带状疱疹（“缠腰龙”）：临床表现、治疗与疫苗接种

带状疱疹（“缠腰龙”）：临床表现、治疗与疫苗接种

水痘带状疱疹病毒（VZV）感染通常发生在儿童时期，表现为水痘，也称为水痘。该病毒在神经节神经元中保持休眠状态，随着年龄增长或免疫力下降，人体对VZV的免疫力减弱，病毒可被重新激活，引发带状疱疹（HZ），也称为带状疱疹。[1,2]大约三分之一的人在一生中的某个时候会患带状疱疹，这是一个重大的全球健康挑战。[1]

传播途径与病因学

水痘带状疱疹病毒（VZV）具有高度传染性。它可通过空气飞沫或接触水痘病灶传播。[3]初次感染水痘后，VZV会在神经组织中潜伏，并已在颅神经节、背根神经节、肠神经系统的其他自主神经节以及星形胶质细胞中被发现。[3,4]VZV的潜伏状态主要由细胞介导的免疫控制，而这种免疫力的丧失被认为是其重新激活的原因。[3]一旦重新激活，VZV会在轴突内移动至受支配的皮节，从而引发带状疱疹（HZ）。[2,5]

临床表现

前驱症状：带状疱疹感染通常先出现前驱症状，如发热、疼痛、乏力、头痛、瘙痒和感觉异常，这些症状在皮疹出现前数小时或数天开始出现。皮疹出现前的疼痛和瘙痒（无疱疹带状疱疹）可能会延误诊断。[6]

典型皮疹：前驱期之后，会出现带状疱疹的特征性皮疹[6,7]。皮疹伴有疼痛和/或瘙痒，呈单侧性和皮节分布（图1）[7,8]。

• 病灶最初表现为红斑性丘疹或斑疹。[6]
• 随后，在接下来的12至24小时内，它们会发展为水疱。[6]
• 大约1至7天后，它们会变成脓疱。[6]
• 病变在接下来的2至3周内结痂并愈合。[6]
• 皮疹不穿过中线，包含在一个感觉神经节的皮层中，五分之一的病例涉及相邻的皮层。[8]
• 最常见的是，皮疹出现在胸神经和三叉神经的眼支处。[8]
• 免疫功能低下的患者除了会出现弥漫性水痘样皮疹外，还可能出现播散性带状疱疹。[8]

图1. 典型带状疱疹皮疹：单侧、呈皮节分布、基底发红[8]

眼部带状疱疹（HZO）：这是带状疱疹的一种类型，发生率占所有病例的4%至20%。[8,9] 它会累及三叉神经的眼支，临床表现包括面部带状疱疹皮疹，皮疹可能蔓延至鼻尖（图2）。[8,9] 约50%的眼部带状疱疹患者会出现眼部受累，包括神经和血管炎症、组织瘢痕形成以及炎症和免疫反应。其可能导致角膜炎、结膜炎和葡萄膜炎等临床综合征。[9]

图2. HZO损伤在面部[8]

主要并发症

尽管皮肤病变的消退通常伴随着疼痛减轻，且疼痛会在4至6周内完全消失，但仍可能出现多种情况。[10]

带状疱疹后神经痛（PHN）：约20%的带状疱疹患者会发展为带状疱疹后神经痛，这是一种神经性疼痛，在带状疱疹皮疹消退后仍会持续数月甚至数年。[11-13] 其发生部位与带状疱疹皮疹所累及的皮节一致，由水痘-带状疱疹病毒再激活和迁移引发的免疫/炎症反应导致神经元损伤而引起。[11,12] 患者往往会经历三种类型的疼痛，即慢性痛、间歇性痛或自发性痛。[12,13]

• 无刺激情况下持续的烧灼痛、跳痛或酸痛
• 无刺激时出现的阵发性电击样、刺痛或锐痛
• 刺激引发的不成比例的疼痛（痛觉过敏）

带状疱疹后出现疼痛可为诊断带状疱疹后神经痛提供有力证据。[13]

带状疱疹眼并发症：除了会引发各种眼部临床疾病外，带状疱疹眼还可能导致严重的长期并发症，如不可逆的中度/重度视力丧失。因此，尽早识别带状疱疹眼是实现早期治疗和降低严重并发症风险的关键。带状疱疹眼患者还应紧急转诊至眼科。[9]

其他可能的并发症： 这些包括皮肤继发性细菌感染、瘢痕形成、肺炎、脑膜炎、脊髓炎、脑炎、中风、死亡，以及带状疱疹耳炎（也称为拉姆齐·亨特综合征II型），后者会导致眩晕和听力受损。[14,15,16}

诊断注意事项

HZ通常通过临床诊断，但在某些情况下可以考虑对病变或其他体液进行聚合酶链反应（PCR）检测，例如[17,18]：

• 疑似无疹型带状疱疹
• 引起单纯疱疹怀疑的复发性病变
• 可影响免疫功能低下患者的播散性病变

带状疱疹的治疗

带状疱疹患者需接受抗病毒治疗，一旦皮疹出现，应在72小时内开始治疗；对于存在并发症风险、皮疹扩散、免疫功能低下的患者，或患有带状疱疹 ophthalmicus（HZO）、耳带状疱疹的患者，若出现新的水疱，可在更晚时间开始治疗。[19] 这些药物通过抑制病毒复制发挥作用，从而减少新病灶的产生、降低病毒脱落量、缩短愈合时间并减轻疼痛程度。[17,18] 尚无证据表明抗病毒药物可降低带状疱疹后神经痛（PHN）的发生风险。[17,19] 首选的抗病毒药物包括[17-19]：

• 阿昔洛韦（在患有复杂性带状疱疹或有并发症风险的患者中静脉给药）
• 伐昔洛韦
• 泛昔洛韦

皮质类固醇可被视为抗病毒治疗的辅助药物，因为它们有助于减轻急性疼痛并促进早期愈合。[17] 此外，轻至中度疼痛可使用对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs）进行治疗，但更严重的疼痛可能需要阿片类药物。[20] 由于疼痛具有神经性，除了镇痛缓解外，可能还需要三环类抗抑郁药或抗癫痫药。[19]

疫苗接种建议

预防是管理带状疱疹（HZ）的最佳选择。[21] 美国疾病控制与预防中心（CDC）和免疫实践咨询委员会（ACIP）建议接种2剂重组带状疱疹疫苗（RZV），以预防带状疱疹及其相关并发症。[22,23] 接种间隔应为2至6个月，适用于以下情况[22,23]：

• ≥50岁且免疫功能正常的成人，无论既往是否有带状疱疹发作史、水痘感染证据，以及是否曾接种过在美国已不再上市的减毒活疫苗。
• 年龄≥19岁且存在免疫缺陷或免疫抑制的成人（若认为有益，可考虑间隔1至2个月）。

疫苗效力和副作用

RZV的临床试验报告的疫苗效力如下[24,25]：

• 在≥50岁成人中为97%，在≥70岁成人中为91%，可预防带状疱疹（HZ）
• 在≥50岁成人中为91%，在≥70岁成人中为89%，可预防带状疱疹后神经痛。

一项大型队列研究纳入了来自美国疫苗安全数据链的近200万人，该研究估计重组带状疱疹疫苗（RZV）的有效性高达76%，且在4年内几乎没有明显下降。[26]队列研究与临床试验之间疫苗有效性的差异可能是由于病例确诊标准不够具体。[26]重组带状疱疹疫苗（RZV）常见的副作用包括注射部位红斑和肿胀、手臂轻度至中度疼痛、疲劳、肌肉疼痛、头痛、发热、寒战、胃痛和恶心。[27]这些症状通常在2至3天内消退。[27]

患者教育

• 患者可能因多种原因而不愿接种疫苗。[28]
• ^{这些包括对疫苗安全性的担忧、对带状疱疹疾病和疫苗的认知差异、负面的接种体验、对疫苗的懈怠心理以及对自然免疫的偏好。[28,29]}
• 有几种方法可以用来帮助解决对疫苗的担忧，并向患者提供进一步的信息。这些包括
  • 采用共同决策模式与患者商议，以缓解其顾虑。
  • 通过以简单的方式传播证据来消除有关疫苗的谣言。
  • 提出推定建议，例如，说明患者该接种疫苗了。
  • 动机性访谈有助于识别关键问题、分享信息，并使讨论保持对话式。
  • 通过提供新信息而非质疑患者现有的错误观念来纠正他们对疫苗的误解。
  • 分享接种疫苗的个人轶事。