中年时期接种流感疫苗与帕金森病风险

帕金森病（PD）是全球第二大常见神经退行性疾病，仅在美国就有超过 100 万人受其影响。 ¹ PD 的发病率随年龄增长而增加，且男性发病率高于女性。 ² PD 的病理机制与黑质纹状体多巴胺能神经元的丢失以及路易体的形成有关，路易体是黑质神经元中含有α-突触核蛋白的蛋白质聚集体。 ³ 然而，PD 的病因在很大程度上仍不清楚。 ³ 因此，目前尚无治愈或改善病情的治疗方法，已获批准的药物主要缓解症状，例如运动减少、强直或震颤。 ⁴

帕金森病 (PD) 的潜在病因机制之一是感染，多年来，不同的细菌、病毒和真菌都被认为是可能的致病病原体。 ⁵ 流感病毒是这方面最突出的病原体之一，临床前研究表明其参与多巴胺能神经元的退化，并促进α-突触核蛋白的磷酸化和聚集。 ^6,7 此外，多项观察性研究表明，流感病毒感染与帕金森病风险增加相关。 ^8-10 一项长期随访的病例对照研究也发现，流感病毒感染与感染后 10 年帕金森病风险增加高达 73%相关， ¹⁰ 这与目前关于帕金森病长期致病过程的证据相符。 ^3,11

鉴于越来越多的证据表明，有必要了解中年时期接种流感疫苗作为预防帕金森病（PD）的措施的潜在作用。该地区唯一一项基于人群的研究受限于样本量小和随访时间不足，导致研究结果不确定，也未能评估中年时期接种疫苗的效果。 ⁸ 为了弥补这一重要的知识空白，我们开展了一项大型的、基于人群的队列研究，并进行了近 30 年的随访，以评估中年时期（40 至 50 岁）接种流感疫苗是否与降低帕金森病风险相关。

这项基于人群的队列研究的数据来源是英国的临床实践研究数据库（CPRD Aurum）。CPRD 包含超过 4000 万患者的初级保健数据，其中包括 1400 万当前注册患者；这些患者来自 1370 家全科诊所，占英国全科诊所总数的 15%。 ¹² 在英国，全科医生会收到专科医生和其他临床医生的报告，并在医疗保健系统中发挥着把关作用。CPRD 是一个包含丰富临床数据的数据库，其中包含全科医生开具的所有处方药、疫苗接种记录、医疗诊断、实验室检测结果、人体测量学变量（例如，体重指数[BMI]）以及生活方式变量（例如，吸烟习惯和饮酒量）。在本研究中，CPRD 与诊所层面的多重剥夺指数（Index of Multiple Deprivation）进行了链接。多重剥夺指数是一个区域层面的剥夺指标，涵盖收入、就业、教育水平、健康状况、犯罪率、住房和服务障碍以及居住环境等因素。 ¹³ CPRD 独立科学咨询委员会和犹太总医院研究伦理委员会（加拿大魁北克省蒙特利尔市）批准了该研究方案，并因数据已去标识化而豁免了知情同意的要求。我们遵循了加强流行病学观察性研究报告（ STROBE ）指南。

本研究队列的构建方法如下：首先筛选出 1995 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期间，在 CPRD 数据库中登记且年龄在 40 至 50 岁之间（以下简称“中年接种流感疫苗”）的个体。然后，根据接种疫苗的月份、年龄、性别以及 CPRD 全科诊所（以通过多重剥夺指数五分位数来衡量区域社会经济地位），从 CPRD 数据库中所有登记的个体中，按 1:1 的比例匹配未在中年接种流感疫苗的个体。所有研究队列成员在入组前均需在 CPRD 数据库中拥有至少 1 年的医疗记录（以评估潜在的混杂因素），并至少接受 5 年的随访（以缩小队列的初始规模，并为疫苗潜在的长期疗效提供足够的观察时间）。我们排除了既往有帕金森病诊断或接受过药物治疗（左旋多巴、口服多巴胺激动剂、B 型单胺氧化酶抑制剂、儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂和阿扑吗啡）的个体。对于中年接种过流感疫苗的个体，其队列入组日期定义为 40 至 50 岁之间首次接种流感疫苗的日期。对于中年未接种过流感疫苗的个体，其队列入组日期与另一组个体在同一月份，因为月份是匹配标准之一。中年未接种过流感疫苗的个体允许在之后接种流感疫苗。

我们采用了一种改良的意向性治疗分析方法，该方法专门针对本研究问题进行了调整。之所以选择意向性治疗分析方法，是因为既往证据表明，单次流感感染可能增加帕金森病（PD）的风险 ¹⁰ 。此外，我们对研究队列设置了 2 年的滞后时间，以考虑与 PD 相关的诊断延迟以及生物学合理性 ^3,11 。因此，在随访的前 2 年内发生的 PD 事件被排除在外。队列的随访从滞后期结束开始，直至发生以下事件为止：结局事件、接种流感疫苗（仅适用于中年时期未接种流感疫苗的个体）、在 CPRD 中停止在全科诊所注册、死亡或研究结束（2023 年 12 月 31 日），以先发生者为准。

研究结果为新发帕金森病，定义采用 CPRD 中的诊断代码。这些诊断代码此前已验证，显示出较高的阳性预测值（3%至 80%）。 ¹⁴

除了上述匹配变量外，我们还考虑了体重指数（BMI，计算方法为体重（公斤）除以身高（米）的平方；<25、25-29、≥30 或未知）和吸烟状况（目前吸烟、既往吸烟、从不吸烟或未知），采用队列入组前的最后一次测量值。我们还考虑了队列入组前曾测量过的几种合并症，包括酒精相关疾病、高血压、充血性心力衰竭、冠状动脉疾病、缺血性卒中或短暂性脑缺血发作、高脂血症、糖尿病、慢性肾脏病、创伤性脑损伤、癌症和痴呆。此外，我们还考虑了队列入组前一年内使用的药物，包括抗抑郁药、口服抗凝剂、抗血小板药物、非甾体类抗炎药和抗精神病药。

我们使用多变量逻辑回归，基于协变量计算了队列中每个人的倾向性评分（PS）。PS 定义了中年时期接种流感疫苗与未接种流感疫苗的概率。PS 匹配采用 1:1 的方式进行，卡尺宽度等于 PS logit 值的标准差的 0.1 倍。 ¹⁵

我们使用泊松回归计算了倾向性评分匹配前后，各流感疫苗接种组帕金森病（PD）新发病例的发生率（IR）及其 95%置信区间（CI）。在匹配队列中，我们绘制了各接种组 PD 新发病例的累积发生率曲线。Cox 比例风险回归模型估计了中年接种流感疫苗与未接种流感疫苗相比，PD 新发病例的倾向性评分匹配风险比（HR）及其 95%置信区间。在研究设计中，我们假设对照组中会有相当一部分个体因在随访期间接种流感疫苗而发生删失。由于对照组中较高的删失率可能引入选择偏倚，我们采用了逆概率加权法（IPCW） ¹⁶ ，该方法已应用于 COVID-19 疫苗和大规模疫苗接种计划的研究。 ¹⁷ IPCW 纳入了所有上述基线协变量以及与免疫接种相关的潜在删失因素（例如哮喘和慢性阻塞性肺疾病），作为每 180 天更新一次的时变协变量。我们使用了两个 Cox 比例风险回归模型进行权重估计：一个模型仅包含基线协变量，另一个模型同时包含基线协变量和时变协变量。两个模型估计概率的比值用于稳定结果模型中的权重。稳定后的权重进一步截断至第 1 和第 99 百分位数。对于中年接种过流感疫苗的个体，权重设为 1；而对于中年未接种过流感疫苗的个体，权重允许变化。

我们进行了四项二次分析，以探索潜在的效应量调节因素。首先，我们按年龄（40-44 岁和 45-50 岁）和性别进行分层。其次，我们评估了季节性因素的影响，并根据中年免疫接种是否发生在流感流行季节进行分层。本分析使用了英国特定的流感流行季节时间数据。 ¹⁸ 第三，我们评估了早期免疫接种的影响，并根据个体在队列入组前是否接种过流感疫苗进行分层。第四，我们评估了潜在的时间-反应关联，以中年免疫接种至今的时间作为潜在时间轴，并使用具有 3 个内部节点的三次样条函数灵活地对中年免疫接种至今的时间进行建模。

为了评估研究结果的稳健性，我们进行了多项敏感性分析。首先，考虑到中年接种流感疫苗与帕金森病 (PD) 发病之间潜在关联的潜伏期存在不确定性，我们采用了 3 年、5 年和 10 年的交替滞后期。其次，我们采用了更严格的结局定义，要求患者在 PD 确诊前 6 个月内至少服用过两种 PD 处方药（左旋多巴、口服多巴胺激动剂、B 型单胺氧化酶抑制剂、儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂和阿扑吗啡）。在本分析中，结局日期定义为 PD 确诊日期与第二次 PD 药物处方日期之间的较晚日期。第三，我们重复了未应用 IPCW 的分析。第四，我们排除了中年未接种流感疫苗但在队列入组前接种过流感疫苗的个体及其匹配的对照个体。所有分析均在 2025 年 1 月至 5 月期间使用 SAS 9.4（SAS Institute）进行，统计显著性设定为 α = .05。

我们进行了两项事后分析，以评估潜在的剂量依赖性关联。在倾向性评分匹配之前，我们利用队列数据创建了 4 个暴露组：0 次疫苗接种（参考组）、1 次疫苗接种、2 至 7 次疫苗接种以及 8 次或更多次疫苗接种。暴露组的划分依据队列中疫苗接种的分布情况。我们采用时变暴露定义，允许个体在随访期间将人时贡献给多个暴露组。考虑到结局的隐匿性，我们在队列入组时保留了 2 年的滞后时间，并在个体每次改变其暴露组时增加 2 年的滞后时间。在第一项分析中，我们仅使用时变 Cox 比例风险回归模型调整了基线混杂因素。在第二项分析中，我们使用边际结构 Cox 比例风险回归模型，并将所有基线协变量以及 BMI 和合并用药作为时变协变量，每年更新。

本研究队列共纳入 1,191,209 名个体，其中 612,974 人在中年时期接种了流感疫苗，578,235 人在中年时期未接种流感疫苗（ 见补充材料 1 中的 eFigure 1）。在倾向性评分匹配前，该队列的平均年龄（标准差）为 44（3）岁，由 673,920 名女性（56.6%）和 517,289 名男性（43.4%）组成。与对照组相比，中年时期接种流感疫苗的个体更可能肥胖；被诊断患有高血压、冠状动脉疾病、高脂血症、糖尿病或慢性肾脏疾病；并且在过去一年中使用过抗抑郁药或抗血小板药物（ 表 1 ）。倾向性评分匹配后，两组之间的协变量平衡良好，所有标准化均值差异均低于 10%。

在倾向评分匹配队列中，中年接种流感疫苗者的中位（四分位间距）随访时间为 13.0（8.7-18.5）年，中年未接种流感疫苗者的中位（四分位间距）随访时间为 11.5（7.7-15.8）年。随访期间，15.7% 的中年未接种流感疫苗者因接种流感疫苗而退出研究（见补充材料 1 中的 eTable 1）。与未接种流感疫苗相比，中年接种流感疫苗与帕金森病 (PD) 风险无关（每 1000 人年粗略发病率分别为 0.16 和 0.10；倾向评分匹配的风险比为 0.96；95% 置信区间为 0.76-1.22）（ 表 2 ；见补充材料 1 中的 eTable 2）。累积发病率曲线显示，约 10% 的事件发生在随访的前 10 年（ 补充材料 1 中的 eFigure 2）。

在次要分析中，按年龄、性别或入组前疫苗接种情况进行分层并未改变中年接种流感疫苗与帕金森病风险之间的关联（ 表 2 和表 3 ； 补充材料 1 中的 eTable 2）。然而，季节性是一个潜在的效应量调节因素（ 表 3 ； 补充材料 1 中的 eTable 2）。结果随时间变化，接种疫苗后约 8 年时点估计值最低（HR，0.75；95% CI，0.52-1.08），但所有差异均无统计学意义。结果也因季节性而异，在流感流行季节接种疫苗者的点估计值（倾向评分匹配的 HR，0.62；95% CI，0.33-1.15）低于在非流感流行季节接种疫苗者（匹配的 HR，1.07；95% CI，0.81-1.42）。

表 3 按疫苗相关效应修饰因子分层的中年早期流感免疫接种与帕金森病相关性倾向得分匹配风险比

在以中年接种流感疫苗后时间为横轴的时间-反应关联分析中，结果随时间变化，但所有差异均无统计学意义（ 图 ）。具体而言，PD 效应估计值逐渐下降，在接种疫苗后约 8 年达到谷值 HR 0.75（95% CI，0.52-1.08），但由于 95% CI 包含无效值，因此未达到统计学意义。敏感性分析的结果与主要分析的结果一致（HR 介于 0.91 和 1.01 之间；均无统计学意义）（ 补充材料 1 中的 eTable 3-4）。未发现明显的剂量依赖性关联（ 补充材料 1 中的 eTable 5）。

图. 自首次接种流感疫苗以来随访期间的时间

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线条表示风险比，阴影区域表示 95% 置信区间。

这项纳入超过 100 万名受试者的大型人群队列研究表明，中年时期接种流感疫苗与帕金森病（PD）的总体发病风险无关。然而，我们的研究结果提示，接种疫苗可能与帕金森病发病风险存在时间-反应关系，风险值随时间逐渐降低，并在接种疫苗后约 8 年达到最低值 0.75。我们还观察到，在流感流行季节接种疫苗的人群中，帕金森病发病风险也呈数值下降趋势。

流感病毒与帕金森病风险之间可能存在关联的早期迹象之一是 1918 年 H1N1 流感大流行后爆发的脑炎嗜睡症和脑炎后帕金森综合征。半个世纪后，即 1969 年，人们偶然发现一名帕金森病患者在服用金刚烷胺（一种谷氨酸受体拮抗剂，也用于治疗流感）后，运动症状有所改善。 ¹⁹ 在接下来的几十年里，金刚烷胺成为帕金森病治疗方案的一部分。 ²⁰

与阿尔茨海默病（另一种中枢神经系统退行性疾病）类似，流感感染也被认为是帕金森病（PD）的潜在病因之一。 ^5,21 除了临床前证据外，一些观察性研究也暗示流感与这种黑质纹状体疾病的风险增加之间存在关联。 ^8-10 这种关联似乎在感染数年后更为显著，甚至变得明显。  ^3,10 例如，一项基于丹麦数十年数据的病例对照研究评估了“帕金森病发病前的任何流感感染”与帕金森病风险之间的关联；该研究显示风险数值上有所增加，但未达到统计学意义（比值比[OR]为 1.28；95%置信区间[CI]为 0.91-1.82）。 ¹⁰ 然而，根据感染后的时间进行分层后，丹麦的研究表明，PD 风险的增加在感染后 10 年达到统计学意义（OR，1.73；95% CI，1.11-2.71），并在感染后 15 年达到峰值（OR，1.91；95% CI，1.14-3.19）。

我们关于中年接种流感疫苗对帕金森病风险潜在益处的研究结果与上述观察结果一致。与一项关于流感感染与帕金森病风险的研究类似 ¹⁰ ，我们也观察到中年接种流感疫苗与总体人群帕金森病风险之间无关联，但存在潜在的时间依赖性关联。随着时间的推移，帕金森病风险数值上有所下降，并在接种疫苗后约 8 年达到最大值 25%。这种与中年接种疫苗相关的帕金森病风险潜在最大下降幅度小于丹麦数据中观察到的与流感感染相关的帕金森病风险最大增加幅度（91%） ¹⁰ 。这一发现与流感疫苗在预防急性呼吸道感染方面相对较低的有效性相符 ²² 。

中年接种流感疫苗与帕金森病风险的数值降低相关，尤其是在流感流行季接种疫苗的人群中；而在非流感流行季接种疫苗的人群中则未观察到此结果。鉴于疫苗对帕金森病的益处似乎更有可能是通过预防流感而非其他机制实现的，因此这一发现可能与因果关系相符。

本研究具有多项优势。首先，庞大的样本量（超过 100 万人）使得我们能够在主要分析和大多数次要分析中精确计算中年接种流感疫苗与帕金森病风险之间潜在关联的效应估计值。其次，CPRD 数据库基于人群的特性可能增强了我们研究结果的外部有效性。然而，至少 5 年的随访要求意味着我们的研究结果可能不一定适用于中年接种流感疫苗后几年内死亡的个体。第三，长达数十年的随访使我们能够考虑帕金森病的长期发病过程。此外，它还允许我们应用 2 年的滞后时间，从而最大限度地减少反向因果关系和早期检测偏差。

我们的研究也存在一些潜在的局限性。首先，由于本研究采用观察性设计，可能存在因未测量的混杂因素导致的残余混杂。然而，我们已尽力通过匹配人口统计学特征和包含更多潜在混杂因素的倾向评分（PS），从而使用严格的卡尺来减轻这种偏倚。其次，我们的暴露定义基于公共卫生保健从业人员的记录，这可能导致流感疫苗暴露的分类错误，从而可能稀释真实结果。尽管如此，鉴于英国的全民医疗保健计划，我们预计英国大部分人口都会从这些从业人员处接种疫苗。最后，结果分类错误也是有可能的。然而，CPRD 中 PD 的记录已被证明是准确的。 ¹⁴ 此外，我们使用更严格的结果定义进行了敏感性分析，该定义还要求在诊断前后开具 PD 药物处方；该敏感性分析证实了主要分析的结果。

这项队列研究的结果表明，中年接种流感疫苗与总体人群中帕金森病（PD）的发病风险无关。然而，接种疫苗数年后 PD 风险可能暂时降低，在流感流行季接种疫苗的人群中 PD 风险也可能降低，尽管这些结果未达到统计学意义，因此需要进一步研究和验证。未来的研究最好采用更大的样本量，以便按年份进行分层分析，从而解释因流感病毒持续进化和流感疫苗效力差异而可能导致的结果异质性。