成人导管相关性尿路感染的诊断、预防和治疗：美国传染病学会2009年国际临床实践指南

摘要

执行摘要

导管相关性（CA）菌尿是全球最常见的医疗相关感染，其原因是医院和长期护理机构（LTCFs）中导尿管的广泛使用，其中很多使用是不恰当的。医疗机构投入了大量的人力时间和其他成本来降低导管相关性感染的发生率，特别是那些发生在有泌尿系统相关症状或体征的患者身上的感染（导管相关性尿路感染[CA-UTI]）。在本指南中，我们提供了关于导管相关性感染的流行病学和发病机制的背景信息，以及基于证据的诊断、预防和管理建议。遗憾的是，有关导管的文献通常报道的是导管相关性无症状菌尿（CA-ASB）或导管相关性菌尿（用于未区分CA-ASB和CA-UTI的情况，这类病例主要是CA-ASB），而非导管相关性尿路感染（CA-UTI）。因此，本指南中的大多数建议涉及导管相关性菌尿，因为这是大多数临床试验中唯一或主要的结局指标。我们根据已发表的文献，酌情提及导管相关性无症状菌尿（CA-ASB）和导管相关性尿路感染（CA-UTI）。

降低导管相关性无症状菌尿（CA-ASB）和导管相关性尿路感染（CA-UTI）发生率的最有效方法是减少导尿管的使用，具体做法是仅对有明确指征的患者使用导尿管，并在不再需要时尽快拔除。事实证明，减少导尿管使用的策略是有效的，而且与本指南中提到的其他任何策略相比，这些策略可能对CA-ASB和CA-UTI的发生率产生更大影响。所有医疗机构都应优先实施此类策略。

诊断导管相关性无症状菌尿（CA-ASB）和导管相关性尿路感染（CA-UTI）的方法

1. 留置导尿管、留置耻骨上导管或间歇性导尿患者的导管相关尿路感染（CA-UTI）定义为：存在符合尿路感染的症状或体征，且无其他明确的感染源，同时单一导管尿标本或导尿管（尿道、耻骨上或避孕套式导管）移除后48小时内的中段尿标本中，至少1种细菌的菌落形成单位（cfu）≥10³/mL（A-III）。

i. 当通过避孕套导管收集标本时，数据不足以推荐一个特定的定量计数来定义有症状男性的导管相关性尿路感染（CA-UTI）。

2. 除了在评估旨在降低无症状性菌尿（CA-ASB）或有症状尿路感染（CA-UTI）发生率的干预措施的研究中（A-III），以及在特定临床情况下（如孕妇）（A-III），否则不应对无症状性菌尿（CA-ASB）进行筛查。

i. 对于留置导尿管、留置耻骨上导管或间歇性导尿的患者，导管相关无症状菌尿（CA-ASB）的定义为：患者无符合尿路感染（UTI）的症状，但单次导管尿标本中存在≥1种细菌，且菌落计数≥10⁵ colony-forming units/mL（A-III）。

ii. 对于使用避孕套导尿管的男性，CA-ASB的定义为：在无尿路感染（UTI）相关症状的患者中，从新更换的避孕套导尿管收集的单一尿液标本中，存在至少1种细菌，且菌落计数≥10⁵菌落形成单位/毫升（A-II）。

3. 符合导管相关性尿路感染（CA-UTI）的体征和症状包括：无其他明确原因的新发或加重的发热、寒战、精神状态改变、不适或嗜睡；腰痛；肋脊角压痛；急性血尿；盆腔不适；以及对于已拔除导管的患者，出现排尿困难、尿急、尿频或耻骨上疼痛或压痛（A-III）。

i. 在脊髓损伤患者中，痉挛加重、自主神经反射异常或不适感也与导管相关性尿路感染（CA-UTI）相符（A-III）。

4. 在留置导尿管的患者中，脓尿不能作为导管相关菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）的诊断依据（AII）。

i. 不应将脓尿的有无或程度用于区分无症状性菌尿（CA-ASB）和有症状尿路感染（CA-UTI）（A-II）。

ii. 伴随无症状性导管相关菌尿（CA-ASB）出现的脓尿不应被视为需要抗菌治疗的指征（A-II）。

iii. 有症状患者若无脓尿，则提示诊断可能不是导管相关尿路感染（A-III）。

5. 对于留置导尿管的患者，仅凭尿液有无异味或浑浊不应作为区分导管相关无症状菌尿（CA-ASB）与导管相关尿路感染（CA-UTI）的依据，也不应作为进行尿培养或抗菌治疗的指征（A-III）。

减少不适当的导尿管插入及留置时间

限制不必要的导管插入

6. 仅在有指征时才应放置留置导管（A-III）。

i. 不应使用留置导尿管来处理尿失禁（A-III）。在特殊情况下，当所有其他处理尿失禁的方法均无效时，可应患者要求考虑使用。

7. 机构应制定留置导尿管的适当适应症清单，对工作人员进行此类适应症的培训，并定期评估对机构特定指南的遵守情况（A-III）。

8. 机构应要求在放置留置导管前，病历中需有医生的医嘱（A-III）。

9. 机构应考虑使用便携式膀胱扫描仪来确定术后患者是否需要导尿（B-II）。

导管的拔除

10. 一旦不再需要留置导管，应立即拔除，以降低导管相关性菌尿（A-I）和导管相关性尿路感染（A-II）的风险。

11. 机构应考虑采用基于护士的或电子医生提醒系统，以减少不适当的导尿管插入（A-II）和导管相关性尿路感染（A-II）。

12. 机构应考虑采用自动停药医嘱，以减少不适当的导尿管插入（B-I）。

导管插入前应考虑的策略

感染预防

13. 医院和长期护理机构应制定、维护和发布有关导管插入指征、插入和维护技术、停用策略以及更换指征的建议政策和程序（A-III）。

i. 策略应包括对员工进行与这些政策和程序相关的教育和培训（A-III）。

14. 机构可考虑定期向护士和医生反馈导管相关性菌尿的发生率，以降低导管相关性菌尿的风险（C-II）。

i. 关于此类干预措施是否可能降低导管相关性尿路感染（CA-UTI）的风险，目前数据不足以给出建议。

15. 目前的数据不足以建议医疗机构是否应将留置导尿管的患者与其他留置导尿管或使用其他侵入性器械的患者安排在不同病房，以降低导管相关菌尿症（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）的风险。

留置导尿管的替代方案

16. 对于需要留置导尿管且排尿后残余尿量极少的男性患者，若其认知功能未受损，应考虑采用避孕套式导尿管替代短期（A-II）和长期（B-II）留置导尿管，以减少导管相关菌尿的发生。

i. 关于使用避孕套导尿管是否比短期或长期留置导尿管更有利于减少导管相关性尿路感染（CA-UTI），目前数据不足，无法给出推荐意见。

ii. 对于认知障碍患者，关于使用避孕套导尿管是否比短期或长期留置导尿管更有利于减少导管相关菌尿，目前的数据不足以给出推荐意见。

17. 应考虑将间歇性导尿作为短期（C-I）或长期（A-III）留置导尿管的替代方案，以减少导管相关菌尿；同时，也应考虑将其作为短期（C-III）或长期（A-III）留置导尿管的替代方案，以减少导管相关尿路感染。

18. 可考虑将耻骨上导尿术作为短期留置尿道导管术的替代方案，以减少导管相关性菌尿（B-I）和导管相关性尿路感染（C-III）。

i. 关于耻骨上导管插入术是否比长期留置导尿管更有利于减少医院获得性菌尿（CA-bacteriuria）或医院获得性尿路感染（CA-UTI），目前数据不足以给出推荐意见。

二、关于间歇性导尿是否比耻骨上导尿更有利于减少导管相关菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI），目前数据不足以给出推荐意见。

间歇性导尿技术

19. 在门诊（A-III）和机构（B-I）环境中，可考虑采用清洁（非无菌）技术而非无菌技术，其在导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关性尿路感染（CA-UTI）的风险上并无差异。

20. 在门诊（B-III）和机构（C-I）环境中，可以考虑使用多用途导管而非无菌一次性导管，二者在导管相关菌尿症（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）的风险方面没有差异。

21. 关于哪种复用导管的清洁方法更优，目前数据不足以给出建议。

22. 不建议常规使用亲水导管以降低导管相关性菌尿（B-II）或导管相关性尿路感染（B-II）的风险。

23. 与标准护理相比，关于使用便携式膀胱扫描仪或“无接触”技术是否能降低 catheter-associated urinary tract infection（导管相关尿路感染）的风险，现有数据不足以给出建议。

留置导尿管插入技术

24. 留置导尿管的插入应采用无菌技术和无菌设备（B-III）。

导管插入后的预防策略建议

封闭式导管系统

25. 对于短期留置尿道或耻骨上导管的患者，应使用封闭式导管引流系统（导管远端有可穿刺抽取尿液的接口），以减少导管相关菌尿（A-II）和导管相关尿路感染（A-III）；对于长期留置尿道或耻骨上导管的患者，该系统也可减少导管相关菌尿（A-III）和导管相关尿路感染（A-III）。

i. 应制定特定机构的策略，以确保导管接口的断开情况降至最低（A-III），并确保引流袋和连接管始终保持在膀胱水平以下（A-III）。

26. 可考虑使用预连接系统（导管预先连接到封闭式引流袋的管道）以减少导管相关菌尿（C-II）。

目前的数据不足以就此类系统是否能降低导管相关性尿路感染（CA-UTI）提出建议。

27. 不建议在导管插入后使用复杂的封闭式引流系统或在导管-引流管连接处使用胶带，以减少导管相关菌尿（A-I）或导管相关尿路感染（A-III）。

抗菌涂层导管

28. 对于短期留置导尿管的患者，可考虑使用抗菌（银合金或抗生素）涂层导尿管，以减少或延缓导管相关性菌尿的发生（B-II）。

i. 关于使用此类导管是否能降低短期留置导尿管患者的导管相关性尿路感染（CA-UTI），目前数据不足，无法给出建议。

二、现有数据不足以推荐此类导管是否能降低长期留置导管患者的导管相关性菌尿或导管相关性尿路感染的发生率。

全身性抗菌药物预防

29. 不应常规对短期（A-III）或长期（A-II）导管插入患者（包括接受外科手术的患者）使用全身性抗菌药物预防，以减少导管相关菌尿症或导管相关尿路感染，因为需考虑抗菌药物耐药性的选择问题。

乌洛托品盐预防

30. 不应常规使用乌洛托品盐来减少长期间歇性导尿（A-II）或长期留置尿道或耻骨上导尿管（A-III）患者的导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关性尿路感染（CA-UTI）。

i. 现有数据不足以就使用乌洛托品盐减少使用避孕套导尿管患者的导管相关尿路感染（CA-UTI）提出建议。

31. 对于妇科手术后留置导尿管不超过1周的患者，可考虑使用乌洛托品盐来减少导管相关菌尿症（CA-bacteriuria）和导管相关尿路感染（CA-UTI）（C-I）。有理由认为，在其他类型的外科手术后也会观察到类似效果。

i. 目前的数据不足以就一种乌洛托品盐是否优于另一种提出建议。

32. 当使用乌洛托品盐减少导管相关尿路感染（CA-UTI）时，尿液pH值应维持在6.0以下（B-III）。

目前尚无足够数据推荐最佳的降低尿液pH值的方法。

蔓越莓制品的预防作用

33. 对于采用间歇导尿或留置导尿管的神经源性膀胱患者，不应常规使用蔓越莓制品来减少导管相关菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）（A-II）。

i. 现有数据不足以就使用蔓越莓制品减少其他导尿管患者群体（包括使用避孕套式导尿管的患者）的导管相关菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）提出建议。

加强尿道口护理

34. 不建议留置导尿管的男性或女性常规使用聚维酮碘溶液、磺胺嘧啶银、多抗生素软膏或乳膏，或绿皂和水进行每日尿道清洁，以减少导管相关性菌尿（A-I）。

i. 关于尿道口清洁是否能降低导管相关尿路感染（CA-UTI）的风险，现有数据不足以给出建议。

导管冲洗

35. 对于留置导管的患者，不应常规使用抗菌药物进行导管冲洗以减少或根除导管相关性菌尿（A-I）或导管相关性尿路感染（A-II）。

36. 对于接受外科手术和短期导管插入的特定患者，可考虑使用抗菌药物进行导管冲洗，以减少导管相关菌尿（C-I）。

i. 现有数据不足以就此类患者进行膀胱冲洗是否能减少导管相关性尿路感染（CA-UTI）给出建议。

37. 对于长期留置导尿管的患者，不应常规使用生理盐水冲洗导尿管以减少导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）、导管相关性尿路感染（CA-UTI）或导管堵塞（B-II）。

引流袋中的抗菌药物

38. 不应常规在留置导尿管患者的引流袋中添加抗菌药物或防腐剂，以减少导管相关菌尿（A-I）或导管相关尿路感染（A-I）。

常规导管更换

39. 现有数据不足以建议，对于使用功能性长期留置尿道导管或耻骨上导管的患者，定期更换导管（如每2-4周）是否能降低导管相关无症状菌尿（CA-ASB）或导管相关尿路感染（CA-UTI）的风险，即便对于因结痂而反复出现早期导管堵塞的患者也是如此。

导管拔除或更换时的预防性抗菌药物

40. 不应常规对患者在置管时全身性使用或通过膀胱冲洗给予预防性抗菌药物以减少导管相关性尿路感染（A-I），也不应在拔管时（B-I）或更换导管时（A-III）常规使用以减少导管相关性菌尿。

i. 现有数据不足以建议是否对这类患者使用预防性抗菌药物可降低菌血症发生率。

为降低导管相关性尿路感染（CA-UTI）对导管患者进行导管相关性无症状菌尿（CA-ASB）的筛查与治疗

41. 不建议对短期（A-II）或长期（A-I）留置导尿管患者进行无症状性 catheter-associated 菌尿（CA-ASB）的筛查和治疗，以减少后续的 catheter-associated 菌尿（CA-bacteriuria）或 catheter-associated 尿路感染（CA-UTI）。

42. 不建议对采用间歇性导尿的神经源性膀胱患者进行无症状性菌尿（CA-ASB）的筛查和治疗，以减少后续的导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关性尿路感染（CA-UTI）（A-II）。

43. 不建议对其他留置导尿管患者进行无症状性导管相关菌尿（CA-ASB）的筛查和治疗，以减少后续的导管相关菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）（A-III），但孕妇（A-III）以及预计会出现明显黏膜出血的泌尿外科手术患者除外（A-III）。

拔除导管时筛查和治疗CA-ASB以减少CA-UTI

44. 对于短期留置导管拔除48小时后仍持续存在无症状菌尿（CA-ASB）的女性，可考虑进行抗菌治疗，以降低后续发生社区获得性尿路感染（CA-UTI）的风险（C-I）。

然而，目前的数据不足以建议是否所有女性在拔除导管时都应接受统一的无症状性念珠菌尿路感染筛查。

二、关于男性持续性无症状性念珠菌尿路感染的筛查或治疗，现有数据不足以给出建议。

治疗前的尿培养和导管更换

45. 对于疑似社区获得性尿路感染（CA-UTI），在开始抗菌治疗前应获取尿标本进行培养，因为潜在的感染病原体种类广泛，且抗菌药物耐药性的可能性增加（A-III）。

46. 如果在发生导管相关性尿路感染（CA-UTI）时，留置导管已放置超过2周且仍有留置指征，应更换导管，以加快症状缓解，并降低后续发生导管相关性菌尿症（CA-bacteriuria）和导管相关性尿路感染（CA-UTI）的风险（A-I）。

i. 尿培养应在开始抗菌治疗前从新放置的导管中获取，以帮助指导治疗（A-II）。

ii. 若可停用导管，在开始抗菌治疗前应获取中段尿标本进行培养，以帮助指导治疗（A-III）。

治疗持续时间

47. 对于症状迅速缓解的社区获得性尿路感染（CA-UTI）患者，建议进行7天的抗菌治疗（A-III）；对于缓解延迟的患者，无论是否仍留置导尿管，均建议治疗10-14天（A-III）。

i. 对于病情不严重的社区获得性尿路感染（CA-UTI）患者，可考虑采用左氧氟沙星5天疗法（B-III）。关于其他氟喹诺酮类药物，目前尚无足够数据支持此类推荐。

ii. 对于年龄≤65岁、留置导管拔除后发生社区获得性尿路感染（CA-UTI）且无上尿路症状的女性，可考虑采用3天抗菌治疗方案（B-II）。

定义

在本指南中，导管相关感染（CA infection）指的是发生在当前正在接受导尿管插入或过去48小时内接受过导尿管插入的患者身上的感染。尿路感染（UTI）指的是患者存在显著菌尿，且伴有可归因于泌尿道的症状或体征，同时无其他感染源。无症状菌尿（ASB）指的是患者存在显著菌尿，但无任何可归因于泌尿道的症状或体征。菌尿是一个非特异性术语，涵盖了尿路感染和无症状菌尿。在有关导尿管的文献中，导管相关菌尿（CA-bacteriuria）主要由导管相关无症状菌尿（CA-ASB）构成。在本文件中，导管相关尿路感染（CA-UTI）、导管相关无症状菌尿（CA-ASB）和导管相关菌尿（CA-bacteriuria）均被视为泌尿道感染，因为细菌并非泌尿道的正常菌群。

显著菌尿是指与真正的膀胱菌尿相符的菌尿定量水平，而非污染，其依据是通过能最大限度减少污染的方式收集的尿液标本的培养结果，且标本需及时送至实验室以限制细菌生长。如上所述，显著菌尿可能在没有泌尿系统相关症状或体征的情况下出现。指南小组建议在不同临床场景中用于定义显著菌尿的菌落计数标准，将在下文的诊断部分进行描述。与无症状者相比，有症状者的较低菌落计数更可能代表显著菌尿。同样，由于导管尿标本不像排尿标本那样容易被尿道周围菌群污染，因此较低的菌落计数更可能代表显著菌尿。遗憾的是，研究中常常使用不同的菌落计数标准来定义显著菌尿，并且在应用这些定义时往往没有区分有症状和无症状患者。

关于导尿管的文献存在一些问题，许多已发表的研究使用“导管相关菌尿（CA-bacteriuria）”这一术语，却未说明其中导管相关无症状菌尿（CA-ASB）所占的比例，还有一些研究在提及导管相关无症状菌尿（CA-ASB）或导管相关菌尿（CA-bacteriuria）时，使用的是“导管相关尿路感染（CA-UTI）”这一术语。以下建议中，当临床研究报告了导管相关尿路感染（CA-UTI）和/或导管相关无症状菌尿（CA-ASB）的相关数据时，会使用这些更具体的术语，但大多数建议会使用导管相关菌尿（CA-bacteriuria），因为这是大多数临床试验中唯一或主要的结局指标。我们希望本指南中使用的定义有助于规范导尿管相关文献及相关讨论中所使用的术语。

引言

这些指南的目的是为18岁及以上成人导管相关性尿路感染（CA-UTI）的诊断、预防和治疗提供建议。指南适用于接受留置导尿管的患者，包括短期（<30天）和长期（≥30天）留置导尿管、间歇性导尿以及 condom 导尿的患者。文中还涉及了与神经源性膀胱患者相关的问题。本指南不适用于因诊断目的仅进行单次插拔导尿的患者、接受复杂泌尿外科导管插入术（如涉及输尿管支架或肾造瘘管）的患者，以及真菌性尿路感染患者。关于真菌性尿路感染的管理建议，可参考美国传染病学会（IDSA）的念珠菌病治疗指南[1]。在使用这些指南时需要注意，导管相关性无症状菌尿（CA-ASB）和导管相关性尿路感染（CA-UTI）发生在极为异质的患者群体中，涵盖范围从因手术而接受导尿的健康人，到神经源性膀胱患者，再到因流出道梗阻而接受导尿的重症患者。目前现有的文献中，关于不同预防和治疗策略在不同类型导尿患者中的效果数据较少。因此，有必要开展针对特定导尿患者群体的预防和治疗策略研究。

大多数医院获得性尿路感染与导尿管的使用相关，且多数发生在没有泌尿系统相关体征或症状的患者身上。导管相关菌尿是全球范围内最常见的医疗相关感染，在美国医院每年的医院获得性感染中占比高达40%[2, 3]。在住院患者中，导管相关菌尿导致了许多院内菌血症病例，一项研究发现其与死亡率增加相关[4]。长期护理机构中有5%至10%的居民长期留置导尿管，并伴有菌尿[5, 6]。此外，导管相关菌尿导致医院和长期护理机构大量使用抗菌药物（往往是不恰当的），并构成了一个庞大的耐药菌库，加剧了交叉感染问题。

导管相关性菌尿对患者及环境中的其他人具有重要影响，应成为感染预防项目的重点。毫不奇怪，降低导管相关性菌尿风险最有效的方法是避免不必要的导管插入，并在不再需要时及时拔除导管。然而，尽管导尿与随后的尿路感染之间存在密切联系，美国的医院尚未广泛实施降低医院获得性尿路感染的策略[7]。不过，随着美国医疗保险和医疗补助服务中心最近修改了医院报销制度，不再为可预防并发症（如导管相关性尿路感染）的治疗向医院支付费用，这种情况可能会在美国发生改变[8]。然而，并非所有导管相关性尿路感染都能预防，特别是对于需要长期膀胱引流的患者，如神经源性膀胱患者。

由于导管相关性无症状菌尿（CA-ASB）与导管相关性尿路感染（CA-UTI）及其他结局之间的关系尚不明确，评估一种已被证明能减少CA-ASB（或导管相关性菌尿）但对CA-UTI影响未知的干预措施存在挑战。尽管CA-ASB的存在可能是CA-UTI发生的必要条件，但绝大多数CA-ASB患者并不会进展为CA-UTI。因此，尿路症状的出现必然需要某些尚未确定的促进因素。即使CA-ASB本身是良性的，仍有几个理由可以证明预防工作的合理性。例如，CA-ASB可能通过共同的致病途径使患者易患CA-UTI，在这种情况下，减少CA-ASB的干预措施有望减少CA-UTI的发生。此外，CA-ASB是大量耐药性尿路病原体的储存库，这些病原体可能传播给其他患者，并经常引发不适当的抗菌药物使用。因此，干预措施的最大影响可能是减少CA-ASB的频繁发生，而不是直接减少发生频率低得多的CA-UTI发作次数。大多数已被证明能减少CA-ASB或导管相关性菌尿的干预试验，并未显示出减少CA-UTI的有效性，但专门设计并具备足够效力来评估此类结局的试验很少。

这些指南的重点是导管相关尿路感染（CA-UTI）的预防和管理。专家组在这些指南中探讨了以下临床问题：“如何诊断导管相关尿路感染？”“如何预防导管相关尿路感染？”以及“如何管理导管相关尿路感染？”不过，在有数据支持的情况下，专家组同意对那些已被证明会影响导管相关无症状菌尿（CA-ASB）或导管相关菌尿的干预措施，也给出支持推荐或反对推荐的证据等级排名。这种推荐模式让指南使用者能够根据干预措施在减少导管相关无症状菌尿或导管相关菌尿方面的证据（无论其对导管相关尿路感染是否有影响的证据）来决定是否实施该干预措施。理想情况下，综合干预措施的临床和经济后果进行的正式评估，将有助于决策者决定是采用仅能减少导管相关无症状菌尿或导管相关菌尿的干预措施，还是采用能减少导管相关尿路感染的干预措施。遗憾的是，这类经济评估很少见。

实践指南与方法学

实践指南是系统制定的声明，旨在帮助从业者和患者就特定临床情况下的适当医疗保健做出决策[9，第8页]。高质量指南的属性包括有效性、可靠性、可重复性、临床适用性、临床灵活性、清晰度、多学科流程、证据审查和文档记录[9]。

专家组构成。美国传染病学会（IDSA）标准与实践指南委员会（SPGC）召集了一个在复杂性尿路感染（CA-UTI）管理方面的多学科专家小组。参与该小组的成员包括来自以下合作组织的代表：美国老年医学会、美国肾脏病学会、美国脊髓损伤协会、美国泌尿外科学会、加拿大医学微生物学和传染病协会、欧洲泌尿外科学会、欧洲临床微生物学和传染病学会、美国医疗保健流行病学学会、医院医学会以及西太平洋化疗学会。

文献综述与分析。 本指南中的建议是在对英文发表的研究进行综述后制定的，不过本指南中总结的部分Cochrane综述也纳入了外文文章。通过PubMed检索确定相关研究，检索无日期限制，使用主题词“urinary”结合关键词“catheter”，以及其他关键词如“nosocomial”“neurogenic bladder”“intermittent”“suprapubic”和“methenamine”，并通过查阅相关文章的参考文献来确定更多报告，特别是无法通过PubMed检索获取的早期研究。此外，还请尿路感染领域的专家确定综述中未涵盖的其他试验。临床研究包括前瞻性随机临床试验、前瞻性队列研究、病例对照研究和其他描述性研究。若研究人群、干预措施或研究设计描述不清晰；患者随访或排除程序可能引入足够的偏倚，从而限制观察结果的可信度；或纳入的患者数量不足以支持有效的统计分析，则排除该研究。纳入了荟萃分析（如Cochrane综述）的结论。

流程概述。 为评估证据，专家小组遵循了与其他美国传染病学会（IDSA）指南一致的流程。该流程包括对证据质量和推荐等级的系统性加权（表1）[10]。专家小组对初步研究结果进行了讨论，并通过共识确定了最终建议。每位专家小组成员被分配到指南的1个或多个拟议章节，因此每个章节都由2名或更多专家小组成员负责。每位专家小组成员需查阅该章节的相关文献，并对其他1名或多名专家小组成员为该章节提出的每项建议的推荐强度和证据质量进行评价。随后，要求整个专家小组审查所有建议及其强度和证据质量。分歧经过讨论后得到解决，所有专家小组成员均同意最终建议。

表1 推荐强度和证据质量

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推荐强度和证据质量的任何组合都是可能的。例如，一项建议即使完全基于专家意见，且从未有过针对该建议的研究（证据质量III级），也可以具有A级强度。同样，如果多项随机对照试验得出的结论存在分歧，那么B级或C级强度的建议也可能被赋予I级证据质量。将证据质量定为II级或III级不应被理解为该建议力度较弱。指南中涉及的许多重要临床问题要么不适合进行实验，要么尚未经过高质量的研究。即使没有随机对照试验可用，某个临床问题可能也具有极高的相关性，若不将其纳入指南，那将是失职。通常，证据质量与推荐强度是一致的，但情况并非一定如此。

基于证据的共识形成。 专家组召开了2次面对面会议和3次电话会议以完成指南的编写工作。电话会议的目的是讨论待解决的问题、分配初始草案的审阅和撰写主题，以及讨论建议内容。大部分工作通过电子邮件通信完成。专家组的所有成员都参与了指南草案的编写和审阅。同时也获取了外部同行评审员的反馈意见。在发布前，该指南经过了美国感染病学会（IDSA）实践指南审查委员会（SPGC）、董事会以及所有合作组织的审阅和批准。

指南与利益冲突。 专家组成员均遵守美国感染病学会（IDSA）的利益冲突政策，该政策要求披露任何可能被视为构成实际、潜在或明显冲突的财务或其他利益。专家组成员收到了IDSA的利益冲突披露声明，并被要求说明与那些产品开发可能会受指南颁布影响的公司之间的关联。相关信息涉及 employment、咨询服务、股权持有、酬金、研究资金、专家证词以及在公司咨询委员会中的任职情况。专家组根据具体情况决定是否因利益冲突而限制个人的角色。潜在的利益冲突在致谢部分列出。

修订日期。每隔一年，专家小组主席、SPGC联络顾问和SPGC主席将在审查当前文献的基础上，确定是否需要修订指南。如有必要，将重新召集整个专家小组讨论可能的变更。在适当时机，专家小组会向SPGC、IDSA董事会及其他合作组织推荐修订指南，以供审查和批准。

背景

流行病学。 导管相关菌尿是全球最常见的卫生保健相关感染[11]。其占医院获得性感染的比例高达40%，且在美国医院每年90万名院内菌尿患者中，多数与此相关[2，3，12，13]。综合医院中有15%至25%的患者在住院期间会插入导尿管[3，14]，且导尿管的使用率似乎在上升[15]。大多数住院患者的导尿管留置时间仅为2-4天[16]，但也有许多患者的留置时间更长。

导管相关性菌尿也是长期护理机构中最常见的感染之一[5，6]，尽管有症状的尿路感染不如呼吸道感染以及皮肤和软组织感染常见[5，6]。5%至10%的养老院居民接受尿道导管插入术治疗，有些病例甚至持续数年[6，17，18]。据估计，在美国的长期护理机构中，任何时候都有超过10万名患者留置尿道导管[6，16，17，19]。几乎所有长期留置导管的居民都存在菌尿[20]。在一项涉及退伍军人事务部医院和养老院人群的研究中，大多数接受间歇性导管插入术治疗的患者也存在菌尿[21]。

据估计，美国有超过25万人因创伤患有脊髓损伤，每年新增约12,000例损伤[22]。现代脊髓损伤患者的膀胱管理已成功将脊髓损伤患者中与肾脏相关的死亡率从20世纪上半叶的95%降至目前的3%[23]。脊髓损伤患者的导管相关菌尿症（CA-bacteriuria）和导管相关尿路感染（CA-UTI）的发生率因所使用的感染定义以及膀胱引流方法而异（留置导管与最高的感染率相关）[24]。在一项为期38个月的前瞻性观察研究中，涉及一家脊髓损伤转诊医院的128名急性损伤患者，导管相关菌尿症和导管相关尿路感染的总发生率分别为每100人日2.72例和0.68例[25]。

与留置导尿管相关的菌尿发生率为每天3%–8%[14, 26–29]，且导尿管留置时间是发生导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）最重要的危险因素[30, 31]。因此，已发表研究中的发生率会因患者导尿管留置时长以及尿培养的进行频率不同而有所差异。到1个月时，几乎所有留置导尿管的患者都会出现菌尿。与导管相关性菌尿相关的其他危险因素包括未接受全身性抗菌治疗、女性、尿道外口培养结果阳性、引流袋微生物定植、在手术室以外的地方插入导尿管、违反导尿管护理规范、存在迅速致命的基础疾病、年龄较大、糖尿病以及插导尿管时血清肌酐升高[14, 31–36]。在一项针对清洁间歇导尿患者的问卷调查和微生物学研究中，导管相关性尿路感染（CA-UTI）与导尿频率较低有关[37]。

短期导尿管插入术的并发症。 不到四分之一的医院获得性导管相关菌尿症（CA-bacteriuria）住院患者会出现尿路感染（UTI）症状[27，38–40]。在一项针对235例新发医院获得性导管相关菌尿症病例的研究中，超过90%的受感染患者无症状且无发热，此外，有尿路感染提示性症状和体征（如排尿困难、发热或白细胞增多）的发生率在有导管相关菌尿症的患者和无导管相关菌尿症的患者中相似[40]。同样，在一项描述510例连续创伤患者的回顾性队列研究中，发热和白细胞增多均与导管相关菌尿症无关[41]。作者得出结论，在重症监护病房（ICU）住院的患者中，过分强调尿路感染是发热和白细胞增多的原因是不必要的。

大约15%的医院内菌血症病例与泌尿道有关[42]，而菌尿是住院患者革兰氏阴性菌血症最常见的来源[43]。然而，菌血症仅在1%以下[40]至4%的社区获得性菌尿病例中并发[42，44]。重症监护病房（ICU）中的尿路感染在菌血症中所占比例较小[45]。医院内菌血症性尿路感染患者的死亡率约为13%，但不足1%的医院死亡病例由菌血症性尿路感染引起[42]。

导管相关菌尿（CA-bacteriuria）对死亡率的影响仍存在争议。Platt等人[4]在一项涉及1458名留置导尿管住院患者的前瞻性研究中报告，导管相关菌尿患者的死亡率为19%，而无导管相关菌尿的患者死亡率为4%。校正后，发生导管相关菌尿与未发生导管相关菌尿患者的死亡比值比为2.8（95%置信区间[CI]为1.5-5.1）。这些作者在一项评估密封导尿管接口的随机试验中提供了更多关于因果关系的证据，该试验发现，使用密封导尿管后导管相关菌尿的减少程度与死亡率的降低程度密切相关[46]。留置导尿管患者死亡率增加的原因推测可能是继发性菌血症和败血症[47]，但这只是推测。其他研究者在主要针对重症监护病房（ICU）住院患者的研究中，并未发现导管相关菌尿与死亡风险增加相关[48–52]。这种与死亡率的关联可能是由混杂因素导致的，因为留置导尿管的患者往往病情更严重，功能障碍更明显[52]。

近30年前进行的研究表明，发生导管相关菌尿（CA-bacteriuria）的患者住院时间会延长2-4天[53，54]。Haley等人[55]估计，相关的额外住院时间略短，导管相关无症状菌尿（CA-ASB）为0.4天，导管相关尿路感染（CA-UTI）为2.0天。在管理式医疗时代开展的近期研究中，据估计每例导管相关无症状菌尿和导管相关尿路感染分别会增加589美元和676美元的费用，而与导管相关菌尿相关的菌血症估计至少会增加2836美元的费用[38，56]。尽管单个菌尿病例的相关费用不高，但导尿管的高使用率意味着这些感染每年可能会使美国的医疗保健费用增加多达5亿美元[57]。然而，未被监测培养发现的导管相关无症状菌尿病例不会增加住院费用[56]，因此，这些基于非常规推荐或开展的监测培养得出的费用很可能被高估了。

CA-ASB包含大量耐 antimicrobial 微生物，尤其是在重症监护病房，并且可能成为交叉感染的源头[31, 58–63]。一项研究报告称，15%的医院获得性菌尿症病例呈聚集性发生[58]，且这些病例通常涉及高度耐 antimicrobial 的微生物。对从144例留置导管的CA-菌尿症患者尿液样本中分离出的尿路致病菌进行基因分型后发现，在单个泌尿科病房中，尿路致病菌之间存在较高的克隆相关性[63]。此外，CA-ASB是一种普遍存在的感染，对于那些使用 antimicrobial 阈值较低的医生来说，它是一个极具吸引力的治疗目标（在这种情况下，这种使用并不恰当）。例如，在最近一项针对留置导管且患有CA-ASB的住院患者的前瞻性研究中，29名患者中有15名（52%）接受了不恰当的 antimicrobial 治疗[64]。

尽管大多数导管以乳胶为基材，但由于乳胶过敏的普遍性，越来越多的医院开始使用以硅胶为基材的导管[65]。硅胶导管可能比乳胶导管更具优势，体外和体内观察表明，乳胶与更强的细胞毒性、炎症、尿道炎、狭窄形成、阴茎不适以及结痂导致的堵塞相关[66]。然而，没有令人信服的数据表明乳胶导管与更高的导管相关尿路感染风险有关。

长期导尿的并发症。 长期护理机构（LTCFs）中的患者在长期导尿患者中占比过高。在急性护理环境中观察到的导管相关菌尿（CA-bacteriuria）并发症，推测也适用于长期护理机构中患有导管相关菌尿的患者。一项针对留置导尿管且有菌尿的女性养老院患者的研究显示，可能源于泌尿系统的发热事件发生率为每100个导尿管患者日1.1次，其中大多数发热为低热，持续时间不到1天，且无需抗菌治疗即可缓解[28]。然而，一些发热事件（通常伴有更高的体温）与菌血症和死亡相关。此外，长期留置导尿管与尸检时上尿路炎症发生率增加相关，推测这与导管相关菌尿有关。一项针对75名老年养老院患者的盲法尸检研究报告称，死亡时仍留置导尿管的患者中，38%存在肾实质急性炎症，而未留置导尿管的患者中这一比例为5%（P=.004）[67]。在另一项针对长期护理机构中65岁及以上居民、为期2年的前瞻性尸检研究中，导尿持续时间与慢性肾盂肾炎和慢性肾脏炎症显著相关[68]。在生命最后一年中导尿时间超过90天的患者，死亡时慢性肾盂肾炎的患病率为10%（52名患者中有5名），而导尿时间≤90天的患者中这一比例为0%（65名患者中有0名）（P<.02）。

菌尿也是长期护理机构中菌血症的常见来源，占菌血症的45%–55%[69–71</b0]，且在长期插管患者中常为多种微生物感染。尽管长期护理机构中的菌血症并不常见[69</b1, 72</b2]，但一项研究显示，导尿与菌血症发生率增加39倍相关[71</b3]。在约4%的长期插管菌尿患者中，当留置尿道导管或耻骨上导管被拔除或更换时，会发生短暂的无症状菌血症[73–75</b4]。

据报道，长期护理机构中留置导管的居民死亡率也有所上升，尽管尚未评估其与社区获得性菌尿的关联[76]。然而，与住院患者一样，导尿与死亡率增加之间的关联可能是由混杂因素导致的[52，77]。

长期导管插入（>30天）的并发症除了几乎普遍存在的菌尿外，还包括下尿路和上尿路导管相关尿路感染、菌血症、频繁发热发作、导管堵塞、与产脲酶尿路致病菌相关的肾和膀胱结石形成、局部泌尿生殖系统感染、瘘管形成、尿失禁以及膀胱癌[16]。

发病机制。 医院获得性尿路感染最重要的易感因素是导尿，这会干扰宿主的防御机制，使尿路致病菌更容易进入膀胱。留置导尿管在插入时会将细菌接种物（患者自身固有或暂时菌群中的粪便或皮肤细菌）引入膀胱[78]，促进尿路致病菌通过导管-黏膜界面从尿道口上行至膀胱，若收集管或引流袋受到污染，还会使致病菌在管腔内扩散至膀胱，影响膀胱的完全排空，并且提供了一个经常被操作的异物，医护人员的手会将致病菌沉积在其上。此外，导管插入患者的尿路上皮细胞在感染即将发生时似乎更容易与细菌结合[79]。

在留置导尿管患者中，约三分之二（革兰氏阳性球菌占79%，革兰氏阴性杆菌占54%）引起社区获得性菌尿的尿路致病菌是经腔外途径获得的（通过沿导管-尿道黏膜界面上行），三分之一是经腔内途径获得的[80]。在社区获得性菌尿发生前，高达67%的女性和29%的男性尿道中可发现致病尿路致病菌，这表明女性通过尿道途径发生尿路致病菌入侵的频率高于男性[34, 81]，而其他研究中未观察到这种性别差异[80]。有研究表明，在29例革兰氏阴性杆菌或肠球菌引起的菌尿发作中，仅有3例发生在这些病原体的尿道口培养为阴性的患者中[29]，这进一步支持腔外上行是细菌进入膀胱最常见的途径。此外，即使拔除导管后，患者在至少24小时内仍有较高的菌尿风险[27]，这表明导管拔除后尿道定植仍持续存在。腔内途径的相对重要性与密闭引流系统被破坏的频率相关，而这又与尿路感染有关。动物和人体研究均表明，进入引流袋的细菌很快就会在膀胱中被发现[14, 27, 82, 83]。

留置导尿管为尿路致病菌的定植提供了便利，因为它为细菌黏附素所识别的宿主细胞结合受体提供了附着表面，从而增强了微生物的黏附能力。此外，尿路上皮黏膜受损，暴露出新的细菌黏附素结合位点，且导尿管球囊下方的尿液淤积会增加膀胱内的残余尿量[84]。与感染正常泌尿道的病原体相比，引起医院获得性尿路感染的病原体需要更少的已知毒力因子来定植并建立感染[85–87]。细菌黏附素通过识别位于宿主细胞或导尿管表面的宿主细胞受体来启动附着过程。一旦附着在导尿管表面，细菌就会发生表型变化，并产生胞外多糖，这些多糖会包裹并保护正在繁殖的细菌，形成微菌落，最终形成成熟的生物膜[84]。Tamm-Horsfall蛋白和尿盐通常会融入生物膜中[47]。导尿管插入后，其内外表面很容易形成生物膜，这些生物膜会在1-3天内迁移到膀胱[32]。一项对50根留置时间平均为35天的尿道导尿管进行的扫描电镜研究显示，44根导尿管有生物膜形成的证据，其深度从3微米到490微米不等，可见的细菌细胞深度可达400个细胞[88]。

生物膜通常最初由单一菌种引起，但会逐渐变为多种微生物混合形成，尤其是在长期使用导管的情况下。这些微生物往往具有高度的抗菌耐药性。生物膜内微生物之间的遗传物质交换率高于浮游细胞之间，这促进了抗菌耐药基因和其他性状基因的传播[84]。生物膜一旦形成，就会本能地保护尿路病原体免受抗菌药物和宿主免疫反应的影响。来自活跃生长细胞的子细胞脱落，会在导管和膀胱的其他部位滋生。通过带有生物膜的导管获取的尿液培养中分离出的浮游细菌，可能无法准确反映膀胱内生长的细菌种群[89–91]。

导管结垢可由生物膜中的微生物形成，通常是那些能够水解尿液中的尿素以释放氨，从而导致局部pH值升高的微生物。这些微生物包括变形杆菌属、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和普罗威登斯菌属。这种碱性pH值会促进矿物质沉淀，进而形成羟基磷灰石或鸟粪石以及结垢，可能阻碍导管内尿液流动[32]。导管反复堵塞的患者似乎与其他患者存在代谢差异，因为他们会排出更多碱性尿液、钙、蛋白质和黏蛋白[92]。与导管未堵塞的患者相比，导管堵塞的患者被奇异变形杆菌和斯图尔特普罗威登斯菌定植的概率也显著更高[93]。目前现有的所有类型留置导尿管在体外都无法抵抗奇异变形杆菌生物膜形成的结垢[94，95]，但使用肝素等抗黏附剂的研究显示出了良好前景[96，97]。

微生物学。 短期留置导管患者的菌尿通常由单一病原体引起[40]。大肠杆菌是最常见的分离菌株，尽管其占比不到分离菌株的三分之一[77]。其他肠杆菌科细菌，如克雷伯菌属、沙雷菌属、柠檬酸杆菌属和肠杆菌属，非发酵菌如铜绿假单胞菌，以及革兰氏阳性球菌（包括凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属）也可被分离出来[77]。短期留置导管患者中，真菌尿（主要是念珠菌尿）的发生率为3%–32%[40，77]。与短期留置导管患者不同，长期留置导管患者的尿路感染通常为多种微生物混合感染。除了从短期留置导管患者中分离出的病原体外，奇异变形杆菌、摩氏摩根菌和斯图尔特普罗威登斯菌等菌株也较为常见[77]。在这些患者中，新的感染发作常周期性出现，且现有感染的病原体可能持续存在数月[20]。如前所述，从导管存在生物膜的患者身上获取的尿培养结果可能无法准确反映膀胱尿液的细菌学情况[89–91]。留置导管时间越长，病原体浓度越高，而更换新导管后，病原体浓度会显著下降[91]。在长期留置导管患者中，更换导管前后获取的尿培养结果显示，留置导管中奇异变形杆菌、斯图尔特普罗威登斯菌、摩氏摩根菌、铜绿假单胞菌和肠球菌的平均浓度比更换后的导管高10倍以上，而两份标本中大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的浓度则相近[91]。这些数据表明，对于前一组尿路病原体而言，导管在其在尿路中的持续存在方面比后一组更为重要。

导管相关性无症状菌尿（CA-ASB）和导管相关性尿路感染（CA-UTI）的诊断、预防及管理指南建议；I. 对于行膀胱导管引流的患者，诊断CA-ASB和CA-UTI的适宜方法是什么？

建议

1. 留置导尿管、留置耻骨上导管或间歇性导尿患者的导管相关性尿路感染（CA-UTI）定义为：存在符合尿路感染的症状或体征，且无其他明确感染源，同时单一导管尿标本或导尿管（尿道、耻骨上或避孕套式）移除后48小时内的中段尿标本中，至少1种细菌的菌落计数≥10³cfu/mL（A-III）。

i. 当通过避孕套导管收集标本时，数据不足以推荐一个特定的定量计数来定义有症状男性的导管相关性尿路感染（CA-UTI）。

2. 除了在评估旨在减少无症状性菌尿（CA-ASB）或有症状尿路感染（CA-UTI）的干预措施的研究中（A-III），以及在特定临床情况下（如孕妇）（A-III），否则不应对无症状性菌尿（CA-ASB）进行筛查。

i. 对于留置导尿管、留置耻骨上导管或间歇性导尿的患者，导管相关无症状菌尿（CA-ASB）的定义为：患者无符合尿路感染（UTI）的症状，但单次导管尿标本中存在≥1种细菌，且菌落计数≥10⁵ colony-forming units/mL（A-III）。

ii. 对于使用避孕套导尿管的男性，CA-ASB的定义为：在无尿路感染（UTI）相关症状的患者中，从新更换的避孕套导尿管收集的单一尿液标本中，存在至少1种细菌，且菌落计数≥10⁵菌落形成单位/毫升（A-II）。

3. 符合导管相关性尿路感染（CA-UTI）的体征和症状包括：无其他明确原因的新发或加重的发热、寒战、精神状态改变、不适或嗜睡；腰痛；肋脊角压痛；急性血尿；盆腔不适；以及对于已拔除导管的患者，出现排尿困难、尿急、尿频或耻骨上疼痛或压痛（A-III）。

i. 在脊髓损伤患者中，痉挛加重、自主神经反射异常或不适感也与导管相关性尿路感染（CA-UTI）相符（A-III）。

4. 在留置导尿管的患者中，脓尿不能作为导管相关菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）的诊断依据（AII）。

i. 不应将脓尿的有无或程度用于区分无症状性菌尿（CA-ASB）和有症状尿路感染（CA-UTI）（A-II）。

ii. 伴随无症状性导管相关菌尿（CA-ASB）出现的脓尿不应被视为需要抗菌治疗的指征（A-II）。

iii. 有症状患者若无脓尿，则提示诊断可能不是导管相关尿路感染（A-III）。

5. 对于留置导尿管的患者，仅凭尿液有无异味或浑浊不应作为区分导管相关无症状菌尿（CA-ASB）与导管相关尿路感染（CA-UTI）的依据，也不应作为进行尿培养或抗菌治疗的指征（A-III）。

证据摘要

显著菌尿症与污染的对比。 显著菌尿症是指符合膀胱菌尿症的菌尿定量水平，而非污染，其判定依据是通过能最大限度减少污染的方式收集尿液标本，并及时送至实验室以限制细菌生长后所得到的培养结果。无症状菌尿（ASB）的定义是患者存在显著菌尿症，但无泌尿系统相关的体征或症状。有症状尿路感染（UTI）的定义是患者存在显著菌尿症，且有泌尿系统相关的体征或症状，同时无其他替代感染源。由于导管尿标本不像排尿标本那样容易被尿道周围菌群污染，因此与排尿标本中的低菌落计数相比，新置入导管的尿液标本中的低菌落计数更可能代表真正的膀胱菌尿症。

对于留置导尿管患者的显著菌尿，目前尚无标准定义。美国国家残疾与康复研究中心（NIDRR）发布的题为《脊髓损伤患者尿路感染的预防和管理》的共识声明中，将留置导尿管或耻骨上穿刺标本的显著菌尿定义为任何可检测到的浓度；间歇性导尿患者的导尿管尿液标本中细菌浓度≥10²菌落形成单位/毫升；使用避孕套收集装置的无导尿管男性的清洁中段尿标本中细菌浓度≥10⁴菌落形成单位/毫升[98]。该共识声明将尿路感染（UTI）定义为伴有组织侵袭以及由此产生的具有体征和/或症状的组织反应的菌尿。对于留置导尿管且菌落计数≥10²菌落形成单位/毫升（甚至更低菌落计数）的患者，如果不给予抗菌治疗，那么在继续留置导尿管的患者中，其菌尿或念珠菌尿水平通常会在24-48小时内升高至>10⁵菌落形成单位/毫升[99]。鉴于在非留置导尿管患者中，膀胱尿液中低至10²菌落形成单位/毫升的菌落计数就与有症状的尿路感染相关[100]，导尿管尿液标本比其他标本更少受到尿道周围菌群的污染，且未接受治疗的留置导尿管患者的菌落计数会迅速增加[98]，因此有理由认为，对于新放置导尿管的留置导尿管患者，菌落计数≥10²菌落形成单位/毫升可反映真实的膀胱菌尿。导尿管尿液标本中的低菌落计数也可反映间歇性导尿患者的显著菌尿。一项针对47例急性脊髓损伤且接受间歇性导尿的患者的研究发现，与配对的耻骨上穿刺标本相比，菌落计数≥10²菌落形成单位/毫升的导尿管尿液标本具有最佳的敏感性和特异性，在这些患者中，70%的人有明确或可能与菌尿相关的症状[101]。然而，需要注意的是，大多数导管相关性尿路感染（CA-UTI）患者的菌落计数≥10⁵菌落形成单位/毫升。

对于有留置导尿管或间歇性导尿的有症状患者，导管尿标本中细菌定量计数≥10³菌落形成单位/毫升被推荐作为有意义菌尿的判定标准，因为该阈值在检测社区获得性尿路感染的敏感性与微生物实验室对细菌定量的可行性之间取得了合理平衡（即，使用标准方法，最低检测水平为10³菌落形成单位/毫升）。如上所述，在导尿患者中，即使是更低的菌落计数也可能反映膀胱菌尿，临床医生在决定是否对有症状患者进行治疗或继续治疗时，可合理地对此加以解读。另一方面，在需要检测社区获得性无症状菌尿的情况下，例如在研究或特定人群（如孕妇）中，≥10⁵菌落形成单位/毫升被视为社区获得性无症状菌尿的指征，因为提高特异性有助于减少抗菌药物的过度使用，尽管更低的计数也可能代表膀胱菌尿。这些有意义菌尿的定义对于通过耻骨上导管获取的标本也同样合理，尽管尚未有研究对此进行专门探讨。

避孕套导尿管内的尿液可能会滋生高浓度的微生物，尿道和皮肤也可能会被尿路致病菌定植[16]，因此很难区分膀胱菌尿与皮肤或黏膜污染。因此，对于使用避孕套导尿管的男性，应通过分析清洁中段尿标本或清洁龟头后从新佩戴的避孕套导尿管收集的尿液标本来评估是否存在显著菌尿。如果使用新佩戴的避孕套导尿管收集尿液标本，与配对的导尿标本相比，≥10⁵菌落形成单位/毫升是诊断社区获得性无症状菌尿（CA-ASB）的适当定量标准，其识别排尿标本中无症状菌尿的敏感性为100%、特异性为94%、阳性预测值为86%、阴性预测值为90%[102，103]。尚未对有症状的避孕套导尿管男性进行类似研究。

在有 urinary 症状且未插导尿管的男性中，清洁中段尿标本中单一优势菌种的定量计数≥10³ colony-forming units（cfu）/毫升，能最佳区分未感染与感染的膀胱尿液（通过尿道插管或耻骨上穿刺确定），其敏感性和特异性均为97%[104]。因此，我们建议，对于有 urinary 症状且在48小时内移除了尿道、耻骨上或避孕套式导尿管的男性，将排尿标本中定量计数≥10³ cfu/毫升作为显著菌尿的定义，以此作为社区获得性尿路感染（CA-UTI）的指标。先前已发表了目前未插导尿管的无症状男性和女性中显著菌尿的定义[105]。国家医疗安全网络中关于有症状和无症状医疗相关尿路感染的定义用于监测目的[106]，与本指南中使用的定义略有不同。

尿液标本的采集。 对于短期留置导尿管的患者，建议采用无菌技术通过导管接口取样；如果没有接口，则用针头和注射器穿刺导管管腔取样[77]。对于长期留置导尿管的患者，获取尿培养标本的首选方法是更换导管，并从新放置的导管中采集标本。对于有症状的患者，应在开始抗菌治疗前立即进行[89–91，107]。不应从引流袋中获取培养标本。

其他可能有助于区分导管相关性无症状菌尿（CA-ASB）和导管相关性尿路感染（CA-UTI）的实验室检查。 脓尿是泌尿生殖系统存在炎症的证据，通常见于CA-UTI，也可见于CA-ASB。在某大学医院的761例新插管患者中，脓尿对导管相关性菌尿（>105菌落形成单位/毫升；几乎所有患者均无症状）的敏感性为47%，特异性为90%，阳性预测值为32%[108]。脓尿检测肠球菌或酵母菌感染的敏感性似乎低于检测革兰氏阴性杆菌感染的敏感性[105]。在短期插管患者中，脓尿对导管相关性菌尿的识别敏感性较低，这与长期插管患者的情况形成对比[109]。在12个月期间，对14例长期留置导尿管患者进行的177次连续定量培养和尿液分析显示，即使在无症状期，菌尿和脓尿也很常见，且在症状发作期间，脓尿和菌尿的水平并未发生显著变化[110]。研究表明，脓尿对神经源性膀胱患者的诊断也无帮助[111，112]。有研究显示，亚硝酸盐和白细胞酯酶的试纸检测对确诊ICU住院的插管患者也无帮助[113]。因此，在插管患者中，脓尿不能作为导管相关性菌尿或CA-UTI的诊断依据，仅依据脓尿的有无或程度无法区分CA-ASB和CA-UTI。然而，有症状的插管患者若不存在脓尿，则提示诊断可能不是CA-UTI。

导管插入患者中提示尿路感染的症状和体征。 导管相关尿路感染（CA-UTI）的导管插入患者通常不会表现出尿痛、尿频和尿急等典型症状，不过在拔除导管后，CA-UTI患者可能会出现这些症状。此外，神经源性膀胱患者往往骨盆感觉缺失，因此很难确定潜在的尿路感染症状。大多数导管相关菌尿（CA-菌尿）患者没有与泌尿道相关的症状[40]。对1497名新插入导管的患者进行前瞻性观察，每日进行尿培养、尿白细胞计数和症状评估，结果224名患者出现了235次CA-菌尿发作（定义为菌落计数>10³菌落形成单位/毫升；85%的患者至少有1次培养的菌落计数>10⁵菌落形成单位/毫升）。在194名能够对症状评估做出反应的CA-菌尿患者中，只有15名（8%）报告了与泌尿道相关的主观症状，包括疼痛、尿急或尿痛，尽管大多数患者的菌尿和脓尿状态持续了多天。此外，有和无CA-菌尿的导管插入患者在通常与尿路感染相关的体征或症状（发热、尿痛、尿急或腰痛）以及白细胞增多方面没有显著差异。因此，对于留置导尿管的住院患者，与泌尿道相关的症状、发热或外周血白细胞增多对CA-UTI的诊断几乎没有预测价值。在长期护理机构（LTCF）居民的研究中，也令人信服地证明了发热与CA-菌尿之间没有关联。Kunin等人[52]对老年疗养院患者进行的一项前瞻性研究发现，尽管74%的导管插入患者出现了CA-菌尿，但只有不到2%的患者体温超过38°C。同样，在一家长期护理机构中，尽管CA-菌尿的患病率很高，但可能源于泌尿道的发热发作发生率为每100个导管插入患者日1.1例，而且大多数发热发作会自行缓解[28]。

尿失禁患者周围的尿臭味主要被认为是细菌脲酶将尿素分解产生氨所致[114]。对于有菌尿的留置导尿管患者，尿液有臭味和/或浑浊常被认为需要进行抗菌治疗[115]。然而，并非所有尿路感染患者的尿液都有难闻气味，也并非所有有难闻气味的尿液都提示存在菌尿[116]。尚无研究表明，留置导尿管患者的尿液有气味或浑浊（即使这些是新出现的情况）具有临床意义。因此，不应仅凭尿液有气味或浑浊来判断是否存在导管相关菌尿，特别是不能以此区分导管相关无症状菌尿和导管相关尿路感染，而应采取其他干预措施，如改善控尿管理或补液，而非抗菌治疗[116，117]。

不幸的是，大多数有菌尿的导管插入患者的体征和症状都不具有特异性，这给希望合理使用抗菌药物的临床医生带来了负担。在将导管插入患者的体征和症状归因于泌尿道之前，应彻底评估其来源。已制定并验证了相关算法，以优化长期护理机构（LTCFs）中疑似尿路感染患者的尿培养和抗菌药物使用 [118]。对于导管插入患者，适合进行培养和启动抗菌治疗的症状包括新发肋脊角压痛、寒战或新发谵妄。有研究表明，使用这些算法可减少抗菌药物处方数量，且不会给长期护理机构居民带来不良事件，但这些研究中纳入的导管插入患者较少 [118, 119]。尚未制定用于住院患者治疗的算法。在脊髓损伤患者中，美国国立残疾与康复研究中心（NIDRR）的共识声明 [98] 列出了提示导管相关性尿路感染（CA-UTI）的体征和症状，包括肾脏或膀胱部位的不适或疼痛、排尿时疼痛、尿失禁发作、发热、痉挛加重、自主神经反射亢进、 malaise、嗜睡或不适感。当导管相关性菌尿患者未发现其他症状来源时，合理的做法是监测症状，仅在症状未缓解时进行治疗。

II. 可采用哪些策略来帮助降低导管相关性尿路感染（CA-UTI）的风险？

在接下来的建议中，重点是干预措施对导管相关尿路感染（CA-UTI）的影响。如果某项建议未提及感染类型，则默认指导管相关尿路感染。另一方面，当有数据可用时，专家小组同意为那些被证明会影响导管相关无症状菌尿（CA-ASB）或导管相关菌尿的干预措施的支持或反对建议提供分级，并附上相应的证据级别。然而，我们尚不能确定，那些被证明能减少导管相关无症状菌尿但不能减少导管相关尿路感染（或反之）的干预措施，是否能以类似方式减少导管相关尿路感染（或反之）。

如前所述，推荐强度和证据质量的任何组合都是可能的。例如，有确凿的数据（证据质量I级）表明，在接受外科手术且有短期导管插入的患者研究中，全身性抗菌治疗可减少导管相关尿路感染（CA-UTI）。然而，专家小组强烈认为，在这种情况下，不应常规给予预防性抗菌药物以预防导管相关尿路感染，因为存在抗菌药物耐药性的潜在问题，因此我们将该推荐等级定为A-III级。以下每项推荐后提供的证据质量均与整体推荐相关，该整体推荐权衡了预防措施的利弊。

减少不适当的导尿管插入及留置时间

限制不必要的导管插入

建议

6. 仅在有指征时才应放置留置导管（A-III）。

i. 不应使用留置导尿管来处理尿失禁（A-III）。在特殊情况下，当所有其他处理尿失禁的方法均无效时，可应患者要求考虑使用。

7. 机构应制定留置导尿管的适当适应症清单，对工作人员进行此类适应症的培训，并定期评估对机构特定指南的遵守情况（A-III）。

8. 机构应要求在放置留置导管前，病历中需有医生的医嘱（A-III）。

9. 机构应考虑使用便携式膀胱扫描仪来确定术后患者是否需要导尿（B-II）。

证据摘要

减少导尿管使用的干预措施最终会降低导管相关无症状菌尿（CA-ASB）和导管相关尿路感染（CA-UTI）的发生率。多项研究反复证实，导尿管的插入往往存在理由不当的情况，或者留置时间超出必要范围。表2列出了公认的留置导尿管使用指征。在一项针对202名留置导尿管住院患者的前瞻性研究中，21%的患者最初使用导尿管的指征被判定为不当，且近一半的留置日中，继续留置导尿管被认为是不合适的[120]。在内科重症监护室（ICU），许多不必要的留置日源于对尿量的监测，但此时监测已无临床意义。在26%的不合理留置日中，没有明确的使用指征。在普通内科病房，尿失禁是初始和持续不合理使用导尿管的主要原因。其他研究显示，38%–50%的导尿管使用没有正当理由[122，123]，在562个留置日中，有200个（36%）被判定为不必要[27]。在一家社区教学医院，54%的患者存在导尿管使用指征不当的情况，仅13%的导尿管使用有医生或护士明确记录的放置理由，且33%的病历中没有导尿管使用的书面医嘱[124]。

表2 留置导尿管的可接受适应症

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一项回顾性队列研究纳入了170,791名美国医疗保险患者，这些患者在接受大手术后从医院出院，随后入住专业护理机构。研究发现，与美国西部地区的住院患者相比，美国东北部或南部地区的住院患者入住设有留置导尿管的护理机构的可能性更低（分别为P=.002和P=.03）[125]。在对患者特征进行调整后，有导尿管的患者在30天内因尿路感染再次住院和死亡的几率高于没有导尿管的患者。这些地区差异的原因尚不清楚，但这种差异与医疗保险人群在许多医疗服务使用上的地区差异是一致的[126]。当患者从长期护理机构转到其他医疗保健机构时，留置导尿管并非常规指征。

临床医生往往不知道他们的患者插了导管。在一项研究中，研究人员让负责4所大学附属医院内科住院患者的医生和医学生识别出他们负责的患者中哪些插了留置导尿管[126]。在319次医患观察中，有88次（28%）医护人员不知道患者插了导管：医学生的这一比例为21%，实习医生为22%，住院医生为27%，主治医师为38%。在117名插了导管的患者中，有36名（31%）的导管使用被认为是不恰当的。在存在不恰当插管情况的患者中，在108次医患观察里，有44次（41%）医护人员不知道患者插了导管。如果受访者知道患者插了导管，那么插管更有可能是恰当的（P<0.001）。

有几种策略在减少不恰当的导管插入方面似乎是有效的。在急诊科开展的一项前后对照研究中，通过教育和使用适应症表格构成的干预措施，显著减少了导管的总使用数量，但对使用的适当性以及病历记录的影响较小[127]。干预后（2003年）放置的导管总数，从2001年的2029根和2002年的2188根，降至2004年的300根和2005年的512根。2003年，就在干预实施前与实施后不久相比，导管的适当使用率从37%上升至51%（P=0.06），且医生下达的导管放置医嘱比例从43%显著上升至63%（P<0.01）[127]。在一项涉及1328名计划接受骨科手术（干预组）或腹部手术（对照组）的成年患者的对照、前瞻性前后研究中，采取了多方面干预措施，即在手术室和麻醉后监护室仅对有特定情况的患者进行导尿，并在术后病房及时拔除导管，这使得导尿频率（31.5% vs 24.0%；P=0.052）和导尿持续时间（5.0天 vs 3.9天；P=0.02）均有所减少[128]。虽未明确定义的尿路感染（UTI）发生率从每100名患者10.4例降至3.9例（发病率密度比为0.41；95%置信区间为0.20–0.79），且用于治疗尿路感染的抗菌药物使用量也有所下降（P<0.001）。在一项涉及60名术后尿潴留患者的研究中，随机分配到术后24小时留置导尿管或间歇性尿道导尿的患者，其再导尿率和导管相关菌尿症发生率相近（且每组的发生率都很低）[129]。

使用便携式超声膀胱扫描仪评估膀胱容量也有可能减少不必要的导尿。一些研究表明，膀胱扫描是一种准确的膀胱容量测量方法[130，131]，但并非所有研究都如此[132]。在一项针对骨科手术后患者的前后对照研究中，在4个月的观察期内，对1920名患者进行了评估，若术后8小时仍无自主排尿，则进行导尿；31%的患者接受了导尿，其中18人发生了 catheter – associated尿路感染（CA – UTI）。在随后的4个月期间，对2196名患者进行了评估，仅在术后8小时膀胱容量＞800毫升时才进行导尿；16%的患者接受了导尿，其中5人发生了CA – UTI[131]。在少尿患者的护理中，便携式膀胱超声设备的使用值得进一步研究[133，134]。

导管的拔除

建议

10. 一旦不再需要留置导管，应立即拔除，以降低导管相关性菌尿（A-I）和导管相关性尿路感染（A-II）的风险。

11. 机构应考虑采用基于护士的或电子医生提醒系统，以减少不适当的导尿管插入（A-II）和导管相关性尿路感染（A-II）。

12. 机构应考虑采用自动停药医嘱，以减少不适当的导尿管插入（B-I）。

证据摘要

一旦不再需要留置导尿管进行患者管理，拔除导尿管的最佳时机尚未确定。一项Cochrane综述对随机和半随机对照试验进行了分析，这些试验比较了短期留置导尿管拔除的不同策略对患者结局的影响，共纳入13项试验，研究了在尿道狭窄、急性尿潴留和各种外科手术后不同导尿管留置时间的效果[135]。无论性别如何，延迟拔除导尿管都会增加导管相关性菌尿的风险。另一项针对泌尿生殖系统手术后患者的Cochrane综述[136]（与前面提到的综述在纳入的研究方面存在部分重叠[135]）也报告称，较早拔除导尿管（1天 vs 3天；相对风险[RR]为0.50；95%置信区间[CI]为0.29–0.87）时，导管相关性菌尿的风险较低。在这两项综述中，较早拔除导尿管的组中，重新插管率均未持续升高。

已有多项策略被证实能有效缩短导管留置时间并降低导管相关尿路感染（CA-UTI）的发生率。在台湾一家大型医院的重症监护室（ICU）中，研究采用干预前后的设计，由护理人员从患者入院5天后开始，每日提醒医生拔除不必要的导管，这使得导管留置时间显著缩短（从7.0天降至4.6天，P<0.001），且CA-UTI的发生率也有所下降（从每1000导管日11.5例患者降至8.3例患者，P=0.009）[137]。 另一项干预前后的研究在泰国一家三级医院开展，涉及2412名患者，该研究评估了由护士在导管插入3天后提醒医生拔除不必要导管的效果[138]。干预后，不适当留置导尿管的比例（干预前vs干预后：20% vs 11%，P=0.04）、CA-UTI的发生率（每1000导管日21.5例感染vs5.2例感染，P<0.001）、导尿管留置时间（平均时长11天vs3天，P<0.001）以及住院时间（平均时长16天vs5天，P<0.001）均有所降低。用于治疗CA-UTI的每月医院抗菌药物费用减少了63%，干预期间每位患者的住院费用减少了58%。 在一项干预前后的对照试验中，某学术医疗中心的4个病房中有2个被分配到干预组，另外2个作为对照组[139]。干预措施为在留置导管患者的病历上放置由护士书写的提醒，以告知医生其患者正在使用导管。对照组患者的平均导管留置时间增加了15.1%，而干预组则减少了7.6%（P=0.007），两组在尿道再插管方面无统计学显著差异。

计算机提醒有助于改善患者护理[140]。一项采用前后交叉设计的研究显示，在内科和心脏科，使用基于计算机的留置导尿管医嘱后，平均导尿管留置时间从8天缩短至5天（P=.03），且对再插管率没有影响[141]。在研究病房中，36名置管患者中有33名（92%）的医嘱被记录在病历中，而对照病房的34名患者中仅有10名（29%）（P<.001）。另一项前后对照研究在计算机化医嘱录入系统中使用提示功能，同时结合手持膀胱扫描仪、 staff培训和赋予护士自主权，结果显示器械使用率下降了81%（按每1000患者日中导尿管使用天数的百分比计算），导管相关尿路感染（CA-UTI）发生率下降了69%（从每1000导管日36例降至11例；P<.001）[142]。

最近一项加拿大的随机对照试验纳入了692名留置导尿管且留置时间≤48小时的住院患者，旨在测试与常规护理相比，若未达到特定标准则使用预先拟定的导尿管拔除医嘱并由研究护士进行随访，是否能减少导尿管留置天数[36]。停药医嘱中列出了6项适合使用导尿管的标准：尿路梗阻、神经源性膀胱与尿潴留、泌尿外科手术、急性肾衰竭的液体负荷试验、尿失禁患者的骶部开放性伤口护理，以及终末期疾病患者尿失禁的舒适护理。干预组的不适当导尿管使用天数和总导尿管使用天数均少于常规护理组（分别为2.20天 vs 3.89天[差异为-1.69天；95%置信区间为-1.23至-2.15天；P<0.001]，以及3.70天 vs 5.04天[差异为-1.34天；95%置信区间为-0.64至-2.05天；P<0.001]）。然而，两组在 catheter-associated 菌尿症（CA-bacteriuria）发生率（19% vs 20%）或 catheter-associated 尿路感染（CA-UTI）发生率（每组均为2.1%）方面无显著差异，这可能是由于导尿管留置时间的总体缩短幅度较小（1.34天）、58%的研究参与者使用了抗菌药物，以及约25%的患者在研究结束时未进行尿培养。尽管如此，目前尚不清楚此类干预是否能将导尿管留置时间缩短到足以降低CA-bacteriuria或CA-UTI风险的程度。值得注意的是，专家小组未发现任何证据表明，与其他预防尿失禁的措施相比，在压疮患者中常规使用导尿管能促进伤口愈合。因此，与其他近期指南[143，144]不同，专家小组不建议将骶部溃疡作为常规留置导尿管的合适指征。

1985年发布的丹麦国家指南鼓励采取限制性的导尿政策。在1995年一项评估医院和长期护理机构对国家建议遵守情况的调查中，84%的医院但仅有27%的长期护理机构报告称会每日或每周审查是否继续留置导尿管[145]。美国没有与丹麦指南类似的国家指南，而且大多数美国医院报告称，它们没有监测导尿管放置情况或导尿持续时间的系统[7]。

导管插入前应考虑的策略

感染预防

建议

13. 医院和长期护理机构应制定、维护和发布有关导管插入指征、插入和维护技术、停用策略以及更换指征的建议政策和程序（A-III）。

i. 策略应包括对员工进行与这些政策和程序相关的教育和培训（A-III）。

14. 机构可考虑定期向护士和医生反馈导管相关性菌尿的发生率，以降低导管相关性菌尿的风险（C-II）。

i. 关于此类干预措施是否可能降低导管相关性尿路感染（CA-UTI）的风险，目前数据不足以给出建议。

15. 目前的数据不足以建议医疗机构是否应将留置导尿管的患者与其他留置导尿管或使用其他侵入性器械的患者安排在不同病房，以降低导管相关菌尿症（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）的风险。

证据摘要

美国医院中强化的感染监测和预防项目与院内尿路感染发生率的降低密切相关[146]。最近已发布了更新后的循证指南，用于预防住院患者[143, 147]和长期护理机构居民[6, 147]的导管相关尿路感染。各机构应将预防导管相关尿路感染的最佳策略纳入其感染预防项目中。该项目至少应包括导尿的适当指征、推荐的插入和维护技术、拔除策略以及导管更换指征。

感染预防项目还应关注隔离留置导管患者是否有助于降低交叉感染风险，因为医院内的交叉感染很常见，长期护理机构中可能也是如此[50，63，148]。在一项为期1个月的病例对照研究中，纳入了40名长期护理机构中留置导管并伴有菌尿的居民，其中20人同住一室接受护理，20人在单独房间接受护理。结果显示，同一房间内患者之间的尿液菌株传播率（9次可能传播中发生5次）高于不同房间患者之间的传播率（53次可能传播中发生9次）（P=0.02），这表明只要有可能，就应将留置导管患者安排在不同房间隔离[149]。另一方面，在一项为期6个月的交叉感染研究中，12%的留置导管患者的引流袋存在微生物污染，但在87对同住一室的留置导管患者中未发现交叉感染，在同一护理单元同时居住的700多对留置导管患者中，仅发现1例可能的交叉感染[150]。

向医生和其他医护人员反馈感染率及其他相关指标后，导管相关菌尿症的发生率有所下降，这可能是因为此举引起了他们的关注，并提高了对良好感染预防技术的依从性。在一项前后对照研究中，干预措施是每天在住院患者的病历中记录其尿培养信息，结果显示导管相关菌尿症的发生率从17.9%显著降至12.5%[39]。然而，作者得出结论，对所有留置导管患者的尿液标本进行常规每日细菌学监测并非降低导管相关尿路感染发生率的有效方法。在另一项涉及住院患者的前后对照研究中，研究方向护理人员每季度提供各科室的导管相关菌尿症发生率报告，在18个月的干预期间，导管相关菌尿症的发生率从每1000导管日32例降至17.4例[151]。阿根廷一家医院在重症监护病房开展的一项前后对照研究，评估了有关导管护理措施和手卫生依从性的教育及绩效反馈，结果显示导管相关尿路感染的发生率显著降低，从每1000导管日21.3例降至12.4例（相对危险度为0.58；95%置信区间为0.39–0.86；P=0.006）[152]。

许多医院尚未实施与导管相关菌尿症（CA-bacteriuria）相关的感染预防建议。Saint及其同事最近报告了一项针对美国医院的全国性研究，该研究描述了用于减少医院获得性尿路感染（UTI）的措施[7，153]。总体而言，56%的医院没有用于监测哪些患者放置了导尿管的系统，74%的医院没有监测导尿管留置时间。似乎没有任何单一策略被广泛用于减少医院获得性尿路感染。例如，30%的医院报告定期使用抗菌导尿管和便携式膀胱扫描仪，14%的医院使用避孕套式导尿管，9%的医院使用导尿管提醒装置[7]。在一项配套的定性研究中，研究人员对14家不同医院的人员进行了半结构化电话采访和面对面采访，得出了几个关键主题[153]。首先，尽管预防医院获得性尿路感染在大多数医院中优先级较低，但人们普遍认识到为患者尽早拔除导尿管的价值。其次，那些将尿路感染预防列为高优先级的医院有坚定的倡导者，他们为预防活动提供了便利。第三，医院特定的试点研究对于决定是否使用抗菌浸渍导尿管等设备至关重要。最后，外部因素（如公开报告）影响了尿路感染的监测和感染预防活动。

导管相关性菌尿很常见，且对患者健康有重要影响。因此，在感染预防项目中，预防导管相关性菌尿和/或导管相关性尿路感染应得到高度重视。在这方面，医院获得性感染预防与患者安全促进之间的联系最近得到了强调[139]。尽管美国医院尚未广泛实施减少医院获得性尿路感染的策略[7]，但随着联邦医疗保险和医疗补助服务中心对医院报销系统的修改，这种情况可能会改变。该修改旨在取消此前为医院提供的、用于治疗住院期间可预防并发症（如导管相关性尿路感染）的费用[8，154]。

留置导尿管的替代方案

建议

16. 对于需要留置导尿管且排尿后残余尿量极少的男性患者，若其认知功能未受损，应考虑采用避孕套式导尿管替代短期（A-II）和长期（B-II）留置导尿管，以减少导管相关菌尿的发生。

i. 关于使用避孕套导尿管是否比短期或长期留置导尿管更有利于减少导管相关性尿路感染（CA-UTI），目前数据不足，无法给出推荐意见。

ii. 对于认知障碍患者，关于使用避孕套导尿管是否比短期或长期留置导尿管更有利于减少导管相关菌尿，目前的数据不足以给出推荐意见。

17. 应考虑将间歇性导尿作为短期（C-I）或长期（A-III）留置导尿管的替代方案，以减少导管相关菌尿；同时，也应考虑将其作为短期（C-III）或长期（A-III）留置导尿管的替代方案，以减少导管相关尿路感染。

18. 可考虑将耻骨上导尿术作为短期留置尿道导管术的替代方案，以减少导管相关性菌尿（B-I）和导管相关性尿路感染（C-III）。

i. 关于耻骨上导管插入术是否比长期留置导尿管更有利于减少医院获得性菌尿（CA-bacteriuria）或医院获得性尿路感染（CA-UTI），目前数据不足以给出推荐意见。

二、关于间歇性导尿是否比耻骨上导尿更有利于减少导管相关菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI），目前数据不足以给出推荐意见。

间歇性导尿技术

建议

19. 在门诊（A-III）和机构（B-I）环境中，可考虑采用清洁（非无菌）技术而非无菌技术，其在导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关性尿路感染（CA-UTI）的风险上并无差异。

20. 在门诊（B-III）和机构（C-I）环境中，可以考虑使用多用途导管而非无菌一次性导管，二者在导管相关菌尿症（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）的风险方面没有差异。

21. 关于哪种复用导管的清洁方法更优，目前数据不足以给出建议。

22. 不建议常规使用亲水导管以降低导管相关性菌尿（B-II）或导管相关性尿路感染（B-II）的风险。

23. 与标准护理相比，关于使用便携式膀胱扫描仪或“无接触”技术是否能降低 catheter-associated urinary tract infection（导管相关尿路感染）的风险，现有数据不足以给出建议。

证据摘要

留置导尿管的替代方案包括间歇性导尿、耻骨上导尿，以及使用外部收集装置，如避孕套式导尿管、尿布或尿垫。

间歇性导尿的适应症和局限性。1966年，Guttman和Frankel[155]描述了在神经源性膀胱患者中采用无菌技术进行间歇性导尿的方法。Lapides等人[156]后来在观察性研究中证实，清洁（非无菌）技术是安全的，且并发症发生率较低。与留置导尿管相比，间歇性导尿被广泛认为并发症更少，包括导管相关菌尿、肾盂肾炎、附睾炎、尿道周围脓肿、尿道狭窄、膀胱输尿管反流、肾积水、膀胱和肾结石、膀胱癌以及自主神经反射异常的发生率更低[22，24，157，158]。在一项为期38个月、涉及128例急性脊髓损伤患者的前瞻性观察研究中，每100人日的导管相关菌尿和导管相关尿路感染发生率分别为：留置导尿管的男性患者（128例）5例和2.72例；采用清洁间歇性导尿的男性患者（124例）2.95例和0.41例；使用避孕套式导尿管的男性患者（41例）2.41例和0.36例；采用耻骨上导尿的女性患者（10例）0.96例和0.34例[25]。尽管目前尚无随机对照试验比较长期导尿方法（间歇性尿道导尿、留置尿道或耻骨上导尿以及男性外部导尿管）在有[159]或无神经源性膀胱患者排尿问题管理中的效果，但清洁间歇性导尿已成为适合的脊髓损伤男性和女性患者的标准护理方法[16]。此外，清洁间歇性导尿在膀胱无张力的男性患者以及需要协助排尿的老年患者中也是更常用的替代方法[21，77，160]。

与长期留置导管的患者不同，短期留置导管的患者一直是导管插入技术随机试验的研究对象。Cochrane近期一项针对比较短期膀胱引流（持续时间≤14天）患者导管插入方法的随机或半随机试验的综述，发现了2项试验（均涉及接受外科手术的患者）比较了留置导尿管与间歇性导尿管的使用情况[161]。荟萃分析显示，留置导尿管组的导管相关菌尿症病例显著更多（相对风险为2.90；95%置信区间为1.44–5.84）。

然而，间歇性导尿并不常用于短期导尿，这是因为其实施需要满足教育、动机以及工作人员时间方面的要求，而且有感觉的患者会感到不适。间歇性导尿的其他局限性包括：患者因合并症或不适而无法或不愿频繁进行导尿，或者存在尿道解剖结构异常，如尿道狭窄、假道或膀胱颈梗阻。由于颈脊髓损伤或其他异常导致的上肢功能障碍、肥胖以及痉挛，也会使男性和女性患者进行间歇性导尿时面临困难。

间歇性导尿术的使用技巧。 间歇性导尿术有许多不同的技巧，例如无菌技术或清洁技术、在清洁技术中使用无菌导管或多用途导管、多用途导管是每日更换还是每周更换，以及使用亲水导管或标准导管。无菌技术和清洁（一次性使用）技术之间的主要区别在于，前者使用无菌手套和 drapes，而后者不使用。最近的一项Cochrane综述对比较间歇性导尿患者使用这些技术的研究进行了评估[162]。作者发现，这些研究在方法学上存在缺陷，样本量小，而且在几项试验中，导管的使用和技术的使用相结合，可能导致混淆。尽管如此，Cochrane的作者通过对这些试验的荟萃分析得出结论，涉及接受间歇性导尿的有或无神经源性膀胱的住院患者和门诊患者，使用无菌技术或清洁技术、使用无菌导管（一次性使用）或采用清洁技术的多用途导管，或采用清洁技术每日或每周更换多用途导管，在CA菌尿或CA尿路感染的风险上没有差异[160，163–167]。目前尚无随机对照研究比较门诊间歇性导尿患者使用清洁技术或无菌技术的情况，尽管门诊患者广泛使用清洁技术。虽然没有数据表明在进行间歇性导尿时重复使用导尿管会增加感染风险，但对于许多难以在外出时清洁导管的患者来说可能不方便，而且有些患者觉得这不美观。

Cochrane综述还评估了针对采用间歇导尿术的成人和儿童使用涂层（亲水涂层或用水溶性凝胶预润滑）或无涂层（需单独使用润滑剂）导尿管的随机对照试验[162]。亲水导尿管的特点是其表面结合有一层聚合物涂层，该涂层能吸收水分并将水分结合在导尿管上，从而减少导尿管插入时的摩擦力，并减轻尿道炎症[168]。一些研究表明这类导尿管可提高患者满意度[169]，但并非所有研究都得出此结论[166]。一项针对前列腺增生男性患者的交叉试验显示，使用亲水导尿管并未减少导管相关菌尿（CA – 菌尿）或导管相关尿路感染（CA – UTI）的发生[166]。三项平行组试验对比了亲水导尿管与无涂层导尿管，并报告了CA – UTI相关数据[170–172]。在这三项研究中规模最大的一项——涉及123名脊髓损伤男性患者的随机研究中，与无涂层导尿管组相比，亲水导尿管组发生CA – UTI的患者更少（61人中39人[64%] vs 62人中51人[82%]；相对危险度RR为0.78；95%置信区间CI为0.62–0.97）[162，170]。然而，在123名受试者中，仅有57人（46%）完成了这项为期12个月的研究。规模较小的试验所得到的估计值置信区间较宽，且跨越了无差异线[162，171，172]。总之，现有证据不支持常规使用亲水导尿管来减少采用间歇导尿术患者的CA – 菌尿、CA – UTI或尿道损伤后遗症[162，173]，但仍有必要开展进一步研究。

对于接受间歇性导尿的患者而言，尿道内定植细菌上行至膀胱更可能是导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）的来源，而非导管上定植的外源性细菌。尽管如此，已有多项操作经评估被证实可减少可重复使用导管的细菌污染，包括每次使用后用流动自来水冲洗导管、风干并保持导管干燥直至再次使用[174]；对导管进行微波处理[175–178]；以及将导管浸泡在过氧化氢、漂白剂或聚维酮碘中[179]。然而，目前尚无已发表的试验评估这些清洁方法在预防接受间歇性导尿患者发生导管相关性菌尿或导管相关性尿路感染（CA-UTI）方面的有效性。

在接受间歇性导尿的患者中，便携式膀胱扫描仪能准确评估膀胱容量[180–183]。此外，通过这些设备对容量依赖性和时间依赖性间歇性导尿进行比较的研究表明，容量依赖性方法可减少尿失禁、导尿次数并降低成本[184–186]。然而，尚未有关于这些设备在预防接受间歇性导尿患者的导管相关菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）方面有效性的报道。

使用“无接触”间歇性导尿技术（患者不接触导管及预先连接的收集系统）可减少导管的微生物污染[187]。尽管尚未有研究发表来评估该技术对间歇性导尿患者的导管相关菌尿症（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）风险的影响，但它不太可能优于无菌技术，而无菌技术也尚未被证明优于清洁技术。

耻骨上导尿管插入术的适应症和局限性。 与留置尿道导管相比，耻骨上导管在需要膀胱引流的患者中可能具有的优势包括：降低导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）的风险、减少尿道损伤和狭窄的风险、能够尝试正常排尿而无需重新插管，以及对性活动的干扰较小。在Cochrane对涉及接受短期膀胱引流（持续时间≤14天）患者（几乎均为术后患者）的随机或半随机试验的综述中，发现有14项试验对留置尿道导管和耻骨上导管进行了比较[161]。这些试验表明，留置尿道导管的患者发生导管相关性菌尿的病例更多（相对危险度RR为2.60；95%置信区间CI为2.12–3.18），重新插管的情况更多（RR为4.12；95%CI为2.94–7.56），且不适感更强（RR为2.98；95%CI为2.31–3.85）。在一项报告了导管相关性尿路感染（CA-UTI）数据的试验中，两种插管技术之间没有统计学上的显著差异。一项对结直肠手术患者中留置尿道导管与耻骨上导管进行比较的随机对照试验的综述得出了类似的结论[188]。最近一项前瞻性随机试验对248名妇科泌尿手术后女性患者采用清洁间歇自我导尿和耻骨上导尿进行了比较，结果显示导管相关性无症状菌尿（CA-ASB）的风险无统计学显著差异（23% vs 31%；P=0.23），但采用间歇导尿的患者报告了更多的挫败感（P=0.01）和更大的困难（P=0.003）[189]。

尽管耻骨上导尿术似乎比留置导尿管术更具优势，但它的应用并不普遍，或许仅在一些医疗中心的妇科和泌尿外科手术中会使用。耻骨上导尿术的应用受限，原因在于导管插入是一种有创操作，存在出血和内脏损伤的风险，患者仍可能出现尿道漏尿，而且——对于需要长期导尿的患者来说这是一个特别突出的问题——通常需要经过专门培训的护理人员来更换导管。对于需要长期膀胱引流的患者，还需对间歇性导尿管术、耻骨上导尿术（包括开放式手术插入和经皮插入技术）以及留置导尿管术进行进一步的比较。

安全套导管使用的适应症和局限性。 外部安全套导管是部分男性膀胱管理的有效替代方案。在同一机构中对使用安全套导管或留置导尿管的患者进行的平行研究表明，在大多数研究中[25，190-193]，使用安全套导管的患者中社区获得性菌尿的发生率较低，但并非所有研究都如此[194]。研究表明，频繁操作安全套导管会增加社区获得性菌尿的风险[192]。最近一项在退伍军人事务医院开展的前瞻性随机试验证实了这些观点，该试验涉及75名男性，最长随访时间为30天[195]。无痴呆症且留置导尿管的患者发生社区获得性菌尿、社区获得性尿路感染或死亡的可能性约为使用尺寸合适的安全套导管患者的5倍（风险比为4.84；95%置信区间为1.46-16.02；P=0.01）。在痴呆症患者中，安全套导管组和留置导尿管组之间的这一结局变量无统计学显著差异。该结局变量主要包括社区获得性菌尿，但仅考虑社区获得性菌尿时，安全套导管组和留置导尿管组之间的差异无统计学意义。患者报告称，与留置导尿管相比，安全套导管更舒适（P=0.02）且疼痛感更轻（P=0.02）。目前尚无比较安全套导管和间歇性导管的前瞻性试验。

因此，在经过适当选择、排尿后残余尿量少的男性中，与短期留置导尿管相比， condom 导尿管似乎能降低导管相关菌尿的风险。目前对于异常残余尿量尚无标准定义，因为残余尿量与尿路感染之间的关联尚未明确，不过研究通常将连续两次及以上残余尿量超过100毫升定义为异常尿潴留。另一个潜在优势是，与留置导尿管相比， condom 导尿管造成的尿道损伤更少。然而，对于阴茎较小或皮肤有溃疡的男性， condom 导尿管可能并非合适选择。此外， condom 导尿管可能导致阴茎皮肤破损和瘢痕形成。因脊髓损伤继发神经源性膀胱的男性，在使用 condom 导尿管前应进行尿动力学检查以评估安全性，因为排尿后残余尿量的评估可能无法可靠反映逼尿肌 – 括约肌协同失调情况，而在存在协同失调时长期使用 condom 导尿管可能会对肾功能产生不利影响[196, 197]。

目前尚无适合女性使用的令人满意的外部导管。

留置导尿管插入技术

建议

24. 留置导尿管的插入应采用无菌技术和无菌设备（B-III）。

证据摘要

关于插入留置导尿管所需的最佳无菌水平，相关数据较少。Tambyah等人[80]在一项涉及导尿患者的大型前瞻性研究中发现，在手术室接受导尿的患者，其早期院内获得性菌尿的发生率低于在病房或急诊科接受导尿的患者（相对危险度为0.5；95%置信区间为0.2–1.0；P=0.03），这表明在插入导尿管时加强屏障防护可能会降低早期院内获得性菌尿的风险。其他研究也表明，在手术室以外的地方插入导尿管与更高的院内获得性菌尿风险相关[198]。然而，在手术室进行的一项前瞻性试验中，156名接受术前尿道导尿的患者被随机分配到无菌组（严格无菌操作）或清洁/非无菌组（仅用肥皂和水洗手，不穿手术衣，使用非无菌手套，不使用导尿包，仅在外部生殖器看起来不干净时用自来水清洁，且始终将导尿管放在其塑料护套内）[199]。两组在院内获得性菌尿的发生率方面没有统计学上的显著差异，但无菌方法的成本是清洁/非无菌方法的两倍多。支持采用清洁技术插入导尿管的更多依据来自对接受间歇性导尿患者的观察，这些患者每天接受多次导尿，且采用清洁技术与无菌技术在感染风险上似乎没有差异[162]。不过，专家组得出结论，鉴于缺乏以院内获得性尿路感染为结局指标的数据，且医疗机构中多重耐药菌群普遍存在，因此在插入留置尿道导尿管时，优先采用无菌技术，但仍有必要进行进一步研究。比较清洁技术和无菌技术的研究可能对长期护理机构中接受长期导尿的患者尤为重要。

导管插入后的预防策略

封闭式导管系统

建议

25. 对于短期留置尿道或耻骨上导管的患者，应使用封闭式导管引流系统（导管远端有可穿刺抽取尿液的接口），以减少导管相关菌尿（A-II）和导管相关尿路感染（A-III）；对于长期留置尿道或耻骨上导管的患者，该系统也可减少导管相关菌尿（A-III）和导管相关尿路感染（A-III）。

i. 应制定特定机构的策略，以确保导管接口的断开情况降至最低（A-III），并确保引流袋和连接管始终保持在膀胱水平以下（A-III）。

26. 可考虑使用预连接系统（导管预先连接到封闭式引流袋的管道）以减少导管相关菌尿（C-II）。

目前的数据不足以就此类系统是否能降低导管相关性尿路感染（CA-UTI）提出建议。

27. 不建议在导管插入后使用复杂的封闭式引流系统或在导管-引流管连接处使用胶带，以减少导管相关菌尿（A-I）或导管相关尿路感染（A-III）。

证据摘要

封闭式导管引流系统的引入是导管相关性菌尿预防感染方面最重要的进展，该系统中收集袋连接在收集管的远端[4，26，200–202]。在非对照试验中，使用封闭式引流系统可将持续导尿14天时导管相关性菌尿的发生率降至约50%[26]，而使用开放式容器进行导管引流96小时的患者，其发生率为95%[203]。基于此类历史对照，封闭式系统已成为膀胱引流的标准方式。然而，重要的是封闭式引流系统必须保持封闭状态，因为有研究表明，导管与收集管连接处的断开会显著增加导管相关性菌尿的风险[46，204]。

已对实现封闭式引流的不同方法进行了评估。在一项针对1476名住院患者的1494例导管疗程的随机对照试验中，与没有预密封接口的导管相比，带有通过密封接口预连接引流袋的膀胱导管，其导管接口断开和导管相关菌尿症的风险更低[46]。对于使用非密封导管的患者，在接受抗菌药物治疗前，导管相关菌尿症的风险要高2.7倍（95%置信区间为1.3–5.4；P=0.007）。在220名未接受抗菌药物治疗的患者中，住院期间的死亡率与使用非密封接口组之间存在显著关联（相对危险度为3.4；95%置信区间为1.1–10.7；P=0.03）。然而，一项涉及202名住院男性的小型随机研究显示，使用预连接系统的患者与导管插入后再连接导管和引流系统的患者相比，导管相关菌尿症的发生率没有差异[205]。同样，一项在重症监护病房对311名患者进行的随机试验报告称，与简单的双腔封闭式系统相比，使用复杂的封闭式引流系统（预连接导管、抗反流阀、滴液腔和聚维酮碘释放盒）并没有降低导管相关菌尿症的风险[206]。最后，一项大型随机研究发现，对于短期置管的患者，在导管插入后24小时内对导管-引流管接口使用胶带密封，与不使用胶带密封相比，导管相关菌尿症的发生率在统计学上并没有显著降低[207]。

引流袋受到污染后，几乎所有留置导管的患者都会出现后续的导管相关性菌尿[14，27]。引流管位置不当，高于膀胱水平或低于集尿袋水平，是导管相关性菌尿风险增加的一个预测因素[31]。留置导管通常会进行固定，以尽量减少移动和尿道损伤，但尚不清楚固定是否有助于降低导管相关性菌尿的发生率。不过，在一项涉及118名脊髓损伤成人患者的前瞻性随机试验中，与标准的导管固定方法相比，使用固定装置减少留置导管的移动，导管相关性尿路感染（CA-UTI）的发生率有非显著性降低（13%对24%；相对危险度为0.55；95%置信区间为0.25–1.22）[208]。关于封闭系统对长期留置尿道或耻骨上导管患者发生导管相关性菌尿或导管相关性尿路感染风险的影响，目前尚无相关研究报道。

抗菌涂层导管

建议

28. 对于短期留置导尿管的患者，可考虑使用抗菌（银合金或抗生素）涂层导尿管，以减少或延缓导管相关性菌尿的发生（B-II）。

i. 关于使用此类导管是否能降低短期留置导尿管患者的导管相关性尿路感染（CA-UTI），目前数据不足，无法给出建议。

二、现有数据不足以推荐此类导管是否能降低长期留置导管患者的导管相关性菌尿或导管相关性尿路感染的发生率。

证据摘要

体外研究表明，抗菌涂层导管对尿路感染病原体具有抗菌作用[209–211]。研发抗菌涂层导管是为了通过预防或延缓菌尿的发生来降低导管相关性尿路感染的风险。最近的一项考科蓝综述评估了23项随机和半随机试验，这些试验比较了住院成人短期（≤14天）留置导尿管的类型[212]。氧化银导管在降低导管相关性菌尿方面没有统计学上的显著作用，这类导管已不再使用。研究发现，银合金导管能显著降低插管时间<1周（相对危险度0.54；95%置信区间0.43–0.67）和>1周（相对危险度0.64；95%置信区间0.51–0.80）的住院成人导管相关性无症状菌尿的发生率。其他对抗菌导管试验的荟萃分析也得出结论：氧化银涂层导管缺乏疗效，而银合金涂层导管对导管相关性菌尿有预防作用[213–216]。

这些荟萃分析报告了一致但存在差异的证据，表明抗菌涂层导管可减少短期插管期间的导管相关性菌尿。然而，值得注意的是，在较新的研究中，银合金涂层导管观察到的治疗效果比早期研究中的效果更小，其原因尚不完全明确，不过较新的研究在更多机构开展，研究人群更多样化，且导管相关性菌尿的背景发生率更低[213, 214]。此外，有人提出，银合金所谓的益处可能源于试验中使用的不同导管，而非银合金本身，如前所述，硅胶导管可能比乳胶导管具有更好的性能，而添加银合金可能仅使这些导管得到微小改善[66]。在这方面，一项近期的前瞻性交叉研究比较了硅胶基银水凝胶涂层导管与硅胶基水凝胶涂层导管在3036名成年住院患者中的疗效，多变量生存分析发现，包括银导管在内，没有任何因素对导管相关性菌尿有保护作用[65]。一项前瞻性交叉试验表明，使用银合金导管可使成本降低3.3%–35.5%[57]，另外两项经济模型研究也提示银合金导管可能节省成本[217, 218</b6]，但有人质疑这些分析中使用的一些假设是否得到较新试验数据的支持[214]。

Cochrane综述还评估了使用抗生素浸渍导管的试验[212]。在唯一一项关于米诺环素和利福平浸渍导管的试验中[219]，该试验在一组根治性前列腺切除术后的男性中进行，与标准导管相比，涂层导管在导管插入<1周时与较低的导管相关性菌尿发生率相关（相对危险度0.36；95%置信区间0.18–0.73），但在>1周时无此关联[212]。与对照组导管相比，使用米诺环素和利福平导管的患者导管相关性革兰氏阳性菌尿发生率显著降低，但导管相关性革兰氏阴性菌或导管相关性念珠菌尿发生率并未降低[219]。米诺环素-利福平组56名男性中有1人发生导管相关性尿路感染，而标准导管组68名男性中有6人（相对危险度0.20；95%置信区间0.03–1.63）。在4项比较呋喃西林涂层导管与标准导管的试验中，呋喃西林导管在导管插入<1周时与较低的导管相关性菌尿发生率相关（相对危险度0.52；95%置信区间0.34–0.78），但在>1周时的获益尚不明确[212]。最近的一项随机试验表明，使用呋喃西林导管可显著减少新的或更换的抗菌治疗次数，并降低导管相关性菌尿的发生率[220]。体外研究表明，呋喃西林导管可能比银水凝胶导管具有更强的抗菌作用[210]。

另一项针对随机试验的考科蓝评价评估了长期留置导管（>30天）患者使用抗菌涂层导管的有效性数据[221]。仅确定了1项关于浸渍导管的试验，这是在日本进行的一项随机对照交叉研究，涉及12名老年患者，比较了银合金导管与硅胶导管，报告的平均干预持续时间为26个月。所有患者均发生了导管相关性菌尿。

总之，多项试验的证据表明，与标准导管相比，银合金涂层和抗生素涂层导管可降低短期留置导管患者发生导管相关无症状菌尿（CA-ASB）的风险。然而，这些导管的临床益处，特别是在导管相关尿路感染（CA-UTI）、发病率、继发性血流感染、其他医疗相关感染以及成本节约方面，尚未在针对任何此类装置或任何患者群体的随机试验中得到证实[212，214]。此外，在近期的试验中，银合金涂层导管在减少导管相关菌尿方面的益处并不那么显著。目前尚无试验直接比较抗生素涂层导管与银合金涂层导管，或一种银合金涂层导管与另一种银合金涂层导管。已发表的试验中尚未证实导管抗菌剂会产生耐药性[212，222]，且有研究表明，抗菌药物耐药性选择的可能性可能远低于全身使用抗菌药物的情况[210]。然而，在通过更大规模、随访充分的研究适当解决这一问题之前，抗生素涂层导管可能产生的耐药性仍将是一个令人担忧的问题。显然，我们需要更多关于银涂层和抗生素涂层导管在减少导管相关菌尿及临床事件中作用的信息。

全身性抗菌药物预防

建议

29. 不应常规对短期（A-III）或长期（A-II）导管插入患者（包括接受外科手术的患者）使用全身性抗菌药物预防，以减少导管相关菌尿症或导管相关尿路感染，因为需考虑抗菌药物耐药性的选择问题。

证据摘要

系统性抗菌药物治疗已被反复证明可降低导管相关菌尿（CA-bacteriuria）的发生风险或延缓其发展[14，35，198，223–226]。在一项针对接受短期导管插入术的住院患者的研究中，发现系统性抗菌药物在导管插入后的前4天内对导管相关菌尿有有益作用，但在此之后，使用抗菌药物和未使用抗菌药物的患者的导管相关菌尿发生率相近，且抗菌药物的使用会筛选出更具耐药性的菌群[14]。涉及短期导管插入患者的研究主要在术后患者中进行，而涉及长期导管插入患者的研究则主要在长期护理机构（LTCF）居民中开展[30]。

在最近一项针对成人患者短期（≤14天）导管插入术抗菌政策的Cochrane综述中，研究人员对涉及接受和未接受手术操作患者的随机对照试验进行了评估[227]。Cochrane的作者得出结论：（1）有较弱证据表明，抗菌预防可降低接受腹部手术且留置导尿管24小时的女性患者的导管相关尿路感染（CA-UTI）发生率；（2）有限证据显示，在术后前3天或从术后第2天至拔管期间使用抗菌药物，可降低接受手术且术后膀胱引流至少24小时患者的导管相关菌尿症（CA-bacteriuria）发生率；（3）有限证据表明，预防性抗菌药物可降低未接受手术患者的导管相关菌尿症发生率。 在一项随机安慰剂对照试验中，对于接受择期腹部子宫切除术且留置导尿管24小时的女性患者，在手术前30分钟内静脉注射单剂量复方新诺明（甲氧苄啶-磺胺甲噁唑），与安慰剂相比，术后6天的导管相关尿路感染发生率显著降低（相对危险度RR为0.20；95%置信区间CI为0.06–0.66）[228]。 在另一项针对接受手术且术后膀胱引流计划持续3–14天的患者进行的预防性环丙沙星随机双盲安慰剂对照试验中，安慰剂组75%的患者在拔管时出现导管相关菌尿症，而环丙沙星治疗组这一比例为16%（RR为4.7；95%CI为3.0–7.4）[229]。接受安慰剂的患者中20%发生导管相关尿路感染，其中包括3例败血症患者，而接受环丙沙星的患者中这一比例为5%（RR为4.0；95%CI为1.6–10.2）[229]。 Cochrane的作者提出担忧，即他们所回顾的试验中，与抗菌预防相关的药物不良反应以及对抗菌药物耐药性的选择压力问题尚未得到充分探讨[227]。

多项研究探讨了全身性抗菌药物在预防长期留置导管患者的导管相关菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）中的应用[112, 161, 230, 231]。最近的一项Cochrane综述评估了所有比较抗菌药物预防策略用于导管留置时间超过14天的成人和儿童的随机及类随机试验[231]。一项涉及34名留置导管的老年疗养院患者的随机、双盲、交叉试验，对比了诺氟沙星预防用药与安慰剂的效果[232]。结果显示，诺氟沙星预防用药能显著减少革兰氏阴性菌分离株（P<0.005）、导管相关尿路感染（每276个导管周发生1例 vs 每259个导管周发生12例；P<0.02）以及导管结壳和堵塞（P<0.05）。然而，在预防期结束时，接受安慰剂的患者中25%的菌株对诺氟沙星耐药，而接受诺氟沙星的患者中这一比例高达90%。另有四项试验针对采用间歇性导尿的神经源性膀胱成年患者，对比了抗菌药物预防用药与根据微生物检测结果使用抗菌药物的效果[231, 233–236]。研究中使用的抗菌药物为呋喃妥因和复方新诺明（甲氧苄啶-磺胺甲噁唑）。这四项试验均一致显示导管相关菌尿的发生率有所降低。其中一项试验中，57名接受复方新诺明治疗的男性中，有4人至少发生过1次导管相关尿路感染（表现为菌尿、发热及至少1项尿路感染的典型症状），而52名接受安慰剂治疗的男性中这一数字为18人（P<0.001）[236]。在随访期间发生的导管相关菌尿病例中，治疗组95%的分离株对复方新诺明耐药，而安慰剂组这一比例为51%。

一项较早对涉及青少年和成年脊髓损伤患者的抗菌药物预防（主要使用呋喃妥因、复方新诺明或乌洛托品）对照试验的综述[230]显示，在脊髓损伤后<90天的患者中，预防措施显著降低了社区获得性无症状菌尿（合并差异为-0.27；95%置信区间为-0.40至-0.15；P<0.05），但在损伤>90天的患者中，这种关联较弱（P=0.06）。社区获得性尿路感染并未有统计学意义上的显著减少。在接受除乌洛托品以外的抗菌药物的患者中，从其体内培养出的耐药菌比例增加了一倍。

尽管全身性抗菌药物能减少或延缓导管相关菌尿（CA-bacteriuria）和导管相关尿路感染（CA-UTI）的发生，但相关机构不建议在留置导尿管的患者中常规使用这类药物，原因包括成本问题、潜在的不良反应以及可能产生的抗菌药物耐药性[14，16，30，32]。基于同样的原因，专家组建议，对于接受手术且短期留置导尿管的患者，也不应使用全身性抗菌药物进行预防，即便随机对照试验表明，全身性预防用药能减少这类患者的导管相关菌尿和导管相关尿路感染。因此，支持不对短期留置导尿管患者使用预防用药这一建议的证据质量，是基于观点而非试验数据。

一些权威机构认为，对于短期置管且一旦发生尿路感染就极有可能出现严重并发症的高风险患者，全身性抗菌药物预防可能会起到一定作用，例如粒细胞减少症患者、接受泌尿外科或妇科手术的患者，以及接受涉及异物的手术的患者[16，31，47，83，237]。然而，尚未针对这些高风险人群中的置管患者开展抗菌药物预防方面的研究。值得注意的是，研究表明，多达80%的留置导管住院患者因某些适应症接受了抗菌治疗[26，226]。此外，大多数接受手术的患者至少会短期接受抗菌药物预防。

乌洛托品盐预防

建议

30. 不应常规使用乌洛托品盐来减少长期间歇性导尿（A-II）或长期留置尿道或耻骨上导尿管（A-III）患者的导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关性尿路感染（CA-UTI）。

i. 现有数据不足以就使用乌洛托品盐减少使用避孕套导尿管患者的导管相关尿路感染（CA-UTI）提出建议。

31. 对于妇科手术后留置导尿管不超过1周的患者，可考虑使用乌洛托品盐来减少导管相关菌尿（CA-bacteriuria）和导管相关尿路感染（CA-UTI）（C-I）。有理由认为，在其他类型的手术后也可能观察到类似效果。

i. 目前的数据不足以就一种乌洛托品盐是否优于另一种提出建议。

32. 当使用乌洛托品盐减少导管相关尿路感染（CA-UTI）时，尿液pH值应维持在6.0以下（B-III）。

目前尚无足够数据推荐最佳的降低尿液pH值的方法。

证据摘要

乌洛托品盐（乌洛托品扁桃酸盐和乌洛托品马尿酸盐）多年来一直被用于抑制和预防尿路感染，不过由于其疗效存在争议，且有许多其他有效的 urinary 抗菌药物可供使用，其应用受到了限制。使用它们的主要优势在于不会筛选出耐药菌。乌洛托品盐会水解为氨和甲醛，甲醛是一种蛋白质和核酸变性剂，正是乌洛托品抗菌活性的来源。尿液中的抗菌活性与甲醛的尿浓度相关，甲醛对尿路病原体具有广谱活性[238]，而甲醛的尿浓度取决于尿中乌洛托品的浓度、尿液pH值以及药物在膀胱内停留的时间[239，240]。然而，甲醛浓度与尿液pH值之间的关联并未得到一致证实[238，241]，并且抗坏血酸可能在仅使尿液pH值发生轻微变化的情况下增加尿中甲醛浓度[242]。一般认为，要达到具有杀菌作用的甲醛浓度，需将尿液pH值维持在6以下，甚至5.5以下[240]。每日服用高达4克抗坏血酸的研究表明，其对平均尿液pH值无显著影响[243–245]，而可能需要每日服用高达12克或更频繁地给药（例如每4小时一次）才能充分酸化尿液[238]。氯化铵在酸化尿液方面可能更有效，但存在引发代谢性酸中毒的潜在风险[244]。

通常认为，乌洛托品在留置导管患者中的疗效有限，因为这类患者的导管停留时间较短，乌洛托品水解为甲醛的时间也因此受到限制[238]。在一项双盲、随机、对照试验中，305名社区居住的脊髓损伤合并神经源性膀胱且膀胱管理稳定的患者（51%为留置尿道或耻骨上导管，30%为清洁间歇导尿，19%为反射性排尿）接受了每日两次、每次1克的马尿酸乌洛托品治疗，与安慰剂相比，其无导管相关尿路感染（CA-UTI）的时间并未显著延长（风险比为0.96；95%置信区间为0.68–1.35），且这一结果与膀胱管理方式无关[246]。值得注意的是，乌洛托品组73%的患者和安慰剂组55%的患者在入组时存在菌尿。另一项随机研究纳入了接受间歇导尿的脊髓损伤男性患者，这些患者在入组前经抗菌药物治疗已达到尿液无菌状态，该研究表明，预防性使用乌洛托品对预防导管相关菌尿并无益处[247]。另一方面，在一项针对39名非菌尿的住院神经源性膀胱患者（均接受间歇导尿和膀胱再训练）的双盲、随机、安慰剂对照试验中，与安慰剂相比，乌洛托品扁桃酸盐联合氯化铵（两种药物均为每6小时1克）在3周内降低了导管相关无症状菌尿（CA-ASB）的发生率（17例中9例[53%] vs 22例中19例[86%]；P<0.02）[248]。

最近的一项Cochrane综述[249]对马尿酸乌洛托品预防尿路感染的随机对照研究进行了分析，其中包含4项研究，涉及妇科手术后（如子宫阴道脱垂或阴道整形手术）接受短期导管插入（≤7天）的患者。在报告这一结局的3项试验中，与对照组相比，马尿酸乌洛托品组的导管相关性尿路感染（CA-UTI）显著减少（相对危险度RR为0.14；95%置信区间CI为0.05–0.38），且在所有4项试验中，导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）均显著减少（RR为0.48；95%CI为0.23–0.99）[250–253]。例如，在一项涉及145名接受妇科手术患者的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验中，与安慰剂组相比，马尿酸乌洛托品组患者术后不久的导管相关性菌尿和导管相关性尿路感染发生率更低（导管相关性菌尿发生率：30% vs 50%，P=0.02；导管相关性尿路感染发生率：2.7% vs 13.9%，P=0.03）[251]。值得注意的是，马尿酸乌洛托品是在导管拔除数天后给药的，这可能有助于解释其有效性。

总之，有数据表明乌洛托品在降低长期留置导尿管患者的导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关性尿路感染（CA-UTI）风险方面效果不佳，这可能是因为药物在膀胱内停留的时间不足以达到具有临床疗效的甲醛浓度[30，238，241]，因此不建议在此类患者中常规使用该药物。尽管相关数据存在差异，但乌洛托品在间歇性导尿患者中似乎也没有效果。另一方面，乌洛托品在接受妇科手术并进行短期导尿的患者中是有效的，不过这一群体因导管相关性菌尿导致的发病率较低。目前尚无关于使用避孕套式导尿管的男性患者使用乌洛托品的公开数据。在尿液pH值较低且乌洛托品有足够时间水解以达到足够甲醛浓度的情况下，乌洛托品可能会发挥最佳效果。对于那些接受间歇性导尿且频繁复发导管相关性尿路感染的特定患者，考虑试用乌洛托品或许是合理的，尽管其在这类患者中的益处尚未得到证实。若使用该药物，制造商建议的剂量为：马尿酸乌洛托品1克，每日两次；扁桃酸乌洛托品1克，每日四次。然而，马尿酸乌洛托品每12小时给药一次所达到的浓度可能并不理想[254]。使用乌洛托品时，设法将尿液pH值降至6.0以下是合理的，但目前尚不清楚实现低尿液pH值的最佳方法。

蔓越莓制品的预防作用

建议

33. 对于采用间歇导尿或留置导尿管的神经源性膀胱患者，不应常规使用蔓越莓制品来减少导管相关菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）（A-II）。

i. 现有数据不足以就使用蔓越莓制品减少其他导尿管患者群体（包括使用避孕套式导尿管的患者）的导管相关菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）提出建议。

证据摘要

蔓越莓制品被广泛用于不同患者群体，以减少尿路感染（UTI）。最近一项针对随机对照试验的考科蓝综述得出结论，有部分证据表明，蔓越莓可能对有复发性尿路感染的年轻女性减少症状性尿路感染有效，但对于其他群体（包括老年男性和女性或需要导尿的人群）的有效性尚不明确[255]。目前仅发现两项关于蔓越莓预防成年脊髓损伤患者 catheter-associated 尿路感染（CA-UTI）的双盲、安慰剂对照研究[256, 257]。这两项小型研究均纳入了采用多种膀胱引流方式的门诊患者；其中一项研究的受试者存在菌尿症[257]，而另一项研究未提供患者是否存在菌尿症的数据[256]。研究未发现蔓越莓在 catheter-associated 菌尿症（CA-bacteriuria）[256, 257]或 catheter-associated 尿路感染（CA-UTI）[257]方面有有益效果。该综述之后又发表了两项试验。在一项双盲、析因设计的随机对照试验中，305名社区居住的脊髓损伤患者患有神经源性膀胱且膀胱管理稳定，其中近三分之二的患者在入组时存在菌尿症，与安慰剂相比，蔓越莓（800毫克，每日两次）在无 catheter-associated 尿路感染的时间段内未显示出显著益处[246]。然而，在最近一项采用交叉设计的随机双盲安慰剂对照试验中，47名患有脊髓损伤和神经源性膀胱的男性（74%使用避孕套式导尿管，17%使用间歇性导尿，9%使用留置导尿管）接受了6个月的蔓越莓提取物（500毫克片剂）或安慰剂治疗[258]。在蔓越莓治疗期间，6名受试者发生了7例 catheter-associated 尿路感染；而在安慰剂治疗期间，16名受试者发生了21例 catheter-associated 尿路感染（受试者数量和发生率的P值均<0.05）。两组的 catheter-associated 无症状菌尿（CA-ASB）发生率没有差异，但作者未说明试验开始时存在菌尿症的患者比例。

因此，关于蔓越莓在预防神经源性膀胱患者导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关性尿路感染（CA-UTI）方面有效性的数据大多为阴性，但这些研究的质量较差。在赫斯试验[258]中，这是4项涉及神经源性膀胱患者的试验中唯一显示出阳性结果的试验，大多数患者当时正在使用避孕套导尿管。对于需要导尿的神经源性膀胱患者，不建议常规使用蔓越莓，因为其在预防导管相关性尿路感染方面的疗效尚未得到明确证实，且长期使用存在耐受性问题，同时还涉及成本问题。不过，对于使用避孕套导尿管且反复发生导管相关性尿路感染的男性患者，考虑试用蔓越莓可能是合理的。

目前尚无关于在无神经源性膀胱的留置导尿管成人中使用蔓越莓制品预防导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关性尿路感染（CA-UTI）的已发表数据。

加强尿道口护理

建议

34. 不建议留置导尿管的男性或女性常规使用聚维酮碘溶液、磺胺嘧啶银、多抗生素软膏或乳膏，或绿皂和水进行每日尿道清洁，以减少导管相关性菌尿（A-I）。

i. 关于尿道口清洁是否能降低导管相关尿路感染（CA-UTI）的风险，现有数据不足以给出建议。

证据摘要

在密闭导管系统中，导致导管相关菌尿（CA-bacteriuria）的细菌主要通过导管-尿道界面进入膀胱[34, 80]。因此，减少尿道口定植似乎是降低导管相关尿路感染（CA-UTI）风险的合理措施。然而，大型随机试验结果显示，无论男性还是女性，使用绿色肥皂清洁尿道口或涂抹抗菌药物均无益处[259, 260]。在一项评估两种干预措施的试验中，将每日两次在尿道外口-导管界面涂抹聚维酮碘溶液和软膏，以及每日一次用绿色肥皂和水的非抗菌溶液清洁尿道口，与常规护理（每日洗澡时清除污物）进行了比较[259]。结果显示，两个治疗组的导管相关菌尿发生率均高于未治疗组。此外，每个治疗组中一部分高危女性的导管相关菌尿发生率显著升高。在其他试验中，每日分别涂抹两次或三次多抗生素软膏或乳膏进行尿道口护理，在预防导管相关菌尿方面并不比常规护理有统计学上的显著优势，尽管多抗生素软膏的应用在一部分高危女性中显示出显著益处[29, 260]。与常规护理相比，每日两次在尿道口涂抹1%磺胺嘧啶银乳膏在预防导管相关菌尿方面也被证明无效[33]。另一项随机对照试验旨在评估同时干预以阻断三个潜在细菌进入部位（即尿道插入部位、导管引流管连接处和引流袋流出管）是否有益。干预措施包括每日导管护理、使用预连接的密封导管系统以及用聚维酮碘对引流袋流出管进行消毒[29]。在接受治疗的患者中，300人中有14人（4.7%）发生了导管相关菌尿，而未接受该方案干预的306人中有15人（4.9%）发生了导管相关菌尿。作者得出结论，使用这些同步措施来减少导管相关菌尿并不有效，且比常规护理更昂贵。

尿道口护理未能有效减少导管相关性菌尿的可能原因包括：导管操作增加带来的负面影响、局部用药残留抗菌活性不足、对管腔内感染途径无效，以及导管-尿道界面可能形成保护性生物膜[33，259，261]。

导管冲洗

建议

35. 对于留置导管的患者，不应常规使用抗菌药物进行导管冲洗以减少或根除导管相关性菌尿（A-I）或导管相关性尿路感染（A-II）。

36. 对于接受外科手术和短期导管插入的特定患者，可考虑使用抗菌药物进行导管冲洗，以减少导管相关菌尿（C-I）。

i. 现有数据不足以就此类患者进行膀胱冲洗是否能减少导管相关性尿路感染（CA-UTI）给出建议。

37. 对于长期留置导尿管的患者，不应常规使用生理盐水冲洗导尿管以减少导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）、导管相关性尿路感染（CA-UTI）或导管堵塞（B-II）。

证据摘要

定期冲洗导管旨在预防导管阻塞和感染，但在针对封闭系统的研究中，总体上几乎未观察到益处[262]。用于持续或间歇性膀胱冲洗的制剂包括防腐剂（聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）和抗生素（新霉素或硫酸多粘菌素B）[30]。Warren等人[204]将187名需要短期导尿的非菌尿成年患者随机分为两组，一组采用三腔导管的封闭引流系统并使用新霉素-多粘菌素冲洗，另一组采用双腔导管的非冲洗系统。两组中导管相关菌尿的发生率（分别为16%和18%）及累积患病率无显著差异，但冲洗组的尿路致病菌对冲洗所用抗生素的耐药性显著高于另一组。在一项涉及52名无神经源性膀胱、留置导尿管的老年男性和女性的前瞻性随机试验中，与生理盐水相比，每日两次膀胱内注入氯己定对导管相关菌尿（所有患者均为菌尿，两组的菌落计数均未下降）或导管相关尿路感染均无影响[263]。同样，在一项针对89名社区居住、有神经源性膀胱、留置导管且存在导管相关菌尿患者的随机双盲研究中，与无菌生理盐水相比，每日两次用新霉素-多粘菌素或乙酸冲洗膀胱对导管相关菌尿的水平也无影响[264]。

另一方面，在一些涉及接受外科手术且进行短期导管插入的患者的研究中，使用防腐剂进行膀胱冲洗在预防导管相关菌尿方面是有效的。在一项针对57名接受单次或短期间歇性尿道导管插入的骨科患者的随机对照研究中，每次导管插入后使用聚维酮碘进行膀胱冲洗，与不冲洗相比，发生导管相关菌尿的患者比例降至4%，而对照组为28%（P=.03）[265]。在一项针对89名接受经尿道手术的男性患者的随机对照研究中，术后使用氯己定进行膀胱冲洗，术后导管相关菌尿的患者比例降至12.8%，而生理盐水对照组为36.7%（P<.02）[266]。在一项前后对照研究中，156名连续的留置导管且有菌尿的患者接受开放式前列腺切除术，术前用聚维酮碘冲洗膀胱，与不冲洗相比，对照组的术后导管相关菌尿发生率保持不变（100%），而治疗组降至22.5%（P=.001）[267]。

导管堵塞可能是由导管生物膜中产生脲酶的微生物形成的结壳所致。在对32例长期留置导管患者的1135份每周尿液标本中，86%的标本中脲酶阳性菌种浓度达到≥10⁵菌落形成单位/毫升；奇异变形杆菌（P. mirabilis）与23例患者中观察到的67次堵塞显著相关，而其他脲酶阳性菌种则无此关联[268]。与未发生导管堵塞的患者相比，发生导管堵塞的患者更常定植奇异变形杆菌（P. mirabilis）和斯图尔特普罗威登斯菌（P. stuartii）[93]。在一项涉及32例长期留置导管并伴有菌尿的女性患者的随机交叉试验中，将10周每日一次生理盐水冲洗与10周不冲洗进行了比较，结果显示导管相关菌尿的患病率和菌种、导管堵塞及发热事件（包括那些看似源于泌尿道的事件，即导管相关尿路感染）的发生率相似[269]。

这些数据表明，导管冲洗对于预防或根除留置导尿管患者的导管相关性菌尿并无效果，但可能会减少接受短期导尿的特定手术人群的导管相关性菌尿。然而，导管冲洗耗时较长，且一些研究（至少是那些长期使用抗菌冲洗液的研究）显示，冲洗可能会助长对抗菌药物具有耐药性的微生物引发感染。常规膀胱冲洗还可能会刺激膀胱黏膜[270]。

引流袋中的抗菌药物

建议

38. 不应常规在留置导尿管患者的引流袋中添加抗菌药物或防腐剂，以减少导管相关菌尿（A-I）或导管相关尿路感染（A-I）。

证据摘要

动物和人体研究均表明，导管相关性菌尿会在细菌进入引流袋后迅速发生[14，27，82]。研究还显示，多达34%–42%的导管相关性菌尿发作源于管腔内的感染源[80，271]。将引流袋抬高至膀胱或收集管水平以上会助长这种情况的发生。

在引流袋中添加抗菌剂（包括氯己定、过氧化氢、聚维酮碘或缓释银离子）以降低导管相关菌尿症风险的随机试验总体显示无益处[29，150，272-274]。例如，在668例留置导尿管患者（平均留置时间4天）中，过氧化氢组与对照组在菌尿症发生前的平均导管留置时间、导管相关菌尿症发生率或所检出病原体的种类方面均无差异[150]。然而，在68例发生菌尿症的患者中，仅5例（7%）的感染先出现引流袋被导致菌尿症的同种病原体污染，这表明在某些综合医院环境中，导管插入患者中由引流袋污染引起的腔内感染并不常见。腔内感染源在留置导管时间较长的患者中可能更为常见[201</b4]，但在一项涉及134例留置导管≥5天（平均9.6天）患者的随机试验中，用过氧化氢对引流袋进行消毒并未降低导管相关菌尿症或导管相关尿路感染的发生率[272]。

有充分证据表明，对尿袋进行消毒并不能降低医院获得性菌尿症（CA-bacteriuria）或医院获得性尿路感染（CA-UTI）的风险。坚持使用密闭引流系统会降低引流袋作为医院获得性菌尿症感染源的重要性，因此对引流袋进行消毒的作用也会减弱[273]。由于受污染的引流袋可能在感染聚集性事件中发挥作用[58，63]，在医院内暴发感染时，或许可以考虑将引流袋消毒作为一项感染预防措施[275，276]，但这一点尚未在随机试验中得到验证。

常规导管更换

建议

39. 现有数据不足以建议，对于使用功能性长期留置尿道导管或耻骨上导管的患者，定期更换导管（如每2-4周）是否能降低导管相关无症状菌尿（CA-ASB）或导管相关尿路感染（CA-UTI）的风险，即便对于因结痂而反复出现早期导管堵塞的患者也是如此。

证据摘要

导尿管插入后，其内外表面很容易形成生物膜[32]。已形成的生物膜本质上会保护尿路致病菌免受抗菌药物和宿主免疫反应的影响。当对比留置导尿管尿液培养和更换导尿管后的尿液培养结果时，许多菌种的检出率会显著下降，对于长期留置导尿管的患者而言尤其如此[89–91]。为降低导管相关性菌尿或导管堵塞的风险，导尿管通常会定期（如每月）常规更换，但这种做法缺乏循证依据。也有建议称，对于反复出现早期导管堵塞的患者亚群，应每7-10天更换一次导尿管以避免堵塞，但这一干预措施也尚未在临床试验中得到评估[92]。为预防导管相关性菌尿和导管堵塞而定期常规更换留置导尿管这一普遍做法值得研究。

导管拔除或更换时的预防性抗菌药物

建议

40. 不应常规对患者在置管时全身性使用或通过膀胱冲洗给予预防性抗菌药物以减少导管相关性尿路感染（A-I），也不应在拔管时（B-I）或更换导管时（A-III）常规使用以减少导管相关性菌尿。

i. 现有数据不足以建议是否对这类患者使用预防性抗菌药物可降低菌血症发生率。

证据摘要

对于有导管相关性菌尿（CA-菌尿）的患者，在拔除或更换导尿管时可能会出现发热和/或菌血症。此外，导管拔除后也可能发生CA-菌尿，但其发生频率尚不明确。预防性抗菌药物有时会被用于预防此类事件。在一项针对英格兰医护人员的问卷调查研究中，60%的受访者主张在拔除导尿管时，对所有患者或特定患者群体使用抗菌药物，理由是担心可能出现菌血症、假体感染或尿路感染[277]。在一项针对长期护理机构（LTCFs）中留置导管且有菌尿的女性患者的研究中，Warren等人[28]报告称，在导管更换后24小时内，每100个患者日的发热病例数为2.1例，而在非导管更换后24小时内，每100个患者日的发热病例数为1.1例。即使不进行抗菌治疗，导管更换后24小时内出现的发热症状通常也会迅速缓解。

已有多项研究评估了与导管拔除或更换相关的菌血症风险。Jewes等人[73]在一项研究中描述了115名长期留置导管的男性和女性（大多数患者没有神经源性膀胱），这些患者存在菌尿且居家生活，该研究报告在197次尿道导管更换中有20次（10%）出现菌血症，在19次耻骨上导管更换中有1次（5%）出现菌血症。所有菌血症发作均无症状，患者无发热。在对长期留置导管且有菌尿的老年人群进行的其他前瞻性研究中发现，在拔除或更换留置导管的患者中，短暂性菌血症的发生率约为4%，且所有患者均无临床症状[74, 75]。

已有研究评估了抗菌药物预防在导管置入或拔除患者中预防导管相关菌尿症（CA-bacteriuria）的效果。在一项涉及162名需要留置导尿管的老年住院患者的随机双盲、安慰剂对照试验中，在导尿前3小时给予单剂量氨曲南与安慰剂相比，氨曲南组89%的患者和安慰剂组46%的患者在7天内未发生导管相关尿路感染（CA-UTIs）[278]。该研究存在一些问题，包括导尿第一周导管相关尿路感染的发生率高得意外、随访时间短，以及缺乏感染发作时抗菌药物耐药性的数据。在另一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，48名来自不同科室、留置导尿管2-7天的患者（15%患有导管相关菌尿症）在拔除导管前2小时开始接受48小时的环丙沙星或安慰剂片剂治疗，结果显示在拔除导尿管后2周，两组患者的导管相关菌尿症发生率无差异（16% vs 13%）[279]。同样，在一项涉及泌尿外科病房264名留置导管患者（14%患有导管相关菌尿症）的随机对照试验中，在拔除导管前用聚维酮碘冲洗膀胱与不冲洗相比，在降低后续导管相关菌尿症发生率方面没有显示出益处（264名患者中有47名（18%） vs 233名患者中有52名（22%））[280]。另一方面，最近一项涉及239名接受择期腹部手术患者的前瞻性、随机、非盲试验显示，在拔除导尿管时，随机接受3剂复方新诺明治疗的患者与未接受治疗的患者相比，导管相关尿路感染发生率显著更低（4.9% vs 21.6%；P<0.001），导管相关菌尿症病例也更少（16.5% vs 41.2%；P<0.001）[281]。目前尚无已发表的研究探讨预防性抗菌药物在预防导管更换患者的导管相关菌尿症或导管相关尿路感染，以及在预防导管拔除或更换患者的菌血症方面的疗效。

基于这些观察结果以及对抗生素耐药性不断增强的担忧，不常规推荐在导管置入、拔除或更换时使用预防性抗生素。这一建议还得到了以下事实的支持：在慢性菌尿症患者中，大量采用清洁技术进行长期间歇性导尿的患者，其严重并发症的发生率较低。然而，鉴于上述研究结果，这一领域值得进一步研究。

III. 在伴有无症状菌尿（ASB）的导管插入患者中，采取何种适当管理措施可降低导管相关性尿路感染（CA-UTI）的风险？

为降低导管相关性尿路感染（CA-UTI）对导管患者进行导管相关性无症状菌尿（CA-ASB）的筛查与治疗

建议

41. 不建议对短期（A-II）或长期（A-I）留置导尿管患者进行无症状性 catheter-associated 菌尿（CA-ASB）的筛查和治疗，以减少后续的 catheter-associated 菌尿（CA-bacteriuria）或 catheter-associated 尿路感染（CA-UTI）。

42. 不建议对采用间歇性导尿的神经源性膀胱患者进行无症状性菌尿（CA-ASB）的筛查和治疗，以减少后续的导管相关性菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关性尿路感染（CA-UTI）（A-II）。

43. 不建议对其他留置导尿管患者进行无症状性导管相关菌尿（CA-ASB）的筛查和治疗，以减少后续的导管相关菌尿（CA-bacteriuria）或导管相关尿路感染（CA-UTI）（A-III），但孕妇（A-III）以及预计会出现明显黏膜出血的泌尿外科手术患者除外（A-III）。

证据摘要

关于导管插入患者导管相关性无症状菌尿（CA-ASB）的筛查和治疗建议及支持数据，此前已发表于2005年美国感染病学会（IDSA）的无症状菌尿（ASB）诊断和治疗指南中[105]。总之，在急性护理机构中留置短期导管的患者常接受抗菌治疗，且通常是用于尿路感染（UTI）以外的适应症[26，224，226]，这使得对CA-ASB特异性治疗结局的评估变得复杂。不过，一项针对导管相关性菌尿的大型前瞻性队列研究显示，短期导管插入患者发生CA-ASB并发症的情况较为罕见[40]。在一项针对内外科重症监护病房（ICU）患者的前瞻性随机试验中，60名留置尿道导管超过48小时且发生CA-ASB的患者被随机分为两组，一组接受为期3天的抗菌治疗并更换留置尿道导管，另一组不接受抗菌治疗且不更换导管[282]。两组在随后的尿脓毒症或导管相关性菌尿发生率方面无统计学显著差异。此外，一项纳入住院患者的病例对照研究表明，导管相关性菌尿与死亡率增加相关，多变量分析显示抗菌治疗并未改变这种与死亡率的关联[4]。

长期护理机构（LTCFs）的居民经常因无症状菌尿（ASB）接受抗菌药物治疗。对于这些居民而言，尿培养的开具以及抗菌药物的处方会受到多种非特异性症状和体征的影响，而护士在尿培养的开具以及是否开具抗菌药物的决策中都扮演着核心角色[115]。一项针对35名长期留置导管患者开展的前瞻性随机试验，比较了头孢氨苄治疗与不进行抗菌药物治疗对由敏感菌引起的社区获得性无症状菌尿（CA-ASB）发作的效果。该试验对患者进行了12-44周的随访，结果显示两组在社区获得性菌尿、社区获得性尿路感染（CA-UTI）的发生率或患病率以及导管堵塞情况方面均无差异[283]。尽管再感染率相近，但头孢氨苄组中47%的再感染菌株对头孢氨苄高度耐药，而对照组中这一比例仅为26%。在一项针对老年住院患者（其中大多数有留置导管）采用不同抗菌药物连续疗程以根除菌尿的前后非对照研究中，与治疗前相比，发热发作次数并未减少，而且当菌尿被清除后，往往会被耐药菌株取代[284]。

对脊髓损伤患者的无症状性导管相关菌尿（CA-ASB）进行筛查和治疗也并无益处[105]。在无导管的脊髓损伤患者中，治疗CA-ASB后，感染会早期复发，且菌株耐药性更强[285]；对于采用间歇导尿的患者，治疗对后续CA-ASB或有症状性导管相关尿路感染（CA-UTI）的发生率无影响[235，286]；而当CA-UTI确实发生时，其对治疗反应迅速[287]。尽管相关临床试验有限，且由于随访时间相对较短、研究样本量较小，对试验结果的解读存在一定局限性，但综述文章[288]和共识指南[98]均一致建议，仅对脊髓损伤患者的CA-UTI进行治疗。

总之，短期和长期留置导管且伴有导管相关无症状菌尿（CA-ASB）的患者并发症发生率较低，治疗对于减少后续的导管相关菌尿（CA-菌尿）或导管相关尿路感染（CA-UTI）并无益处，不过这种治疗确实会导致耐药性尿路致病菌的筛选。一个例外情况是孕妇；针对非留置导管女性的随机对照治疗试验表明，根除无症状菌尿可降低肾盂肾炎的风险以及妊娠不良后果的发生风险[105]。目前尚无针对留置导管的孕妇进行的导管相关无症状菌尿治疗试验。另一个例外是患有导管相关无症状菌尿且接受与黏膜出血相关的创伤性泌尿生殖系统手术的患者，研究表明这类患者术后菌血症和败血症的发生率较高[105]。避免对成人导管相关无症状菌尿进行不恰当的治疗，应能降低抗菌药物耐药性的产生风险，这也符合美国感染病学会（IDSA）[105]以及美国预防服务工作组[289，290]关于菌尿的指南。有人提议，应制定一项针对成人不治疗无症状菌尿的医院和门诊绩效指标[291]。

拔除导管时筛查和治疗CA-ASB以减少CA-UTI

建议

44. 对于短期留置导管拔除48小时后仍持续存在无症状菌尿（CA-ASB）的女性，可考虑进行抗菌治疗，以降低后续发生社区获得性尿路感染（CA-UTI）的风险（C-I）。

然而，目前的数据不足以建议是否所有女性在拔除导管时都应接受统一的无症状性念珠菌尿路感染筛查。

二、关于男性持续性无症状性念珠菌尿路感染的筛查或治疗，现有数据不足以给出建议。

证据摘要

一项针对住院女性（中位年龄50岁）在短期拔除导管（中位导管留置时间3天）后48小时仍持续存在的社区获得性无症状菌尿（CA-ASB）进行抗菌治疗的前瞻性、随机、安慰剂对照试验显示，接受治疗的女性在14天时的微生物学和临床结局显著改善[292]。在42名随机分配至不接受治疗的女性中，有7名（17%）在14天内发展为社区获得性尿路感染（CA-UTI），而治疗组的70名女性中无一出现症状。筛查并根除导管拔除后的社区获得性无症状菌尿以减少社区获得性尿路感染的长期益处值得进一步研究[16]。

IV. 导管相关尿路感染患者的适当管理策略是什么？

治疗前的尿培养和导管更换

建议

45. 对于疑似社区获得性尿路感染（CA-UTI），在开始抗菌治疗前应获取尿标本进行培养，因为潜在的感染病原体种类广泛，且抗菌药物耐药性的可能性增加（A-III）。

46. 如果在发生导管相关性尿路感染（CA-UTI）时，留置导管已放置超过2周且仍有留置指征，应更换导管，以加快症状缓解，并降低后续发生导管相关性菌尿症（CA-bacteriuria）和导管相关性尿路感染（CA-UTI）的风险（A-I）。

i. 尿培养应在开始抗菌治疗前从新放置的导管中获取，以帮助指导治疗（A-II）。

ii. 若可停用导管，在开始抗菌治疗前应获取中段尿标本进行培养，以帮助指导治疗（A-III）。

证据摘要

导管相关尿路感染（CA-UTIs）通常为多种微生物感染，且由多重耐药性泌尿道病原体引起。治疗前建议进行尿培养，以确认经验性治疗方案能提供适当的覆盖范围，并根据抗菌药物敏感性数据调整治疗方案[293]。一项前瞻性随机对照试验评估了在治疗导管相关尿路感染前是否应更换长期留置导尿管[107]。21名男性和33名女性老年疗养院居民均长期留置导尿管（距最近一次更换时间为2.5至5周）且患有导管相关尿路感染，他们被随机分配到在开始氟喹诺酮类抗菌治疗前更换留置导尿管或不更换导尿管的组中。接受导尿管更换的患者在停用抗菌药物28天后，多重微生物导管相关菌尿显著减少（P=0.02），治疗开始后72小时临床状态改善的时间更短（P<0.001），且治疗后28天内导管相关尿路感染的发生率更低（P=0.015）。这些研究结果支持，如果导尿管已留置至少2周且无法停用，则在对导管相关尿路感染进行抗菌治疗前更换导尿管。由于带有导管生物膜的患者的导管尿培养结果可能无法准确反映膀胱内的感染状况[89–91]，因此在可行的情况下，应在开始抗菌治疗前从新放置的导尿管获取尿培养标本。

治疗持续时间

建议

47. 对于症状迅速缓解的社区获得性尿路感染（CA-UTI）患者，建议进行7天的抗菌治疗（A-III）；对于缓解延迟的患者，无论是否仍留置导尿管，均建议治疗10-14天（A-III）。

i. 对于病情不严重的社区获得性尿路感染（CA-UTI）患者，可考虑采用左氧氟沙星5天疗法（B-III）。关于其他氟喹诺酮类药物，目前尚无足够数据支持此类推荐。

ii. 对于年龄≤65岁、留置导管拔除后发生社区获得性尿路感染（CA-UTI）且无上尿路症状的女性，可考虑采用3天抗菌治疗方案（B-II）。

证据摘要

复杂性尿路感染患者的病情范围很广，包括社区获得性尿路感染患者，如单纯性膀胱炎、肾盂肾炎、伴脓肿的肾盂肾炎、前列腺炎和菌血症。目前尚无已发表的试验数据提供这些不同类型社区获得性尿路感染患者的治疗结局，因此社区获得性尿路感染的最佳抗菌治疗持续时间尚不明确。在已发表的综述中，复杂性尿路感染的推荐治疗持续时间包括7-10天[18]、7-14天[77]和10-21天[237]，具体取决于感染的严重程度。对于神经源性膀胱患者的社区获得性尿路感染，通常推荐5-14天的疗程[98]。理想情况下，应缩短治疗持续时间，特别是对于较轻的感染和对治疗反应迅速的感染，以减少耐药菌群的选择压力，尤其是在长期留置导管的患者中。Harding等人[292]在一项随机对照试验中表明，导管拔除后发生下尿路社区获得性尿路感染的女性患者，接受单剂量治疗与10天复方新诺明治疗的治愈率相似（14例患者中11例[79%] vs 16例患者中13例[81%]），且65岁以下女性的结局更好。在一项针对上尿路社区获得性尿路感染女性患者的开放性试验中，10天的治疗使9例患者中的6例（67%）病情得到缓解[292]。

在一项涉及46名通过间歇性导尿管理神经源性膀胱的男性和女性的研究中，对感染菌株敏感的抗菌药物（大多数患者接受复方磺胺甲噁唑）10天疗程在治疗社区获得性菌尿发作（每组29例）方面并不比3天疗程更有效，其中约一半为社区获得性尿路感染（3天组为41%，10天组为55%）[235]。两个治疗组的治愈率、持续感染率和复发率相似。近期开展了一项随机、双盲、安慰剂对照试验，比较了3天和14天环丙沙星方案（250毫克，每日两次）治疗60例脊髓损伤患者的轻度社区获得性尿路感染的效果，其中大多数患者采用间歇性导尿[294]。在长期随访中，接受14天治疗的患者的微生物学治愈（而非临床治愈）显著优于接受3天治疗的患者。3天治疗组的微生物学复发和症状性复发显著更常见。作者得出结论，对于脊髓损伤患者，与短疗程治疗相比，14天的社区获得性尿路感染治疗可改善临床和微生物学结局。由于在长期随访中两个治疗组的临床结局没有差异，此类患者的最佳治疗持续时间似乎在3至14天之间。

在最近另一项涉及619例急性肾盂肾炎或复杂性尿路感染患者（其中仅68例[11%]接受了导管插入）的多中心、双盲、随机、非劣效性研究中，对左氧氟沙星（750mg，静脉或口服，每日一次，疗程5天）与环丙沙星（400mg静脉给药和/或500mg口服，每日两次，疗程10天）进行了比较[295]。研究未详细说明治疗组中复杂性尿路感染的类型。治疗后的临床成功率相似（81%对80%），微生物清除率也相似（80%对80%）。接受导管插入的受试者的微生物清除率低于未接受导管插入的受试者，但在接受导管插入的患者中，左氧氟沙星组的微生物清除率（79%）高于环丙沙星组（53%；95%置信区间，3.6%-47.7%）。未报告接受导管插入受试者的临床结局。

应在适当时机尽快拔除导尿管。对于大多数导管相关尿路感染（CA-UTI）患者，无论是否仍留置导尿管，推荐采用7-14天的治疗方案。对于大多数轻度CA-UTI患者，使用左氧氟沙星进行5天的治疗可能已足够。对于拔除导管后病情较轻的年轻女性CA-UTI患者，采用更短疗程是合理的，例如在非复杂性尿路感染中常用的3天疗程[296]。由于莫西沙星在尿液中的有效浓度尚不明确，应避免将其用于尿路感染的治疗。若有当地抗菌药物耐药性数据，应利用这些数据指导经验性治疗。在合适的患者中，应优先选择较短的疗程，以减少耐药性的产生。应根据培养和药敏结果以及临床病程，对治疗方案进行适当调整。如果患者在72小时内未出现及时的临床应答（如体温未下降），可能需要延长治疗时间，并可能需要进行泌尿外科评估。

导管相关性尿路感染（CA-UTI）诊断、预防和管理的未来方向及知识空白

我们对导管相关性无症状菌尿（CA-ASB）和导管相关性尿路感染（CA-UTI）的认识存在诸多空白。这在一定程度上归因于许多临床研究质量不高，这些研究往往设计欠佳且样本量不足。这些研究中的方法学常常描述不够充分，术语也未标准化，且研究结果通常仅限于导管相关性菌尿（其中很大一部分是导管相关性无症状菌尿）。我们需要更好地理解导管相关性无症状菌尿和导管相关性尿路感染之间的关系，特别是减少导管相关性无症状菌尿是否会降低导管相关性尿路感染的发生率、减少不恰当的抗菌药物使用以及交叉感染。考虑到尿道口定植在导管相关性尿路感染发病机制中的明显重要性，细菌如何在留置导管患者体内上行至膀胱，以及为何尿道口清洁策略未能成功减少导管相关性菌尿，这些都是重要的问题。我们需要更好的工具来区分导管相关性无症状菌尿和导管相关性尿路感染，包括菌落计数标准，因为那些提示有症状感染的典型症状和体征对留置导管患者而言很少有用。症状和体征的非特异性导致导管相关性菌尿经常得到不恰当的治疗。有必要进一步分析干预措施（如使用抗菌涂层导管）的成本效益。真菌尿在医院获得性尿路感染中的发生率比普遍认知的要高，因此需要对其诊断、治疗必要性及预防进行更多研究。

需要继续研发男女患者尿道内留置导尿管的替代方案、女性患者体外尿液收集的留置导尿管替代方案，并评估这些装置是否能降低导管相关尿路感染（CA-UTI）的风险。通过向膀胱内接种低毒力微生物以发挥细菌干扰作用，从而降低长期留置导尿管患者的CA-UTI风险，这一方法具有前景，但临床数据较为稀少[297]。要在导管相关无症状菌尿（CA-ASB）和CA-UTI的预防方面取得重大进展，需要研发能够预防或限制生物膜形成的生物材料。遗憾的是，尽管在涉及生物相容性问题和生物膜形成的基础科学研究方面取得了显著进展，但泌尿系统使用生物材料仍会伴随感染和结壳问题，因此限制了其长期留置时间[298]，不过该领域的研究仍具有前景[96，97，299]。

绩效指标

绩效衡量指标是帮助指南使用者评估实施指南可能产生的效果和益处的指标。这类工具可以是实际过程、短期和长期结果的指标，或两者兼而有之。减少留置导尿管的使用是降低与导管相关菌尿症相关的发病率和死亡率的最有效方法。

1. 机构应制定一份留置导尿管的适当适应症清单，对工作人员进行此类适应症的培训，并定期评估对机构特定指南的遵守情况。一个合理的目标是，机构内放置的留置导尿管中至少90%用于适当的适应症。

2. 机构应要求在放置留置导管前，病历中需有医生的医嘱，并定期评估对这一要求的遵守情况。一个合理的目标是，机构内放置的留置导尿管中，至少95%在放置前有医生的医嘱。

3. 机构应考虑采用基于护士的或电子医师提醒系统和/或自动停药医嘱，以减少不适当的导尿管插入。一个合理的目标是，至少90%的留置导尿管使用日应符合适当的适应症。

致谢

指南专家组要感谢艾伦·罗纳德博士、杰克·沃伦博士和芭芭拉·特劳特纳博士，感谢他们对本手稿早期草稿的审慎审阅。

资金支持。 这些指南的支持由美国传染病学会提供。

潜在利益冲突。 T.M.H.曾担任Alita制药公司的顾问。D.D.C.曾担任Coloplast A/S公司的顾问，获得过Coloplast A/C和AstraTech公司的研究资金，并获得过Alita制药公司的酬金。A.J.S.曾担任辉瑞、Novabay制药、Exoxemis、Alita制药、美国医疗系统公司、Monitor公司集团、Propagate制药、Hagen/Sinclair研究招聘公司和Advanstar通信公司的顾问；获得过Haymarket媒体、CombinatoRx、科学咨询集团以及多学科抗器械相关感染联盟的酬金；还从美国微生物学会和美国泌尿学会获得过其他报酬。S.E.G.曾担任默克、葛兰素史克、百时美施贵宝和阿斯利康公司的顾问，并获得过这些公司的酬金。S.S.获得过VHA的酬金。P.A.T.获得过百特、默克、辉瑞、Merlion制药和Interimmune公司的研究支持。R.C.曾担任强生公司的顾问。L.E.N.曾担任辉瑞、强生和Leo制药公司的顾问。其他所有作者均无利益冲突。

参考文献

https://academic.oup.com/cid/article/50/5/625/324341?login=false