致卫生专业人员：疟疾

获取有关疟疾的详细信息，供卫生专业人员参考。

卫生专业人员需要了解的疟疾知识

疟疾是由疟原虫属寄生虫引起的感染。该属寄生虫中有5种可感染人类，它们是：

1. 恶性疟原虫
2. 间日疟原虫
3. 疟原虫
4. 卵形疟原虫
5. 诺氏疟原虫

恶性疟原虫和间日疟原虫是构成最大威胁的两种疟原虫。恶性疟原虫是非洲大陆最常见的疟原虫，也是全球疟疾相关死亡的主要原因。间日疟原虫的分布范围比恶性疟原虫更广，在非洲以外的许多国家占主导地位。

当疟原虫子孢子通过按蚊属雌蚊叮咬注入人体时，就会引发感染。

传播途径极少见：

• 输血
• 共用针头
• 从母体传染给胎儿（先天性疟疾）

通过早期诊断和治疗，大多数疟疾死亡病例是可以预防的。

国家法定报告疾病

疟疾是所有省份和地区的国家法定报告传染病。

病例报告对象为：

• 省或地区卫生部门
• 如果他们符合国家病例定义 ，联邦政府将介入。

临床表现

首发临床症状不具有特异性。

被感染疟疾的蚊子叮咬后，疟疾症状最早可能在7天或更长时间后出现。

症状通常在感染后10至15天出现。典型的疟疾发作较为罕见，其症状呈规律性出现，例如：

• 头痛
• 发烧高峰
• 寒战和僵硬

急性疟疾可出现多种临床异常。大多数非复杂性疟疾感染除以下情况外，鲜有其他异常表现：

• 轻度贫血
• （某些情况下）可触及脾脏

症状通常会时好时坏。

有可能感染不止一种疟疾，而不同疟疾菌株的体征和症状却无法区分。

文献表明：

• 感染恶性疟原虫可能致命。
• 对于其他类型的感染，某些人可能会出现严重后果：
  • 发烧
  • 贫血
  • 自发性脾破裂的风险

对于所有疟疾病例，应每天进行临床评估，直至退烧为止。

诊断

应进行疟疾染色血涂片检查，包括厚涂片和薄涂片。

如果患者同时具备以下两种情况，则被诊断为重症疟疾：

• 恶性疟原虫无性繁殖寄生虫血症，且无其他明显症状原因
• 存在上表中一项或多项临床或实验室特征。

及时（2 小时内）获得寄生虫学实验室检测结果对于有效控制疟疾至关重要。

如果恶性疟原虫感染病例的症状复发，应在第 7 天和第 28 天进行重复疟疾涂片检查，以确保持续清除。

如果符合以下条件，可考虑诊断为疟疾（已痊愈）：

• 该症状已消失。
• 该患者有疟疾病史

治疗

患者的初步治疗取决于多种因素，包括：

• 患者年龄
• 感染的严重程度
• 感染疟疾的种类
• 抗疟疾药物的安全性、可及性和成本
• 获得性耐药模式

及时（1至2小时内）提供合适的抗疟疾药物对于有效控制疟疾至关重要。

治疗方法因疟疾种类而异。重症或并发症疟疾：

• 通常需要肠外治疗
• 有时需要进行换血治疗

对于非重症疟疾且无法耐受口服药物的患者，注射用奎宁是更佳选择。否则，注射用青蒿琥酯优于注射用奎宁。

• 用于治疗重症疟疾
• 当存在奎宁时：
  • 失败
  • 不容忍
  • 禁忌症

病情突然恶化的患者应该：

• 立即进行评估和治疗
• 疑似低血糖或其他严重疟疾并发症
  • 重症疟疾可引起低血糖，而奎宁疗法（可刺激胰岛素释放）可能会加剧低血糖。

癫痫发作应立即用苯二氮卓类药物治疗。

重症疟疾的治疗

治疗重症疟疾病例的医护人员应联系加拿大疟疾网络寻求帮助并获得肠外治疗。

患有严重或复杂性疟疾感染（通常由恶性疟原虫引起）的患者需要：

• 立即住院
• 紧急、密集的医疗管理，理想情况下是在重症监护室进行。

他们应在观察病房接受初步治疗，以便：

• 确保治疗能够耐受
• 治疗后确认寄生虫血症有所下降

病情严重或复杂，或无法耐受口服治疗时，需要：

• 肠外疗法
• 密切的临床监测，最好是在重症监护室进行。

选择治疗方案时需要考虑的重要因素包括：

• 药物耐受性
• 不良反应概况
• 治疗反应速度

有两类药物可用于治疗重症疟疾的肠外给药：

1. 金鸡纳生物碱，包括：
   • 奎宁
   • 奎尼丁
2. 青蒿素衍生物，包括：
   • 阿特莫替尔
   • 青蒿琥酯
   • 蒿甲醚

确诊重症疟疾需要进行肠外给药治疗。这种治疗需要在确诊后一小时内使用以下肠外给药药物之一：

• 奎宁
• 奎尼丁
• 青蒿琥酯

如果这三种药物在一小时内均无法获得，则在等待肠外给药期间开始口服奎宁。如果患者无法耐受口服治疗，则给予口服奎宁：

• 通过鼻胃管
• 服用止吐药后，为了降低呕吐的风险，或

癫痫发作应立即用苯二氮卓类药物治疗。

输血

曾出现过一些复杂的恶性疟原虫感染病例，其寄生虫血症较高（低于 10%）。

换血疗法已被作为一项潜在的救命措施进行实验性应用。

采用换血疗法的理由包括：

• 从血液循环中清除受感染的红细胞
  • 这样就能降低寄生虫数量。
• 快速降低抗原负荷和寄生虫来源的负担：
  • 毒素
  • 代谢物
• 清除宿主来源的毒性介质
• 用正常功能细胞替换僵硬的未受寄生虫感染的红细胞
  • 这样就能减少微循环阻塞。

换血输血需要：

• 重症监护
• 安全的血液供应
• 多单位浓缩红细胞

目前对于换血的适应症和换血量尚无共识。但是，通常应预计需要输注5至10个单位的浓缩红细胞。

无并发症的恶性疟原虫

在氯喹敏感区感染的疾病可单独使用氯喹治疗。

加拿大发现的大多数恶性疟原虫疟疾病例可能是或确定是在耐药地区感染的。这些病例应采用以下方法治疗：

• 阿托伐醌-丙胍（如不用于预防）
• 奎宁和第二种药物（最好是多西环素）

如果患者能够耐受口服奎宁，则同时给予以下两种药物：

• 奎宁
• 多西环素（或对于多西环素禁忌者，可使用克林霉素）

这些药物可以同时服用，也可以先后服用（先服用奎宁）。

如果患者无法耐受口服药物，则给予以下其中一种给药方式：

1. 奎宁
2. 注射用青蒿琥酯

非恶性疟疾

氯喹仍然是除新几内亚以外地区治疗非恶性疟疾的首选药物，其中包括：

• 巴布亚新几内亚
• 巴布亚（伊里安查亚）

无性寄生虫血症复发：

• 治疗后不到30天出现症状提示间日疟原虫对氯喹产生耐药性。
• 30天后提示为对伯氨喹耐药的间日疟原虫

通常需要服用奎宁 7 天才能治愈来自新几内亚的间日疟原虫感染。

小型临床试验表明，甲氟喹和卤泛群疗效显著。然而，二者均存在治疗剂量相关的安全性问题，因此应用受到限制。

为了降低治疗有症状的间日疟原虫或卵形疟原虫感染后的复发风险，建议使用伯氨喹。这种药物可以根治。

伯氨喹是：

• 不建议常规用于预防无症状返程旅行者疟疾复发（终末预防）
• 通常适用于长期暴露于疟疾流行地区（包括间日疟原虫或卵形疟原虫感染地区）的人群。

对于终末预防，在旅行者离开疟疾流行区后服用伯氨喹。这通常是在化学预防的最后两周期间或之后。

为预防复发，推荐的伯氨喹剂量为每日 30 毫克（0.5 毫克/公斤）碱，疗程 14 天。

已知或疑似患有 G6PD 缺乏症的患者应寻求专业医疗建议。这是因为伯氨喹可能导致此类患者发生溶血。

怀孕期间：

• 禁用伯氨喹
• 使用标准剂量的氯喹治疗：
  • 间日疟原虫感染
  • 卵形疟原虫感染

每周服用氯喹进行化学预防，直至分娩后，可以预防复发。

分娩后，对于 G6PD 水平正常的母亲，可以安全使用伯氨喹。

建议将东南亚患者诊断为诺氏疟原虫感染，如果他们同时具备以下两种情况：

• 寄生虫含量大于1%
• 一种形态类似于疟原虫的寄生虫

据报道，氯喹治疗有效。然而，与高寄生虫血症恶性疟原虫感染类似的全身症状和并发症需要：

• 精心管理
• 密切监测

对于耐药性感染的治疗，应寻求传染病或热带病专家的专家意见。

临床监测

对于重症疟疾病例，应尽可能频繁地进行临床观察，观察内容应包括：

• 昏迷评分
• 尿量
• 生命体征监测
• 准确评估呼吸频率和模式

应每 4 小时使用快速血糖试纸检测血糖，尤其是在昏迷患者中。

监视

加拿大卫生专业人员在疟疾病例的识别和报告方面发挥着至关重要的作用。有关加拿大疟疾监测的更多信息，请参阅疟疾监测部分 。