结合不等。鉴于证据的确定性较低，研究之间存在不一致性，且各国患者特征以及医疗政策的差异会影响住院决策，我们提出了一项有条件的建议。

建议3：

a. 对于患有糖尿病且可能存在足部溃疡感染、临床检查诊断不明确或难以解释的患者，评估其炎症血清生物标志物，如C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）或降钙素原（PCT）。（最佳实践声明）

用于检测炎症生物标志物的血清检测应用广泛且易于获取，其中除降钙素原（PCT）外，大多数检测（如白细胞计数、血沉、C反应蛋白和降钙素原）成本相对较低。已有少数研究探讨了其他炎症标志物在糖尿病足感染（DFIs）诊断或病情监测中的作用，但这些研究规模较小且质量不高。大多数现有研究通过将这些炎症生物标志物的检测结果与美国感染病学会（IDSA）/国际糖尿病足工作组（IWGDF）的感染标准进行比较，来评估其价值。遗憾的是，现有研究纳入患者的感染严重程度并非总能得到清晰界定，这可能是导致研究结果存在差异的原因之一。此外，许多研究未明确纳入的患者近期是否接受过抗生素治疗，而这可能会影响检测结果。值得特别注意的是白细胞水平，因为它是IDSA/IWGDF将感染归类为重度（4级）的标准之一。现有研究发现，白细胞水平与感染严重程度的相关性较弱，约半数被诊断为糖尿病足感染的患者白细胞水平正常。在大多数研究中，合并感染的糖尿病足溃疡（DFU）患者的血沉值高于未合并感染的患者。血沉值可能会受到多种合并症（如贫血和氮质血症）的影响，而且由于这种炎症生物标志物的反应相对较慢，在急性感染中可能不会升高。显著升高的血沉（≥70毫米/小时）对糖尿病足骨髓炎（DFO）诊断的敏感性、特异性和曲线下面积（AUC）分别为81%、80%和0.84。

与血沉（ESR）相比，C反应蛋白（CRP）水平在感染时往往上升更快，在感染消退时下降也更快。研究一致发现，感染的糖尿病足溃疡（DFU）患者的血清CRP值显著高于未感染的糖尿病足溃疡患者，未感染的糖尿病足溃疡患者的血清CRP值又显著高于无足溃疡者，且随着感染严重程度的增加，CRP水平显著升高。62,63 与白细胞（WBC）和血沉相比，C反应蛋白对2级（感染性）糖尿病足溃疡的诊断准确性更高。63 对血清降钙素原（PCT）水平的研究也发现，感染的糖尿病足溃疡患者的降钙素原水平显著高于未感染的糖尿病足溃疡患者，但该数值与感染严重程度之间几乎没有相关性。54,57,58,64,65 由于所使用的临界值差异很大，因此很难解读那些研究这些炎症标志物的研究中所报告的结果。由于这些炎症生物标志物的特异性和敏感性有限，均不超过0.85，因此当它们作为唯一的诊断工具时，应在临床评估后仍存在不确定性的情况下使用。基于低质量研究的证据确定性较低，且研究结果不一致、临界值存在异质性，同时考虑到可能过度诊断或漏诊糖尿病足感染（DFI）带来的潜在危害，我们就血沉、C反应蛋白或降钙素原的使用提出以下最佳实践声明。

建议4：

a. 对于糖尿病相关足部软组织感染的诊断，我们建议不使用足部温度（无论测量方式如何）或定量微生物分析。（有条件推荐；证据质量低）。

虽然各种影像学检查被广泛用于诊断骨感染（见下文），但关于它们在软组织感染诊断中的有用性的数据却很少。其他用于评估糖尿病足感染（DFI）的诊断测试包括足部摄影成像和红外热成像。多项使用这些仪器的研究已经考察了它们在预测足部溃疡发生方面的价值。总体而言，在医院环境中观察到的糖尿病足溃疡（DFU）患者中，使用红外热成像或数字热成像似乎都不能为诊断感染或预测临床结局提供实质性帮助。66–69 尽管红外成像可能无害，但其应用受到可获得性低的限制。

一些人主张将培养物中高数量细菌的存在（通常定义为每克组织≥105个菌落形成单位）作为区分感染性和非感染性糖尿病足溃疡（DFUs）的依据。然而，没有令人信服的数据（来自使用传统培养或分子方法的研究）支持这一概念。在已发表的研究中，以微生物分析作为参考测试来评估用于诊断糖尿病足感染（DFI）的临床体征的有效性时，不同作者所使用的感染定义标准存在差异，甚至同一研究团队开展的不同研究之间也存在差异。在一些微生物分析研究中，纳入了在伤口取样时正在接受抗生素治疗的患者（这可能会抑制细菌生长并导致细菌计数减少），而其他研究则未能提供关于这一重要混杂因素的信息。值得注意的是，这些用于测量有时被称为“伤口生物负荷”的方法既耗时又相对昂贵。此外，大多数临床医生在日常诊疗中目前既无法使用定量传统培养技术，也无法使用分子定量技术。我们反对这些诊断方法的建议是基于有限的数据，这些耗时且耗费资源的技术应用依据不足，且常常难以获得，还可能导致对感染性糖尿病足溃疡（IDFU）的过度诊断（以及不必要的治疗）。该建议是有条件的，基于证据的确定性较低。

对于患有糖尿病且足部感染的患者，哪些检查能最好地识别致病病原体，并能据此针对性地使用抗生素？

建议5：

a. 对于疑似患有软组织糖尿病足感染（DFI）的患者，应考虑采集样本进行培养以确定致病微生物，最好通过无菌操作从伤口处收集组织标本（通过刮除术或活检）。（有条件推荐；证据质量中等）。

在绝大多数情况下，从糖尿病足感染（DFI）中获取培养标本（在清洁和清创后，并尽量避免污染），可以提供关于致病菌及其抗生素敏感性的有用信息，从而有助于合理选择抗生素治疗方案。对于近期未接受过抗生素治疗、且不存在罕见或耐药致病菌风险因素（例如，基于特定暴露史或既往培养结果）的急性非重度糖尿病足感染患者，不进行培养而选择经验性治疗可能是合理的。在其他情况下，尽管浅表拭子取样操作更简便，但基于两项系统综述73,74（证据质量较低）、一项小型前瞻性研究75和一项设计良好的前瞻性研究76，我们建议采集软组织标本，这些研究表明，与浅表拭子相比，组织标本培养结果的敏感性和特异性更高。采集组织标本可能需要稍多的培训，且存在轻微的不适感或出血风险，但我们认为其益处明显超过这种极小的伤害风险。由于缺乏定义溃疡感染的明确标准，关于应采用何种标本采集方法的证据受到了限制。

对于对看似合适的治疗没有反应的患者，重复培养可能有用，但这可能会分离出耐抗生素菌株，而这些菌株很可能是污染物而非病原体。一个关键的注意事项是，培养结果的准确性取决于从样本采集、运输到处理和报告的整个流程中，临床人员和微生物学工作人员之间所提供信息的质量。临床医生应提供与患者和样本相关的关键临床细节，临床微生物学服务机构应充分、全面且清晰地报告分离出的微生物及其药敏谱。对于在低收入、资源有限的环境中就诊，且无法随时获得培养检查或后续护理的患者，对糖尿病足感染的样本进行革兰氏染色涂片检查可能是一种相对简单且廉价的方法，有助于观察可能的致病菌类别，从而为经验性治疗提供指导。这一建议是有条件的，其证据确定性为中等，依据是质量参差不齐的临床研究，其中包括一项大型前瞻性研究。

建议6：

a. 对于糖尿病足感染（DFI）患者，在对其软组织或骨样本中的病原体进行一线鉴定时，应使用传统微生物学技术而非分子微生物学技术（证据强度：强；证据质量：中等）。

分子微生物学技术表明，大多数糖尿病足感染（DFIs）中的菌群比传统培养方法所揭示的更为多样和丰富。78-82我们的系统综述确定了4项近期的单中心前瞻性研究，这些研究将不同非培养（分子微生物学）方法的结果与传统培养方法的结果进行了比较。49,83-86这些研究针对足部皮肤和软组织感染以及骨髓炎中的这一问题展开探讨。研究一致发现，在确定的临床最相关病原体方面，分子微生物学方法与传统培养方法的一致性超过0.70，但厌氧菌除外，非培养技术更常能识别出厌氧菌。82研究还证实，非培养技术，特别是宏基因组下一代测序（mNGS）（NGS），从包括骨骼在内的组织样本中识别出的细菌比传统培养方法更多。83-86目前，使用mNGS技术并不能缩短病原体识别的时间，但随着更新技术的应用，这种情况可能会改变。这些技术可能有助于选择经验性抗生素治疗，并降低不恰当治疗的风险（即未能覆盖相关细菌，包括多重耐药菌）。另一方面，由于分子微生物学技术目前无法区分死亡和存活的细菌细胞，有人担心这可能会导致不合理地使用广谱抗生素。针对皮肤和软组织感染（STI）或糖尿病足骨髓炎（DFO）应用分子微生物学的研究纳入的受试者相对较少，存在较高的偏倚风险，且未提供研究结果对临床管理指导价值的相关信息。具体而言，我们不清楚通过分子方法识别出的众多细菌属中，哪些会导致临床感染状态，或者需要针对性的抗生素治疗。总体而言，我们认可分子微生物学技术在理解糖尿病足感染病理生理学方面的重要作用，并且认为这些技术在未来的临床实践中具有应用前景。然而，鉴于阳性结果的意义尚不明确、对 antibiotic治疗的影响尚未得到证实、成本高昂且可用性有限，我们不建议在日常实践中使用这些技术。基于来自高偏倚风险前瞻性研究的中等确定性证据、相对较高的成本以及缺乏关于这些技术对临床管理影响程度的信息，这是一项强烈反对使用非培养技术的建议。因此，目前临床医生应继续要求对标本进行传统培养，以确定致病微生物的种类及其对抗生素的敏感性。

在患有糖尿病且疑似足部骨骼或关节感染的患者中，哪些检查与用于诊断糖尿病相关骨髓炎（包括残余或术后骨髓炎）的骨活检（BeBoP）结果的相关性最佳？

建议7：

a. 对于糖尿病患者，可考虑联合使用骨探测试验、普通X线检查以及血沉（ESR）、或C反应蛋白（CRP）、或降钙素原（PCT）作为诊断足部骨髓炎的初步检查手段。有条件推荐；证据质量低。

糖尿病患者足部骨髓炎的诊断可能存在困难，部分原因是缺乏普遍认可的定义或标准，另一部分原因是常用诊断测试之间的检测一致性较低。87 任何足部伤口都可能存在潜在的骨髓炎，尤其是那些已存在数周、范围较广、深度较深、位于骨突部位、可见骨头或伴有脚趾红肿（“香肠样”）的伤口。88

足部骨感染的诊断至关重要，因为其存在会显著增加轻度和重度截肢的风险。对于疑似存在骨感染的糖尿病相关足部伤口，检查通常包括体格检查和常规X线片检查，同时一些血液生物标志物可能也具有参考价值；这些问题将在下文讨论。准确诊断糖尿病足骨感染（DFO）对于启动恰当的治疗、避免对未患糖尿病足骨感染的患者进行不必要的长期抗生素治疗和手术至关重要。

在足部的临床检查中，PTB试验是最有用的，但执行检查的临床医生的技术和经验、溃疡的位置及其病因可能会影响试验的可靠性。89,90 一项关于PTB试验的系统综述发现，在检测糖尿病足骨髓炎（DFO）时，其敏感性为0.87，特异性为0.83。91 总体而言，在诊断糖尿病足骨髓炎（DFO）方面，如果高危患者的PTB试验呈阳性，则提示可能存在该疾病；如果低危患者的试验呈阴性，则有助于排除该疾病。该操作易于学习和执行，只需一根无菌的钝金属探针（轻轻插入伤口，若感觉到坚硬、粗糙的结构则定义为试验阳性），成本低且基本无害，但观察者间的一致性仅为中等水平。92 值得注意的是，如果临床医生不熟练掌握这项试验，就不应依赖其结果，因为操作不当可能会导致结果不准确。

任何可能患有骨感染的患者，最初都应进行足部的普通X线检查。由经验丰富的阅片者解读时，骨感染的特征性表现（见表3）高度提示骨髓炎，但类似的异常表现也可能由夏科氏骨关节病及其他疾病引起。由于普通X线检查相对便宜、普及率高且伤害极小，我们建议将其作为糖尿病足感染（DFI）患者常规评估的一部分。这种影像学检查能提供有用信息，尤其是关于潜在骨关节组织的状况、深部组织中是否存在气体以及是否有任何不透射线的异物。此外，如果患者再次出现足部问题，该影像可作为与新影像对比的参考。由于普通X线对急性骨髓炎不敏感，当仍高度怀疑骨髓炎时，在2-3周后重复进行一次正常检查往往是有用的。93 一项针对经组织学证实的糖尿病足骨髓炎（DFO）患者的回顾性研究发现，在调整混杂因素后，炎症生物标志物和普通X线实际上比磁共振成像（MRI）更有用。94 当存在非感染性改变（尤其是与神经骨关节病相关的改变）时，普通X线的解读可能很困难（即使对经验丰富的阅片者也是如此），因此最终可能需要先进的成像技术甚至骨培养来确认或排除足部的骨髓炎。

2019年发表的一项系统性研究发现，血沉（ESR）≥70毫米/小时的敏感性、特异性和曲线下面积（AUC）分别为0.81、0.8和0.84，而由于数据不足，降钙素原（PCT）的价值无法评估。62

2022年发表的一项更新的系统综述和荟萃分析发现，与血沉（ESR）、白细胞计数（WBC）相比，降钙素原（PCT）的诊断测试准确性最高，在临界值为0.33ng/mL时，其敏感性、特异性和曲线下面积（AUC）分别为0.85、0.67和0.844。63,95 由于存在操作者间差异，将血沉、C反应蛋白（CRP）或降钙素原单独作为软组织糖尿病足感染（DFI）患者中糖尿病足骨髓炎（DFO）的生物标志物并不合适，但将它们与其他诊断测试结合使用可能会有帮助。一项存在高偏倚风险的大规模单中心回顾性研究以骨样本的培养和/或组织学结果作为参考标准，发现血沉>60mm/h且C反应蛋白≥80mg/L对糖尿病足骨髓炎的诊断具有较高的阳性预测值，但阴性预测值一般。96 在另一项研究中，血沉升高（>43mm/h）与探针至骨试验（PTB）阳性相结合，与骨培养和/或组织学结果阳性呈高度相关。97

总体而言，普通X线、炎症生物标志物（血沉、C反应蛋白和降钙素原）以及骨探针试验均无法单独、可靠地确诊或排除糖尿病足骨髓炎（DFO）。当临床评估和足部普通X线检查后仍存在诊断疑虑时，我们建议检测血沉、C反应蛋白或降钙素原。然而，这一建议是有条件的，因为基于诊断准确性结果数据不一致的低质量证据，存在骨感染过度诊断或诊断不足的风险。

建议8：

a. 当结合临床检查、X线平片和实验室检查结果仍无法确诊足部糖尿病相关骨髓炎时，应进行MRI检查。（强烈推荐；中等证据）。

建议9：

a. 考虑使用PET、白细胞闪烁显像或SPECT作为MRI的替代方法，用于诊断糖尿病相关的足部骨髓炎。（有条件推荐；证据质量低）。

根据患者的具体情况，许多患者不需要进行用于诊断骨髓炎的高级影像学检查。在需要时，磁共振成像（MRI）是诊断糖尿病足骨髓炎（DFO）最常用的高级影像学技术，其费用适中（但约为普通X线检查的10倍），且在高收入国家普及率较高。除了作为一种（非常敏感的）诊断工具外，MRI还能清晰显示软组织以及骨骼和关节的解剖结构，有助于在术前发现任何化脓性积液或骨骼受累的范围。在各种高级影像学技术中，MRI的研究最为深入，与其他一些高级影像学技术相比成本更低，并且能够全面反映足部软组织和骨骼感染的存在及范围。98,99需要注意的是，非感染性疾病（如创伤、既往足部手术或夏科氏神经关节病）引起的反应性骨髓水肿会降低其特异性和阳性预测值。100,101对于可能患有神经骨关节病的特定患者，磁共振血管造影、动态对比增强MRI或神经成像等较新的技术可能更有助于区分夏科氏关节病和骨髓炎。102-105由专业的肌肉骨骼放射科医生进行二次阅片，可以提高MRI检查结果的准确性。107另一个可能提高MRI诊断DFO敏感性的发现是，在T2加权成像/短tau反转恢复（STIR）序列上，骨髓感兴趣区（ROI）与关节液感兴趣区（ROI）的比值升高。106一项比较各种影像学检查（普通X线、闪烁显像、MRI、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和正电子发射断层扫描（PET））诊断DFO准确性的系统综述和荟萃分析显示，18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）-PET和99mTc-六甲基丙烯胺肟（exametazime Hexa Methyl Propylene Amine Oxime）标记的白细胞闪烁显像具有最高的特异性（两者均为0.92）。107对于有MRI禁忌症的患者，临床医生可选择其他影像学技术（如FDG-PET/CT、HMPAO标记的白细胞闪烁显像或99mTc标记的泛素（UBI）SPECT/CT）。107-112

与核素（如白细胞）成像相比，正电子发射断层显像（PET），尤其是与计算机断层扫描（CT）联合使用时，具有空间分辨率高、解剖定位精准、对慢性感染可能更灵敏、操作更简便、结果更快以及辐射暴露低等优点。总体而言，现有比较磁共振成像（MRI）和核素成像技术在疑似糖尿病足骨髓炎（DFO）患者中诊断准确性的研究结果存在矛盾。105,106,109,113 与其他解剖和功能成像方法相比，磁共振成像（MRI）和氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层显像/计算机断层扫描（FDG PET/CT）具有诸多优势，包括采集时间短、分辨率高、辐射剂量低以及耐受性更好。110 这些先进成像技术的可获得性和成本在不同地区可能存在差异，但在诊断存疑以及获取BeBoP的选择有限时，它们可能会有所帮助。

关于高级影像学在糖尿病足溃疡（DFO）中的诊断准确性，由于纳入研究的结果存在严重的不一致性、不精确性和间接性，证据的总体确定性为中等。尽管证据的确定性为中等，但鉴于磁共振成像（MRI）的结果准确性较高，尤其是在提供软组织以及骨骼和关节结构信息方面，因此强烈推荐在糖尿病足溃疡中使用磁共振成像。尽管证据的确定性为中等，但对于单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描（SPECT/CT）和正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）在糖尿病足溃疡中的使用，仅给出有条件推荐而非强烈推荐，原因是这种检查方式可及性和可行性较差，且实施该技术需要大量资源和专业知识。

建议10：

a. 对于怀疑患有足部骨髓炎的患者（治疗前或治疗后），应考虑在术中或经皮获取骨（而非软组织）样本进行培养。（有条件推荐；中等证据）。

获取骨标本以诊断骨髓炎是诊断这种感染的公认标准，也是确定致病病原体的唯一明确方法。然而，在大多数疑似糖尿病足骨髓炎（DFO）病例中，通常不进行骨活检，原因是缺乏受过充分培训以执行该操作的医疗专业人员，以及/或者担心可能出现的不良反应，尤其是骨折或诱发骨感染。114 已发表的研究一致表明，骨培养结果与非骨培养结果之间的相关性较低，大多数低于50%，其中金黄色葡萄球菌的相关性最高。115-117 这一点具有潜在的重要性，因为对骨病原体的错误识别可能会增加治疗失败的风险，不过这仅在一项已发表的研究中被报道过。118 一项正在进行的多中心、前瞻性、随机研究（BeBoP试验）旨在确定DFO的治疗结果是否会因所选的诊断策略（即骨培养与伤口培养）而有所不同。119

为了提供对真正病原体的最准确评估，并避免皮肤菌群污染骨样本，以无菌方式采集骨标本至关重要（即通过完整且未受感染的皮肤经皮采集，或在术中采集）。115 一项针对疑似糖尿病足骨髓炎患者的前瞻性直接对比研究，对46对伤口旁骨活检与经皮骨活检进行了比较，发现结果完全一致的仅占42%。120 为避免培养结果假阴性，一些专家建议，对于正在接受抗生素治疗的患者，应推迟骨活检（BeBoP），直至其停用抗生素至少几天，理想情况下至少2周。这一点仍存在争议，且活检前停用抗生素的最佳时长尚不明确。近期研究表明，既往有抗生素治疗史的患者，其骨培养出现假阴性的可能性更高。121,122 现有已发表的研究证实，经皮骨活检和术中骨活检都是安全的。经皮活检通常不会引起疼痛（因为大多数受影响的患者存在感觉神经病变，且可使用局部麻醉剂），并发症也较为罕见。116,117 采集骨样本通常需要外科医生或放射科医生操作，但近期研究表明，任何经过培训的医护人员都可在床边安全进行。123,124 当手术/成像设施不可行或无法使用时，床边经皮活检可能更便于获取骨培养样本。值得注意的是，如果从深部软组织感染中无菌采集的标本仅培养出一种单一的强毒力病原体，尤其是金黄色葡萄球菌，可能无需进行骨活检（BeBoP）。11 骨培养的优势在于能确定致病病原体，但如果患者正在接受抗生素治疗，组织学检查可能更敏感；若担心标本污染，组织学检查则可能更具特异性。

多项研究表明，在接受骨切除手术且外科医生获取了残留骨样本（有“边缘骨”“远端骨”“近端骨”等不同称呼）的患者中，有三分之一到三分之二的患者，其样本在临床上看似未受感染，但培养结果或病理检查却显示存在残余感染。125-129 两项研究发现，同一标本的阳性组织学检查率显著较低，这支持了许多这些阳性残余骨培养结果可能为假阳性的观点。128,129 值得注意的是，培养结果也可能出现假阴性，尤其是在接受过抗生素治疗的患者中，或者样本未被妥善运送至微生物实验室及未得到妥善处理时。病理学家在通过组织病理学诊断骨髓炎方面的评分者间一致性较低，130 且足部骨标本的组织病理学检查与培养结果的一致性也较弱，131 这一点存在争议。131 两项较新的研究探讨了这一问题，但得出的结果也相互矛盾。132,133

由于没有可用数据表明利用BeBoP结果对接受DFO治疗的患者的预后有明显益处，且获取BeBoP的设备并非总能得到，因此我们对于疑似DFO患者进行BeBoP检查的建议被评为“有条件的”。基于多项回顾性研究，证据的确定性为中等，这些研究在骨培养与非骨培养的诊断准确性方面结果一致，且确立了该操作的安全性。

对于患有糖尿病且足部出现软组织感染的患者，在考虑感染的消退、复发以及抗生素耐药性的产生时，应选择哪种特定的抗生素方案（特定的药物、给药途径、治疗持续时间）？

建议11：

a. 当目标是降低新发感染风险或促进溃疡愈合时，不要对临床未感染的足部溃疡采用全身或局部抗生素治疗。最佳实践声明。

建议12：

a. 采用已在已发表的随机对照试验中证实有效的任何全身性抗生素方案，按标准（常规）剂量治疗糖尿病患者的足部软组织感染。（强烈推荐；高质量证据）。

b. 对患有皮肤或软组织糖尿病足感染的患者进行抗生素治疗，疗程为1-2周。（强烈推荐；高质量证据）。

c. 如果感染正在好转，但范围广泛、消退速度慢于预期，或者患者患有严重的外周动脉疾病（PAD），可考虑继续治疗，或许持续3-4周。（有条件推荐，证据质量低）。

d. 若经过4周看似恰当的治疗后，感染证据仍未消退，需重新评估患者，并重新考虑是否需要进一步的诊断性检查或替代治疗。（强烈推荐；证据质量低）。

建议13：

a. 选择用于治疗糖尿病足感染（DFI）的抗生素时，应基于可能的或已证实的致病菌及其对抗生素的敏感性、感染的临床严重程度、已发表的关于该药物治疗糖尿病相关足部感染疗效的证据、包括对共生菌群附带损害在内的不良事件风险、药物相互作用的可能性、药物的可获得性和成本。最佳实践声明。

建议14：

a. 对于轻度糖尿病足感染患者，若其近期未接受过抗生素治疗且居住在北美或西欧，仅针对需氧革兰氏阳性病原体（β-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，包括必要时的耐甲氧西林菌株）进行治疗。最佳实践声明。

建议15：

a. 在温带地区的糖尿病足感染病例中，不要凭经验针对铜绿假单胞菌进行抗生素治疗，但对于居住在亚洲或北非、患有中度或重度感染且在过去几周内从感染部位的培养物中分离出铜绿假单胞菌的患者，可采用针对该菌的经验性治疗。最佳实践声明。

在我们的系统综述中，未能发现有数据支持以下观点：为临床未感染的溃疡开具抗生素治疗能加速愈合或降低发展为临床显性感染的风险。49 由于这类开放性伤口的培养通常会发现微生物，包括一些通常被认为是病原体的微生物，但这并不意味着伤口已受感染。鉴于约半数的糖尿病足溃疡在就诊时处于临床未感染状态，为这些溃疡开具抗生素治疗可能会使患者大量接触潜在不必要且往往有害的治疗。134 我们坚信，对于患有临床未感染溃疡的患者，抗生素治疗的潜在危害（对患者、医疗系统以及整个社会而言，包括抗生素治疗的不良反应、给患者带来的不便、药物成本以及催生抗生素耐药性的可能性）超过了任何理论上（但未经证实）的益处。

基于多项研究（其中大多数受方法学缺陷的限制），这些研究比较了不同口服或肠外抗生素制剂在糖尿病足感染患者中的应用，结果表明，在绝大多数情况下，通过任何一种途径使用大多数类别中任何适当选择的抗生素进行治疗都是有效的。135-141 抗生素方案的选择应基于

• 可能的或已证实的致病病原体及其对抗生素的敏感性，
• 抗生素的可获得性，
• 该药物治疗糖尿病足感染的已发表疗效证据，
• 感染的临床严重程度
• 治疗团队的经验以及当地诊疗方案的存在情况，
• 存在与患者相关的因素，包括药物过敏史、近期住院史以及合并症（如肾功能受损或肾透析）
• 不良事件或潜在药物相互作用的可能性，
• 对共生菌群造成附带损害的风险，
• 费用（参见我们在表4中关于抗生素治疗的建议）。

通过适当选择抗生素治疗（结合任何必要的手术以及适当的代谢控制和伤口护理），大多数糖尿病足感染（DFIs）都能成功治疗，且与治疗相关的危害有限。140–142 对于轻度感染，最可能的致病菌是革兰氏阳性病原体（β-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌）。11 对于这些轻度感染，如果培养结果显示存在耐药菌或非革兰氏阳性球菌，还有时间调整抗生素治疗方案。如果感染未得到缓解，应调整治疗方案，以针对从提交的标本中培养出的细菌。中度或重度糖尿病足感染的经验性抗生素治疗建议见 表4。在北美和欧洲的研究中，假单胞菌属的分离率较低，但在（亚）热带气候地区的研究中更为常见。136 鉴于糖尿病足感染的复杂性和通常的多微生物特性，确定性治疗尤其应基于抗生素管理原则：尽可能通过手术控制感染源；在适当情况下，最好从经验性抗生素治疗开始，选择谱最窄、疗程最短、不良反应最少、最安全且成本最低的给药途径；并根据培养出的病原体，改用针对性的（最好是口服的）抗生素进行治疗。137

由于在伤口样本中发现的某些细菌（如棒状杆菌属或凝固酶阴性葡萄球菌）的致病性与定植作用存在争议，因此送往实验室的样本质量至关重要。其目的是避免样本中出现定植菌，从而降低不合理开具广谱抗生素的风险。对于疑难病例，例如由罕见或高耐药性病原体引起的病例，临床医生应考虑咨询传染病/微生物学专家以获取抗生素治疗方面的建议。

在治疗糖尿病足感染（DFIs）方面，尚未发现任何一类抗生素或任何一种抗生素优于其他抗生素，不过有两项研究除外，其中一项研究发现替加环素明显不如厄他培南，138另一项研究发现厄他培南的临床治愈率略低于哌拉西林-他唑巴坦。139两项近期的回顾性研究140、141以及一项对随机对照试验的系统评价142均证实了我们之前的建议，即目前没有证据推荐任何特定的抗生素来保证疗效和实现感染的最终治愈。在一个多重耐药病原体高发的国家，有一项研究发现，使用碳青霉烯类抗生素是需要进行大截肢的独立预测因素，而使用万古霉素是再感染或死亡的独立预测因素。143但是，由于这些抗生素通常用于更严重或无应答的病例，因此很难得出明确的结论。143

鉴于关于感染消退、感染复发以及抗生素耐药性产生的数据匮乏，我们的建议是，在治疗糖尿病患者的足部软组织感染时，可选择已在已发表的随机对照试验中被证明有效的任何全身性抗生素方案。用于皮肤和软组织感染的抗生素剂量通常为标准剂量，但治疗糖尿病足骨髓炎（DFO）可能需要高于标准剂量的剂量。我们建议治疗医师参考本国的指南以获取剂量方面的建议。我们建议考虑使用β-内酰胺类抗生素（青霉素类——含或不含β-内酰胺酶抑制剂、头孢菌素类、碳青霉烯类）、甲硝唑（与其他抗生素联合使用）、克林霉素、利奈唑胺、四环素类、复方新诺明、达托霉素、氟喹诺酮类或万古霉素，但不建议使用替加环素。关于β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂的新组合、新型脂糖肽类（如达巴万星或奥利万星）的数据不足，无法就其在糖尿病足感染（DFIs）中的使用提出任何建议。基于中等质量的证据，关于如何使用这些新型抗生素治疗糖尿病足感染患者的建议是有条件的。

我们的系统综述未发现任何新研究足以证明需要修改我们之前关于软组织糖尿病足感染（DFIs）抗生素治疗 duration 的建议，但中度或重度 DFIs 术后清创除外——最近一项前瞻性试点研究发现，此类情况采用 10 天的治疗 duration 就已足够。144 临床医生在 DFIs 治疗期间经常监测血清 C 反应蛋白（CRP）水平，但支持这一做法的证据质量较低，且仅基于一项研究。145 与我们 2019 年的指南（其中建议任何软组织 DFIs 的治疗 duration 为 1 – 2 周）相比，我们有条件地建议，对于中度或重度软组织 DFIs 术后清创的患者，抗生素治疗 duration 为 10 天，不过这一建议的证据确定性较低，仅基于一项存在高偏倚风险的研究。对于其他情况，由于缺乏有关这些问题的临床研究数据，我们仅提出了最佳实践建议。DFIs 微生物学的具体特征以及这些感染的潜在严重程度是指导我们提出建议的关键因素。我们的建议与抗菌药物使用的一般原则（包括药物选择、给药方式和治疗 duration）相符。137

5.2.2 临床问题

对于患有糖尿病且足部存在骨或关节感染的患者，在感染的消退和复发方面，是否存在某种特定的抗生素方案（特定的药物、给药途径、总疗程和肠外给药疗程）优于其他方案？

建议16：

a. 对于糖尿病相关的足部骨髓炎，在进行小截肢后，若骨边缘培养呈阳性，考虑使用抗生素治疗，疗程最长为3周；对于未进行骨切除或截肢的糖尿病相关足部骨髓炎，抗生素治疗疗程为6周。（有条件推荐；证据质量低）。

理由

为糖尿病足骨髓炎开具抗生素治疗方案时，临床医生必须考虑几个问题，尤其是要达到足够高的血清浓度以确保药物能渗透到骨骼。如果选择口服给药，那么考虑口服药物的生物利用度（即从胃肠道吸收进入血液的程度）就显得尤为重要。抗生素从血液渗透到骨骼的程度各不相同，但大多数种类的抗生素都能在受感染的骨骼中达到足够的浓度。146 我们建议按抗生素推荐剂量范围的上限给药，而且总的治疗持续时间（见表5）通常要比软组织感染长得多。一般来说，只有对于保留了骨科内固定物或存在广泛坏死骨且无法彻底清创的患者，才需要开具长期抑制性抗生素治疗。

两项随机对照研究表明，非手术治疗糖尿病足骨髓炎（DFO）时，抗生素治疗的总疗程无需超过6周。目前仅有初步数据探讨将疗程缩短至6周以内的可能性，这一问题仍在研究中。接受手术清创的DFO患者所需的抗生素治疗疗程可能比非手术治疗的患者更短。此外，截肢程度是否应在决定抗生素疗程时发挥作用尚不明确。例如，接受 toe 截肢但临床未成功治愈的患者可再次接受小型截肢，而接受全跖骨截肢但治疗无效的患者可能需要进行膝下截肢。在一项前瞻性、随机、非劣效性试点试验中，接受手术清创并接受3周或6周抗生素治疗的DFO患者，其结局和抗生素相关不良事件相似。由于口服抗生素方案治疗残余骨髓炎的失败率与静脉注射方案相似，这可能有助于缩短这些患者的住院时间。基于少数存在高偏倚风险的研究，关于术后抗生素治疗的疗程和给药方式的建议是有条件的，证据确定性较低。

建议17：

a. 至少在抗生素治疗结束后6个月的随访期时，使用该结果来诊断糖尿病相关足部骨髓炎的缓解。最佳实践声明。

很难判断糖尿病足感染是否已成功治愈。对于一种缓解缓慢且若治疗不充分则频繁复发的慢性感染，我们起初更倾向于使用“缓解”而非“治愈”这一术语。缓解的定义是初始部位或相邻部位未出现任何持续性或新的糖尿病足感染发作，但评估缓解状态所需的时间间隔尚不明确。

在糖尿病足骨髓炎（DFO）患者中，通常可追踪的临床体征和症状较少，不过覆盖其上的软组织感染若能消退，则是个令人安心的迹象。先前升高的血清炎症标志物水平下降，表明感染在好转。X线平片显示骨破坏未进一步发展，甚至出现骨愈合迹象，也提示感染在改善。一些较新的高级影像学检查，例如白细胞标记单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描（WBC-labelled SPECT/CT）和氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（FDG PET/CT），在评估感染消退方面可能更为敏感。传统上，建议进行长期（通常至少一年）的随访，之后才能宣告感染已治愈。值得注意的是，如果导致患者发生本次DFO的潜在因素未得到充分处理（例如，减轻压力负荷、通过手术矫正足部畸形），那么同一部位再次出现感染可能是新的复发，而非原有感染的复发。我们认为，若将治疗后的观察期定得过长来定义缓解，可能会把与新的糖尿病足溃疡（DFU）相关的新发DFO误认为是复发，从而高估这些病例的复发风险。因此，我们建议在抗生素治疗结束后，至少随访6个月再定义DFO的缓解。此外，由于大多数有糖尿病足感染（DFI）病史的患者未来发生足部并发症的风险较高，对这一人群进行终身频繁的足部检查是有必要的。20

对于患有糖尿病且足部存在中度或重度感染（包括骨髓炎）的患者，在某些情况下，非手术治疗（仅使用抗生素）在实现病情缓解方面是否与手术治疗（联合抗生素治疗）同样安全有效？

建议18：

a. 对于严重感染或中度糖尿病足感染合并广泛坏疽、坏死性感染、提示深部（筋膜下）脓肿、骨筋膜室综合征或严重下肢缺血的病例，应紧急进行外科会诊。这是最佳实践建议。

建议19：

a. 考虑对中度和重度糖尿病足感染患者进行早期（24-48小时内）手术联合抗生素治疗，以清除受感染和坏死的组织。（有条件推荐；证据质量低）。

建议20：

a. 对于患有糖尿病、外周动脉疾病（PAD）且足部存在溃疡或坏疽并伴有足部任何部位感染的患者，应紧急咨询外科专科医生和血管专科医生，以确定引流和/或血运重建手术的指征及时机。最佳实践声明。

回顾性研究比较了重症深部糖尿病足感染（DFI）住院患者（无论是否合并骨髓炎）接受早期手术（定义各不相同，但通常在就诊后72小时内）与延迟手术（入院后3-6天）的效果，结果显示早期手术组的主要下肢截肢率更低，伤口愈合率更高。151-153 同样，中度或重度DFI患者若延迟入住专科足病中心，更有可能需要进行大截肢。154 我们认为，对于重症DFI病例，以及其他非手术治疗可能失败的病例，都应至少考虑手术治疗。为进行此类评估，外科专科医生的会诊至关重要；因此，我们制定了一项最佳实践声明。重症DFI包括本论文背景部分所描述的那些情况。当前关于糖尿病相关足部周围动脉疾病（PAD）的指南强调，如果感染和PAD均未得到充分治疗，二者合并出现则预示着不良的临床结局。7 因此，在存在感染的情况下，应评估患者是否存在PAD及其严重程度。由于临床评估往往并不可靠，因此进行无创检查也很重要，例如将多普勒波形分析与踝压测量相结合，以及进行趾压测量。7 根据伤口评估、组织丢失量、无创检查结果以及国际糖尿病足工作组（IWGDF）/美国传染病学会（IDSA）感染严重程度评分，所有患者均应按照WIfI分类方案进行分类，9 这有助于进一步确定是否需要进行国际糖尿病足工作组周围动脉疾病指南中所述的血管介入治疗。7

建议21：

a. 对于患有糖尿病相关足部骨髓炎的患者，考虑进行感染骨的手术切除联合全身性抗生素治疗。（有条件推荐；证据质量低）。

建议22：

a. 在以下情况下考虑不进行手术而采用抗生素治疗：（i）前足骨髓炎，无需立即进行切开引流以控制感染；（ii）无外周动脉疾病（PAD）；（iii）无骨暴露。（有条件推荐；证据质量低）。

长期以来，手术切除感染骨一直是骨髓炎的标准治疗方法，但在过去20年中，多项回顾性病例系列研究、回顾性队列研究以及一项前瞻性对照研究的证据表明，在精心挑选的患者（主要是前足糖尿病足骨髓炎患者）中，仅采用抗生素治疗在糖尿病足骨髓炎的缓解和截肢需求方面与手术治疗同样有效。这一观点主要基于那些通常未根据是否存在伴随的软组织感染或其严重程度对糖尿病足骨髓炎患者进行分层的研究。而针对这一问题的研究普遍发现，患有糖尿病足骨髓炎且伴随软组织感染的患者（或许还有那些患有外周动脉疾病的患者）需要更紧急、更广泛的手术，住院时间更长，且预后更差。

大多数研究（特别是随机对照试验）中的受试者，若明显需要手术（例如存在骨暴露、筋膜间隔综合征、未引流的脓肿）且无外周动脉疾病，则会被排除在外。如果灌注严重受损，应始终进行血运重建（可在任何软组织/骨切除术前或术后进行）。在足部血运良好的情况下，糖尿病足感染的治疗不应有差异。难题在于如何治疗患有糖尿病足骨髓炎且软组织感染局限、缺血看似轻微且无引流指征的患者。由于任何血管评估都不可靠，存在灌注不足可能被低估的明确风险，且任何手术都可能导致伤口不愈合。一项小型研究表明，对于同时患有急性软组织感染和足部骨髓炎且无需紧急手术清创的患者，可采用两步法治疗：首先使用抗生素治疗软组织感染，其次在停用抗生素一段时间后，根据骨培养结果指导使用抗生素治疗糖尿病足骨髓炎。164 总体而言，在比较糖尿病足骨髓炎手术治疗与药物治疗的研究中，随机对照试验和队列研究的结果存在不一致，且队列研究存在较高的偏倚风险。然而，这些结果似乎没有严重的不精确性。与之前的指南相比——该指南就糖尿病足骨髓炎以药物治疗为主还是手术治疗为主的指征提出了强烈建议——由于现有数据的证据确定性较低，我们将本建议的强度归类为有条件的。

对于患有糖尿病且足部感染的患者，在全身抗生素治疗和手术的基础上，添加任何特定的辅助性或局部抗生素治疗是否能改善感染的预后？

建议23：

a. 我们建议不要使用以下治疗方法来处理糖尿病足感染（DFIs）：（a）辅助性粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗；（b）局部防腐剂、银制剂、蜂蜜、噬菌体疗法或负压伤口治疗（无论是否进行灌洗）。有条件推荐；证据质量低。

根据系统性综述，49,114 在糖尿病相关足部治疗中添加粒细胞集落刺激因子（G-CSF）对感染的消退可能性、伤口愈合或全身性抗生素治疗的持续时间没有显著影响。不过，它似乎与下肢手术干预（包括截肢）可能性的降低以及住院时间的缩短有关，尽管可能从中获益的患者群体特征尚不明确，尤其是在成本和潜在不良反应方面。

多种类型的局部防腐剂已被用于治疗糖尿病足溃疡，但现有证据并不支持其中大多数具有任何有益效果。165 银已被证明具有抗菌作用，含银局部治疗剂（乳膏、敷料等）被广泛用于缺血性糖尿病足溃疡。正如国际糖尿病足工作组伤口愈合指南8中所述，银化合物在溃疡愈合方面并无益处，且没有证据支持其在治疗糖尿病足溃疡感染方面的有效性。在低质量研究中，其他药物的局部给药似乎仅对这些感染的结局有轻微影响。49

建议24：

a. 我们建议，在治疗糖尿病患者的足部软组织感染或骨髓炎时，不要将局部（海绵、乳膏和水泥型）抗生素与全身性抗生素联合使用。（有条件推荐；证据质量低）。

局部抗菌治疗具有许多理论上的优势，特别是只需在感染部位直接使用小剂量药物，因此有可能减少成本、不良事件和抗生素耐药性等问题。与全身抗生素治疗相比，局部抗生素治疗的潜在优势在于能在感染部位达到极高的抗生素浓度，这是全身给药方式无法实现的。另一个潜在优势是可以减少对肠道菌群的潜在附带损害，包括多重耐药菌的出现以及艰难梭菌相关性腹泻。

关于局部应用抗生素作为全身抗生素治疗的辅助手段治疗软组织糖尿病足感染（DFIs）的潜在益处，相关研究得出了相互矛盾的结果。165–171 来自偏倚风险较高的研究的有限数据表明，对于接受手术清创治疗的糖尿病足骨感染（DFO）患者，使用载抗生素骨水泥和术中局部应用万古霉素粉末可能具有一定益处。172–175 总体而言，这些研究存在潜在的高偏倚风险、结果不一致、精确度不足且证据质量较低，未能证明局部抗生素在治疗糖尿病相关足部软组织或骨感染方面具有显著的临床益处。此外，关于辅助药物是否能对临床结局产生有意义的影响，目前证据不足，且常规使用局部抗生素的安全性尚未明确确立。因此，我们建议不使用局部抗生素。未来的研究应借鉴以往研究的经验，以确保开展具有统计学稳健性和临床实用性的随机对照试验（RCTs）。

建议25：

a. 我们建议不要将高压氧治疗或局部氧疗作为仅用于治疗糖尿病足感染的辅助治疗。（有条件推荐；证据质量低）。

高压氧治疗常被用于促进糖尿病足溃疡（DFU）的愈合，但关于其在控制感染方面的潜在作用，相关数据却很少。一项随机对照试验（RCT）的结果表明，采用高压氧（HBO）治疗后，伤口培养呈阳性的情况有所减少，但该研究存在较高的偏倚风险（样本量小、质量差、方法不规范以及使用的定义不统一），且证据的间接性不足以支持在糖尿病足感染（DFI）中采用全身性高压氧治疗。我们未发现任何关于局部高压氧用于感染治疗的研究，因此无法据此提出相关建议。由于高压氧治疗成本高昂且普及率低，其公平性和可行性受到限制。鉴于目前没有足够的数据支持高压氧治疗在治疗软组织或骨感染方面，或是通过抗菌作用加速溃疡愈合方面的效果，我们认为其成本和带来的不便超过了任何理论上的益处。基于证据的确定性较低，且缺乏关于其疗效的有力数据，不建议将高压氧治疗用于糖尿病足感染（DFI）的这一推荐是有条件的。

生物活性玻璃化合物已被局部用作糖尿病足骨髓炎手术病例的辅助治疗，但现有数据不足，无法对这种治疗方法提出建议。176,177 当前的治疗指南并未推荐任何特定的抗生素用于糖尿病相关的足部骨髓炎，但我们的系统综述发现两项回顾性研究表明，在联合抗菌方案中添加利福平可提高骨髓炎的治愈率。118,178 基于结果的不一致性，证据的确定性较低。药物相关不良事件的可能性以及药物相互作用的风险，尤其是在通常接受其他药物治疗的老年患者中，这意味着在考虑常规使用前，需要获得关于其潜在益处的有效数据。

主要争议点

关于开发性金融机构管理的一些领域仍需进一步发展。以下是我们发现的最值得关注的问题：

• 如何以及何时判断包括软组织感染和骨髓炎在内的感染是否已痊愈？
• 哪些血清生物标志物最有助于确定糖尿病足溃疡是否受到感染以及是否存在潜在的骨髓炎，尤其是在临床和影像学评估不确定的情况下？
• 对于软组织感染和骨髓炎，目前推荐的抗生素治疗疗程可以缩短到什么程度？
• 对于患有糖尿病足感染（DFI）的患者，临床医生应在何时以及选择哪些现有的高级影像学检查进行开具？
• 使用BeBoP的信息（包括截肢部位的信息）是否能改善DFO的预后？
• 各种新型抗生素在糖尿病足感染（DFIs）的治疗中处于何种地位？
• 对于糖尿病足溃疡的慢性生物膜感染这一概念，是否有明确的定义以及实际的临床应用呢？
• 针对糖尿病足感染（DFI）的分子（基因型）微生物检测是否有助于指导抗菌治疗并改善预后？
• 局部使用抗菌药物在限制糖尿病足感染中全身抗生素使用方面有何潜力？

注释

作者贡献。É. S.、E. J. G. P.、S. A. van A.和Z. A.参与了本文档的撰写工作，所有工作组成员均参与了文献检索、对入选分析的论文内容及质量的评估，以及对最终文档的审阅。

致谢。 作者感谢外部评审人员：Benjamin A. Lipsky、Bulent Ertugrul、Mohamed El Makki、Jamil Halabi、José Luis Lázaro Martínez、Arun Murari、Marcos Coutinho Schechter、Albert Sotto、Carlo Tascini和Oleg Udovichenko在文档编辑方面提供的宝贵帮助。他们还感谢Nicolaas Schaper（代表IWGDF编辑委员会）对稿件的同行评审。

资金支持。本研究未获得公共、商业或非营利性部门资助机构的任何特定资助。

同行评审。 本文的同行评审历史可在以下网址查看：https://www.webofscience.com/api/gateway/wos/peer-review/10.1002/dmrr.3687。

数据可用性。由于本研究未生成或分析新数据，因此数据共享不适用于本文。

伦理声明。 本研究不需要伦理审批。

免责声明。指南工作组致力于通过参与指南制定过程人员的透明度和充分披露来制定值得信赖的临床实践指南。为防止重大利益冲突（COI），指南组成员不得担任与本指南主题直接或间接相关的公司的高管、董事会成员、受托人、所有者或员工。在指南工作组的第一次和最后一次会议之前，要求成员以书面形式报告任何利益冲突。此外，每次会议开始时，也会提出此问题，若有成员回答有相关情况，则需提交利益冲突表。这些利益冲突包括从生物医学公司、设备制造商、制药公司或其他生产与该领域相关产品的公司获得的收入。此外，每次都必须披露行业关系，包括持有公司股票/期权或债券、为公司提供咨询服务、担任科学顾问委员会成员或讲师、获得研究资助以及从专利中获得的收入。这些收入可能是个人所得，也可能是成员所在机构所得。所有披露信息均由工作组主席和秘书审核，可在https://iwgdfguidelines.org/about-iwgdf-guidelines/biographies/查询。没有任何公司参与指南的制定或审查。参与指南制定的人员均未获得任何报酬或费用补偿，仅在现场开会时可报销差旅和住宿费用。

此外，还要求工作组成员申报利益冲突，若其与某篇论文的任何合著者存在专业工作关系，则不得参与该特定干预措施的偏倚风险评分过程或投票过程。

2023年IWGDF指南的编写得到了Advanced Oxygen Therapy公司、Essity公司、Mölnlycke公司、Reapplix公司和Urgo Medical公司的无限制资助。在指南编写期间，这些赞助商未与工作组成员就文献的系统综述或指南相关内容进行任何沟通，且在指南发布前未见过任何指南或与指南相关的文件。

补充资源

2023年10月4日发布的博客文章

糖尿病相关足部感染：最新指南更新

播客

参考文献

完整的参考文献列表，请参阅《临床传染病》期刊。

出版物免责声明