埃博拉疫情与十年间的差异——构建全球健康公平的未来

十年前，我在医院抗击埃博拉。我的发烧很少消退。我觉得很虚弱，起床是一项艰巨的任务，一天只能尝试几次。我在几内亚治疗过埃博拉患者，对这些症状了如指掌。我也知道最糟糕的情况还在后面——如果我还活着的话。

在医院的那19天是我一生中最难熬的日子。然而，我的经历比我的几内亚病人更容易。他们等了几天测试结果来确认他们的诊断；在我接受治疗的纽约医院，几个小时内就可以拿到我的药。在几内亚，我有太多的病人，而花在他们身上的时间太少，这迫使我做出艰难的决定，决定谁的护理应该优先；在我住院期间，数十名临床医生随时待命。这种深深的不公正沉重地压在我的心头，即使我的身体正在衰竭。

2014—2016年西非埃博拉疫情集中在几内亚、利比里亚和塞拉利昂，近一半患者死亡。在美国接受伊波拉病毒疾病(EVD)治疗的11名患者中，有9人存活。死亡的两人不是美国公民。延迟获得关键护理可能是导致他们死亡的原因，这反映了一个全球健康真理:生死问题往往由你护照的颜色决定。

2014年，当塞拉利昂杰出的内科医生谢赫·乌马尔·汗(Sheik Umar Khan)患有EVD时，专家决定不给他提供单克隆抗体鸡尾酒ZMapp，这是当时最有希望的治疗方法之一。据报道，他死的时候不知道他接受治疗的医院有这种药。几个月后，美国美国食品药品监督管理局(FDA)帮助加拿大向我所在的医院提供了类似的治疗，尽管据说全球供应已经告罄。我和我的主治医生一起决定不使用这个剂量。在许多方面，汗博士和我是相似的——两个医生都在与同一种病毒作斗争，对于这种病毒，有一种潜在的救命疗法是可行的。准入不是问题；代理和自主是:我们中只有一个人可以选择治疗。

在此后的十年里，有许多改革全球卫生基础设施的提议和承诺。然而，不平等仍然根深蒂固。为了防止下一个十年停滞不前，需要采取行动改善当前医疗对策的可及性，利用研究联盟和试验协议支持新工具的可及性，并提振经常被忽视的国家的制造能力。

扩大对现有产品的使用可能会产生立竿见影的效果。尽管美国食品和药物管理局批准了对导致2014-2016年疫情的正埃博拉病毒（也称为埃博拉病毒[EBOV）的新疗法，但在随后的疫情中，存活率并没有显著提高。两种单克隆抗体治疗方法——Inmazeb(atoltivimab、maftivimab和odesivimab)和Ebanga (ansuvimab)已被证明可降低死亡率，¹但是病人缺乏可靠的途径来获得它们。制造商拥有许可证和专利，使他们能够独家控制这些药物，几乎所有的供应都在美国国家战略储备中。²当埃博拉病毒爆发时，社区必须依靠外国政府和企业的善意来提供疫苗。在FDA批准这些药物以来发生的四次EBOV暴发中，只有41%的确诊或疑似患者接受了其中一种治疗。³

分配计划可以促进在疾病爆发的早期获得治疗。疫苗供应国际协调小组的紧急埃博拉疫苗储备提供了一个模式。美国为EVD疗法的发展捐助了逾7.5亿美元，并可能以保证更多获得为条件提供资金，例如将其纳入全球储备。

在研发过程的早期，还存在其他利用影响力的途径，以促进下游获得更多的医疗对策。苏丹病毒或马尔堡病毒引起的症状与埃博病毒相似，目前尚无经批准的治疗方法。为了促进未来获得新疗法，有爆发风险的国家可以建立一个研究联盟，在首次报告病例时加快临床试验，并将试验后获得协议作为主持潜在对策研究的条件。

lenacapavir的开发强调了利用这些机会改善可及性的潜力和重要性。在南非和乌干达进行的目的1试验和在七个国家进行的目的2试验表明，这种药物可以预防艾滋病毒感染。在美国，Lenacapavir的价格约为每位患者每年44000美元；因此，制药商与六家非专利药品制造商签订的生产许可协议非常重要，该协议允许制药商以较低的价格向120个国家销售药品。但这种安排并不能确保全面获得:一些艾滋病病毒感染率高的国家——包括南美洲的许多国家，该药物在目的2中进行了研究——没有被包括在内。此外，没有一家制造商位于撒哈拉以南的非洲地区，这错过了支持该地区新兴制造商的机会。⁴

新冠肺炎疫情表明，提高当地制造能力对于支持全球卫生公平至关重要。在疫情期间，高收入国家和中低收入国家在获得个人防护设备、诊断和疫苗方面存在明显差距。当疫苗开发出来时，低收入国家往往支付更高的价格，但仍然发现自己处于分销线的末端。尽管新冠肺炎疫苗全球获取(COVAX)倡议努力确保公平获取，但不平等现象依然存在。2023年对获得新冠肺炎医疗产品的分析总结了最大的障碍:“政治经济的结构是改善和延长全球北方人的寿命，而忽视和缩短全球南方人的寿命。”⁵

Mpox的答复强调了类似的挑战，但也表明了有足够的政治意愿可以取得的成就。2022年，当纽约、蒙特利尔和柏林等城市的病例激增时，免疫接种运动迅速展开。与此同时，随着中非和东非疫情的加剧，外交上的拖延和疫苗捐赠工作的迟缓阻碍了全球反应。在全球承诺的530万剂mpox疫苗中，只有一小部分已经交付。

最近，许多中等收入国家——包括中国、印度和巴西——的疫苗研究、开发和生产投资表明，新兴大国可以挑战长期不平等。类似地，非洲疫苗制造伙伴关系正在支持非洲各地的制造商到2040年生产非洲大陆所需疫苗的60%,而现在只生产1%。在流行病预防创新联盟的支持下，BioNTech于2023年在卢旺达开设了一家mRNA疫苗工厂。世界卫生组织(世卫组织)在南非建立的mRNA疫苗技术转让中心正在促进非洲、亚洲和南美洲15个低收入国家的mRNA疫苗生产能力。

启动这些举措需要全球支持，但长期可持续性取决于各国政府的加强。各国需要分配更多的资源来建立强有力的监管框架，发展和维持技术专长，并承诺购买本地生产的疫苗，即使它们最初比替代品更贵。

通过加强自身能力，各国可以应对地方挑战，同时增强全球抵御健康威胁的能力。比如，拥有该地区最强卫生系统之一的卢旺达迅速发现、遏制和管理了最近的马尔堡病毒爆发，部署了研究性疫苗和治疗。这种能力防止了区域传播并拯救了生命。

全球卫生不公平现象持续存在，因为旨在解决这些问题的系统并不总是能够发挥作用。2021年12月，世卫组织建立了一个政府间谈判机构，以制定一项全球疫情协议，旨在纠正新冠肺炎疫情期间暴露的问题。据报道，谈判代表已就重要提案达成共识，并报告称在此前的症结上取得了进展，包括加强监管体系和卫生产品的地理多元化生产。但是，关于公平获取疫苗和转移对抗措施生产的技术和信息的讨论陷入了僵局。坚定的承诺和遵约机制对于解决根深蒂固的不平等至关重要。

面对当前和迫在眉睫的全球健康威胁——包括抗生素耐药性、气候变化和新的流行病——迫切需要采取行动。政府和多边全球卫生组织必须改善现有对策的可及性，利用公共资金和试验协议的条件来增加新工具的可及性，并支持低收入国家的本地制造业。世界拥有工具来防止因全球卫生不平等的长期历史而变得脆弱的地方出现痛苦和死亡。问题是我们是否会采取必要的措施来确保每个人都能获得这些信息。