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乙型肝炎

慢性乙型肝炎患者的初步评估

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Initial Evaluation of Persons with Chronic Hepatitis B

继续医学教育/CNE获得本模块的CE学分 便携文档格式分享
上次更新时间: 2024年12月30日
作者:

医学博士，公共卫生硕士

,

H.尼娜·金，医学博士，理学硕士
审核人:

医学博士大卫·h·斯帕奇

初步评估的一般方法

对乙肝病毒携带者(HBV)的初步评估应该从确认慢性HBV感染开始。慢性感染的特征是乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)阳性，伴有或不伴有乙型肝炎DNA水平阳性。单独抗-HBc的患者，或抗-HBc和乙肝表面抗体(抗-HBs)阳性的患者，有既往感染的证据，但一般不是慢性感染。[1,2,3]除了确认慢性感染，医务人员还应进行详细的病史和体检，如下所述。还应进行旨在确定HBV感染阶段、确定疾病严重程度、评估治疗指征以及评估肝癌筛查需求的实验室检查。[4,5]

病史的主要方面

除标准病史外，慢性乙型肝炎患者的初始病史应关注HBV的风险因素，包括HBV或肝病家族史、饮酒史、任何肝硬化或肝细胞癌(HCC)的既往评估、HBV的既往治疗、晚期肝病的存在、HBV肝外表现史、合并病毒感染和其他关键的非感染性共病。

识别HBV的风险因素

对慢性HBV患者进行初步评估的一个关键方面是确定HBV获得性的风险因素。这些信息使临床医生能够更好地评估感染的持续时间，确定晚期肝病的风险，并提供关于预防HBV病毒传播给他人的咨询。初始病史的重要因素包括以前或目前的注射用药史、多个性伙伴史、以前的血液或体液暴露史(包括职业暴露)以及HBV或肝病家族史。[5]在初次服用时，一些人可能不愿意透露远程注射毒品使用史或多个性伴侣。应该注意建立融洽的关系和一个安全、无黄疸的环境来促进这种讨论。在美国，注射毒品和与多个伴侣发生性行为是感染HBV的最重要的风险因素。[6]在全球范围内，大多数慢性HBV感染是在5岁之前获得的，围产期传播是最常见的HBV感染模式，特别是在HBV流行率高的国家。[7,8]​​​​​​

表1.按国家或者地区分列的全球慢性HBV感染流行率
流行类别国家或地区
高的
(≥8%)		安哥拉、Cabo佛得角、中非共和国、乍得、埃斯瓦蒂尼、加纳、几内亚、几内亚比绍、基里巴斯、莱索托、利比里亚、马里、毛里塔尼亚、尼日尔、尼日利亚、菲律宾、圣多美和普林西比、塞拉利昂、所罗门群岛、中国台湾省、东帝汶、多哥、汤加、土库曼斯坦、图瓦卢和津巴布韦。
中间的
(5.0-7.9%)		阿尔巴尼亚、贝宁、布基纳法索、喀麦隆、中国、科特迪瓦、朝鲜民主主义人民共和国、吉布提、厄立特里亚、埃塞俄比亚、密克罗尼西亚联邦、加蓬、印度尼西亚、吉尔吉斯斯坦、摩尔多瓦、蒙古、莫桑比克、缅甸、巴布亚新几内亚、塞内加尔、索马里、南苏丹、叙利亚、塔吉克斯坦、乌兹别克斯坦、瓦努阿图和越南。
低中间值
(2.0-4.9%)		阿富汗、阿塞拜疆、孟加拉国、白俄罗斯、波斯尼亚和黑塞哥维那、保加利亚、布隆迪、柬埔寨、科摩罗、刚果、刚果民主共和国、冈比亚、格鲁吉亚、圭亚那、海地、香港、印度、伊拉克、牙买加、约旦、哈萨克斯坦、韩国、老挝、马达加斯加、马拉维、马来西亚、马绍尔群岛、阿曼、巴基斯坦、罗马尼亚、卢旺达、萨摩亚、新加坡、南非、斯里兰卡、苏丹、坦桑尼亚、泰国、特立尼达和多巴哥、突尼斯、土耳其、乌干达、也门和赞比亚。
低的
(≤1.9%)		阿尔及利亚、阿根廷、亚美尼亚、澳大利亚、奥地利、巴林、比利时、伯利兹、不丹、玻利维亚、巴西、加拿大、智利、哥伦比亚、哥斯达黎加、克罗地亚、古巴、捷克、丹麦、多米尼加共和国、厄瓜多尔、埃及、萨尔瓦多、爱沙尼亚、斐济、芬兰、法国、德国、希腊、危地马拉、洪都拉斯、匈牙利、伊朗、爱尔兰、以色列、意大利、日本、肯尼亚、科索沃、科威特、黎巴嫩、利比亚、墨西哥、摩洛哥、尼泊尔、荷兰、新西兰、尼加拉瓜、挪威、巴勒斯坦、巴拿马、巴拉圭、秘鲁、波兰、葡萄牙、卡塔尔、俄罗斯、沙特阿拉伯、斯洛伐克、斯洛文尼亚
未知流行率(无数据)美属萨摩亚、安道尔、安圭拉、安提瓜和巴布达、阿鲁巴、巴哈马、巴巴多斯、百慕大、博内尔岛、圣尤斯特歇斯岛和萨巴岛、博茨瓦纳、英属维尔京群岛、文莱、开曼群岛、库克群岛、库拉索岛、塞浦路斯、多米尼克、赤道几内亚、福克兰群岛、法罗群岛、法属圭亚那、法属波利尼西亚、直布罗陀、格陵兰、格林纳达、瓜德罗普岛、关岛、教廷、冰岛、马恩岛、拉脱维亚、列支敦士登、立陶宛、卢森堡、澳门、马其顿、马尔代夫、马耳他、马提尼克岛、毛里求斯、马约特岛、摩纳哥、黑山 圣基茨和尼维斯、圣卢西亚、圣马丁、圣皮埃尔和密克隆、圣文森特和格林纳丁斯、圣马力诺、塞尔维亚、塞舌尔、圣马丁岛、托克劳、特克斯和凯科斯群岛、美属维尔京群岛、乌拉圭、瓦利斯群岛和富图纳群岛以及西撒哈拉。
注意:此表基于美国疾病控制和预防中心的数据
来源:

  • Conners EE，Panagiotakopoulos L，Hofmeister MG，等。乙型肝炎病毒感染的筛查和检测:美国疾病预防控制中心的建议-美国，2023。MMWR建议代表2023；72:1-25。[PubMed文摘]

 

饮酒史

由于酒精对肝脏的有害影响，调查慢性HBV患者是否饮酒非常重要。尽管没有明确的指导方针说明慢性HBV病毒感染者饮酒量是安全的，但研究表明，与不酗酒的慢性HBV患者相比，HBV病毒感染者大量饮酒会增加1.3至8.4倍的HCC风险。[9,10,11,12]因此，患有慢性HBV的人应该被建议避免饮酒，并被引导到教育资源，如国家酒精滥用和酒精中毒研究所(NIAAA)网站重新思考饮酒(酒精和你的健康)。[13,14]在临床实践中，获得准确的饮酒史往往是一项挑战。一般的方法是评估一段时间内的使用量，而不在调查中使用贬义限定词，如“大量”或“过度”。如下所述，一些有效的筛查工具可用于帮助评估酒精使用障碍。

  • CAGE:CAGE是一个包含4个问题的酒精使用障碍筛查工具，重点关注C向下旋转，A不受批评，Guilty感觉，和Eye-openers(参见监狱筛选工具)。[15]
  • AUDIT-C:一个更短的3个问题的审核版本，称为AUDIT-C，也已经过验证，其表现类似于检测重度饮酒和/或酒精依赖的审核(参见AUDIT-C筛选工具)。[16]
  • AUDIT :的AUDIT 或酒精使用障碍识别测试，是一个10个项目的问卷，可用于筛选危险饮酒。[17]

肝硬化的前期评估

肝硬化是HCC等肝脏相关并发症的关键预测指标，也是HCC筛查的指征。此外，慢性HBV的治疗适用于所有肝硬化患者。[13,18]因此，对于之前接受过HBV治疗的患者，了解他们之前是否接受过肝硬化评估以及评估结果非常重要。尽管指南没有明确说明诊断慢性HBV患者肝硬化的最佳方法，但目前使用了多种方法，包括肝活检、肝超声、瞬时弹性成像、实验室标记和临床检查。了解先前纤维化评估的结果和时机可以告知抗病毒治疗的需要，并有助于筛选额外纤维化评估的需要。关于评估慢性HBV患者肝硬化的更详细的讨论可以在课程中找到何时开始HBV治疗.

肝细胞癌的前期筛查(HCC)

考虑到HBV的致癌性和慢性HBV患者发生肝细胞癌(HCC)的风险增加，获得HCC的既往筛查信息也很重要，通常以腹部超声的形式。多相成像研究，如计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)，也用于某些情况下。[13,19]在本课中可以找到关于此主题的更详细的讨论肝细胞癌筛查.

HBV既往或目前的抗病毒治疗

在评估慢性HBV患者时，临床医生应询问以前或目前的HBV抗病毒治疗，包括治疗类型、治疗持续时间、治疗反应、依从性水平、治疗相关的不良反应和停止治疗的原因(如果停止治疗)。对于HIV和慢性HBV病毒双重感染的患者，这需要详细回顾过去的抗逆转录病毒治疗，因为核苷(酸)类似物恩曲他滨，拉米夫定, 替诺福韦阿拉芬酰胺，或者替诺福韦DF也积极反对HBV。过去治疗方案的信息可以帮助确定耐药性的风险，并指导未来治疗的建议。这尤其适用于拉米夫定和恩曲他滨，它们已经是并将继续是HIV治疗方案的常见成分，并且当用作唯一的HBV活性剂时，对HBV耐药性具有显著低的屏障。[20,21]

存在晚期肝病

晚期肝病患者的管理可能很复杂。如上所述，重要的是要了解患者之前经历了什么肝病分期(如肝活检)。除了评估肝硬化病史，评估失代偿性肝硬化的体征和症状也很重要，包括目前或过去的腹水、肝性脑病、黄疸、巩膜黄疸和消化道出血。如果怀疑有晚期肝病，临床医生可以计算Child-Turcotte-Pugh (CTP)分期来帮助估计肝硬化的严重程度(参见CTP计算器).被归类为CTP期或C期的慢性HBV患者患有失代偿性肝硬化，应紧急转诊至肝病专家。

存在肝外表现

乙型肝炎可伴有多种肝外表现，其中大多数是免疫介导的。[22]最具临床意义的肝外表现包括非糜烂性关节炎(可呈单关节或多关节分布)、结节性多动脉炎(一种可能累及皮肤、胃肠道和关节的血管炎)、肾小球疾病(通常为膜性肾病或膜增生性肾小球肾炎)以及急性HBV感染期间可能出现的血清病样反应。[23,24,25,26]

关键病毒混合感染

在对慢性乙型肝炎患者进行初步评估时，评估其他病毒感染很重要，如人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙型肝炎病毒、甲型肝炎病毒(HAV)以及可能的丁型肝炎病毒(HDV)。

  • HAV:在慢性HBV患者中，急性HAV感染可导致更严重的临床过程，包括暴发性肝衰竭。[27]筛查HAV很重要，因为有一种非常有效的疫苗可以预防HAV感染。
  • 丙型肝炎病毒:丙型肝炎病毒混合感染可加速慢性HBV患者肝脏疾病的进展。[28]对丙肝病毒的评估尤其重要，因为对丙肝病毒有高度有效和耐受性良好的治疗方法。
  • 丁型肝炎病毒:HDV是一种独特的卫星病毒，需要HBsAg才能复制，因此只能在慢性HBV感染的情况下出现。[29]与HDV的共同感染可加速肝病的进展，并增加发展为HCC的风险。[13]美国肝病研究协会(AASLD)指南建议在高危人群中筛查HDV，包括来自HDV高发地区的人群(图1)、有注射毒品使用史的人、男男性行为者(MSM)、同时感染HCV或HIV的人、有多个性伴侣或任何性传播疾病史的人、以及尽管HBV DNA水平低或检测不到但肝酶持续升高的人。[13,30]

    图1.HBsAg阳性人群中抗-HDV的全球流行率
    资料来源:斯托克代尔AJ，克雷尔斯B，亨利恩MYR，等。丁型肝炎病毒感染的全球流行:系统综述和荟萃分析。j肝醇。2020;73:523-32.
  • 艾滋病病毒:查明艾滋病毒和HBV病毒双重感染的人特别重要，因为双重感染已被证明会加速肝病的发展，增加与肝脏相关的死亡率，而且艾滋病毒和HBV病毒有共同的传播方式。[31]此外，用于治疗HBV病毒和艾滋病毒的口服抗病毒药物有相当大的重叠，在没有适当的抗逆转录病毒疗法的情况下使用针对HBV病毒的单一疗法导致了艾滋病毒耐药性的出现。[32]因此，在开始治疗HBV之前，评估个人的艾滋病毒状况至关重要。[20,33]
    表2.用于治疗HBV和/或艾滋病毒的口服抗病毒药物的主要特征*

    乙型肝炎病毒艾滋病病毒
    药物对HBV的效果HBV耐药屏障抗艾滋病毒的效力艾滋病毒耐药屏障
    阿德福韦低的温和的无力的低的
    恩替卡韦高的高的无力的低的
    拉米夫定温和的低的中等低的
    替诺福韦阿拉芬酰胺高的高的中等中等
    替诺福韦DF高的高的中等中等
    *替比夫定不包括在内，因为它不再在美国生产

非感染性共病

评估慢性HBV感染患者时，临床医生应询问肝病的任何继发原因，如代谢功能障碍相关的脂肪性肝病(MASLD)、酒精性肝炎、α-1抗胰蛋白酶缺乏、血色沉着病或自身免疫性肝炎。[34,35,36,37,38]因为肥胖与MASLD的发展密切相关，所以获得肥胖的过去或当前病史是很重要的。[39]

体检的主要方面

一例HBV感染患者的体检

在初次评估访视期间，理想情况下，临床医生应进行完整的体检，包括获取患者的身高和体重，以确定体重指数(身体质量指数)。个人身体质量指数的计算是基于他们的体重(磅)和身高(英寸) (身体质量指数计算器) (图2).国家心肺血液研究所身体质量指数表用于解释计算的身体质量指数结果。此外，有几个肝脏相关的物理发现，应特别寻求，并可能提示晚期肝病的存在。

Body Mass Index (BMI) represents a number calculated based on a person's weight and height and it provides a good rough estimate of a person's body fat. The BMI may overestimate body fat in athletes and underestimate body fat in older persons, or individuals who have lost significant muscle.

图2.身体质量指数(身体质量指数)公式
身体质量指数(身体质量指数)是根据一个人的体重和身高计算出来的数字，它可以很好地粗略估计一个人的身体脂肪。身体质量指数可能高估了运动员的体脂，低估了老年人或失去大量肌肉的人的体脂。
资料来源:国家心肺和血液研究所

肝硬化患者的体检结果

以下显示了可能表明肝硬化存在的主要体检结果的图示和描述(图3)。[40,41,42,43]值得注意的是，这些都不是肝病存在的足够敏感的发现；其中任何一项或多项的缺乏都不能排除肝硬化或门静脉高压的可能性。

图3。 肝硬化患者的体检结果
The presence of bulging flanks suggests a possible diagnosis of ascites; this should be confirmed with a shifting dullness test.

图3A.腹水
出现隆起的侧腹提示可能的腹水诊断；这应该用移位浊音试验来证实。
插图来自认知工作室。
Caput medusa results from portal hypertension and is manifested as distended abdominal veins radiating around the umbilicus.

图3B.水母头
水母头是门静脉高压症的结果，表现为脐周围呈放射状扩张的腹部静脉。
插图来自认知工作室。
In men with cirrhosis, benign enlargement of the breasts may occur and manifest as gynecomastia.

图3C.男性乳房发育症
患有肝硬化的男性可能会出现良性乳房增大，并表现为男性乳房发育症。
插图来自认知工作室。
This illustration shows yellow discoloration of the sclera that results from excess deposition of biliary pigments.

图3D.黄疸
此图显示了巩膜的黄色变色，这是由于胆汁色素沉积过多造成的。
插图来自认知工作室。
The palmar erythema is most prominent in the thenar and hypothenar eminence, with sparing of the central palm.

图3E.手掌红斑
手掌红斑在大鱼际和小鱼际隆起处最为突出，手掌中部除外。
插图来自认知工作室。
The enlarged cutaneous blood vessels that resemble a spider.

图3F.蜘蛛状血管瘤
类似蜘蛛的扩大的皮肤血管。
插图来自认知工作室。
Note the white-silver discoloration of the proximal nail bed and the pink band on the distal portion of the nail bed.

图3G.特里的指甲
注意近端甲床的银白色变色和甲床远端的粉红色带。
插图来自认知工作室。
  • 腹水: 术语腹水指的是腹腔内液体的异常积聚。这是肝硬化最常见的初始并发症，大约50%的代偿性肝硬化患者在10年内出现腹水。侧腹隆起和/或侧腹暗沉提示有腹水。[44]为了在体检中发现侧腹迟钝，至少需要有1500毫升的液体。移动浊音试验提高了体格检查诊断腹水的敏感性。[44]
  • 扩张的腹部静脉和水母头:如果肝硬化患者出现门静脉高压，压力增加会导致侧支静脉通道肿胀，这可能会变得明显，表现为腹部静脉扩张。扩张的腹部静脉可以在肚脐周围放射，这种发现被称为头状水母。[45,46]一般检查时，肝硬化相关的腹部静脉肿胀与下腔静脉阻塞的表现相似。
  • 男性乳房发育症真性男性乳房发育症是指男性乳腺腺体组织增大，应与乳房区域脂肪积聚(脂肪乳房发育症)引起的全身性乳房增大相区别，后者可能与肥胖有关。[47]肝硬化相关的男性乳房发育症是由雌激素的肝脏降解受损引起的，这一问题在饮酒过量的人群中更加突出(因为酒精中含有植物雌激素)。男性乳房发育症的发现并非肝硬化所特有，也可被视为药物(包括螺内酯)的副作用。[47,48]
  • 黄疸:术语黄疸是指皮肤或巩膜的黄色变色，这是由胆汁色素的过量沉积引起的。巩膜和舌下粘膜是检测黄疸最敏感的部位。[49]通常只有当血清胆红素水平超过2.5 mg/dL时，才能检测到黄疸。在一项研究中，当血清胆红素为2.5 mg/dL时，58%的临床医生能够检测到巩膜黄疸，当血清胆红素为3.1 mg/dL时，68%的临床医生能够检测到巩膜黄疸。[49]黄疸的发现通常是晚期肝病的一个指标，在慢性肝病患者中，它强烈提示失代偿性肝硬化。黄疸也可能由非肝脏原因引起，如溶血性贫血。
  • 手掌红斑手掌红斑的发现是由于手掌的鱼际和小鱼际隆起(拇指和第五个手指的根部)存在强烈的红斑，而手掌的中心区域没有出现红斑。[50]大约25%的肝硬化患者有手掌红斑。这一发现不是肝硬化特有的，在孕妇、甲状腺毒症和类风湿性关节炎中也可见。[42]
  • 蜘蛛痣(蜘蛛血管瘤):这一发现源于皮肤表面下的动脉血管扩张。这种病变被称为蜘蛛痣，因为中央小动脉的外观具有多个薄壁放射状血管，类似蜘蛛腿。[51]在直接压迫损伤的中心区域时，损伤会暂时变白，但是随着压力的释放，损伤会从中心向外辐射。通常情况下，出现三个以上的蜘蛛痣被认为是异常的，但这一发现并不是肝病特有的。在肝硬化患者中，血管内皮生长因子(VEGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)和P物质水平升高被认为在蜘蛛血管瘤的发展中起作用。[52]
  • 脾肿大:为了增加触诊脾脏的可能性，让患者侧卧，将腿向身体弯曲。体检时发现脾肿大提示肝硬化和门静脉高压，尽管这一发现不是肝病特有的。[43]
  • 特里的指甲:Terry指甲的最初发现包括近端甲床的银白色变色，通常在甲床的远端部分有一条粉红色带；随着这一过程的进行，白色变色可涉及约80%的甲床，仅在远端指甲板上留下0.5至3.0毫米的粉红色带。[53,54]这一发现可以与甲癣相区别，因为Terry的指甲涉及甲床并具有粉棕色带，而甲癣涉及指甲本身，没有任何粉红色的远端带。

体检发现肝硬化的准确性

虽然肝硬化最终是一种组织学诊断，但一些临床体征和症状强烈提示肝硬化的存在。在86项研究的荟萃分析中，Udell及其同事发现，特定的体检结果增加了患者肝硬化的可能性:腹部静脉扩张、脑病、腹水和蜘蛛痣(所有可能性比率[LR]大于4)。[43]任何临床发现的LR是患病患者中发现的概率除以未患病患者中相同发现的概率。[55]虽然特里的指甲和男性乳房发育症有很高的可能性比，但置信区间很宽，因此有效性更难解释。下表总结了用于检测肝硬化的体检的诊断准确性，按照阳性LR对肝硬化存在的递减顺序排列。[43]

表3。

体检对肝硬化的诊断准确性

发现灵敏度特征正LR (95%可信区间)
毛圈指甲0.43-0.440.97-0.9816-22
男性乳房发育症0.18-0.580.97-0.985.8-35
扩张的腹部静脉a0.310.9811 (2.7-44)
脑病b0.160.9810 (1.5-77)
体毛减少a0.360.979.0 (6.4-13)
腹水b0.350.957.2 (2.9-12)
面部毛细血管扩张0.73-0.820.88-0.925.9-10
睾丸萎缩0.180.975,8 (2.4-14)
手掌红斑b0.460.915.0 (0.80-9.1)
蜘蛛痣a0.460.894.3 (2.4-6.2)
黄疸a0.280.933.8 (2.0-7.2)
脾肿大b0.340.903.5 (1.8-5.2)
坚实的肝脏a0.730.813.3 (2.3-4.7)
周围水肿a0.370.903.0 (1.9-4.8)
肝肿大b0,740.692.4 (1.2-3.6)
肥胖a0.640.521.3 (1.1-1.6)
*缩写:LR =似然比；CI =置信区间
a=单变量随机效应汇总测量，因为数据不收敛于双变量解
b=双变量随机效应汇总测量
来源:

  • Udell JA，Wang CS，Tinmouth J，等这位肝病患者有肝硬化吗？贾马。2012;307:832-42。[PubMed文摘]

 

初始实验室评估

对HBV患者的初始实验室评估旨在评估HBV感染的阶段，筛查常见的内科合并症，包括肾脏疾病，评估肝损伤和纤维化引起的异常，以及筛查其他并发的病毒感染。[5,13]因为HBV慢性感染无法根据单一的实验室评估准确诊断，所以重复HBV血清学试验并获得HBV DNA水平也是明智的。[5]这样做不仅可以让提供者确认HBV的诊断，还可以评估慢性HBV感染的免疫期，本课将对此进行详细讨论何时开始HBV治疗.

  • 一般实验室评估:全血细胞计数(CBC)、血小板计数和化学面板，包括血清肌酐和血尿素氮。肾功能损害的存在可能会影响抗病毒治疗的选择或剂量，因为不同的药物被批准用于慢性肾脏疾病的不同阶段，或者可能需要调整剂量。
  • 肝功能测试:丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素和直接胆红素、碱性磷酸酶、血清白蛋白和国际标准化比值(INR)。
  • 乙型肝炎血清学和DNA检测:HBV表面抗体(抗HBs)、HBV表面抗原(HBsAg)、HBV核心抗体(抗HBc)、HBV E抗原(HBeAg)、HBV E抗体(抗HBe)、HBV DNA。
  • HBV基因分型和病毒抗性测试:慢性HBV患者通常不建议进行这些检查，尤其是那些初治或未接受抗病毒治疗的患者。[13]
  • 实验室检测以评估并发感染:甲型肝炎病毒IgG抗体、丙型肝炎病毒抗体(理想情况下使用反射性PCR)和HIV-1/2抗原抗体免疫测定。如上所述，在某些情况下，也可能需要检测丁型肝炎病毒抗体。[13]
  • HCC实验室筛查:对于符合HCC筛查标准的慢性HBV患者，AASLD指南建议每6个月进行一次腹部超声和血清甲胎蛋白检查。[56]

筛查肝病的其他原因

肝病其他病因筛查概述

在对诊断为慢性HBV的个体进行全面检查的过程中，临床医生应努力确定是否存在肝病的其他原因，尤其是在肝功能检查明显异常的情况下。肝病的其他原因可能与HBV感染共存，包括遗传性和获得性疾病。[57]确定慢性HBV患者肝脏疾病的其他原因非常重要，因为即使在HBV治疗后，这些疾病的组合也可能导致加速的纤维化进展或正在进行的纤维化进展。对于大多数患者来说，对所有这些情况进行彻底的筛选实验室检查将是昂贵且低产的；然而，它们可能与特殊情况有关，如抗病毒治疗后ALT和AST不能完全正常化。因此，临床医生应该熟悉肝脏炎症的一些更重要的非病毒原因。

酒精性肝病

在美国，长期过量饮酒是肝病最常见的原因。确定酒精摄入量对患有慢性HBV的人来说很重要。[58,59]在实践的基础上，区分由饮酒引起的肝损伤和由慢性HBV感染引起的肝损伤可能是困难的，但是发现AST/ALT比值大于2.0提示与酒精相关的损伤，尽管这种模式也可能见于任何原因的晚期肝硬化。[60,61]此外，如上所述，作为病史的一部分对酒精摄入进行筛查，可以提供关于酒精是否是肝病的可能因素的有用信息。过量饮酒会导致急性酒精性肝炎、脂肪肝(脂肪变性)，并最终导致肝硬化。[59,61,62]此外，饮酒会加速HBV相关的纤维化，增加患肝细胞癌的风险。[9,10,11,12]鉴于对于慢性HBV患者饮酒的安全水平没有共识，大多数专家建议完全戒酒。[13]如果戒酒不是一个可实现的目标，重要的是要使这种方法个体化，并努力减少危害，以减少酒精摄入。

代谢功能障碍相关的脂肪性肝病(MASLD)

在全球范围内，由于生活方式的改变和肥胖症的日益流行，由代谢功能障碍相关的脂肪变性肝病(MASLD)引起的慢性肝病流行已经出现。[63]在美国，肥胖症的患病率很高，成年人中MASLD的患病率估计约为25%。[64]更严重形式的MASLD，即代谢功能障碍相关脂肪性肝炎(MASH)的患病率也显著增加。[38,63]术语MASLD和MASH以前被称为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。[65]与MASLD相关的常见疾病包括肥胖、血脂异常、二型糖尿病糖尿病、代谢综合征和多囊卵巢综合征。[66]MASLD的诊断需要肝脏成像或活检显示超过5%的肝脏脂肪变性，以及至少一个已确定的心脏代谢功能障碍的危险因素:超重(身体质量指数≥25或内脏肥胖)、高血压、血糖异常或血脂异常。此外，NAFLD的诊断需要有文件证明没有正在或最近大量摄入酒精。[65]更严重的肝病，MASH，被定义为MASLD的存在加上炎症和肝细胞损伤。[38]MASH的发展可导致进展为肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。[39,63]

血色沉着病

血色病被定义为肝脏中铁的过度积累；血色素沉着症可能由过度输血、红细胞疾病或涉及铁代谢缺陷的遗传性疾病引起。[57]对于遗传性血色病，体内铁的总量随着时间的推移而积累，这与肝铁增加有关，肝铁增加最终会导致组织损伤和并发症，包括肝硬化、关节病或糖尿病(以及其他内分泌疾病)。[67]1型遗传性血色病是最常见和研究最充分的遗传性血色病变体，由人类因子工程(HFE)基因突变引起。[68]可提示但不一定能确诊血色素沉着症的初步诊断实验室研究包括血清铁升高、血清铁蛋白浓度升高和转铁蛋白饱和度升高。[67,68]这些标志物的使用可能具有挑战性，因为它们在患有慢性肝病或肝损伤的患者中经常升高。[69]血色素沉着症的明确诊断需要肝活检和铁指数测定，或一组特定的基因检测。出于筛查目的，大多数专家指南，包括美国肝病研究协会(AASLD)的指南，建议在筛查铁过载时使用以下临界值:转铁蛋白饱和度大于45%，血清铁蛋白大于200 ng/mL(男性)和大于150 ng/mL(女性)。[37,70,71]

自身免疫性肝炎

这种相对罕见的情况是由遗传和宿主因素造成的。这种疾病被认为是由于宿主对其自身的肝脏抗原失去耐受性而导致的，这导致了包括活化的免疫细胞、自身抗体、干扰素和促炎细胞因子在内的免疫反应，这些共同导致了肝脏炎症。[72,73]大多数专家将自身免疫性肝炎分为1型或2型。[35,73]自身免疫性肝炎1型比2型更常见，主要发生在成人中。大约20%的1型自身免疫性肝炎患者患有肝外自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺疾病、关节炎或炎症性肠病。[73]自身免疫性肝炎2型最常影响儿童，肝外自身免疫性并发症也很常见，包括自身免疫性甲状腺疾病、胰岛素依赖型糖尿病、爱迪生氏病和关节炎。[73]自身免疫性肝炎的临床和实验室特征包括瘙痒、关节痛、高丙种球蛋白血症和转氨酶水平的慢性升高。诊断通常依赖于阳性自身抗体研究，结合兼容的临床和组织学特征。[74,75]在自身免疫性肝炎患者中常见的自身抗体包括平滑肌抗体(SMA)、抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体(AMA)、肝肾微粒体(LKM)抗体和可溶性肝/肝-胰腺(SLA/LP)抗体。[76]2008年，国际自身免疫性肝炎小组公布了自身免疫性肝炎诊断的修订简化标准。[76]关于诊断和管理的进一步细节，请参见2019年AASLD自身免疫性肝炎实践指南。[77]

Α-1抗胰蛋白酶缺乏症

这种罕见疾病的特征是缺乏α-1抗胰蛋白酶，导致体内蛋白酶过度活跃，并伴有肺和肝破坏(肺气肿和肝硬化)。[78,79]它具有复杂遗传和可变外显率的遗传基础，但在斯堪的纳维亚血统的高加索人中最普遍。在美国和西欧，α-1抗胰蛋白酶缺乏症的患病率估计为1/2000至1/5000。[79]血清α-1抗胰蛋白酶水平低于11 μmol/L (80 mg/dL)应提示对最常见的α-1抗胰蛋白酶缺乏等位基因进行特异性基因检测。[34]

纤维化分期的评估

对于以前从事HBV临床护理的人，确定他们以前是否有肝纤维化的评估和分期是很重要的。评估肝纤维化的方法包括基于血清的天冬氨酸转氨酶与血小板比率指数(air priority 空运优先)、纤维试验、肝脏瞬时弹性成像、肝脏超声和肝活检。[80,81]如果以前进行过肝活检，记录样本大小、纤维化评分、报告中使用的纤维化评分系统以及进行活检的年份非常重要，因为远程分期结果可能与临床决策不太相关。有关此主题的详细讨论，请参见一课肝纤维化的评估和分期在……上丙型肝炎在线网站。

慢性HBV和肝硬化患者的免疫接种

以下总结了针对慢性HBV患者的主要疫苗建议。关于这一主题的更多细节，见免疫实践咨询委员会(ACIP)的建议。[82]

  • 甲型肝炎疫苗接种:患有慢性HBV的个体出现急性HAV感染的严重临床表现的风险增加，包括暴发性肝衰竭。[27]因此，所有HBV病毒携带者都应该接种两剂甲肝疫苗系列，在0和6个月时接种。[13,82,83]甲型肝炎疫苗在成人中显示出高度免疫原性，估计94-100%的18岁或以上成人在第一剂疫苗后1个月达到保护性抗体水平，所有人在第二剂后达到保护性抗体水平。[84]鉴于HAV疫苗的功效，不建议慢性HBV患者常规进行疫苗接种后血清学检测，即使是慢性肝病患者。[84]
    表4。

    推荐成人甲型肝炎免疫接种

    疫苗剂量剂量和路线

    甲型肝炎疫苗

      哈夫里克斯埃尔街1440号。U2剂方案:0个月和6-12个月时肌肉注射1毫升
      瓦克塔50美元2剂方案:0个月和6-18个月时肌肉注射1毫升

    甲型和乙型肝炎联合疫苗

      孪生线HAV: 720 EL。U
    加
    乙型肝炎表面抗原:20微克    		标准3剂量系列:0、1和6个月时肌肉注射1毫升
    加速4剂量系列:在第0、7和21-30天肌肉注射1 mL，然后在第12个月加强剂量
    缩写:IM =肌内；HAV =甲型肝炎病毒；乙型肝炎表面抗原
  • 肺炎球菌疫苗接种:对于19岁或以上的慢性肝病患者，建议采用两种肺炎球菌免疫方案:(1)单剂量的肺炎球菌20价结合疫苗 (PCV20)或(2)单剂量肺炎球菌15价结合疫苗 (PCV15)后再服用一剂肺炎球菌23价多糖疫苗 (PPSV23)给药后至少1年PCV15。[82,85]患有慢性肝病且之前接受过PPSV23应该接受一剂PCV20或者PCV15，给药后至少1年PPSV23被注射了，接着是第二剂PPSV23一旦他们年满65岁，确保第一剂和第二剂之间至少有5年PPSV23。[82,85,86]对于以前接受过PCV13，接收的好处PCV20或者PCV15不得而知；这些人应该接受一剂PPSV23给药后至少一年PCV13。[82]
    表5。

    19-64岁慢性肝病成人肺炎球菌免疫接种的建议

    既往肺炎球菌疫苗接种选项A选项B
    无*(或肺炎球菌疫苗接种史未知)1剂PCV201剂PCV15，随访≥1年，服用1剂PPSV23
     PPSV23仅仅1剂PCV20(末次给药后≥1年PPSV23)1剂PCV15(末次给药后≥1年PPSV23)
     PCV13仅仅1剂PCV20(给≥1年后PCV13)1剂PPSV23(给≥1年后PCV13);当患者年满65岁时，再次审查肺炎球菌免疫建议
     PCV13 和 PPSV23目前不建议进一步接种肺炎球菌疫苗；当患者年满65岁时，再次审查肺炎球菌免疫建议
    *也适用于在任何年龄接种过PCV7且未接种其他肺炎球菌疫苗的人群。
    来源:

  • 其他常规疫苗接种:进入慢性HBV管理护理还提供了一个机会，以确保患者及时接受其他常规成人疫苗接种，包括每年一次的流感疫苗接种COIVD-19疫苗接种，以及一次性破伤风白喉无细胞百日咳(Tdap)疫苗，然后每10年进行一次破伤风白喉(Td)或Tdap加强免疫。[82]

诊断后为患有慢性HBV的人提供咨询

HBV确诊后，医疗服务提供者应就HBV的自然史和关键临床方面、后续护理的预期、HBV病毒传播给他人的风险以及促进肝脏健康的方法向HBsAg阳性个体提供咨询，如下所述。[13,87]有关多种语言的乙型肝炎咨询资源，请参见华盛顿州卫生部乙型肝炎中心 (乙肝教育资源中心)。

  • HBV感染的自然史和主要临床方面
    • 就慢性HBV感染的长期影响，包括发展为肝硬化和HCC的可能性，对个人进行教育和咨询。
    • 建议HBV患者告知所有医疗提供者他们的HBsAg阳性状态。如果患者因自身免疫性疾病或其他免疫性疾病需要化疗或其他免疫抑制疗法，这一点尤为重要。
    • 建议孕妇和育龄妇女，其新生儿在出生时应同时接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)。
  • 对后续护理的期望
    • 建议HBV是一种慢性病，需要定期随访和监测，至少每6个月一次。
  • HBV病毒传播给他人的风险
    • HBV患者应该核实他们的家庭、性和共用针头的伴侣是否已经接受了HBV筛查和疫苗接种。
    • 建议HBV患者在性交过程中使用屏障保护措施(如避孕套)，以防止传播给易感伙伴。
    • 建议HBV患者遮盖伤口，并用稀释的漂白剂(漂白剂:水的比例为1:10)清理血液或体液溢出物。
    • HBV患者应避免与他人共用牙刷、剃刀、指甲钳、耳环、个人注射设备或其他可能被血液污染并对易感人群造成传播风险的物品。
    • 建议HBV患者不要捐献血液、血浆、组织或精液。
    • 建议HBV不会通过接吻、拥抱、咳嗽、分享食物或水、母乳喂养或日常接触传播。
  • 促进肝脏健康的一般建议
    • 建议HBV患者避免饮酒。
    • 建议HBV患者保持健康的体重，控制血糖和胆固醇，以防止非酒精性脂肪性肝炎的发展。
    • 如果HBV患者对HAV病毒没有免疫力，建议他们接种甲型肝炎疫苗。
    • 有关非处方药、补充疗法和替代疗法以及补充剂的指导，请参见课程咨询慢性丙型肝炎感染者 在……上丙型肝炎在线网站。

总结要点

  • 在确认HBV慢性感染后，医疗服务提供者应进行详细的病史询问，旨在确定获得HBV的风险因素，评估重大的医学合并症，并了解任何先前对HBV的评估和治疗。
  • 应进行全面的体检，重点检查慢性肝病的特征，包括腹水、脓头、男性乳房发育症、黄疸、手掌红斑、蜘蛛状血管瘤和特里氏指甲。
  • 初始实验室评估应包括全血细胞计数、肌酐和肝功能化验、乙型肝炎血清学和DNA化验以及艾滋病毒和丙型肝炎病毒化验。
  • 临床医生应该熟悉肝脏炎症的最重要的非病毒原因，但是由于高成本和低产量，通常不需要对肝脏疾病的其他原因进行详尽的筛选实验室工作。
  • 患有慢性HBV的人应该接受常规推荐的成人免疫接种，以及甲型肝炎和肺炎球菌疫苗。
  • HBV患者应该接受关于HBV感染的自然史和主要临床方面的咨询，以及如何促进肝脏健康的一般建议。
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