IDSA 2017 年感染性腹泻诊断和治疗临床实践指南

摘要

这些指南旨在供照护疑似或确诊感染性腹泻的儿童和成人的医护人员使用。它们并非旨在取代医生对具体患者或临床或公共卫生情况的判断。本文件未提供与感染性腹泻相关的感染预防和控制方面的详细建议。

关键词： 腹泻，感染性，诊断，治疗，预防

执行摘要

以下循证指南由美国传染病学会 (IDSA) 召集的专家组制定，旨在指导美国婴幼儿、儿童、青少年和成人急性或持续性感染性腹泻的诊治，并取代 2001 年发布的指南 [1]。本指南将提及与食源性和水源性腹泻、国际旅行、抗菌药物、免疫功能低下者、动物接触、某些性行为、医疗机构相关性腹泻感染以及在托儿机构和长期护理机构获得的感染相关的公共卫生问题，但由于其他出版物已对此信息进行了详细讨论，因此本指南并未对此进行深入探讨。有关艰难梭菌感染的建议，请参阅 IDSA/美国医疗保健流行病学学会 (SHEA) 现有的艰难梭菌感染指南，该指南目前正在更新中。

以下概述了更新后的感染性腹泻诊断和治疗指南中的建议。专家组遵循了其他 IDSA 指南制定过​​程中使用的流程[2]，其中包括使用 GRADE（推荐意见分级评估、制定和评价）方法[3-7]对推荐强度和证据质量进行系统加权。有关方法、背景和支持每项建议的证据摘要的详细描述，请参阅指南全文（在线版）。

建议（节选）

临床、人口统计学和流行病学特征

一、在腹泻患者中，哪些临床、人口统计学或流行病学特征具有诊断或治疗意义？（ 表 1-3） ）

1. 在任何情况下，都应向腹泻患者详细询问临床和接触史，包括当其他人有类似疾病史时 （强、中度） 。
2. 患有腹泻的儿童在托儿中心、长期护理机构、病人护理机构、食品服务机构或娱乐水域（如游泳池和湖泊）工作或就读，应遵循管辖区关于疫情报告和感染控制的建议 （强，高） 。

二、对于发热或血性腹泻患者，哪些临床、人口统计学或流行病学特征具有诊断或治疗意义？（ 表 1-3） ）

3. 出现发热或血性腹泻症状的人应接受肠道病原体评估，抗菌药物可能对这些病原体产生临床疗效，包括沙门氏菌肠炎亚种、 志贺氏菌和弯曲杆菌 （强，低） 。
4. 当发热患者（伴或不伴腹泻）有以下情况时，应考虑肠热症：曾前往病原体流行地区旅行；食用过近期接触过流行区居民的食物；或在实验室接触过伤寒沙门氏菌（Salmonella enterica subspecies enterica serovar Typhi）和副伤寒沙门氏菌 （Salmonella enterica subspecies enterica serovar Paratyphi） （强、中） 。本文中，“伤寒沙门氏菌” （Salmonella Typhi）指更正式、更详细的名称“伤寒沙门氏菌”（ Salmonella enterica subspecies enterica serovar Typhi），“副伤寒沙门氏菌” （Salmonella Paratyphi）指副伤寒沙门氏菌血清型。

三、哪些临床、人口统计学或流行病学特征与并发症或重症相关？（ 表 2） 和 3 ）

5. 所有年龄段的急性腹泻患者都应接受脱水评估，脱水会增加危及生命的疾病和死亡的风险，尤其是在年轻人和老年人中 （强，高） 。
6. 当临床或流行病学史提示可能存在产志贺毒素的病原体时，应采用能够检测志贺毒素（或编码该毒素的基因）并区分粪便中大肠杆菌 O157:H7 与其他产志贺毒素大肠杆菌 （STEC）的诊断方法（强，中等）。如果条件允许，可使用能够区分志贺毒素 1 和志贺毒素 2（通常毒性更强）的诊断方法（弱，中等）。此外， 痢疾志贺氏菌 1 型以及少数其他病原体也可能产生志贺毒素，应将其视为溶血性尿毒综合征（HUS）的病因，尤其是在有疑似国际旅行史或与旅行者有过密切接触的人群中 （强，中等） 。
7. 临床医生应评估患者是否存在与肠道感染相关的感染后和肠外表现 （强、中） [8]。

诊断

IV. 对于出现腹泻症状的人，应考虑哪些病原体？哪些诊断测试有助于病原体鉴定或疫情调查？

8. 对于伴有发热、血便或黏液便、严重腹部绞痛或压痛，或败血症体征的腹泻患者，应进行沙门氏菌 、 志贺氏菌 、 弯曲杆菌 、 耶尔森氏菌 、 艰难梭菌和产志贺毒素大肠杆菌（STEC）的粪便检测（强推荐，中等推荐）。血便并非艰难梭菌感染的预期表现。应通过培养法检测 STEC O157，并通过志贺毒素或基因组检测法检测非 O157 STEC（强推荐，低推荐）。建议使用山梨醇-麦康凯琼脂或合适的显色琼脂替代培养基筛查 O157:H7 STEC；检测其他 STEC 血清型需要进行志贺毒素检测 （强推荐，中等推荐） 。
9. 应从以下人群中采集血培养样本：3-3 个月大的婴儿、任何年龄出现败血症症状或怀疑患有肠热症的人、出现全身感染症状的人、免疫功能低下的人、患有某些高危疾病（如溶血性贫血）的人，以及曾前往肠热症流行地区或与来自这些地区的旅行者有过接触且患有不明原因发热性疾病的人 （强推荐，中等推荐） 。
10. 粪便检测应在明确规定的情况下进行（ 表 2） 。 ）针对有症状宿主中的沙门氏菌、 志贺氏菌 、 弯曲杆菌 、 耶尔森氏菌 、 艰难梭菌和产志贺毒素大肠杆菌（STEC ）（强，低） 。具体而言，
    1. 对持续性腹痛患者（尤其是患有右下腹疼痛，症状类似阑尾炎，可能患有肠系膜淋巴结炎的学龄儿童）以及有耶尔森氏菌病流行病学风险的发热患者（包括直接或间接接触过生猪肉或未煮熟猪肉制品的婴儿）进行耶尔森氏菌肠炎检测。
    2. 此外，对于腹泻发作前 3 天内有以下情况的人，应检测其粪便样本中是否存在弧菌属细菌：大量米汤样粪便，或接触过咸水或微咸水，食用过生贝类或未煮熟的贝类，或前往霍乱流行地区。
11. 在可能发生腹泻疫情的情况下（例如，多人共进餐后出现腹泻症状，或腹泻病例突然增多），无论是否存在发热、血便或黏液便，或其他更严重疾病的标志，都应考虑更广泛的细菌、病毒和寄生虫病原体。病原体的选择应基于宿主和流行病学风险因素的综合考量，并最好与公共卫生部门协调进行 （强推荐，中等推荐） 。
12. 对于免疫功能低下且出现腹泻的患者，尤其是中重度原发性或继发性免疫缺陷患者，建议进行广泛的鉴别诊断，包括粪便标本培养、病毒学检查和寄生虫检查（强烈推荐，中等推荐）。对于持续性腹泻的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者，应进行其他病原体检测，包括但不限于隐孢子虫 、 环孢子虫、 囊孢子虫 、微孢子虫、鸟分枝杆菌复合群和巨细胞病毒 （强烈推荐，中等推荐） 。
13. 对于大多数非复杂性旅行者腹泻病例，除非需要治疗，否则不建议进行诊断性检测。腹泻持续 14 天或以上的旅行者应接受肠道寄生虫感染评估 （强烈推荐，中等推荐） 。在过去 8-12 周内接受过抗菌药物治疗的旅行者应进行艰难梭菌检测。此外，还应考虑评估是否存在胃肠道疾病，包括炎症性肠病（IBD）和感染后肠易激综合征（IBS） （强烈推荐，中等推荐） 。
14. 在解释多病原体核酸扩增试验的结果时，应考虑临床因素，因为这些检测方法是检测 DNA，而不是活的生物体 （强，低） 。
15. 所有通过非培养诊断检测（例如基于抗原的分子检测（胃肠道病原体检测板））检测出细菌病原体阳性的标本，以及根据公共卫生报告规则要求或需要提交分离株的标本，均应在临床实验室或公共卫生实验室进行培养，以确保能够发现并调查类似病原体的暴发 （强，低） 。此外，在抗菌药物敏感性试验结果会影响治疗或公共卫生应对措施的情况下，也可能需要进行培养 （强，低） 。
16. 应按照公共卫生部门的指导，对肠道疾病暴发事件中的人员样本进行肠道病原体检测 （强，低） 。

五、怀疑肠热症或菌血症时应进行哪些诊断测试？

17. 当临床怀疑肠热症（腹泻不常见）或伴有菌血症的腹泻 （强推荐，中等推荐） 时，应进行包括基于粪便和血液标本的多重分子诊断在内的非培养检测，并在必要时进行培养依赖性诊断检测。此外，骨髓培养（若曾使用抗菌药物，则尤为重要）、粪便培养、十二指肠液培养和尿液培养可能有助于检测肠热症 （弱推荐，中等推荐） 。血清学检测不应用于诊断肠热症 （强推荐，中等推荐） 。

六、何时应进行艰难梭菌检测？

18. 对于有抗菌药物使用后腹泻史的 3E2 岁及以上人群以及医疗相关性腹泻患者，可考虑进行艰难梭菌检测 （弱推荐，高推荐） 。对于持续性腹泻且病因不明、无已知危险因素的患者，也可考虑进行艰难梭菌检测 （弱推荐，低推荐） 。建议仅采集一份腹泻粪便样本进行毒素或产毒性艰难梭菌菌株的检测（例如，核酸扩增检测） （强推荐，低推荐） 。采集多份样本并不会提高检测阳性率。

VII. 为了最大程度地获得细菌、病毒和原生动物（用于培养、免疫测定和分子检测），最佳标本（例如，粪便、直肠拭子、血液）是什么？（ 表 5 ） ）

19. 实验室诊断感染性腹泻的最佳标本是腹泻粪便样本（即呈容器形状的样本）。对于细菌感染的检测，如果无法及时采集到腹泻粪便样本，可以使用直肠拭子 （证据较弱，低） 。分子检测技术通常比培养法更灵敏，且对标本质量的依赖性更低。对于病毒、原虫和艰难梭菌毒素的鉴定，新鲜粪便是首选 （证据较弱，低） 。

VIII. 粪便白细胞、乳铁蛋白或钙卫蛋白在急性腹泻患者中的临床意义是什么？

20. 粪便白细胞检查和粪便乳铁蛋白检测不应用于确定急性感染性腹泻的病因 （强，中） 。目前尚无足够数据就粪便钙卫蛋白检测在急性感染性腹泻患者中的价值提出建议。

IX. 在哪些临床情况下应进行非微生物诊断测试（例如，影像学、化学、全血细胞计数和血清学）？

21. 不建议使用血清学检测来确定感染性腹泻或肠热的病因（强，低），但对于腹泻后溶血性尿毒综合征患者，如果粪便培养未检出产志贺毒素的微生物，则可以考虑进行血清学检测 （弱，低） 。
22. 不应进行外周血白细胞计数和分类以及血清学检测来确定腹泻的病因 （强，低） ，但可能在临床上有用 （弱，低） 。
23. 建议对已确诊大肠杆菌 O157 或其他产志贺毒素大肠杆菌（STEC）（尤其是产生志贺毒素 2 或伴有血性腹泻的 STEC）感染的患者进行频繁的血红蛋白和血小板计数、电解质、血尿素氮和肌酐监测，以尽早发现溶血性尿毒综合征（HUS）的血液学和肾功能异常，这些异常可能先于肾损伤发生 （强推荐，高推荐） 。当怀疑 HUS 时，必须检查外周血涂片中是否存在红细胞碎片 （强推荐，高推荐） 。
24. 对于患有艾滋病且持续不明原因腹泻的患者、存在某些基础疾病的患者、伴有临床结肠炎或直肠炎的急性腹泻患者以及有肛交史的持续性腹泻患者，应考虑进行内镜或直肠镜检查 （强，低） 。对于疑似贾第鞭毛虫、 粪类圆线虫 、 囊孢子虫或微孢子虫感染的特定人群，可考虑进行十二指肠抽吸物检查（弱， 低 ）。
25. 对于患有侵袭性肠炎沙门氏菌或耶尔森氏菌感染的老年人，如果尽管进行了充分的抗菌治疗，但仍持续发热或菌血症，或者患者患有潜在的动脉粥样硬化，或者近期出现胸痛、背痛或腹痛（轻微、 下坠） ，则可考虑进行影像学检查（例如超声检查、计算机断层扫描或磁共振成像）以检测主动脉炎、真菌性动脉瘤、腹膜炎的体征和症状、腹腔内游离气体、 中毒性巨结肠或血管外感染灶。

X. 对于经实验室确诊的病原体特异性腹泻患者，如果病情好转或对治疗有反应，以及对于病情未好转或持续腹泻的患者，应该进行哪些粪便标本和非粪便检测的后续评估？

26. 对于大多数腹泻症状缓解的患者，不建议进行后续检测以进行病例管理 （强，中等） 。在某些情况下，当地卫生部门建议在腹泻停止后，采集并分析系列粪便标本，采用依赖培养的方法检测伤寒沙门氏菌 、副伤寒沙门氏菌、产志贺毒素大肠杆菌（STEC）、 志贺氏菌 、非伤寒沙门氏菌和其他致病菌，以便患者能够重返托儿机构、工作岗位或参加群体社交活动 （强，中等） 。医务人员应与当地公共卫生部门合作，遵守有关重返存在传播风险场所的政策 （强，高） 。
27. 对于对初始疗程无反应的患者，可能需要进行临床和实验室重新评估，并应考虑非感染性疾病，包括乳糖不耐受 （弱、低） 。
28. 对于症状持续 14 天或更长时间且病因不明的人，应考虑非传染性疾病（包括 IBD 和 IBS）作为潜在病因 （强，中等） 。
29. 对于持续存在症状 （强、高） 的患者，建议重新评估体液和电解质平衡、营养状况以及抗菌治疗的最佳剂量和持续时间。

感染性腹泻的经验性治疗

XI. 对于患有血性腹泻的儿童和成人，何时需要进行经验性抗菌治疗？如果需要，应该使用哪种药物？

1. 哪些因素会改变有利于对患有血性腹泻的儿童和成人进行抗菌治疗的条件？
2. 在哪些情况下，如果行为人未知，应该对接触进行经验性处理？

30. 对于免疫功能正常的儿童和成人，在等待检查结果期间，不建议对血性腹泻进行经验性抗菌治疗 （强推荐，低推荐） ，但以下情况除外：
    1. 疑似细菌感染的3个月以下婴儿。
    2. 免疫功能正常的病人出现发热（在医疗机构有记录）、腹痛、血性腹泻和细菌性痢疾（频繁少量血便、发热、腹部绞痛、里急后重），推测是由志贺氏菌引起的。
    3. 近期有国际旅行史且体温≥38.5°C 和/或出现败血症症状（虚弱、低落）的人员。参见 https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/the-pre-travel-consultation/travelers-diarrhea 。
31. 成人经验性抗菌治疗应根据当地药敏模式和旅行史选择氟喹诺酮类药物（如环丙沙星）或阿奇霉素 （推荐强度：强、中） 。儿童经验性治疗包括：对于 3 个月及以下婴儿和其他有神经系统受累的患儿，使用第三代头孢菌素；或根据当地药敏模式和旅行史选择阿奇霉素 （推荐强度：强、中） 。
32. 对于免疫功能低下且患有严重疾病和血性腹泻的人，应考虑进行经验性抗菌治疗 （强，低） 。
33. 不应给无症状的血性腹泻患者的接触者提供经验性治疗，但应建议其遵循适当的感染预防和控制措施 （强、中） 。
34. 对于出现脓毒症临床表现且疑似肠热的患者，在采集血培养、粪便培养和尿培养后，应经验性地使用广谱抗菌药物治疗 （强推荐，低） 。待获得药敏试验结果后，应缩小抗菌药物治疗范围（强推荐，高）。如果无法获得分离株，但临床高度怀疑肠热，则可根据感染场所的药敏模式选择合适的抗菌药物 （弱推荐，低） 。
35. 对于由产志贺毒素 2 型（或毒素基因型未知）的 STEC O157 或其他 STEC 引起的感染，应避免使用抗菌药物治疗 （强推荐，中等推荐） 。对于由不产生志贺毒素 2 型的其他 STEC（通常指非 O157 型 STEC）引起的感染，由于缺乏足够的获益证据或某些抗菌药物可能存在潜在危害，抗菌药物治疗的必要性尚存争议 （强推荐，低推荐） 。

XII. 对于患有急性、持续性或顽固性水样腹泻的儿童和成人，何时需要进行经验性治疗？如果需要，应该使用什么药物？

1. 哪些因素会影响对患有水样腹泻的儿童和成人进行经验性抗菌治疗？
2. 在哪些情况下（如果有的话），如果行为人未知，应该对接触者采取经验性处理？

36. 对于大多数近期无国际旅行史的急性水样腹泻患者，不建议进行经验性抗菌治疗 （强推荐，低推荐） 。免疫功能低下者或病情危重的婴幼儿可酌情考虑。持续性水样腹泻持续 14 天或以上者应避免经验性治疗 （强推荐，低推荐） 。
37. 不应给急性或持续性水样腹泻患者的无症状接触者提供经验性或预防性治疗，但应建议其遵循适当的感染预防和控制措施 （强、中） 。

针对感染性腹泻的定向治疗

XIII. 当通过诊断测试确定了临床上合理的致病微生物时，治疗方案应该如何调整？

38. 当鉴定出临床上合理的致病微生物时，应修改或停止抗菌治疗 （强、高） 。

支持治疗

十四、补液疗法应如何进行？

39. 建议将低渗口服补液盐 (ORS) 作为治疗婴儿、儿童和成人因任何原因引起的急性腹泻 （严重、中度） 以及伴有呕吐或严重腹泻的轻度至中度脱水的一线疗法。
40. 对于中度脱水的婴儿、儿童和成人，如果无法耐受口服摄入，或者对于精神状态正常但身体虚弱或拒绝充分饮水 （虚弱、低） 的儿童，可以考虑通过鼻胃管给予口服补液盐。
41. 当出现严重脱水、休克或精神状态改变且口服补液盐治疗无效 （推荐强度高） 或肠梗阻 （推荐强度中等） 时，应静脉输注等渗液体，例如乳酸林格氏液和生理盐水。对于酮血症患者，可能需要先进行静脉补液疗程，以使其能够耐受口服补液 （推荐强度低） 。
42. 对于严重脱水，应持续静脉补液，直至脉搏、灌注和精神状态恢复正常，患者苏醒，无误吸风险因素，且无肠梗阻迹象 （强，低） 。剩余的水分缺损可使用口服补液盐（ORS）补充 （弱，低） 。对于轻度至中度脱水的婴幼儿和成人，应给予口服补液盐，直至临床脱水症状得到纠正 （强，低） 。
43. 患者补液后，应给予维持液。对于婴幼儿和成人，应使用口服补液盐补充粪便中持续流失的水分，直至腹泻和呕吐症状消失 （强效、低剂量） 。

十五、补液后何时开始喂食？

44. 在婴儿和儿童腹泻期间 （强腹泻、低腹泻） ，应继续进行母乳喂养。
45. 建议在补液过程期间或补液过程结束后立即恢复适合年龄的日常饮食 （强，弱） 。

辅助管理

十六、有哪些缓解症状的选择，以及何时应该提供这些选择？

46. 一旦患者水分充足，可以考虑使用止泻药、止吐药或抗蠕动药进行辅助治疗，但这些药物不能替代液体和电解质疗法 （弱、低） 。
47. 18 岁以下患有急性腹泻的儿童不应服用止泻药（例如洛哌丁胺） （强，中等） 。免疫功能正常的成人可服用洛哌丁胺治疗急性水样腹泻 （弱，中等） ，但任何年龄段疑似或确诊中毒性巨结肠病例均应避免使用，因为中毒性巨结肠可能导致炎症性腹泻或发热性腹泻 （强，低） 。
48. 对于 3-4 岁儿童和患有伴有呕吐的急性胃肠炎的青少年，可给予止吐药（如昂丹司琼）以促进其对口服补液的耐受性 （弱效、中效） 。

十七、益生菌或锌在治疗或预防儿童和成人感染性腹泻中的作用是什么？

49. 对于免疫功能正常的成人和儿童，可使用益生菌制剂来减轻感染性或抗菌药物相关性腹泻的症状严重程度和持续时间 （弱、中度） 。有关益生菌菌株的选择、给药途径和剂量的具体建议，可通过文献检索和生产商指南获得。
50. 对于居住在缺锌高发国家或有营养不良症状 （严重、中度）的 6 个月至 5 岁儿童，口服补充锌可以缩短腹泻持续时间。

XVIII. 哪些无症状但通过粪便培养或分子检测确定了细菌的人群应该接受抗菌药物治疗？

51. 无症状且保持良好手部卫生，并在低风险环境（不提供医疗保健、儿童或老年人护理，且非餐饮服务人员）中生活和工作的人员无需治疗，但粪便中检出伤寒沙门氏菌的无症状感染者除外，此类感染者可进行经验性治疗以降低传播风险 （弱，低） 。无症状且保持良好手部卫生，并在高风险环境（提供医疗保健、儿童或老年人护理，且为餐饮服务人员）中生活和工作的人员应根据当地公共卫生指南进行治疗 （强，高） 。

预防

十九、哪些策略（包括公共卫生措施）有助于预防与传染性腹泻相关的病原体的传播？

52. 使用厕所后、更换尿布后、准备食物前后、进食前、处理垃圾或脏衣服后、接触动物或其粪便或环境后，尤其是在宠物动物园等公共场所，都应该进行手部卫生 （强，中等） 。
53. 在护理腹泻患者时，应采取感染控制措施，包括使用手套和隔离衣、用肥皂和水洗手或使用酒精类消毒剂 （强，高） 。选择洗手产品时，应根据已知或疑似病原体以及病原体可能传播的环境而定 （强，低） 。参见 https://www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions.html 。
54. 建议采取适当的食品安全措施，以避免在购买食品、准备和储存食品时与其他食品或烹饪表面和用具发生交叉污染；确保含有肉类和鸡蛋的食品煮熟并保持在适当的温度 （高温、中温） 。
55. 医疗保健提供者应将教育工作重点放在所有腹泻患者身上，但尤其要放在原发性和继发性免疫缺陷患者、孕妇、幼儿父母和老年人身上，因为他们患腹泻并发症的风险较高 （强，低） 。
56. 腹泻患者出现症状时应避免游泳、水上活动和与他人发生性接触，同时保持良好的手部卫生 （强，低） 。

XX. 轮状病毒疫苗、伤寒疫苗和霍乱疫苗在减少和预防与传染性腹泻相关的病原体传播方面的相对功效和有效性如何？何时应该使用疫苗？

57. 对于所有没有已知禁忌症 （强、高） 的婴儿，应接种轮状病毒疫苗。
58. 美国已批准两种伤寒疫苗（口服和注射），但不建议常规接种。对于前往中高风险地区（例如，存在中高风险接触伤寒沙门氏菌肠炎亚种血清型）的旅行者、与确诊的伤寒沙门氏菌肠炎亚种慢性携带者密切接触者（例如，家庭成员）以及经常接触伤寒沙门氏菌肠炎亚种血清型培养物的微生物学家和其他实验室人员，建议在保持手部卫生和避免食用高风险食物和饮料的基础上， 接种伤寒疫苗 （强烈推荐） 。对于仍处于风险中的人群，建议接种加强针 （强烈推荐） 。
59. 在美国，有一种单剂量口服的减毒活霍乱疫苗，建议 18 至 64 岁的成年人在前往霍乱疫区旅行时接种 （强烈推荐） 。参见 https://www.cdc.gov/cholera/vaccines.html 。

二十一、从粪便标本中鉴定出的国家法定报告病原体的报告对美国腹泻病的控制和预防有何影响？

60. 国家级国家传染病监测系统表格中列出的所有疾病，包括引起腹泻的疾病，都应向相应的州、地区或地方卫生部门报告，并提交某些病原体（例如沙门氏菌 、产志贺氏菌、志贺氏菌和李斯特菌 ）的分离株，以确保能够实施控制和预防措施 （强，高） 。

引言和背景

感染性腹泻负担最重的地区是中低收入国家，这些国家普遍存在卫生条件差、卫生习惯不良的问题。然而，经济发展也为肠道病原体的引入和传播创造了机会，包括全球旅行、食品进口、食品的大规模生产和分销、服务于广大人口的市政供水系统，以及托儿所、长期护理机构和休闲水上设施的广泛使用。其他风险因素包括住院治疗、接触动物（尤其是在公共场所）以及某些性行为（ 图 1）。 由受污染的食物和水以及与感染者和动物接触引起的疫情仍然时有发生。涉及成年志愿者的挑战性研究和包括托儿中心在内的流行病学研究表明， 隐孢子虫、 溶组织内阿米巴 、贾第鞭毛虫 、诺如病毒、轮状病毒、产志贺毒素大肠杆菌 (STEC) 和志贺氏菌的感染可通过低接种量传播，并导致继发传播。因此，由于多种地方性流行和暴发性肠道病原体感染，美国腹泻疾病负担沉重。这些病原体可引起婴幼儿、儿童、青少年和成人急性或持续性感染性腹泻，有时还会出现肠外表现。

已知的肠道病原体种类不断增加，已知的流行病学危险因素通常与特定病原体相关（ 表 2） 。 美国免疫抑制人群数量不断增加，诊断方法的数量和可及性也在不断提高（ 表 5 ）。 越来越多的耐药菌株、产志贺毒素大肠杆菌（STEC）引起的溶血性尿毒综合征（HUS）和弯曲杆菌感染引起的格林-巴利综合征等严重疾病风险，以及对控制成本的日益增长的需求，都凸显了制定循证临床和公共卫生指南的必要性。随着能够同时检测多种肠道病原体的多重诊断试剂盒的日益普及，临床医生可能会遇到同时检测到 3%E1 种病原体的患者[9]，这可能会使选择合适的抗菌药物进行治疗变得困难。因此，需要开展研究来帮助解读这些发现的临床意义。

本指南将重点关注急性及持续性腹泻的临床表现，尤其侧重于工业化国家（特别是美国）的感染性病因。在美国，诊断服务普及，公共卫生体系完善，地方性霍乱和伤寒疫情已得到长期控制。对于资源匮乏地区腹泻的诊断和治疗方法，请参阅世界卫生组织（WHO）发布的指南[10]。需要注意的是，本指南发布时， 艰难梭菌感染指南仍在制定中，尽管我们已尽力确保各项建议的一致性，但仍可能存在细微差异。

疾病负担和临床表现

世界卫生组织将腹泻定义为24小时内排出3次或3次以上稀便或水样便，或排便频率高于个人正常水平[10]。频繁排出成形便不属于腹泻，婴儿食用母乳后排出稀糊状便也不属于腹泻。

已描述了多种感染性腹泻的临床表现，每种表现的病因、治疗方法和结果各不相同，但又存在重叠之处：

1. 急性水样腹泻（包括霍乱）和急性血性腹泻（包括痢疾，表现为频繁少量带血和黏液的大便）持续时间不足7天[11]。急性呕吐和/或腹泻，通常被称为急性肠胃炎，是美国门诊就诊和住院的常见原因。
2. 持续性腹泻，持续7-13天。
3. 持续性腹泻，持续14-29天。
4. 持续30天或更长时间的慢性腹泻。

在美国，急性肠胃炎是门诊就诊和住院的常见原因，估计每年造成1.79亿人次门诊就诊、近50万人次住院和5000多人死亡[12]。关于成人急性肠胃炎的具体数据较少，所有出院病例中仅有1.5%被诊断为肠胃炎。据估计，美国成年人一生中因肠胃炎出院的风险为八分之一[13]。访谈前一个月，成人腹泻的估计患病率为3%至7%，且患病率与年龄相关[14]。5岁以下儿童的发病率最高；然而，65岁及以上人群的住院率和死亡率最高[15]。

由美国疾病控制与预防中心 (CDC) 维护的食源性疾病主动监测网络 (FoodNet) 国家监测系统，或许是美国腹泻病原体负担方面最全面的数据来源。在评估的 24 种可通过食物传播的肠胃炎病原体中，诺如病毒和肠沙门氏菌是主要病原体。虽然诺如病毒 (58%) 导致的疾病比例高于肠沙门氏菌 (11%)，但肠沙门氏菌导致的住院 (35% 对 28%) 和死亡 (28% 对 11%) 比例均高于诺如病毒。在轮状病毒疫苗引入前 5 年，轮状病毒是儿童中最常见的病原体，估计每年导致 300 万例急性肠胃炎、50 万次门诊就诊、2.7 万例住院治疗，以及约 25 例死亡 [16-18]。自轮状病毒疫苗问世以来，诺如病毒已成为主要致病菌，每年导致近 100 万次门诊就诊和 1.4 万例住院治疗[19, 20]。该年龄组中最常见的细菌病原体是肠炎沙门氏菌亚种（42%）、 弯曲杆菌 （28%）、 志贺氏菌 （21%）、 耶尔森氏菌（5%）和大肠杆菌 O157（3%）[20]。这 5 种病原体每年共导致约 29.1 万例疾病、10.3 万次就诊、7800 例住院治疗和 64 例死亡。在轮状病毒疫苗问世之前，每年平均有 369 名 3-5 岁儿童死于腹泻；在婴儿中，非裔美国人、早产儿、低出生体重儿、母亲受教育程度低以及低收入人群的死亡风险更高[21]。

大多数既往健康、免疫功能正常的个体发生的急性腹泻病程较短，可自行缓解，且病因不明或为病毒感染。因此，通常无需进行实验室检查。然而，许多因素可能使实验室检测的费用和复杂性成为必要，包括流行病学因素（ 表 2） 。 ）和临床特征（ 表 3） 其中包括免疫功能低下人群的腹泻、非感染性腹泻以及与肠道病原体相关的肠外表现（ 表 4 ）。 ），实验室调查结果可能对管理产生影响，以及怀疑发生疫情的情况。

自 2006 年和 2008 年美国食品药品监督管理局（FDA）批准的两种轮状病毒疫苗投入使用以来，急性肠胃炎的负担有所减轻，这两种疫苗均由免疫实践咨询委员会（ACIP）推荐[22]。接种轮状病毒疫苗的婴儿（直接保护）以及通过对未接种疫苗的婴儿和不符合接种年龄的儿童及成人进行社区保护的成年人（间接保护或社区保护）[23, 24]，在高收入和中等收入国家，临床上显著的疾病、住院和门诊就诊次数均有所减少。此外，在一些中等收入国家，全因腹泻死亡率也有所下降。

减少急性感染性腹泻的发生也可通过一些常规措施实现，包括保持手部卫生；正确制备和储存食物；避免食用高风险食物，例如未煮熟的肉类和海鲜、未经巴氏消毒的牛奶以及用未经巴氏消毒的牛奶制成的软奶酪；避免饮用不安全的水；在医院、托儿所和养老院等场所采取感染预防和控制措施；合理使用抗菌药物；以及合理选择宠物并监督与动物的接触，尤其是在公共场所。此外，腹泻患者在出现症状期间应避免进行水上娱乐活动、食物制备或服务以及性行为。除常规为婴幼儿接种轮状病毒疫苗[25]外，其他具体的预防措施还包括在必要时为旅行者接种伤寒和霍乱疫苗[26]。

目前已有多种高效措施可用于预防和治疗腹泻及其并发症。确保摄入充足的液体和电解质以补充和维持体内平衡，从而避免脱水，是腹泻疾病管理的关键。抗菌药物和止泻药的使用可能导致耐药性增加，并增加病情恶化的风险（例如艰难梭菌感染引起的腹泻），因此，合理使用这些干预措施至关重要。

方法论

面板组成

2012 年，一个由多学科专家组成的小组召开会议，专门负责儿童和成人感染性腹泻的管理。该小组由儿科医生和内科医生组成，他们在临床医学、传染病学、流行病学、胃肠病学、预防医学、营养学、微生物学和肠道疾病方面拥有丰富的经验。小组成员包括来自美国医疗保健流行病学会 (SHEA)、美国疾病控制与预防中心 (CDC) 和美国传染病学会 (IDSA) 标准与实践指南委员会 (SPGC) 的代表。该指南经 SHEA 和儿科传染病学会审查并认可，也经 IDSA SPGC 和理事会审查并批准。

建议分级评估、制定和评价方法及流程概述

专家组采用 GRADE 方法评估证据质量并制定推荐意见[3-7]。证据质量分为高、中、低和极低四个等级；推荐强度分为强和弱两个等级（ 图 2） 。 决定推荐强度的关键因素包括证据质量、预期效果与不良效果之间的平衡以及价值观和偏好。为此，我们召开了电话会议和面对面会议，会上我们列出了指南中需要解决的 21 个临床问题，并对其进行了讨论和优先级排序。

文献综述、分析与选择

专家组从 Medline 和 Embase 数据库中检索了当前有效的研究，重点关注随机对照试验（RCT）。如果缺乏足够的 RCT 和诊断方法验证研究，则纳入系统评价和现有的实践指南。检索时间范围为 2000 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日。2014 年 1 月 1 日之后发表的数据也在最终稿件的撰写过程中予以考虑。检索范围限定为英文文献，且主要来自美国和/或北美地区。为确定诊断指南，也纳入了欧洲作者撰写的英文文献。对于国际旅行相关感染，例如肠热病和霍乱，未设地域限制。此外，还纳入了部分与实践相关的更新文献。

在剔除重复和不相关的研究后，专家组根据汇总的随机对照试验（RCT）所显示的证据和/或多项研究系统评价中显示的证据强度，对纳入指南的研究进行判断。文章的评估标准是其与指南各重点部分的关联性，包括但不限于：背景；临床表现；诊断；无应答者和持续感染者的治疗；管理（特异性治疗、支持治疗、经验性治疗、辅助治疗）；流行病学和监测；预防；以及未来治疗。主要检索词如下：急性胃肠炎、止泻药、抗菌药、抗寄生虫药、霍乱、艰难梭菌、结肠炎、腹泻/脱水、痢疾、肠热、肠道病原体、肠炎、酶免疫测定、胃肠炎、手卫生、管理、分子诊断、假膜性肠炎、益生菌、补液、轮状病毒和产志贺毒素大肠杆菌（STEC）。

准则和利益冲突

所有专家组成员均遵守了 IDSA 关于利益冲突的政策，该政策要求披露任何可能被视为构成实际、潜在或明显利益冲突的财务或其他利益。专家组成员均已收到 IDSA 的利益冲突披露声明，并被要求说明与开发可能受该指南颁布影响的产品的公司之间的关联。专家组要求提供有关就业、咨询、持股、酬金、研究经费、专家证词、演讲邀约以及公司咨询委员会成员资格等方面的信息。是否应因利益冲突而限制个人的角色，将根据具体情况逐案决定。潜在的利益冲突列于“备注”部分。

未来修订日期

每年，专家组主席、SPGC 联络顾问和 SPGC 主席将通过审阅现有文献来确定是否需要修订指南。如有必要，将再次召开全体专家组会议。专家组将在适当情况下向 IDSA SPGC、理事会和其他合作机构提出修订建议，供其审查和批准。

感染性腹泻的诊断和治疗完整建议

临床、人口统计学和流行病学特征

一、在腹泻患者中，哪些临床、人口统计学或流行病学特征具有诊断或治疗意义？（ 表 2-4） ）

建议

1. 无论在任何情况下，包括有类似疾病史 （强、中度） ，都应详细询问腹泻患者的临床病史和接触史（ 图 1） 。 ）。
2. 患有腹泻的儿童在托儿中心、长期护理机构、病人护理机构、食品服务机构或娱乐水域（如游泳池和湖泊）工作或就读，应遵循管辖区关于疫情报告和感染控制的建议 （强，高） 。

证据概要

多种暴露因素或条件都被认为是特定病原体感染的来源（ 表 2） 。 ). 可能提示某些感染性腹泻病因的暴露或情况包括食用贝类、生牛奶、未经巴氏消毒的果汁、未煮熟的肉类、鱼类或鸡蛋，或受污染的水果或蔬菜；接触受污染的饮用水或娱乐用水；接触动物或其粪便或环境；近期接受抗菌治疗；国际旅行；机构暴露；以及肛门或口交性接触[27-47]。

与食物相关的暴露至关重要。FoodNet 对 2003 年至 2008 年间调查的食源性疾病暴发事件进行了回顾 [48]，结果显示，在 1200 起暴发事件中，有 232 起（32%）确定了特定的食物载体 [49]。暴发事件最常与商业食品制备相关；这可能反映出，与单一餐厅或其他场所相关的暴发事件比其他暴发事件更容易被发现、报告给公共卫生官员并进行调查。其他与暴发事件相关的重要暴露因素包括动物接触 [41, 50, 51]、休闲水域暴露 [52] 和性行为 [53]（ 表 2） 。 ）。

机构内腹泻暴发是一个严重的公共卫生问题。国家疫情报告系统[54]收集有关水源性和食源性疾病暴发、人际传播性疾病暴发、动物接触性疾病暴发、环境污染性疾病暴发和其他肠道疾病暴发的数据。2009 年至 2013 年期间，国家疫情报告系统报告了 10756 起急性肠胃炎暴发，其主要传播途径包括人际接触、环境污染和不明传播途径。这些暴发共导致 356530 例报告病例、5394 例住院病例和 459 例死亡病例。在 7001 起报告了暴发场所的暴发中，70%发生在长期护理机构。相比之下，59%的志贺氏菌相关暴发和 36%的沙门氏菌相关暴发发生在托儿机构。在 2430 起疑似或确诊病原体的暴发事件中，诺如病毒与 84%的事件相关；细菌病原体仅在少数事件中被鉴定出来[55]。2009 年至 2013 年期间，诺如病毒是导致急性肠胃炎暴发相关死亡和就诊的主要原因。建议在机构环境中制定针对诺如病毒和耐氯性极强的隐孢子虫的特定感染控制指南[56, 57]。在美国，与餐馆相关的食源性疾病暴发中，64%的事件与食品从业人员的健康或卫生状况有关[58]。

二、对于发热或血性腹泻患者，哪些临床、人口统计学或流行病学特征具有诊断或治疗意义？（ 表 1-3） ）

建议

3. 出现发热或血性腹泻症状的人应接受肠道病原体评估，抗菌药物可能对这些病原体产生临床疗效，包括沙门氏菌肠炎亚种、 志贺氏菌和弯曲杆菌 （强，低） 。
4. 当发热患者（伴或不伴腹泻）有以下情况时，应考虑肠热症：曾前往病原体流行地区旅行；食用过近期接触过流行区居民的食物；或在实验室接触过伤寒沙门氏菌（Salmonella enterica subspecies enterica serovar Typhi）和副伤寒沙门氏菌 （Salmonella enterica subspecies enterica serovar Paratyphi） （强、中） 。本文中，“伤寒沙门氏菌” （Salmonella Typhi）指更正式、更详细的名称“伤寒沙门氏菌”（ Salmonella enterica subspecies enterica serovar Typhi），“副伤寒沙门氏菌” （Salmonella Paratyphi）指副伤寒沙门氏菌血清型。

证据概要

虽然细菌引起的腹泻临床表现可能相似，但其临床治疗方法却有所不同。例如，抗菌药物可能适用于弯曲杆菌或志贺氏菌感染，但不适用于产志贺毒素大肠杆菌（STEC）或大多数沙门氏菌感染。

细菌病原体的鉴定可以避免其他不必要的检查，例如结肠镜检查、腹部手术或疑似溃疡性结肠炎的药物治疗。相反，粪便病原体检测结果为阴性则会增加对非感染性疾病（例如炎症性肠病 (IBD)）的怀疑。

伤寒沙门氏菌 、甲型副伤寒沙门氏菌和乙型副伤寒沙门氏菌分别引起菌血症，即伤寒和副伤寒，统称为肠热。这些疾病的特征是发热，可能伴有头痛、嗜睡、乏力和腹痛，随后出现肝脾肿大和昏迷。虽然细菌主要通过胃肠道进入人体，但腹泻并不常见[59]。

伤寒在南亚和东南亚部分地区发病率较高，在中美洲和南美洲、非洲、中亚和东亚以及大洋洲发病率中等[60]。美国伤寒暴发并不常见，通常与无症状携带者通过食物传播有关[61]。2004 年至 2009 年期间的 FoodNet 数据显示，68%的伤寒沙门氏菌感染患者和 50%的副伤寒沙门氏菌感染患者有旅行史[35]。伤寒可能难以与其他旅行者归来患者的发热性疾病相鉴别，其临床表现可能为无明确感染灶的发热、无腹泻的腹痛或肠外感染灶[62]。

三、哪些临床、人口统计学或流行病学特征与并发症或重症相关？（ 表 2） 和 3 ）

建议

5. 所有年龄段的急性腹泻患者都应接受脱水评估，脱水会增加危及生命的疾病和死亡的风险，尤其是在年轻人和老年人中 （强，高） 。
6. 当临床或流行病学史提示可能存在产志贺毒素的病原体时，应采用能够检测志贺毒素（或编码该毒素的基因）并区分粪便中大肠杆菌 O157:H7 与其他产志贺毒素大肠杆菌 （STEC）的诊断方法（强，中等）。如果条件允许，可使用能够区分志贺毒素 1 和志贺毒素 2（通常毒性更强）的诊断方法（弱，中等）。此外， 痢疾志贺氏菌 1 型以及少数其他病原体也可能产生志贺毒素，应将其视为溶血性尿毒综合征（HUS）的病因，尤其是在有疑似国际旅行史或与旅行者有过密切接触的人群中 （强，中等） 。
7. 临床医生应评估患者是否存在与肠道感染相关的感染后和肠外表现 （强、中） [8]。

证据概要

在美国，体液不足是各年龄段人群腹泻相关死亡的常见危险因素；其他相关危险因素包括体液和电解质紊乱、非创伤性休克和急性肾功能衰竭[63, 64]。此外，腹泻后溶血性尿毒综合征（HUS）患儿入院时的脱水与透析需求增加相关[65]。在产志贺毒素大肠杆菌（STEC）感染的腹泻期给予静脉输液可降低随后发展为 HUS 的患儿发生少尿性肾功能衰竭的风险[66]。

虽然大多数经实验室确诊的产志贺毒素大肠杆菌（STEC）感染并发展为溶血性尿毒综合征（HUS）的患者会出现血性腹泻，但仍有约 10%的患者没有出现血性腹泻[67]。除了患者自述的血性腹泻或肉眼可见的血便外，与其他年龄段患者的肠道感染相比，STEC O157 感染风险增加的其他独立相关因素包括腹部压痛和首次就诊时无发热[68]。约 65%的大肠杆菌 O157 感染患者的外周血白细胞计数>10000 个/µL[69]。早期识别 STEC 感染对于降低并发症风险和人际传播风险至关重要。由于 STEC O157 是美国毒力最强的 STEC，因此必须同时进行 STEC O157 培养和志贺毒素检测（在肉汤培养物中，而非粪便中）或编码该毒素家族的基因检测，通过培养进行早期识别有助于临床管理和公共卫生控制措施。检测所有其他 STEC 血清型首先需要检测志贺毒素（或编码它们的基因）[70]。

携带志贺毒素 2 (stx2) 基因的产志贺毒素大肠杆菌 (STEC) 与血性腹泻和溶血性尿毒综合征 (HUS) 的风险增加相关 [71, 72]。在美国，从 HUS 患者中分离出的大多数 STEC 菌株为 O157 血清群，且 stx2 呈阳性。新型多重核酸扩增检测 (MP-NAAT) 可以检测多种病原体和毒素的证据，并能区分志贺毒素 1 和 2，一些检测方法还能区分大肠杆菌 O157。虽然临床实验室通常无法区分志贺毒素 2 的亚型，但亚型 2a、2c 和 2d 与更严重的疾病相关 [73]。 表 4 列出了已知肠道病原体感染后的临床表现。 当出现与上述表现之一相符的临床综合征时，应询问患者的暴露史，并进行诊断评估和针对性治疗，这可能对公共卫生或疫情评估具有重要意义。早期识别毒力特别强的产志贺毒素大肠杆菌（STEC）感染（例如，STEC O157 和其他产志贺毒素 2 型菌株）有助于在家中迅速采取措施，防止交叉感染[74]。

诊断

IV. 对于出现腹泻症状的人，应考虑哪些病原体？哪些诊断测试有助于病原体鉴定或疫情调查？

建议

8. 对于伴有发热、血便或黏液便、严重腹部绞痛或压痛，或败血症体征的腹泻患者，应进行沙门氏菌 、 志贺氏菌 、 弯曲杆菌 、 耶尔森氏菌 、 艰难梭菌和产志贺毒素大肠杆菌（STEC）的粪便检测（强推荐，中等推荐）。血便并非艰难梭菌感染的预期表现。应通过培养法检测 STEC O157，并通过志贺毒素或基因组检测法检测非 O157 STEC（强推荐，低推荐）。建议使用山梨醇-麦康凯琼脂或合适的显色琼脂替代培养基筛查 O157:H7 STEC；检测其他 STEC 血清型需要进行志贺毒素检测 （强推荐，中等推荐） 。
9. 应从以下人群中采集血培养样本：3-3 个月大的婴儿、任何年龄出现败血症症状或怀疑患有肠热症的人、出现全身感染症状的人、免疫功能低下的人、患有某些高危疾病（如溶血性贫血）的人，以及曾前往肠热症流行地区或与来自这些地区的旅行者有过接触且患有不明原因发热性疾病的人 （强推荐，中等推荐） 。
10. 粪便检测应在明确规定的情况下进行（ 表 2） 。 ）针对有症状宿主中的沙门氏菌、 志贺氏菌 、 弯曲杆菌 、 耶尔森氏菌 、 艰难梭菌和产志贺毒素大肠杆菌（STEC ）（强，低） 。具体而言，
    1. 对持续性腹痛患者（尤其是患有右下腹疼痛，症状类似阑尾炎，可能患有肠系膜淋巴结炎的学龄儿童）以及有耶尔森氏菌病流行病学风险的发热患者（包括直接或间接接触过生猪肉或未煮熟猪肉制品的婴儿）进行耶尔森氏菌肠炎检测。
    2. 此外，对于腹泻发作前 3 天内有以下情况的人，应检测其粪便样本中是否存在弧菌属细菌：大量米汤样粪便，或接触过咸水或微咸水，食用过生贝类或未煮熟的贝类，或前往霍乱流行地区。
11. 在可能发生腹泻疫情的情况下（例如，多人共进餐后出现腹泻症状，或腹泻病例突然增多），无论是否存在发热、血便或黏液便，或其他更严重疾病的标志，都应考虑更广泛的细菌、病毒和寄生虫病原体。病原体的选择应基于宿主和流行病学风险因素的综合考量，并最好与公共卫生部门协调进行 （强推荐，中等推荐） 。
12. 对于免疫功能低下且出现腹泻的患者，尤其是中重度原发性或继发性免疫缺陷患者，建议进行广泛的鉴别诊断，包括粪便标本培养、病毒学检查和寄生虫检查（强烈推荐，中等推荐）。对于持续性腹泻的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者，应进行其他病原体检测，包括但不限于隐孢子虫 、 环孢子虫、 囊孢子虫 、微孢子虫、鸟分枝杆菌复合群和巨细胞病毒 （强烈推荐，中等推荐） 。
13. 对于大多数非复杂性旅行者腹泻病例，除非需要治疗，否则不建议进行诊断性检测。腹泻持续 14 天或以上的旅行者应接受肠道寄生虫感染评估 （强烈推荐，中等推荐） 。在过去 8-12 周内接受过抗菌药物治疗的旅行者应进行艰难梭菌检测。此外，还应考虑评估是否存在胃肠道疾病，包括炎症性肠病（IBD）和感染后肠易激综合征（IBS） （强烈推荐，中等推荐） 。
14. 在解释多病原体核酸扩增试验的结果时，应考虑临床因素，因为这些检测方法是检测 DNA，而不是活的生物体 （强，低） 。
15. 所有通过非培养诊断检测（例如基于抗原的分子检测（胃肠道病原体检测板））检测出细菌病原体阳性的标本，以及根据公共卫生报告规则要求或需要提交分离株的标本，均应在临床实验室或公共卫生实验室进行培养，以确保能够发现并调查类似病原体的暴发 （强，低） 。此外，在抗菌药物敏感性试验结果会影响治疗或公共卫生应对措施的情况下，也可能需要进行培养 （强，低） 。
16. 应按照公共卫生部门的指导，对肠道疾病暴发事件中的人员样本进行肠道病原体检测 （强，低） 。

证据概要

并非总是需要确定腹泻的确切病因。对于重症高风险患者，以及那些病原体鉴定对患者自身或公共卫生至关重要的患者，应进行粪便标本检测以确定病因。正如美国传染病学会（IDSA）最初发布的感染性腹泻管理指南[1]中所述，需要结合临床和流行病学因素，满足临床医学和公共卫生要求的诊断算法。虽然大多数腹泻疾病具有自限性，且病原体的鉴定对这些患者而言通常意义不大，但对于某些感染，病原体特异性诊断对于指导临床治疗至关重要。此外，从公共卫生角度来看，病原体特异性诊断对大多数腹泻疾病也具有价值，因为病原体的鉴定有助于疫情暴发的发现和疾病趋势的监测。以下选择性检测建议基于临床治疗需求以及有效利用诊断检测来满足公共卫生监测系统的需求。

细菌病原体的鉴定对于临床诊疗和公共卫生疾病控制都至关重要。然而，对所有急性腹泻患者进行病原体检测效率低下。在美国，因腹泻就诊于急诊科的成年患者中，17%提交了粪便标本（而非直肠拭子）的患者被发现患有细菌性肠道感染。在急诊科和门诊就诊的儿童中，5%至 11%的患者被发现患有细菌性肠道感染[75-77]。仅对出现便血、发热或腹部压痛的患者进行检测可以提高细菌病原体的检出率[68, 76-79]（ 表 5） 。 侵袭性非伤寒沙门氏菌感染的危险因素包括年龄过小或过大、因人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染和细胞毒性化疗导致的免疫功能受损、营养不良、血红蛋白病、近期疟疾和肝硬化 [80-82]。其他细菌感染，包括弯曲杆菌 [83]、 志贺氏菌 [44, 84] 和李斯特菌感染，在 HIV 感染患者中更容易发展为重症或复发。老年侵袭性非伤寒沙门氏菌病或耶尔森氏菌病患者可能发生主动脉瘤和主动脉炎 [85, 86]。

侵袭性非霍乱弧菌病（尤其是创伤弧菌感染）的风险因素包括慢性肝病（包括肝硬化、酒精性肝病和肝炎）、铁过载状态（血色素沉着症、溶血性贫血或慢性肾功能衰竭）以及其他免疫功能受损的情况[87, 88]。

小肠结肠炎耶尔森菌可引起多种临床表现，包括但不限于非血性腹泻、血性腹泻以及可模拟阑尾炎的发热性假性阑尾炎综合征。成人侵袭性耶尔森菌病可能与真菌性动脉瘤的出现有关[86]。与小肠结肠炎耶尔森菌感染相关的食物包括猪肉（例如猪肠）和乳制品。在美国，高危人群包括年轻的非裔美国人和亚裔儿童，尤其是在冬季，以及糖尿病患者、慢性肝病患者、营养不良患者或铁过载患者。非裔美国儿童较高的感染率可能归因于家庭在烹制猪肠（一种用猪肠制成的季节性菜肴）时发生的交叉污染。然而，在 20 世纪 90 年代末期观察到的非裔美国儿童的高发病率，随着以避免厨房交叉污染为重点的预防性健康运动的开展，已经大幅下降 [89]。

疫情的识别和调查对于减轻腹泻疾病负担至关重要，它们能够缩短疫情持续时间，并揭示导致疫情爆发的因素，从而针对这些因素采取措施，预防未来的疫情和疾病。由于仅凭临床特征很少足以区分病原体，因此，针对特定病原体的诊断通常是公共卫生控制工作的必要条件。从患者身上识别病原体对于病例发现和调查可能的感染源至关重要。腹泻疫情最常见的病原体是诺如病毒，但多种细菌和寄生虫也与疫情爆发有关[90-94]。需要检测的具体病原体可能因临床表现和暴露情况而异。卫生部门可以提供检测方面的指导，公共卫生实验室通常可以协助检测超出临床实验室诊断能力的病原体。

免疫功能低下者更容易出现重症或迁延性疾病。免疫功能低下患者的腹泻可能由多种潜在病因引起，包括细菌、病毒、寄生虫和真菌感染，具体取决于其潜在的免疫状态[95]。此外，HIV 感染者由于肠聚集性大肠杆菌 [96-98]、 隐孢子虫 [99]、微孢子虫[100-102]、 贝氏囊孢子虫 （原称贝氏等孢子虫）、巨细胞病毒（CMV）和鸟分枝杆菌复合群（MAC）[95, 103]感染，也容易发生腹泻。除了粪便检查外，HIV 感染者可能还需要进行其他检查，例如血液培养以诊断 MAC 感染，以及结肠镜检查和活检以诊断 CMV 肠炎。由某些原生动物（例如隐孢子虫 、 环孢子虫 、 等囊孢子虫 ）或微孢子虫引起的腹泻在免疫功能低下者中更容易表现为重度、慢性或复发性腹泻，尤其是在细胞介导免疫受损者中，包括晚期 HIV 感染者[104]。由于粪便虫卵和寄生虫的显微镜检查不太可能包括隐孢子虫和环孢子虫的检测， 临床医生应特别要求进行隐孢子虫和/或环孢子虫检测。非感染性病因，包括抗逆转录病毒疗法或化疗的不良反应，也可能导致免疫功能低下者出现持续性腹泻。对于一些腹泻持续≥30 天的患者，进行 HIV 检测可能是合适的[105]。

据报道，器官移植后接受免疫抑制治疗的患者会出现慢性重症诺如病毒感染[106]。住院期间感染诺如病毒的患者，尤其是免疫功能低下者和老年人，死亡风险可能更高。目前已发布了医疗机构诺如病毒胃肠炎暴发的预防和控制指南[56]。居住在长期护理机构的 90 岁以上老年人在诺如病毒暴发期间的死亡和住院风险增加 20%至 30%[107]。然而，诺如病毒感染的诊断主要局限于暴发期间发生的感染。影响医院病房和长期护理机构的局部暴发可能更容易得到调查[107-109]。评估诺如病毒感染地方性流行率的研究正在进行中。有报道称，患有原发性免疫缺陷的幼儿会出现持续性非疫苗相关和疫苗相关轮状病毒腹泻[110, 111]，但自从 ACIP 推荐的 2 种轮状病毒疫苗获得许可以来，轮状病毒疾病和住院治疗总体上已显著减少[112]。

大多数旅行者腹泻具有自限性，由细菌（较少情况下由病毒引起）导致，持续时间为 3-7 天。大多数旅行者腹泻可通过口服补液疗法进行自我治疗，对于成人非血性腹泻，可使用止泻药[113]。约 10%的旅行者腹泻由寄生虫感染引起，可持续数周至数月，其中贾第虫病最为常见。 艰难梭菌相关性腹泻在持续性腹泻的旅行者中日益受到关注，尤其是在近期接受过抗菌药物治疗的旅行者中，无论这些药物是用于治疗旅行者腹泻的自我治疗还是用于其他适应症[114, 115]。胃肠道病原体的分布因旅行地区而异。美国食品健康网络（FoodNet）在 2004 年至 2009 年间进行的一项研究发现，大多数伤寒、副伤寒和痢疾志贺氏菌感染病例都与旅行有关[35]。D-木糖吸收试验异常提示可能患有热带口炎性腹泻，这种疾病在长期前往热带地区的成年人中最常见。

多病原体核酸扩增检测可以同时检测病毒、寄生虫和细菌，包括一些以往在临床环境中难以检测到的病原体，例如诺如病毒、产肠毒素大肠杆菌 (ETEC)、肠致病性大肠杆菌 (EPEC) 和肠聚集性大肠杆菌 (EAEC)，且检测时间比传统方法更短。快速获得检测结果可以减少不必要地使用抗菌药物治疗无需抗菌治疗的感染，并缩短针对某些感染（例如 STEC O157）采取靶向治疗和隔离措施的时间。使用这些检测方法，通常会检测到 3%E1 种病原体，而这些病原体的临床处理可能有所不同 [116–118]。此外，即使仅检测到一种病原体，也应结合患者的临床表现进行解读，因为与通常检测活菌的传统检测方法相比，人们对核酸检测的临床意义了解较少。在同一标本中检测到多种病原体的重要性通常尚不明确；目前尚不清楚在标本中检测到的所有病原体是否都具有临床意义，或者是否有某种病原体与该疾病的关联性更强。

随着更多关于这些检测方法性能的数据出现，结果的解读将会更加准确。至少对于一种检测方法而言，现有数据显示其与传统诊断方法的一致性可能因病原体而异[118]。一些专家提出，这些检测方法可能特别适用于对免疫功能低下患者进行病原体特异性诊断[119]。目前获得 FDA 批准的多重检测方法无法定量核酸含量。开发定量检测方法可能有助于结果的解读[120]。

美国传染病学会 (IDSA) 和美国微生物学会 (ASM) 发布的临床微生物实验室利用指南描述了检测病原体（包括引起腹泻的病原体）的最佳检测方法 [121]。完整的研究结果汇总于表 5。 自这些指南发布以来，已有多种可检测 3%至 20%肠道病毒、细菌和寄生虫的胃肠道病原体检测组合问世。这些检测组合以及其他检测方法的可用性可能因临床实验室而异，因此，样本送检的申请单可能因实验室而异。

在临床实践中，越来越多地使用非培养诊断检测（CIDT），包括酶联免疫吸附试验（ELISA）和核酸扩增检测（NAAT），存在一些重要的缺陷。首先，在临床实验室中用 CIDT 取代培养会阻碍疫情的发现和调查。公共卫生部门已利用公共卫生实验室中感染菌株的分子分型技术，在肠道疾病暴发的发现、调查和控制方面取得了重要进展[122]。这种加强的监测和控制措施的最终效果是预防了数千例疾病[123]。如果用 CIDT 取代培养而又不保留分离株的获取途径，将会阻碍对分散暴发的发现，从而降低公共卫生部门控制和预防疫情的能力。其次，对于个体而言，CIDT 无法提供抗菌药物敏感性信息以指导临床治疗。需要采取措施避免这种对公共卫生的负面影响。短期内，对于根据公共卫生报告规则要求或需要提交分离株的、经临床诊断检测（CIDT）呈细菌病原体阳性的标本，应在临床实验室或公共卫生实验室进行培养。培养的微生物可送至公共卫生实验室进行物种鉴定、血清分型以及分子方法（例如脉冲场凝胶电泳，以及近年来兴起的全基因组测序）的进一步亚型鉴定。亚型鉴定有助于检测特定菌株感染病例的增加，并通过提高调查病例患者可能具有共同暴露史的可能性，从而促进疫情调查。 从长远来看，需要能够满足临床诊断需求并提供亚型信息以区分菌株的非培养方法[124-128]。

五、怀疑肠热症或菌血症时应进行哪些诊断测试？

推荐

17. 当临床怀疑肠热症（腹泻不常见）或伴有菌血症的腹泻 （强推荐，中等推荐） 时，应进行包括基于粪便和血液标本的多重分子诊断在内的非培养检测，并在必要时进行培养依赖性诊断检测。此外，骨髓培养（若曾使用抗菌药物，则尤为重要）、粪便培养、十二指肠液培养和尿液培养可能有助于检测肠热症 （弱推荐，中等推荐） 。血清学检测不应用于诊断肠热症 （强推荐，中等推荐） 。

证据概要

对于肠热的诊断，需氧血培养的敏感性约为 50%，而骨髓培养则更具侵入性且技术复杂[129]。骨髓培养在诊断侵袭性非伤寒沙门氏菌感染方面可能比血培养更敏感[130, 131]。建议将常规需氧血培养作为常规实用诊断方法，并用于疑似肠热或侵袭性沙门氏菌病患者的初步诊断评估[129-131]。在肠热的诊断中，粪便、十二指肠液和尿液等其他样本的培养可能有所帮助。由于性能较差，血清学检测不应用于肠热的诊断。核酸扩增检测对血液中伤寒沙门氏菌的检测敏感性不足，但在研究环境中可用于快速检测和鉴定伤寒沙门氏菌 [129, 130]。

所有出现败血症症状或疑似肠热的患者均应进行血培养。对于发热的免疫功能低下者或粪便检测发现细菌病原体的患者，也可考虑进行血培养。一些临床实验室目前采用的血培养技术无需分离即可鉴定病原体[132]。在这些情况下，分离病原体至关重要，以便进行抗菌药物敏感性试验以及公共卫生实验室的进一步分子鉴定。由于肠热和侵袭性非伤寒沙门氏菌肠炎的菌血症中位菌血症水平较低，分别为 0.3 和 1.0 CFU/mL 血液，因此需要采集较大体积的血液以最大限度地提高检出率[131]。成人菌血症的检测通常需要 2 至 3 次 20 mL 的血培养[133]。对于菌血症水平高于成人的婴幼儿，较少的血培养量可能就足以进行检测[131]。血培养可同时进行，且应在给予抗菌药物前采集，以最大限度地提高检测灵敏度。与人工血培养方法相比，持续监测的血培养系统可缩短检测时间并提高灵敏度。

六、何时应进行艰难梭菌检测？

推荐

18. 对于有抗菌药物使用后腹泻史的 3E2 岁及以上人群以及医疗相关性腹泻患者，可考虑进行艰难梭菌检测 （弱推荐，高推荐） 。对于持续性腹泻且病因不明、无已知危险因素的患者，也可考虑进行艰难梭菌检测 （弱推荐，低推荐） 。建议仅采集一份腹泻粪便样本进行毒素或产毒性艰难梭菌菌株的检测（例如，核酸扩增检测） （强推荐，低推荐） 。采集多份样本并不会提高检测阳性率。

证据概要

IDSA/SHEA 更新的指南将对成人和儿童的艰难梭菌感染 (CDI) 进行全面讨论 [134]。

高达 85%的艰难梭菌感染患者在过去 28 天内有抗菌药物暴露史。尽管多种抗菌药物均与艰难梭菌感染有关，但与艰难梭菌感染发生关联最密切的包括头孢菌素类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、克林霉素和喹诺酮类。然而，抗生素类别与艰难梭菌感染发生之间的关联强度可能受到住院治疗、多种抗生素联合使用以及暴露持续时间的影响。社区获得性艰难梭菌感染的认识正在不断提高；某些菌株的基因似乎与医院菌株存在差异。

儿童偶尔会发生严重的艰难梭菌感染，但这似乎并不常见，而且主要发生于年龄较大的儿童。与成人一样，住院儿童的感染率也有所上升，并且出现了由高毒力菌株引起的社区获得性感染，但疾病的严重程度并未像成人那样增加。由于缺乏充分控制的研究来考虑无症状定植的频率，目前尚不确定这些新的流行病学模式代表着疾病负担的增加，还是代表着合并症儿童以及暴露于改变肠道菌群的因素（例如住院、抗生素和免疫抑制）的儿童中无症状定植率的增加。健康新生儿中高达 70%的无症状定植率是另一个使人们对儿童艰难梭菌感染流行病学理解产生困惑的因素。这些比率随着下肠道微生物群在 2 岁左右建立起来而逐渐下降到成人水平，但尽管如此，在 2 岁左右的儿童中识别出微生物或毒素的意义仍然不确定。

对于住院期间出现腹泻的患者，应考虑艰难梭菌感染的可能性 。研究发现，入院后 3-72 小时内采集的腹泻粪便中艰难梭菌的检出率较高。住院患者和长期护理机构的居民中，艰难梭菌定植较为常见。由于存在无症状携带者，因此不应检测或治疗无腹泻症状的患者。在实验室中，通常采用不检测成形粪便样本的策略来解决这个问题。

目前有多种不同的检测方法和组合不同检测方法的算法可供使用。虽然检测毒素 A 和 B 的试剂盒与艰难梭菌细胞毒性试验（CCA）或产毒培养相比灵敏度较低，但有证据表明，产毒培养和 CCA 结果均为阳性的患者预后比 CCA 结果为阴性的患者更差。未来，如果无需先培养分离株即可从样本中重建基因组，基于分子亚型的流行病学方法可能有助于控制该病原体的传播。

VII. 为了最大程度地获得细菌、病毒和原生动物（用于培养、免疫测定和分子检测），最佳标本（例如，粪便、直肠拭子、血液）是什么？（ 表 5 ） ）

推荐

19. 实验室诊断感染性腹泻的最佳标本是腹泻粪便样本（即呈容器形状的样本）。对于细菌感染的检测，如果无法及时采集到腹泻粪便样本，可以使用直肠拭子 （证据较弱，低） 。分子检测技术通常比培养法更灵敏，且对标本质量的依赖性更低。对于病毒、原虫和艰难梭菌毒素的鉴定，新鲜粪便是首选 （证据较弱，低） 。

证据概要

与直肠拭子相比，腹泻粪便样本可提供更多的粪便物质，且不易受环境降解。在因腹泻就诊于急诊科的成年患者中，粪便样本（一项研究中占 49%）比直肠拭子（9%）更容易检测到病毒和细菌感染性病原体；粪便样本中诺如病毒、轮状病毒和细菌病原体的检出率是直肠拭子的 4 至 6 倍。有关样本采集、储存和运输的详细指南，请参阅 IDSA/ASM《微生物实验室利用指南》[121]；这些先前发布的指南中关于感染性腹泻的建议总结于表 5。 一般而言，只需要一份粪便标本。但是，对额外的标本进行培养可以提高对持续性腹泻患者细菌病原体的检测敏感性[135]。

采用新型 CIDT 的临床实验室可能对标本有不同的要求。然而，即使在这种情况下，出于公共卫生考虑以及抗菌药物敏感性试验，采集腹泻粪便标本对于 CIDT 检测呈阳性的样本进行细菌病原体培养仍然很重要，直到临床环境中能够满足这些功能的 CIDT 为止[128]。

VIII. 粪便白细胞、乳铁蛋白或钙卫蛋白在急性腹泻患者中的临床意义是什么？

推荐

20. 粪便白细胞检查和粪便乳铁蛋白检测不应用于确定急性感染性腹泻的病因 （强，中） 。目前尚无足够数据就粪便钙卫蛋白检测在急性感染性腹泻患者中的价值提出建议。

证据概要

粪便白细胞检查可用于鉴别炎症性腹泻和分泌性腹泻，但其在确定腹泻的感染病因方面表现不佳，尤其是在住院患者中[136]。粪便白细胞的形态在运输和处理过程中会发生改变，导致难以准确识别和定量。在炎症性腹泻中，粪便白细胞呈间歇性出现且分布不均，从而限制了检测的敏感性。乳铁蛋白已被用作粪便白细胞的替代标志物，因为它在运输和处理过程中不会降解[137]。乳铁蛋白筛查曾被提出作为一种节约成本的措施，用于筛选出粪便培养中细菌病原体阳性概率较高的粪便样本亚组[137]，但目前临床实验室在粪便处理流程中并不常用。此外，乳铁蛋白也存在于非感染性炎症性肠病（IBD）中，导致其对感染性炎症性腹泻的特异性降低[138, 139]。乳铁蛋白是母乳的正常成分，因此在食用母乳的婴儿的粪便中含量可能存在差异，这使得这些婴儿的检测结果难以解读。钙卫蛋白是一种在炎症过程中由粒细胞大量释放的蛋白质。钙卫蛋白是公认的肠道炎症标志物，用于 IBD 患者的检测。关于检测粪便钙卫蛋白水平在急性感染性腹泻患者中的价值，目前报道有限且结论不一。虽然一些针对儿童和成人的研究表明，较高的钙卫蛋白水平可能提示腹泻的细菌病因[140, 141]，但其他研究并未发现其诊断价值[142, 143]。

IX. 在哪些临床情况下应进行非微生物诊断测试（例如，影像学、化学、全血细胞计数和血清学）？

建议

21. 不建议使用血清学检测来确定感染性腹泻或肠热的病因（强，低），但对于腹泻后溶血性尿毒综合征患者，如果粪便培养未检出产志贺毒素的微生物，则可以考虑进行血清学检测 （弱，低） 。
22. 不应进行外周血白细胞计数和分类以及血清学检测来确定腹泻的病因 （强，低） ，但可能在临床上有用 （弱，低） 。
23. 建议对已确诊大肠杆菌 O157 或其他产志贺毒素大肠杆菌（STEC）（尤其是产生志贺毒素 2 或伴有血性腹泻的 STEC）感染的患者进行频繁的血红蛋白和血小板计数、电解质、血尿素氮和肌酐监测，以尽早发现溶血性尿毒综合征（HUS）的血液学和肾功能异常，这些异常可能先于肾损伤发生 （强推荐，高推荐） 。当怀疑 HUS 时，必须检查外周血涂片中是否存在红细胞碎片 （强推荐，高推荐） 。
24. 对于患有艾滋病且持续不明原因腹泻的患者、存在某些基础疾病的患者、伴有临床结肠炎或直肠炎的急性腹泻患者以及有肛交史的持续性腹泻患者，应考虑进行内镜或直肠镜检查 （强，低） 。对于疑似贾第鞭毛虫、 粪类圆线虫 、 囊孢子虫或微孢子虫感染的特定人群，可考虑进行十二指肠抽吸物检查（弱， 低 ）。
25. 对于患有侵袭性肠炎沙门氏菌或耶尔森氏菌感染的老年人，如果尽管进行了充分的抗菌治疗，但仍持续发热或菌血症，或者患者患有潜在的动脉粥样硬化，或者近期出现胸痛、背痛或腹痛（轻微、 下坠） ，则可考虑进行影像学检查（例如超声检查、计算机断层扫描或磁共振成像）以检测主动脉炎、真菌性动脉瘤、腹膜炎的体征和症状、腹腔内游离气体、 中毒性巨结肠或血管外感染灶。

证据概要

尽管在大多数情况下意义不大，但对于溶血性尿毒综合征（HUS）患者，如果粪便培养和志贺毒素检测未能鉴定出产志贺毒素的病原体，血清学检测可以帮助诊断既往的产志贺毒素大肠杆菌（STEC）感染（美国疾病控制与预防中心已验证可用于 O157 和 O111 血清群的检测）[67]。由于性能较差，血清学检测（例如肥达氏试验）不应用于肠热症的诊断[62]。

当考虑病毒或寄生虫病因时，白细胞总数和分类计数可提示细菌感染。侵袭性细菌感染通常会导致白细胞总数和中性粒细胞计数升高，血小板计数也可能升高。细菌性脓毒症患者的白细胞总数和血小板计数可能低于同龄正常值。志贺氏菌病可伴有类白血病反应。病毒感染可能出现白细胞计数在同龄正常范围内，但淋巴细胞占优势的情况。组织期寄生虫感染可能导致嗜酸性粒细胞计数升高。STEC O157 感染后发展为溶血性尿毒综合征（HUS）的患者通常会出现白细胞总数和中性粒细胞计数升高[144, 145]。单核细胞占优势可能提示存在细胞内病原体，例如沙门氏菌 [146]。

随着溶血性尿毒综合征（HUS）的进展，单次全血细胞计数不足以评估风险。事实上，接近正常的血红蛋白值可能提示脱水。腹泻病程第 1-14 天血小板计数呈下降趋势的患者发生 HUS 的风险更高。对于症状缓解或正在缓解的患者，当血小板计数开始升高或稳定时，可以停止每日监测。肌酐水平和血压升高以及出现容量超负荷体征的患者应密切监测，并应在能够处理急性肾功能衰竭的中心接受治疗[147]。

小肠内镜活检有助于诊断鸟分枝杆菌复合群（MAC）感染和微孢子虫病。如果怀疑结肠炎，乙状结肠镜检查及异常黏膜活检有助于鉴别感染性结肠炎与炎症性肠病、巨细胞病毒感染或艰难梭菌感染引起的结肠炎。腹部 CT 可检测黏膜增厚或其他与结肠炎相关的改变，在考虑肠道疾病时很有帮助。对于有接受性肛交史的患者，直肠镜检查可能有助于诊断直肠炎。十二指肠吸取物已被证实有助于诊断反复腹泻且粪便检查未能明确病因的患者的贾第鞭毛虫和粪类圆线虫感染[148, 149]。

虽然主动脉炎和动脉瘤形成是沙门氏菌和耶尔森氏菌腹泻的罕见并发症，但若不进行适当的内科和外科治疗，则几乎都是致命的。诊断延误与预后不良相关[85, 86]。

X. 对于经实验室确诊的病原体特异性腹泻患者，如果病情好转或对治疗有反应，以及对于病情未好转或持续腹泻的患者，应该进行哪些粪便标本和非粪便检测的后续评估？

建议

26. 对于大多数腹泻症状缓解的患者，不建议进行后续检测以进行病例管理 （强，中等） 。在某些情况下，当地卫生部门建议在腹泻停止后，采集并分析系列粪便标本，采用依赖培养的方法检测伤寒沙门氏菌 、副伤寒沙门氏菌、产志贺毒素大肠杆菌（STEC）、 志贺氏菌 、非伤寒沙门氏菌和其他致病菌，以便患者能够重返托儿机构、工作岗位或参加群体社交活动 （强，中等） 。医务人员应与当地公共卫生部门合作，遵守有关重返存在传播风险场所的政策 （强，高） 。
27. 对于对初始疗程无反应的患者，可能需要进行临床和实验室重新评估，并应考虑非感染性疾病，包括乳糖不耐受 （弱、低） 。
28. 对于症状持续 14 天或更长时间且病因不明的人，应考虑非传染性疾病（包括 IBD 和 IBS）作为潜在病因 （强，中等） 。
29. 对于持续存在症状 （强、高） 的患者，建议重新评估体液和电解质平衡、营养状况以及抗菌治疗的最佳剂量和持续时间。

证据概要

无论是否接受药物治疗，腹泻症状的持续时间通常因病原体而异，但最长可达 10-14 天或更久。某些病原体，例如沙门氏菌、 产志贺毒素大肠杆菌 (STEC) 和志贺氏菌， 持续携带是一个值得关注的问题。对于在餐饮服务、托儿、集体场所和长期护理机构工作的人员而言，长期携带病原体会带来公共卫生风险。大多数腹泻患者无法获得实验室诊断，因此基于实验室结果的具体建议意义不大。在某些情况下，需要重复进行粪便培养才能重返工作岗位和参与集体社交活动；这些要求可能因地区而异。如果需要重复检测，最好使用传统的培养方法，因为粪便培养检测 (CIDT) 并不能表明是否存在活菌，也未被证实适用于证明治愈。

所有患者都应了解腹泻疾病的传播途径（通常为粪口传播），并被告知即使症状消退后，在接下来的数周至数月内仍可能具有传染性。患者应注意手部卫生，尤其是在从事食品制备、儿童或成人教育或医疗保健工作的情况下。以下列出了一些需要考虑进行额外随访的具体情况。

由于各辖区和州关于儿童重返托幼机构所需的粪便培养次数和时间的规定可能有所不同，建议临床医生咨询当地公共卫生部门以获取指导。例如，对于感染伤寒沙门氏菌的儿童和工作人员，可能需要至少间隔 24 小时、在停止抗菌治疗至少 48 小时后、且不早于症状出现后 1 个月进行 3 次阴性粪便培养才能重新入院。如果任何一次粪便培养结果显示伤寒沙门氏菌阳性，则需在接下来的 12 个月内每月进行一次粪便培养，直至至少连续 3 次粪便培养结果均为阴性。对于感染非伤寒沙门氏菌的儿童或工作人员，通常不需要阴性粪便培养结果即可重新入院。对于产志贺毒素大肠杆菌 （STEC）感染，儿童需隔离直至腹泻症状缓解，通常需要 2 次阴性粪便培养结果才能重新入院[150]。鉴于近年来非 O157 型产志贺毒素大肠杆菌（STEC）感染的检出率不断上升，一些地区已开始根据疾病的毒力和感染菌株的毒力基因谱制定 STEC 感染者的隔离政策。建议对腹泻相关性溶血性尿毒综合征（HUS）康复患者进行定期和持续的随访，直至实验室和临床指标恢复正常。需要关注的指标包括肾功能、贫血和血小板减少症。目前对于临床和实验室指标恢复正常后，后续实验室检查的频率尚无共识。

如果尚未确定病原体，但有全身症状的证据，则重新评估粪便和/或血液，以评估是否存在先前未检测到的病原体，可能是合理的。

如果临床症状加重，可能有多种原因。如果已使用抗菌药物，应考虑抗生素相关性腹泻（非艰难梭菌感染）。如果患者住院或曾接触过医疗机构，则应考虑艰难梭菌感染 ，尤其是在出现发热或白细胞计数高于 3-20000 个细胞/μL [151] 的情况下，应检测粪便中是否存在艰难梭菌毒素或产毒性艰难梭菌菌株（例如，核酸扩增检测）。此外，还应进行粪便培养和药敏试验，以确定是否存在细菌病原体。如果确诊为细菌病原体感染，且已使用或正在使用抗菌药物，则药敏试验可能有助于判断症状加重是否由抗菌药物耐药性引起。

持续性症状（发病后 3-14 天）可能持续数月甚至数年，且可能对类似的治疗策略有效。原生动物（包括隐孢子虫属、 卡耶坦环孢子虫 、 贝氏囊孢子虫和蓝氏贾第鞭毛虫 ）和微孢子虫是需要考虑的病原体，尤其是在免疫功能低下的宿主中。这些病原体的诊断（ 表 5） 最佳的检测方法是通过显微镜或抗原检测。治疗方案（如适用或建议）概述于表 6 中。 当感染性病原体检测未能明确病因时，应考虑非感染性疾病和炎症过程[152]。炎症性肠病（IBD）和乳糜泻均需纳入考虑。细菌性腹泻后，3%～10%的成年人可能出现感染后功能性胃肠疾病，包括肠易激综合征（PI-IBS）。PI-IBS 的症状通常在 1 年内消退，但也可能持续数年。应考虑由胃肠病学家对这些疾病进行评估和治疗。

尽管缺乏确凿的研究，但分子流行病学评估和疫情调查表明，居住在拥挤且手部卫生条件较差的环境中的人群更容易发生肠道病原体的再次感染，并可能出现临床症状的复发。当感染一种菌株或血清型后无法对其他菌株产生交叉保护时，肠道病原体感染复发的可能性更高。

评估抗菌药物的剂量以确保达到或已达到治疗浓度可能具有重要意义。在某些情况下，辅助治疗（例如益生菌）可能有助于恢复由病原体或治疗引起的菌群失调[153]。硝唑尼特的使用已证实可减轻无反应者和持续存在症状者的临床症状[154, 155]。营养康复和液体及电解质补充是治疗的主要手段，在患者耐受的情况下，优先选择肠内给药。

如果病情恶化的患者对治疗无反应，应考虑非感染性腹泻病因。可能需要进行影像学检查，包括结肠镜检查或内镜检查，并咨询消化科医生以指导病情恶化患者的评估。

粪便检测中发现的微生物在胃肠道中的持续存在时间因微生物种类和宿主因素而异。虽然无症状排毒可能导致微生物在人与人之间的传播，但更具临床意义的问题是导致临床症状的感染。对于能够严格保持手部卫生且工作环境不可能导致严重感染或疫情暴发的人群，重复检测不会带来临床获益，反而会造成成本增加和有限医疗资源的浪费。当检测结果不会影响治疗方案时，应推迟后续检测。然而，在治疗失败风险较高或感染病原体已表现出多重耐药性的情况下，治愈性检测可能是有益的。

感染性腹泻的经验性治疗

XI. 对于患有血性腹泻的儿童和成人，何时需要进行经验性抗菌治疗？如果需要，应该使用哪种药物？

1. 哪些因素会改变有利于对患有血性腹泻的儿童和成人进行抗菌治疗的条件？
2. 在哪些情况下，如果行为人未知，应该对接触进行经验性处理？

建议（ 表 6） ）

30. 对于免疫功能正常的儿童和成人，在等待检查结果期间，不建议对血性腹泻进行经验性抗菌治疗 （强推荐，低推荐） ，但以下情况除外：
    1. 疑似细菌感染的3个月以下婴儿。
    2. 免疫功能正常的病人出现发热（在医疗机构有记录）、腹痛、血性腹泻和细菌性痢疾（频繁少量血便、发热、腹部绞痛、里急后重），推测是由志贺氏菌引起的。
    3. 近期有国际旅行史且体温≥38.5°C 和/或出现败血症症状（虚弱、低落）的人员。参见 https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/the-pre-travel-consultation/travelers-diarrhea 。
31. 成人经验性抗菌治疗应根据当地药敏模式和旅行史选择氟喹诺酮类药物（如环丙沙星）或阿奇霉素 （推荐强度：强、中） 。儿童经验性治疗包括：对于 3 个月及以下婴儿和其他有神经系统受累的患儿，使用第三代头孢菌素；或根据当地药敏模式和旅行史选择阿奇霉素 （推荐强度：强、中） 。
32. 对于免疫功能低下且患有严重疾病和血性腹泻的人，应考虑进行经验性抗菌治疗 （强，低） 。
33. 不应给无症状的血性腹泻患者的接触者提供经验性治疗，但应建议其遵循适当的感染预防和控制措施 （强、中） 。
34. 对于出现脓毒症临床表现且疑似肠热的患者，在采集血培养、粪便培养和尿培养后，应经验性地使用广谱抗菌药物治疗 （强推荐，低） 。待获得药敏试验结果后，应缩小抗菌药物治疗范围（强推荐，高）。如果无法获得分离株，但临床高度怀疑肠热，则可根据感染场所的药敏模式选择合适的抗菌药物 （弱推荐，低） 。
35. 对于由产志贺毒素 2 型（或毒素基因型未知）的 STEC O157 或其他 STEC 引起的感染，应避免使用抗菌药物治疗 （强推荐，中等推荐） 。对于由不产生志贺毒素 2 型的其他 STEC（通常指非 O157 型 STEC）引起的感染，由于缺乏足够的获益证据或某些抗菌药物可能存在潜在危害，抗菌药物治疗的必要性尚存争议 （强推荐，低推荐） 。

证据概要

在抗生素时代之前（1950 年前），伤寒患者的肠穿孔和死亡发生率高于抗生素时代之后（1950 年后）[156]。早期接受治疗的肠热患者预后优于晚期接受治疗的患者[157]。与接受推荐剂量治疗的患者相比，仅接受支持治疗或接受低剂量适当抗菌药物治疗的患者退热时间更长，病死率更高[158]。

与儿童一样，成人血性腹泻可能由感染性或非感染性因素引起。发热、腹痛或呕吐更提示感染，而这些情况下的感染很可能是由侵袭性/炎症性病原体引起的。在北美，此类病原体中最常见的包括沙门氏菌、弯曲杆菌、 艰难梭菌 、 志贺氏菌和产志贺毒素大肠杆菌（STEC）。多项专门研究成人急性重度腹泻经验性治疗获益的随机对照试验（RCT）总体显示，与安慰剂相比，抗菌药物平均可使症状持续时间缩短 1 天。然而，由于数据不一致且间接，这些数据被认为质量较低。在这些最新研究中使用的抗菌药物是氟喹诺酮类药物；由于耐药率高，之前关于复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）的数据目前已不再适用。总体而言，沙门氏菌感染患者的治疗效果最为显著，其次是弯曲杆菌感染患者，但抗菌治疗也伴随着沙门氏菌持续排出时间延长以及偶尔出现喹诺酮类耐药弯曲杆菌的排出。此外，抗菌治疗对已确诊的弯曲杆菌感染的益处甚微，且不建议对大多数已确诊的沙门氏菌腹泻病例使用抗菌药物。鉴于绝大多数炎症性感染性腹泻具有自限性，且治疗获益有限，在大多数情况下，治疗的风险大于获益。严重感染和免疫功能低下宿主的感染可能存在例外情况。 自 2001 年以来，重症艰难梭菌感染（CDI）的发病率翻了一番，其症状可与其他类型的感染性结肠炎相混淆。虽然大多数病例与医疗保健和近期抗菌药物的使用有关，但社区获得性病例也有所增加，这些病例的抗菌药物暴露量极少甚至没有。同时使用抗菌药物与 CDI 治愈率降低和复发率升高相关。

对于任何出现血性腹泻的患者，即使伴有发热，也必须考虑产志贺毒素大肠杆菌（STEC）感染的可能性，尤其是在无发热的情况下。由于有证据表明使用氟喹诺酮类、β-内酰胺类、复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）和甲硝唑治疗 STEC O157 感染以及可能产生志贺毒素 2 的非 O157 型 STEC 感染存在危害，因此应避免对所有年龄段的患者使用此类药物。尽管关于使用大环内酯类抗生素治疗这些感染患者的潜在风险或获益的数据非常有限，但现有证据表明其获益不足，且存在一些危害证据，因此建议对于 STEC O157 或其他产生志贺毒素 2 的 STEC 感染患者，应避免使用此类药物[159]。目前尚无足够的数据来评估使用抗生素治疗低毒力 STEC 感染（即不产生志贺毒素 2 的 STEC）的风险和获益。然而，由于在考虑治疗时，志贺毒素谱通常未知，而且用抗生素治疗由毒性较低的 STEC 感染引起的腹泻患者没有明显的益处，因此建议避免使用抗生素治疗。

多项随机对照试验（RCT）表明，抗菌治疗在缩短弯曲杆菌胃肠炎症状持续时间方面具有虽小但显著的益处。一项荟萃分析证实，与安慰剂相比，氟喹诺酮类或大环内酯类药物治疗平均可使病程缩短 1 天[160]。然而，这些研究中的所有病例症状均为自限性，且治疗效果在疾病早期接受治疗的患者中似乎最为显著。随着 CIDT（临床诊断检测）的日益普及，更早进行针对性治疗可能变得更加可行，因为 CIDT 有助于病原体的鉴定。此外，没有证据表明抗菌治疗会延长弯曲杆菌病的携带状态或导致临床复发，因此治疗风险相对较小。尽管喹诺酮类耐药性可能在治疗过程中产生，但耐药弯曲杆菌在人与人之间的传播并不常见。因此，对于病程特别长或病情特别严重的患者，进行治疗是合理的。致命的弯曲杆菌感染仍然很少见，但在严重免疫功能低下的宿主中更为常见，尽管缺乏证据，但对患有其他方面无并发症的弯曲杆菌胃肠炎的免疫功能低下患者提供治疗是合理的。

由于耐药模式的演变，抗菌药物的选择可能会发生变化[161]。在美国和加拿大，没有国际旅行史的患者中，氟喹诺酮类药物的耐药率仍然很低，但在许多热门旅行目的地，其耐药率显著更高（从墨西哥的 56%到泰国的 3%~92%）[162, 163]。大环内酯类药物的耐药率仍然低得多（在美国的人类分离株中为 3%~5%[164]）。因此，根据随机试验数据，阿奇霉素可作为泰国旅行者腹泻的一线治疗药物，并且除非确认对氟喹诺酮类药物敏感，否则也应考虑作为前往其他地区的旅行者弯曲杆菌感染的一线治疗药物。其他可能对某些弯曲杆菌分离株有效的抗菌药物包括复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）和四环素类药物，但总体而言，这些药物的耐药率要高得多，而且与阿奇霉素相比并无优势。

XII. 对于患有急性、持续性或顽固性水样腹泻的儿童和成人，何时需要进行经验性治疗？如果需要，应该使用什么药物？

1. 哪些因素会影响对患有水样腹泻的儿童和成人进行经验性抗菌治疗？
2. 在哪些情况下（如果有的话），如果行为人未知，应该对接触者采取经验性处理？

建议（ 表 6） ）

36. 对于大多数近期无国际旅行史的急性水样腹泻患者，不建议进行经验性抗菌治疗 （强推荐，低推荐） 。免疫功能低下者或病情危重的婴幼儿可酌情考虑。持续性水样腹泻持续 14 天或以上者应避免经验性治疗 （强推荐，低推荐） 。
37. 不应给急性或持续性水样腹泻患者的无症状接触者提供经验性或预防性治疗，但应建议其遵循适当的感染预防和控制措施 （强、中） 。

证据概要

水样腹泻可能是炎症性或非炎症性肠道感染的主要表现。若伴有高热或明显腹痛，且持续时间超过 3-3 天，则提示可能存在炎症性感染，需要进行进一步检查（ 表 3）。 尽管一些随机对照试验表明，在这些病例中，培养结果出来之前进行经验性治疗可能有效，但由于结果不一致和间接性，证据质量较低。考虑到经验性治疗的益处相对较小（平均缩短病程 1 天），因此不建议进行经验性治疗。在没有提示炎症性细菌感染的体征和症状的情况下，病毒感染的可能性显著增加，此时抗菌治疗无效甚至可能有害，因此更不建议进行经验性治疗。

持续性水样腹泻通常无需治疗，除非找到明确病因。在健康成人和儿童中，这种综合征很少是由细菌感染引起的，而且据报道与长期腹泻相关的细菌（例如气单胞菌属 、邻单胞菌属、 艰难梭菌和肠聚集性大肠杆菌）通常无法通过常规粪便培养检测到。当持续性腹泻是由感染引起时，最常见的病原体是原虫（包括贾第鞭毛虫 、 隐孢子虫属、 卡耶坦环孢子虫和贝氏囊孢子虫等寄生虫，具体种类取决于流行病学情况），最佳治疗方法是针对特定病原体进行治疗（而不是在确诊感染前进行经验性治疗）。但严重免疫功能低下患者（包括艾滋病患者）的持续性腹泻是一个例外，在这些患者中，更常见的病原体（例如弯曲杆菌和沙门氏菌 ）可能持续存在。虽然在这些情况下，找出具体病因仍然是首选，但在某些情况下，可以考虑使用抗菌药物进行经验性试验，以缓解症状，从而优化对高效抗逆转录病毒疗法的耐受性。

针对感染性腹泻的定向治疗

XIII. 当通过诊断测试确定了临床上合理的致病微生物时，治疗方案应该如何调整？

推荐

38. 当鉴定出临床上合理的致病微生物时，应修改或停止抗菌治疗 （强、高） 。

证据概要

表 6 列出了按病原体分类的抗菌药物推荐方案，包括首选和备选方案。 常见致病菌 （弯曲杆菌、 艰难梭菌、非伤寒沙门氏菌、志贺氏菌、 霍乱弧菌 、非霍乱弧菌 、小肠结肠炎耶尔森氏菌 ）和其他微生物 （隐孢子虫、环孢子虫、贾第鞭毛虫、囊孢子虫和微孢子虫）。

支持治疗

十四、补液疗法应如何进行？

建议（ 表 7） ）

39. 建议将低渗口服补液盐 (ORS) 作为治疗婴儿、儿童和成人因任何原因引起的急性腹泻 （严重、中度） 以及伴有呕吐或严重腹泻的轻度至中度脱水的一线疗法。
40. 对于中度脱水的婴儿、儿童和成人，如果无法耐受口服摄入，或者对于精神状态正常但身体虚弱或拒绝充分饮水 （虚弱、低） 的儿童，可以考虑通过鼻胃管给予口服补液盐。
41. 当出现严重脱水、休克或精神状态改变且口服补液盐治疗无效 （推荐强度高） 或肠梗阻 （推荐强度中等） 时，应静脉输注等渗液体，例如乳酸林格氏液和生理盐水。对于酮血症患者，可能需要先进行静脉补液疗程，以使其能够耐受口服补液 （推荐强度低） 。
42. 对于严重脱水，应持续静脉补液，直至脉搏、灌注和精神状态恢复正常，患者苏醒，无误吸风险因素，且无肠梗阻迹象 （强，低） 。剩余的水分缺损可使用口服补液盐（ORS）补充 （弱，低） 。对于轻度至中度脱水的婴幼儿和成人，应给予口服补液盐，直至临床脱水症状得到纠正 （强，低） 。
43. 患者补液后，应给予维持液。对于婴幼儿和成人，应使用口服补液盐补充粪便中持续流失的水分，直至腹泻和呕吐症状消失 （强效、低剂量） 。

证据概要

腹泻期间流失的水分、电解质和营养物质的补充对于腹泻的治疗至关重要。腹泻期间，钠和葡萄糖跨肠刷状缘的偶联转运功能仍然正常，从而促进水分吸收，使口服补液成为可能。口服补液在治疗各年龄段、各种病因引起的脱水方面挽救了数百万人的生命，并被世界卫生组织推荐为一线补液方法[165]。

一项纳入 17 项随机对照试验（RCT）的荟萃分析评估了口服补液盐（ORS）与静脉补液疗法（IVT）相比的安全性和有效性，这些试验共纳入来自高收入和低收入国家的 1811 名年龄小于 18 岁的患者。结果显示，接受 ORS 治疗的儿童与接受 IVT 治疗的儿童在补液失败、出院体重增加、低钠血症或高钠血症、腹泻持续时间以及 6 小时和 24 小时的总液体摄入量方面均无显著临床差异。接受 IVT 治疗的儿童静脉炎发生率更高，而接受 ORS 治疗的儿童麻痹性肠梗阻发生率更高（尽管后者的差异无统计学意义）。模型估计，接受 ORS 治疗的儿童中有 4%会治疗失败并需要接受 IVT 治疗[166]。

世界卫生组织推荐的标准口服补液盐（渗透压 311 mmol/L）曾被推荐使用数十年[167]。尽管世界卫生组织推荐的口服补液盐具有补液作用，但它也存在一些局限性，例如无法减少腹泻的量或持续时间，以及可能导致高钠血症，尤其是在非霍乱性腹泻中，因为这类腹泻的盐分流失较少。2002 年，世界卫生组织以及其他多个咨询机构推荐使用总渗透压 <250 mmol/L 的低渗口服补液盐作为治疗各种原因引起的轻度至中度腹泻脱水的一线疗法[168]。一项纳入 14 项随机对照试验的荟萃分析显示，与世界卫生组织推荐的口服补液盐相比，低渗口服补液盐可减少非计划输液次数[165]、减少粪便排出量并降低呕吐发生率。这些试验纳入了来自低收入和高收入国家的 5 岁以下儿童，研究对象为各种原因引起的腹泻脱水。一项针对成人和儿童霍乱患者的荟萃分析显示，与世界卫生组织推荐的口服补液盐（渗透压≥310 mmol/L）相比，低渗透压口服补液盐（≤270 mmol/L）与更高的生化性低钠血症发生率相关，但基于纳入分析的4项随机对照试验，未发现严重后果方面存在显著差异[169]。与接受世界卫生组织推荐的口服补液盐（渗透压≥310 mmol/L）治疗的急性水样腹泻或霍乱感染引起的腹泻的儿童相比，接受聚合物基口服补液盐治疗的患者非计划性静脉输液次数更少。聚合物基口服补液盐也优于低渗透压口服补液盐（≤270 mmol/L），但数据不足以支持该分析[170]。口服补液盐是补液治疗的重要组成部分，可与静脉输液治疗和肠内营养过渡治疗有效联合使用。

十五、补液后何时开始喂食？

建议

44. 在婴儿和儿童腹泻期间 （强腹泻、低腹泻） ，应继续进行母乳喂养。
45. 建议在补液过程期间或补液过程结束后立即恢复适合年龄的日常饮食 （强，弱） 。

证据概要

早期研究表明，在补液期间或之后恢复进食的儿童营养状况有所改善[171]，因此多项指南支持这种做法。一项荟萃分析（纳入 12 项随机对照试验，其中大部分研究于 20 年前开展，且方法学报告不完整）显示，对于来自低收入、中等收入和高收入国家的 6 岁以下急性腹泻儿童，早期进食（补液开始后 12 小时内）与延迟进食一样安全有效[172]。早期和延迟进食组在非计划静脉输液需求、呕吐和持续性腹泻患儿数量以及住院时间方面均无显著差异。但数据不足以评估腹泻持续时间、排便量或体重增加方面的差异。一项纳入 33 项试验的荟萃分析发现，对于 5 岁以下急性腹泻儿童（主要来自高收入和中等收入国家的住院患者），无乳糖饮食平均可缩短腹泻持续时间 18 小时，并将治疗失败率（持续或加重的腹泻或呕吐、需要额外补液或持续体重下降）降低一半[173]。在成人中，早期恢复进食可降低感染引起的肠道通透性，缩短病程，并改善营养状况。这在低收入和中等收入国家尤为重要，因为这些国家往往存在潜在的营养不良问题。尽管 BRAT（香蕉、米饭、苹果酱和吐司）饮食和避免食用乳制品是常用的推荐，但支持这些干预措施的数据有限。指导患者 24 小时内禁食固体食物似乎也无济于事[174]。

辅助管理

十六、有哪些缓解症状的选择，以及何时应该提供这些选择？

建议

46. 一旦患者水分充足，可以考虑使用止泻药、止吐药或抗蠕动药进行辅助治疗，但这些药物不能替代液体和电解质疗法 （弱、低） 。
47. 18 岁以下患有急性腹泻的儿童不应服用止泻药（例如洛哌丁胺） （强，中等） 。免疫功能正常的成人可服用洛哌丁胺治疗急性水样腹泻 （弱，中等） ，但任何年龄段疑似或确诊中毒性巨结肠病例均应避免使用，因为中毒性巨结肠可能导致炎症性腹泻或发热性腹泻 （强，低） 。
48. 对于 3-4 岁儿童和患有伴有呕吐的急性胃肠炎的青少年，可给予止吐药（如昂丹司琼）以促进其对口服补液的耐受性 （弱效、中效） 。

证据概要

急性感染性腹泻的辅助治疗包括使用止泻药和抑酸药来缩短成人腹泻的持续时间，以及使用止吐药来帮助严重呕吐的患者进行口服补液。口服补液已被证明对所有年龄段的患者均有效，而止吐药如茶苯海明对成人患者有益。昂丹司琼是一种5-羟色胺3受体拮抗剂，用于治疗各种情况下的恶心和呕吐[175]。在急性胃肠炎期间，研究表明，与安慰剂组相比，接受昂丹司琼治疗的儿童呕吐症状缓解率更高；昂丹司琼降低了患者立即住院或静脉补液的需求[176]。然而，昂丹司琼并未降低急诊出院后72小时的住院率。不良事件发生率未显著增加，但多项研究报告称腹泻是昂丹司琼治疗的副作用之一[177-179]。昂丹司琼可以减轻儿童呕吐，并减少因补液而住院的需求，但可能会增加粪便量。目前尚不建议常规使用止吐药治疗4岁以下儿童或成人的急性胃肠炎。次水杨酸铋疗效较弱。雷卡多曲可以减少粪便量，但北美地区尚未上市[180, 181]。

洛哌丁胺是一种局部作用的阿片受体激动剂，可降低肠壁肌肉张力和蠕动。一项对早期研究的荟萃分析显示，对于主要由非细菌病原体引起的轻度至中度脱水患儿，洛哌丁胺可降低治疗开始后24小时和48小时的腹泻发生率，并缩短腹泻的总持续时间[182]。这些研究排除了中度至重度脱水（或部分研究未纳入水合状态）和血性腹泻的患儿。接受治疗的受试者易出现肠梗阻、腹胀和嗜睡等不良反应。据报道，服用洛哌丁胺的儿童死亡率为0.54%，且所有死亡病例均发生在3岁以下儿童中。在健康成人中，洛哌丁胺已被证实能有效缓解腹泻，但大多数研究集中于前往资源匮乏国家的旅行者，且该药物需与抗菌药物联合使用[183]​​。在这些研究中，洛哌丁胺并未增加不良事件的发生率。洛哌丁胺可显著减少旅行者腹泻和大多数非霍乱水样腹泻综合征的粪便量。

应告知患者可能增加腹泻并发症风险的药物，尤其是止泻药和抗菌药物。有限的报告表明，常规使用具有抗胆碱能特性的药物可能会增加艰难梭菌和产气荚膜梭菌引起的腹泻（一种毒素介导的疾病）的严重后果（包括死亡）风险[91, 184, 185]。此外，在对志贺氏菌病和产志贺毒素大肠杆菌 （STEC）感染患者使用止泻药后，临床病情也出现恶化。对 STEC 感染引起的腹泻患者使用抗菌药物和止泻药可能会增加溶血性尿毒综合征（HUS）的风险。

十七、益生菌或锌在治疗或预防儿童和成人感染性腹泻中的作用是什么？

建议

49. 对于免疫功能正常的成人和儿童，可使用益生菌制剂来减轻感染性或抗菌药物相关性腹泻的症状严重程度和持续时间 （弱、中度） 。有关益生菌菌株的选择、给药途径和剂量的具体建议，可通过文献检索和生产商指南获得。
50. 对于居住在缺锌高发国家或有营养不良症状 （严重、中度）的 6 个月至 5 岁儿童，口服补充锌可以缩短腹泻持续时间。

证据概要

大多数试验报告显示，益生菌可缩短腹泻持续时间并减少排便次数，且在所有结局指标上均具有持续的益处。在健康受试者中，尚未发现直接归因于益生菌的不良事件；但在危重症或免疫功能低下患者中，曾有病例报告显示，分离出的菌株与益生菌的分子特征相匹配，并出现菌血症或真菌血症。由于腹泻的定义、结局指标、益生菌产品、治疗方案、受试者和研究环境各不相同，导致统计异质性，因此许多研究的解读受到限制[186]。

尽管荟萃分析存在局限性，但在35项试验的455名参与者中，观察到腹泻平均持续时间缩短了25小时（95%置信区间，16-34小时）；在29项试验的2850名参与者中，观察到腹泻持续时间超过4天的风险降低；在20项试验的2751名参与者中，观察到症状出现第二天排便次数减少。总体而言，益生菌补充剂对已确诊病毒性腹泻的患者疗效更佳。然而，这可能是由于病毒性腹泻的患病率高于细菌性腹泻[177, 187-190]。

一项包含 24 项随机对照试验（RCT）的荟萃分析（这些试验大多在亚洲和资源匮乏地区开展）显示，口服锌补充剂似乎能将 6 个月至 5 岁儿童急性腹泻的持续时间缩短 10 小时，对于有营养不良症状的儿童，缩短幅度更大（27 小时）[191]。但锌补充剂对住院率和死亡率的影响尚无法评估。持续性腹泻的治疗时间缩短了约 16 小时。与未服用锌补充剂的儿童相比，服用锌补充剂的婴幼儿呕吐发生率更高。一项针对波兰 3 至 48 个月龄急性腹泻儿童的随机对照试验发现，10 天的锌疗程对缩短腹泻持续时间并无显著益处[192]。一项评估 14 天锌疗程对美国 6 个月至 6 岁急性腹泻门诊和住院患者疗效的随机对照试验正在进行中[193]。

XVIII. 哪些无症状但通过粪便培养或分子检测确定了细菌的人群应该接受抗菌药物治疗？

推荐

51. 无症状且保持良好手部卫生，并在低风险环境（不提供医疗保健、儿童或老年人护理，且非餐饮服务人员）中生活和工作的人员无需治疗，但粪便中检出伤寒沙门氏菌的无症状感染者除外，此类感染者可进行经验性治疗以降低传播风险 （弱，低） 。无症状且保持良好手部卫生，并在高风险环境（提供医疗保健、儿童或老年人护理，且为餐饮服务人员）中生活和工作的人员应根据当地公共卫生指南进行治疗 （强，高） 。

证据概要

患有急性非伤寒沙门氏菌腹泻的成年人通常会在数周内持续无症状地从粪便中排出病原体[194]。尽管这些人存在将感染传播给他人的风险，尤其是在食品处理和密切接触方面，但与已知携带者相关的暴发似乎很少见，并且可以通过正确的手部卫生来避免[195, 196]。唯一一项关于去定植的随机试验在泰国进行，结果显示抗菌药物未能显示出优于安慰剂的疗效，尽管重新获得而非持续感染可能是导致这一结果的原因[197]。尽管证据不足，一些州和地方法律仍然要求在恢复工作前进行粪便培养，且结果必须为阴性；在这些情况下，可以考虑进行治疗。

急性感染后，无症状的伤寒沙门氏菌排毒现象十分常见，少数患者的排毒时间可长达一年以上。这些慢性携带者若不注意手部卫生，则可能将感染传播给他人。一项小型随机对照试验和一项非随机试验表明，使用氟喹诺酮类药物进行去定植治疗具有较高的疗效[198, 199]。

预防

十九、哪些策略（包括公共卫生措施）有助于预防与传染性腹泻相关的病原体的传播？

建议

52. 使用厕所后、更换尿布后、准备食物前后、进食前、处理垃圾或脏衣服后、接触动物或其粪便或环境后，尤其是在宠物动物园等公共场所，都应该进行手部卫生 （强，中等） 。
53. 在护理腹泻患者时，应采取感染控制措施，包括使用手套和隔离衣、用肥皂和水洗手或使用酒精类消毒剂 （强，高） 。选择洗手产品时，应根据已知或疑似病原体以及病原体可能传播的环境而定 （强，低） 。参见 https://www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolationPrecautions.html 。
54. 建议采取适当的食品安全措施，以避免在购买食品、准备和储存食品时与其他食品或烹饪表面和用具发生交叉污染；确保含有肉类和鸡蛋的食品煮熟并保持在适当的温度 （高温、中温） 。
55. 医疗保健提供者应将教育工作重点放在所有腹泻患者身上，但尤其要放在原发性和继发性免疫缺陷患者、孕妇、幼儿父母和老年人身上，因为他们患腹泻并发症的风险较高 （强，低） 。
56. 腹泻患者出现症状时应避免游泳、水上活动和与他人发生性接触，同时保持良好的手部卫生 （强，低） 。

证据概要

引起腹泻的病原体主要通过粪口途径传播。粪便中的病原体通过接触传播给易感宿主，途径包括污染无生命表面、感染者及其护理人员的手、水或食物等媒介，以及接触动物或其环境。感染者可能在腹泻粪便中排出病原体，处于腹泻疾病的恢复期，或无症状排毒。标准操作规程和基于传播途径的额外预防措施是预防医疗机构中病原体传播的基础[200]，并为所有患者护理场所提供各种感染控制措施。标准操作规程始终适用，而额外预防措施则根据患者的症状或体征和/或特定微生物的诊断结果实施。例如，作为标准操作规程的一部分，医护人员在每次接触患者前后进行手卫生，根据患者护理活动使用个人防护装备，并遵循有关患者安置和环境清洁的建议。腹泻患者除需采取常规预防措施外，还应采取接触隔离措施。有关接触隔离的具体感染控制措施以及针对特定腹泻病原体的具体措施，请参阅美国疾病控制与预防中心（CDC）医疗保健感染实践咨询委员会的详细指南[200]。

在社区中，通过提供清洁饮用水和妥善处理的食物，以及在每次接触病人或其体液前后进行手部卫生，可以阻断腹泻病原体的传播。这包括如厕后、在家中和托儿机构处理尿布后[201]、准备食物前后、进食前、处理病人个人物品后，或接触宠物、动物及其粪便或环境后（尤其是在公共场所，例如动物园和公共农场）进行适当的手部卫生[202]。通过对托儿机构工作人员进行感染控制程序培训、保持表面清洁、将食品准备工作和区域与托儿活动分开、保持良好的手部卫生、将患病儿童集中隔离以及将患病的托儿机构工作人员和食品处理人员隔离，可以减少托儿机构中传染性腹泻的传播。建议使用含酒精的洗手液，除非手部有明显的污垢，在这种情况下，必须使用肥皂和水进行洗手。当感染源为隐孢子虫、 诺如病毒或已知的产孢病原体（例如艰难梭菌） 时，用肥皂和水洗手可能比使用酒精类消毒剂更有效[203]。某些腹泻病原体需要向公共卫生部门报告（参见问题二十一），公共卫生部门可能会让受感染的食品处理人员、休闲水域工作人员、医护人员或儿童保育人员暂时停职，直到传播风险消除或降低。

美国疾病控制与预防中心（CDC）建议，任何人不得食用或饮用未经巴氏消毒的乳制品或未煮熟的肉类。某些特定人群发生腹泻并发症的风险较高，因此需要特别关注腹泻风险教育，例如免疫功能低下者、孕妇、慢性肝病患者、老年人和照顾婴幼儿的父母。医疗保健提供者应针对特定人群及其照护者的风险流行病学特征提供相关教育。有关食品安全的信息，请访问美国卫生与公众服务部网站[204]。

XX. 轮状病毒疫苗、伤寒疫苗和霍乱疫苗在减少和预防与传染性腹泻相关的病原体传播方面的相对功效和有效性如何？何时应该使用疫苗？

建议

57. 对于所有没有已知禁忌症 （强、高） 的婴儿，应接种轮状病毒疫苗。
58. 美国已批准两种伤寒疫苗（口服和注射），但不建议常规接种。对于前往中高风险地区（例如，存在中高风险接触伤寒沙门氏菌肠炎亚种血清型）的旅行者、与确诊的伤寒沙门氏菌肠炎亚种慢性携带者密切接触者（例如，家庭成员）以及经常接触伤寒沙门氏菌肠炎亚种血清型培养物的微生物学家和其他实验室人员，建议在保持手部卫生和避免食用高风险食物和饮料的基础上， 接种伤寒疫苗 （强烈推荐） 。对于仍处于风险中的人群，建议接种加强针 （强烈推荐） 。
59. 在美国，有一种单剂量口服的减毒活霍乱疫苗，建议 18 至 64 岁的成年人在前往霍乱疫区旅行时接种 （强烈推荐） 。参见 https://www.cdc.gov/cholera/vaccines.html 。

证据概要

在 2006 年美国引入轮状病毒疫苗接种计划之前，轮状病毒是导致 5 岁以下儿童急性肠胃炎的主要病因，造成大量就诊和住院。大型 3 期临床试验表明，该疫苗对任何轮状病毒感染的有效率为 74%–87%，对严重肠胃炎的有效率为 85%–98%，因此美国免疫实践咨询委员会（ACIP）建议对所有婴幼儿进行轮状病毒疫苗接种[202]。轮状病毒监测显示，门诊就诊和住院人数显著减少，并且有证据表明，未接种疫苗的老年人群也从中受益[23]。目前美国有两种口服减毒活轮状病毒疫苗：一种是五价轮状病毒疫苗（Rotateq，默克公司），需接种 3 剂；另一种是单价疫苗（Rotarix，葛兰素史克公司），需接种 2 剂。

目前，美国有两种获批用于预防伤寒的疫苗，每种疫苗的保护率均为 50%–80% [26]。建议前往沙门氏菌伤寒感染风险较高地区的旅行者接种伤寒疫苗。Ty21a 疫苗是一种口服减毒活疫苗，含有伤寒沙门氏菌菌株。Ty21a 疫苗以肠溶胶囊形式提供，已在美国获批用于免疫功能正常的人群，包括 6 岁及以上儿童；建议每 5 年加强免疫一次。Vi 多糖疫苗（注射用）已在美国获批用于 2 岁及以上儿童和成人。建议每 2 年加强免疫一次。伤寒疫苗不能预防甲型、乙型或丙型副伤寒沙门氏菌感染。

CVD 103-HgR 是一种单剂量口服减毒活霍乱疫苗，适用于计划前往霍乱疫区的美国成年人。霍乱疫区定义为霍乱地方性传播、暴发（流行）或近期（过去一年内）有霍乱活动的地区。其他国家/地区提供两种口服灭活霍乱疫苗。从霍乱疫区入境美国的旅客无需接种霍乱疫苗，世界卫生组织也不再建议往返霍乱疫区的旅客接种霍乱疫苗。目前没有任何国家/地区要求入境旅客接种霍乱疫苗。

二十一、从粪便标本中鉴定出的国家法定报告病原体的报告对美国腹泻病的控制和预防有何影响？

推荐

60. 国家级国家传染病监测系统表格中列出的所有疾病，包括引起腹泻的疾病，都应向相应的州、地区或地方卫生部门报告，并提交某些病原体（例如沙门氏菌 、产志贺氏菌、志贺氏菌和李斯特菌 ）的分离株，以确保能够实施控制和预防措施 （强，高） 。

证据概要

临床医务人员和公共卫生从业人员在感染性腹泻的诊断、治疗和预防方面有着共同的利益和责任。对于临床医生而言，早期诊断急性腹泻有时可以促使采取干预措施，从而缓解症状并减少继发传播。对于公共卫生从业人员而言，及时通报病原体特异性诊断结果以及对通过公共卫生监测获得的菌株进行分子检测，可以降低传播率，并有助于及时发现和控制疫情暴发。为了降低感染性腹泻相关的发病率和死亡率，临床和公共卫生从业人员必须密切合作，共同确定最佳的诊断、治疗和预防方法。

美国各州和地区卫生部门的公共卫生官员与美国疾病控制与预防中心 (CDC) 合作，共同确定哪些疾病应列入国家法定报告疾病清单，以及报告时限。州和地区流行病学家委员会在 CDC 的建议下，每年就国家法定报告疾病清单的增减提出建议。美国的临床医生、医院和实验室必须按照当地、州或地区的法律法规，报告疾病、病症或疫情，具体要求请参见各辖区的法定报告疾病清单。其他具体的报告要求应向相应的当地、州或地区卫生部门咨询。

向公共卫生部门报告某些感染病例时，应同时向公共卫生实验室提交分离株。公共卫生实验室对某些致病菌进行进一步鉴定，对于通过基于实验室的监测来识别、阻止和预防许多分散的疫情至关重要。这种监测利用分离株分型来检测由特定菌株引起的疫情[123]。此类监测始于 20 世纪 60 年代，当时对沙门氏菌分离株进行血清分型。20 世纪 90 年代，随着 PulseNet 监测系统的出现，脉冲场凝胶电泳引入了更具区分性的分型方法[123]。近年来，公共卫生实验室正在开展更高分辨率的分型，例如全基因组测序，以更快地检测疫情[205]。这些技术对监测系统的影响巨大，包括《食品安全现代化法案》的通过，以及美国农业部制定新的牛肉和家禽标准。持续检测和应对此类疫情是确保食品和饮用水系统安全的关键环节。随着 CIDT 诊断试剂盒的使用日益普及，如果临床诊断实验室无法进行培养，公共卫生部门可能会要求将样本送至公共卫生实验室进行培养。

虽然像 PulseNet 这样的实验室监测对于发现疫情暴发至关重要，尤其是那些感染范围广泛的疫情，但大多数腹泻疾病暴发都是局部事件，而且通常由经验丰富的临床医生发现[123]。因此，无论是否已确定病因，或者已确定的病因通常无需报告，医疗机构都应遵守当地和州政府关于任何异常腹泻病例聚集的报告要求，以便采取控制措施，并确定病原体和感染源，从而指导针对高危社区制定适当的预防策略。

对腹泻患者进行病原体检测具有公共卫生意义（除上文诊断部分所述之外），因为患者可能成为疫情的哨点病例，也可能成为疫情爆发的风险因素。医护人员，尤其是但不限于为免疫功能低下人群（如艾滋病毒感染者、癌症患者或器官移植受者）提供护理的人员，在出现症状时应接受诊断检测。其他可能需要进行粪便诊断检测的情况包括：儿童保育人员（成人或儿童）、儿童保育人员（成人或儿童）、食品制备或配送人员、水上娱乐场所工作人员，以及在居住场所（如养老院、集体宿舍、监狱或长期护理机构）工作或居住的人员。游轮也曾与包括腹泻在内的胃肠道疾病暴发有关。如果怀疑发生疫情（例如在学校、大学宿舍或活动团体中），主管卫生官员应考虑进行诊断检测，以优化干预措施。当涉及细菌病原体时，依赖培养的调查可以帮助确定在社区中传播的肠道病原体的耐药模式，从而制定适当的治疗或管理方案。

所有列入国家级传染病报告表（http://wwwn.cdc.gov/nndss/）的病原体均应上报。美国疾病控制与预防中心（CDC）作为各州和地区收集和报告国家级传染病数据的公共数据库。每周，美国 50 个州、2 个城市（华盛顿特区和纽约市）以及 5 个属地（美属萨摩亚、北马里亚纳群岛、关岛、波多黎各和美属维尔京群岛）都会向 CDC 提交国家级传染病病例报告。初步数据每周在 《发病率和死亡率周报》 （MMWR）上发布；最终数据由 CDC 每年在年度《美国传染病汇总》（Summary of Notifiable Diseases, United States）[206]中发布。除了实验室监测外，每周发布的临时报告的及时性也为美国疾病控制与预防中心 (CDC) 以及州或地方流行病学家提供了用于检测疾病发生情况和更有效地控制疫情暴发的信息。最终的年度数据提供了报告的疾病发病率信息，这些信息对于研究流行病学趋势和制定疾病预防政策至关重要。CDC 是这些国家数据的唯一存储库，这些数据被地方、州和联邦公共卫生机构及其他机构广泛使用。

以下 13 种与感染性腹泻相关的疾病被列入 《2017 年美国国家级法定报告传染病表》。 ：

• 弯曲杆菌病
• 霍乱
• 隐孢子虫病
• 环孢子虫病
• 贾第虫病
• 溶血性尿毒综合征，腹泻后
• 沙门氏菌病
• 产志贺毒素大肠杆菌
• 志贺氏菌病
• 旋毛虫病（旋毛虫病）
• 伤寒
• 弧菌病
• 食源性疾病暴发

未来方向

感染性腹泻的诊断和治疗面临的关键挑战之一是分子诊断的应用和结果解读。随着非培养诊断方法逐渐取代传统的培养方法，区分定植与活动性感染、获取抗菌药物敏感性结果、提供最佳治疗方案以及预防传播等领域仍需进一步研究。尽管诊断技术不断发展，但感染性腹泻的最佳治疗方案仍然以详细了解患者的暴露史和进行体格检查为核心。这些信息有助于临床医生有选择地应用诊断方法并合理地进行治疗。阻断肠道传染病的传播对于维护公众健康至关重要。

笔记

财政支持

这些指导方针得到了美国传染病学会的支持。

致谢

专家组衷心感谢 Herbert Dupont 博士、Richard L. Guerrant 博士和 Timothy Jones 博士对早期版本提出的宝贵意见。专家组感谢 IDSA 对指南制定的支持，尤其感谢 Vita Washington 在整个指南制定过​​程中给予的持续支持。专家组感谢 Nathan Thielman 博士对指南制定初期阶段的贡献，以及 Faruque Ahmed 博士在 GRADE 系统方面提供的持续支持和指导。特别感谢 Reed Walton 在各个方面提供的帮助，William Thomas 在文献综述方面的协助，以及 Bethany Sederdahl 的编辑协助。

免责声明

本报告中的调查结果和结论仅代表作者的观点，并不一定代表美国疾病控制与预防中心的官方立场。

潜在的利益冲突

以下清单反映了已向 IDSA 报告的内容。为确保完全透明，IDSA 要求全面披露所有关系，无论其是否与指南主题相关。此类关系是否构成潜在利益冲突的评估，将通过审查流程进行，该流程包括 SPGC 主席、SPGC 与开发小组的联络人以及董事会与 SPGC 的联络人的评估，必要时，还将由董事会的利益冲突（COI）工作组进行评估。对已披露关系是否存在潜在利益冲突的评估，将基于财务关系的相对重要性（即金额）和关系的相关性（即独立观察者在多大程度上可能合理地将该关联解读为与所考虑的主题或建议相关）。读者在审阅披露清单时，应注意这一点。 ALS 曾获得美国国家过敏症和传染病研究所（NIAID）微生物学和传染病部门以及嘉宝基金会的研究资助，并从该基金会获得薪资支持。此外，她还从 SLACK 公司获得酬金，并从国际益生菌和益生元科学协会（ https://isappscience.org/） 获得差旅补贴。 为了参加年度会​​议，JC 获得了美国陆军的研究经费，以及 Ariad 和 SIS Pharmaceuticals 的股票和债券。AC 获得了 CSL Behring 和国家健康与医学研究机构的研究经费。JAC JML 曾获得美国疾病控制与预防中心（CDC）、美国国立卫生研究院（NIH）、英国生物技术与生物科学研究理事会、比尔及梅琳达·盖茨基金会和新西兰卫生研究理事会的研究资助。JML 所在机构曾获得默克、葛兰素史克、加拿大卫生研究院（CIHR）、辉瑞、PCIRN、Dynavax 和 Afexa 的研究资助。TS 曾获得默克、加拿大克罗恩病和结肠炎协会以及 CIHR 的研究资助；曾获得默克、百时美施贵宝、惠氏和 Pendopharm 的酬金；并曾担任默克、Rebiotix、Acetlion 和赛诺菲巴斯德研究合同的顾问。PIT 曾获得美国国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（NIAID）以及比尔及梅琳达·盖茨基金会的研究资助。 CW 曾获得美国国立卫生研究院（NIH）、葛兰素史克和默克公司的研究经费，并曾担任辉瑞和 Thera 制药公司的顾问。CAW 曾获得美国国立卫生研究院（NIH）和美国国家过敏症和传染病研究所（NIAID）的研究经费，并获得弗吉尼亚大学的一项专利。所有其他作者均声明无潜在利益冲突。所有作者均已提交 ICMJE 利益冲突披露表。编辑认为与稿件内容相关的利益冲突均已披露。

参考

完整的参考文献列表请访问牛津大学出版社网站。 。

其他资源

口袋卡

IDSA 2017 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea