成人社区获得性肺炎的诊断和治疗：美国胸科学会和美国传染病学会官方临床实践指南 

我们建议不要对在门诊接受治疗的 CAP 成年患者常规进行痰液革兰氏染色和培养（强烈推荐，证据质量非常低）。

我们建议对在医院接受治疗的成人社区获得性肺炎患者进行治疗前呼吸道分泌物的革兰氏染色和培养，这些患者包括：

• 1. 被归类为重症社区获得性肺炎（ 见表 1 ），尤其是需要插管的患者（强烈推荐，证据质量极低）；或

• 2.

  • a. 正在接受针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 或铜绿假单胞菌的经验性治疗（强烈推荐，证据质量极低）；或

  • b. 曾感染过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 或铜绿假单胞菌 ，尤其是有呼吸道感染史者（有条件推荐，证据质量极低）；或

  • c. 在过去 90 天内住院并接受过肠外抗生素治疗，无论是否在住院期间（有条件推荐，证据质量非常低）。

探究社区获得性肺炎病因的理由有： 1 ）可能发现耐药病原体； 2 ）可能缩小治疗范围； 3 ）某些病原体，如军团菌 ，具有公共卫生意义； 4 ）当患者初始治疗失败时，可能调整治疗方案； 5 ）社区获得性肺炎的流行病学不断变化，需要持续评估。

这些论点与缺乏高质量证据证明常规诊断检测能够改善患者个体预后的观点相悖。专门评估单独使用痰液革兰染色和培养（ 4-7 ）或与其他微生物检测联合使用 （8-11 ） 的研究也未能证实能改善患者预后。

痰液检测在社区获得性肺炎（CAP）病原体检出率方面总体较低 ， 限制了其对疾病管理和患者预后的影响。由于患者自身因素（ 12-17 ），获取有效的痰液标本可能具有挑战性。检测的性能特征也因病原体、既往抗生素使用情况和就诊环境而异。例如，在未接受抗生素治疗的菌血症性肺炎球菌肺炎患者中，对高质量痰液样本进行显微镜检查和培养，可检出 86%的肺炎球菌（ 18 ）。

鉴于缺乏证据支持常规痰培养，以及改善抗菌药物管理的需求，委员会投票决定维持先前指南的立场，即不建议对所有在医院接受治疗的社区获得性肺炎（CAP）成人患者常规进行痰液革兰染色和培养。是否进行培养应由临床医生根据临床表现、当地病原学因素和当地抗菌药物管理流程来决定。

委员会确定了两种建议进行痰液革兰染色和培养的情况：一是重症社区获得性肺炎（CAP）住院患者，二是存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和铜绿假单胞菌（P. aeruginosa） 感染的强危险因素时，除非当地病原学数据已表明这些病原体在 CAP 患者中极少检出。对于需要气管插管的重症 CAP 患者，应在插管后立即采集下呼吸道样本（例如气管吸出物）进行革兰染色和培养，尤其因为这些患者可能更容易发生 MRSA 或铜绿假单胞菌肺炎，而且气管吸出物比痰培养具有更高的微生物检出率（ 19 ）。

我们建议在存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 或铜绿假单胞菌 (P. aeruginosa) 感染风险因素的情况下，无论初始经验性治疗方案是否扩大以覆盖这些病原体，均应进行痰液革兰染色和培养。在前一种情况下，微生物学检测结果阴性可用于降低治疗强度；在后一种情况下，微生物学检测结果阳性可用于调整治疗方案。正如后文所述，尽管已有大量研究确定了 MRSA 和 P. aeruginosa 的个体风险因素，但其中许多关联性较弱，且因地点而异。最可靠的风险因素是既往 MRSA 或 P. aeruginosa 感染史。此外，过去 90 天内住院和接受肠外抗生素治疗也与这些病原体感染风险增加相关，因此我们建议在这种情况下进行痰液培养。这些建议并非基于高等级证据，而是反映了委员会希望改善抗生素的使用，并提高临床医生对其当地病原体流行情况和耐药模式的了解，我们认为这对于选择合适的经验性抗生素治疗至关重要。

快速、经济、灵敏且特异的诊断检测方法能够识别社区获得性肺炎（CAP）的致病微生物，从而支持靶向治疗，尤其是在存在耐药病原体风险因素的情况下，有望改善常规诊疗。所有新的诊断检测方法都应在高质量的研究中进行评估，以探讨检测策略对治疗决策和患者预后的影响。

我们建议不要对在门诊接受治疗的 CAP 成年患者进行血培养（强烈推荐，证据质量非常低）。

我们建议不要对在医院接受治疗的 CAP 成年患者常规进行血培养（有条件推荐，证据质量非常低）。

我们建议对在医院接受治疗的社区获得性肺炎（CAP）成人患者进行治疗前血培养，这些患者符合以下条件：

• 1. 被归类为重症社区获得性肺炎（ 见表 1 ）（强烈推荐，证据质量极低）；或

• 2.

  • a. 正在接受针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 或铜绿假单胞菌的经验性治疗（强烈推荐，证据质量极低）；或

  • b. 曾感染过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 或铜绿假单胞菌 ，尤其是有呼吸道感染史者（有条件推荐，证据质量极低）；或

  • c. 在过去 90 天内住院并接受过肠外抗生素治疗，无论是否在住院期间（有条件推荐，证据质量非常低）。

目前尚无高质量研究专门比较接受和不接受血培养检测的患者预后。一项大型观察性研究发现，入院时进行血培养与住院患者死亡率降低相关（ 20 ）。随后三项规模较小的观察性研究也发现，入院 24 小时内进行血培养与院内死亡率存在类似关联，但结果不具有统计学意义（ 8 , 21 , 22 ）。

在大多数非重症社区获得性肺炎（CAP）成人病例系列中，血培养阳性率较低，门诊患者为 2%，住院患者为 9%（ 14 , 21 , 23 , 24 ）；此外，血培养很少能促使经验性治疗方案发生适当改变（ 25 ），且含有皮肤污染物的血样可能导致假阳性结果。凝固酶阴性葡萄球菌等不被认为是 CAP 病原体的微生物的生长（ 26 ）可能导致不恰当的抗菌药物使用，从而增加药物不良反应的风险。一项针对 CAP 住院成人的研究发现，血培养与住院时间和抗生素治疗持续时间的显著延长相关（ 27 ）。鉴于这些研究的观察性性质，目前尚不清楚血培养与患者预后之间的关联是因果关系，还是由未测量的混杂因素（包括疾病严重程度）所致。

尽管额外的诊断信息可以提高治疗决策的质量，但由于缺乏高质量的临床获益研究，常规采集血培养的支持力度有所降低。常规采集血培养可能会产生假阳性结果，导致不必要的抗生素使用和住院时间延长。

在重症社区获得性肺炎（CAP）中，延迟对不常见病原体的检测可能导致严重后果。因此，如果能在 24 至 48 小时内获得血培养结果，其潜在益处将更大。

对于存在 MRSA 和铜绿假单胞菌感染风险因素的患者，建议进行血液培养的理由与痰培养的理由相同。

我们建议不要对患有 CAP 的成年人进行常规的肺炎球菌抗原尿液检测（有条件推荐，证据质量低），但患有严重 CAP 的成年人除外（有条件推荐，证据质量低）。

我们建议不对患有社区获得性肺炎 (CAP) 的成人进行常规尿液军团菌抗原检测（有条件推荐，证据质量低），除非

• 1. 在流行病学因素表明的情况下，例如与军团菌疫情暴发或近期旅行有关（有条件推荐，证据质量低）；或

• 2. 对于患有严重 CAP 的成年人（ 见表 1 ）（有条件推荐，证据质量低）。

我们建议对患有严重社区获得性肺炎 (CAP) 的成年人进行军团菌尿抗原检测，并收集下呼吸道分泌物，在选择性培养基上进行军团菌培养或军团菌核酸扩增检测（有条件推荐，证据质量低）。

Falguera 及其同事( 28 )将 177 例患者随机分为两组：一组接受基于肺炎链球菌和军团菌尿抗原检测结果的病原体定向治疗（靶向治疗），另一组接受经验性指南指导治疗。在靶向治疗组的 88 例患者中，25%的患者尿抗原检测呈阳性，并接受了病原体定向治疗。两组在死亡率、临床复发率、ICU 入院率、住院时长或抗生素治疗时长方面均无统计学差异( 28 )。另一项纳入 262 例患者的试验纳入了更广泛的微生物学检测（痰培养和血培养）以及仅军团菌尿抗原检测，但接受病原体定向治疗的患者与接受经验性指南指导治疗的患者在临床结局方面相似，包括死亡率、临床治疗失败率和住院时长( 10 )。

一项观察性研究评估了两个时间段内接受和未接受肺炎球菌尿抗原检测的患者的成本和抗生素选择情况，但未发现两个时间段之间存在差异 ( 29 )。相比之下，其他评估既往社区获得性肺炎 (CAP) 指南遵循情况（包括初始诊断检测，如尿抗原检测和血培养，以及医疗机构分层和指南推荐治疗）影响的观察性研究报告称，接受既往 CAP 指南推荐治疗（包括诊断检测）的患者死亡率降低。Costantini 及其同事报告称，与未接受检测的患者相比，接受肺炎球菌和军团菌尿抗原检测的患者院内死亡率显著降低了 57%，该结果已根据基线人口统计学和临床​​差异进行了调整 ( 27 )。Uematsu 及其同事报告称，接受尿抗原检测的患者 30 天死亡率降低了 25%，但对住院时间没有影响 ( 7 )。然而，这两项研究都没有区分检测带来的死亡率降低是检测结果的直接结果，还是其他改进的护理流程的标志。

随机对照试验未能证实尿抗原检测对肺炎链球菌和军团菌有益。此外，也有人担心，根据尿抗原检测结果缩小治疗范围可能会增加临床复发的风险（ 28 ）。大型观察性研究表明，这些诊断检测与死亡率降低相关；因此，我们建议对重症患者进行检测。过去十年美国军团菌感染病例的增加凸显了该诊断的重要性，尤其是在重症患者中，特别是在可能由共同来源引起的暴发情况下，尽管大多数病例与已知的暴发无关，且仍呈散发性（ 30 , 31 ）。

新型的痰液、尿液和血液核酸扩增系统正在研发中，需要进行严格的测试，以评估其对社区获得性肺炎（CAP）患者治疗决策和临床结局的影响，以及在预防新病例和指导一级预防策略方面的公共卫生效益。尤其值得关注的是，快速、低成本的基因组序列检测方法的出现，有望显著改善病原体靶向治疗，从而提升抗菌药物管理水平。

当流感病毒在社区传播时，我们建议使用快速流感分子检测（即流感核酸扩增检测）进行流感检测，这优于快速流感诊断检测（即抗原检测）（强烈推荐，证据质量中等）。

快速流感检测技术日益普及，从早期的抗原检测发展到核酸扩增检测。我们未能找到任何评估流感检测对社区获得性肺炎（CAP）成人患者预后影响的研究。相比之下，大量文献评估了流感检测在普通人群中的重要性，尤其是在流感样症状患者中（ 32 ）。我们针对 CAP 成人患者的流感检测建议与近期 IDSA 流感临床实践指南（ 33 ）中总结的针对疑似流感成人患者的检测建议一致。

抗病毒治疗的益处支持在流感高发期对患者进行检测。在流感低发期，可以考虑进行检测，但可能并非常规操作。值得注意的是，这项检测建议在医院环境中具有治疗和感染控制的双重意义。美国疾病控制与预防中心 (CDC) 网站 ( https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/index.htm ) 也提供了最新的流感检测建议。

我们建议，对于临床怀疑和放射学确诊为社区获得性肺炎的成年患者，无论初始血清降钙素原水平如何，都应开始经验性抗生素治疗（强烈推荐，证据质量中等）。

多项研究评估了降钙素原区分肺炎（病毒或细菌病因）与急性支气管炎或上呼吸道感染（几乎全部为病毒病因）的能力。然而，就本指南而言，问题在于，在临床确诊的社区获得性肺炎（CAP）患者中，降钙素原的测定能否区分病毒性和细菌性病因，并指导初始抗生素治疗的必要性。一些研究者认为，降钙素原水平≤0.1 μg/L 提示病毒感染的可能性较高，而≥0.25 μg/L 提示细菌性肺炎的可能性较高 （ 34-36 ）。然而，一项近期针对住院 CAP 患者的研究未能确定区分病毒和细菌病原体的降钙素原阈值，尽管较高的降钙素原水平与细菌感染概率显著相关（ 37 ）。据报道，降钙素原检测细菌感染的敏感性为 38% 至 91%，这表明仅凭此测试不能作为不给 CAP 患者使用抗生素的理由 ( 38 )。

降钙素原已被用于指导下呼吸道感染患者抗生素治疗的启动，但许多此类研究并未限定于经影像学确诊的肺炎患者。一些降钙素原水平低的患者患有社区获得性肺炎（CAP），且无需抗生素治疗即可安全康复（ 35 ），但这些患者仅占很小一部分，因此，广泛应用这种治疗策略的安全性令人担忧。

鉴于流行病学证据表明病毒是社区获得性肺炎 (CAP) 的重要病因，因此迫切需要验证当前快速实验室检测（包括即时检测）的有效性，以准确识别在患有 CAP 的成年人中可以安全停止抗菌治疗的情况。

除了临床判断外，我们建议临床医生使用经过验证的临床预测规则进行预后评估，优先选择肺炎严重程度指数 (PSI)（强烈推荐，证据质量中等），而不是 CURB-65（基于意识混乱、尿素水平、呼吸频率、血压和年龄 ≥65 的工具）（有条件推荐，证据质量低），以确定确诊为社区获得性肺炎 (CAP) 的成年人是否需要住院治疗。

PSI 和 CURB-65 都是针对免疫功能正常的肺炎患者开发的预后模型，它们利用患者确诊时的各项人口统计学和临床​​变量来预测 30 天死亡率 ( 39 , 40 )。与 CURB-65 相比，PSI 能识别出更多低风险患者，并且在预测死亡率方面具有更高的区分能力 ( 41 )。

两项多中心整群随机试验表明，使用患者安全指数（PSI）可安全地提高门诊治疗患者的比例（ 42 , 43 ）。这些试验以及另一项随机对照试验（RCT）支持使用 PSI 指导患者初始治疗地点的安全性 ， 且不会增加死亡率或其他临床相关结局（ 42-44 ）。三项干预前后研究和一项前瞻性对照观察研究的一致证据支持使用 PSI 指导初始治疗地点的有效性和安全性（45-48 ） 。

临床严重程度并非决定是否需要住院的唯一考虑因素（ 49 , 50 ）。有些患者存在门诊治疗的医学和/或社会心理禁忌症，例如无法维持口服摄入、有药物滥用史、认知障碍、严重的合并症以及功能状态受损。

PSI 评分可能低估年轻患者的病情严重程度，并且过于简化临床医生对连续变量的解读（例如，无论患者的基线血压和实际测量值如何，所有收缩压<90 mmHg均被视为异常）。因此，当PSI评分用作决策辅助工具时，应结合临床判断使用。

与 PSI 相比，CURB-65 作为指导初始治疗场所选择的决策辅助工具的有效性证据较少。一项采用电子计算版 CURB-65、 _PaO2 / _FiO2 < 300、无胸腔积液且 ATS 轻度严重程度标准少于 3 项的前后对照干预研究发现，成人社区获得性肺炎（CAP）患者门诊治疗的使用率并未显著增加（ 51 ）。一项随机试验比较了 49 例 CURB-65 评分低于 2 分的患者住院治疗与门诊治疗的安全性（ 52 ），但该试验检测患者结局差异的能力有限；此外，门诊治疗包括每日护理访视和肠外抗生素治疗，而这些通常仅限于住院治疗。

我们建议将 PSI 作为临床判断的辅助工具，用于指导初始治疗场所的选择，这一建议基于该方法有效性和安全性的可靠证据。使用安全有效的决策辅助工具来增加社区获得性肺炎（CAP）患者的门诊治疗，有望降低入院率的不必要波动、降低住院肺炎治疗的高昂费用（ 53 , 54 ）以及降低医院获得性并发症的风险。尽管 CURB-65 的有效性和安全性证据不足，但考虑到其使用更为简便，我们仍有条件地推荐使用 CURB-65。

研究使用 CURB 评分或新的预后预测规则作为决策辅助工具，指导社区获得性肺炎（CAP）患者初始治疗部位的有效性和安全性，并与 PSI 进行比较，这一点至关重要。未来的预测规则研究还应测试基于电子病历中常规记录的数据实时生成的电子版本，并评估其在现有预测规则开发中未涵盖的患者群体中的表现（ 55 , 56 ）。

我们建议将需要使用血管加压药的低血压患者或需要机械通气的呼吸衰竭患者直接送入重症监护室（强烈推荐，证据质量低）。

对于不需要血管加压药或机械通气支持的患者，我们建议使用 IDSA/ATS 2007 轻度严重程度标准（ 表 1 ）结合临床判断来指导是否需要更高水平的治疗强度（有条件推荐，证据质量低）。

PSI 和 CURB-65 并非旨在帮助选择社区获得性肺炎 (CAP) 住院患者所需的护理级别。目前已设计出多种预后模型，利用基于患者结局的疾病严重程度参数（ATS 2001、IDSA/ATS 2007、SMART-COP 和 SCAP 评分）来预测患者是否需要更高强度的住院治疗。这些预后模型的研究采用了不同的终点指标，包括住院死亡率 ( 57 , 58 )、入住 ICU ( 57-59 )、接受强化呼吸或血管加压药物支持 ( 59 , 60 ) 或入住 ICU 并接受重症治疗 ( 61 )。在对比研究中，当使用除死亡率以外的其他疾病结局指标时，这些预后模型的总体准确率高于 PSI 或 CURB-65 ( 58 , 59 , 61 )。

2007 年 IDSA/ATS CAP 指南推荐了一套包含两项主要标准和九项次要标准来定义需要入住 ICU 的重症肺炎（ 表 1 ）。这些标准基于已发表研究的经验证据和专家共识。所有要素在急诊科均可常规获得，并且可以通过电子方式计算（ 51 , 61 ）。多个研究团队已在不同国家的肺炎队列中验证了这些标准（ 57-59 , 61 ），一项荟萃分析报告称 ， 符合一项主要标准或三项次要标准预测 ICU 入住的汇总敏感性为 84%，特异性为 78%（ 62 ）。若不采用主要标准，则符合三项或更多次要标准的阈值（2007 年 IDSA/ATS 指南推荐）预测 ICU 入住的汇总敏感性为 56%，特异性为 91%（ 63 ）。

SMART-COP 是一种经过验证的替代预测规则，用于识别需要血管加压药支持和/或机械通气的肺炎患者。SMART-COP 的八项标准与 2007 年 IDSA/ATS 的九项次要标准有五项重叠要素：低氧血症、意识模糊、呼吸频率、多叶肺 X 线片阴影和低收缩压。SMART-COP 使用三项或以上标准的阈值预测 ICU 入院的汇总敏感性为 79%，特异性为 64%，但其使用的白蛋白、 _PaO2 和 pH 值并非普遍可用于实时临床决策 ( 60 )。在预测 ICU 入院方面，一项比较研究报告称 IDSA/ATS 次要标准与 SMART-COP 等效 ( 63 )，而另一项研究则报告称 IDSA/ATS 次要标准的性能显著优于 SMART-COP ( 61 )。目前尚无随机研究评估疾病严重程度工具作为决策辅助工具在指导社区获得性肺炎 (CAP) 住院患者住院治疗强度方面的有效性或安全性。

从普通病房转入 ICU 的患者死亡率高于从急诊科直接转入 ICU 的患者（ 64-67 ）。这种较高的死亡率可能部分归因于进行性肺炎，但对未识别的重症肺炎患者进行“误诊”也可能是一个促成因素（ 64 ）。仅凭医生判断不太可能等同于医生判断结合严重程度评估工具来指导治疗地点的选择。我们推荐使用 2007 年 IDSA/ATS 重症社区获得性肺炎（CAP）标准，而非其他已发表的评分系统，因为该标准由易于获取的严重程度参数组成，并且比上述其他评分系统更为准确。

需要进行对照研究，以研究使用疾病严重程度工具作为决策辅助工具来指导肺炎住院成人治疗强度的有效性和安全性。

• 1. 对于无下列合并症或抗生素耐药病原体风险因素的健康门诊成年患者，我们建议（ 表 3 ）：

  • • 阿莫西林 1 克，每日三次（强烈推荐，证据质量中等），或

  • • 多西环素 100 毫克，每日两次（有条件推荐，证据质量低），或

  • • 仅在肺炎球菌对大环内酯类抗生素耐药率<25%的地区使用大环内酯类抗生素（阿奇霉素第一天500毫克，然后每天250毫克；或克拉霉素每天两次，每次500毫克；或克拉霉素缓释片每天1000毫克）（有条件推荐，证据质量中等）。

• 2. 对于患有慢性心脏病、肺病、肝病或肾病；糖尿病；酗酒；恶性肿瘤；或无脾等合并症的门诊成年患者，我们推荐（排名不分先后）（ 表 3 ）：

  • • 联合疗法：

    • ∘ 阿莫西林/克拉维酸钾 500 毫克/125 毫克，每日三次；或阿莫西林/克拉维酸钾 875 毫克/125 毫克，每日两次；或阿莫西林/克拉维酸钾 2000 毫克/125 毫克，每日两次；或头孢菌素类药物（头孢泊肟 200 毫克，每日两次；或头孢呋辛 500 毫克，每日两次）；并且

    • ∘ 大环内酯类抗生素（阿奇霉素首日 500 mg，之后每日 250 mg；克拉霉素[每日两次，每次 500 mg，或缓释片每日一次，每次 1000 mg]）（强烈推荐，联合用药证据质量中等），或多西环素 100 mg，每日两次（有条件推荐，联合用药证据质量低）；或

  • • 单药治疗：

    • ∘ 呼吸道氟喹诺酮类药物（每日左氧氟沙星 750 毫克、每日莫西沙星 400 毫克或每日吉米沙星 320 毫克）（强烈推荐，证据质量中等）。

由于样本量小，且死亡或治疗失败导致住院等重要结局事件发生率低，针对成人社区获得性肺炎（CAP）的抗生素治疗方案的随机对照试验（RCT）鲜有证据表明某种抗生素方案优于其他方案或疗效相当。一些已发表的试验纳入了现已停用的对照药物（例如酮内酯类药物）。2014 年的 Cochrane 系统评价（ 68 ）也指出了数据的匮乏。

我们检索到 16 项相关的随机对照试验（RCT） ， 比较了两种抗生素方案治疗门诊社区获得性肺炎（CAP）的疗效（ 69-84 ）。对这些研究进行荟萃分析，结果显示各方案在相关结局方面均无差异。2008 年一项关于门诊 CAP 抗生素治疗的荟萃分析也报道了类似的结果（ 85 ）。

委员会还考虑是否接受有关社区获得性肺炎（CAP）住院患者口服抗生素治疗的数据。我们认为，尽管这些证据是间接的，但可以合理地推广到门诊患者，因为住院患者通常风险更高，病情也更严重。观察性数据表明，除军团菌和革兰氏阴性杆菌（这两种细菌在门诊环境中很少见 ） 外，住院和门诊 CAP 是由相同的病原体引起的（ 69 , 71-73 , 82 ），因此，对住院患者有效的抗生素方案对门诊患者也有效似乎是合理的。

高剂量口服阿莫西林的研究表明 ，其对社区获得性肺炎（CAP）住院患者有效（86-88 ） 。 同样 ，也有证据支持阿莫西林-克拉维酸用于门诊 CAP（ 71,73 ）和住院 CAP（ 89,90 ）。

关于口服多西环素治疗肺炎的数据有限，且大多仅涉及少量患者（ 81 ）。在一项纳入 65 例社区获得性肺炎（CAP）患者的研究中，静脉注射多西环素 100 mg 每日两次的疗效优于静脉注射左氧氟沙星 500 mg 每日一次（ 91 ）。在一项开放标签的随机试验中，静脉注射多西环素 100 mg 每日两次与标准抗生素进行比较，结果显示多西环素组的起效更快，且抗生素更换次数更少（ 92 ）。

鉴于门诊环境下随机对照试验（RCT）数据匮乏，委员会审议了所有可获得的证据。这些数据包括少数门诊社区获得性肺炎（CAP）的 RCT、观察性研究、住院 CAP 治疗的 RCT、来自监测项目的抗菌药物耐药性数据以及与抗生素相关的不良事件数据。

对于无合并症且预后风险较高的患者，专家组建议使用阿莫西林 1 克，每 8 小时一次，或多西环素 100 毫克，每日两次。推荐使用阿莫西林是基于多项研究，这些研究表明，尽管该抗生素可能对非典型病原体缺乏覆盖，但该方案对住院社区获得性肺炎（CAP）患者仍然有效。此外，该疗法也具有良好的安全性。推荐使用多西环素是基于有限的临床试验数据，但其具有广谱抗菌活性，可覆盖最常见的相关病原体。一些专家建议口服多西环素的首剂剂量为 200 毫克，以便更快地达到足够的血药浓度。目前尚无数据评估这种方法是否能改善患者预后。

与之前的社区获得性肺炎（CAP）指南不同，专家组并未强烈推荐常规使用大环内酯类抗生素作为门诊 CAP 患者的单一疗法，即使是无合并症的患者。这一建议基于以下研究：大环内酯类抗生素在耐大环内酯类肺炎链球菌感染患者中治疗失败（ 93 , 94 ），以及美国肺炎链球菌分离株中大环内酯类抗生素耐药率高达 3%~30%，其中大部分为高水平耐药（ 95 ）。然而，在大环内酯类抗生素耐药率较低且存在其他疗法禁忌症的情况下，大环内酯类抗生素单一疗法仍是一种可行的治疗选择。

合并其他疾病的患者应接受广谱治疗，原因有二。首先，如果初始经验性抗生素方案不足，此类患者更容易出现不良预后。其次，许多此类患者由于既往接触过医疗系统和/或抗生素（ 参见建议 10）而存在抗生素耐药风险因素，因此建议接受广谱治疗以确保充分覆盖。除流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 （两者均常产生β-内酰胺酶）外， 金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌也是合并其他疾病（例如慢性阻塞性肺疾病）患者社区获得性肺炎的常见病原体。

对于合并其他疾病的患者，推荐的治疗方案包括β-内酰胺类或头孢菌素类抗生素联合大环内酯类或多西环素。这些联合用药方案应能有效对抗耐大环内酯类和多西环素的肺炎链球菌 （因为肺炎链球菌对β-内酰胺类抗生素的耐药性仍然较少见），以及产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌、许多肠道革兰氏阴性杆菌、大多数甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 、 肺炎支原体和肺炎衣原体 。所列的单药疗法对大多数常见致病菌也有效。

两套治疗方案均包含多种抗生素选择，但未明确规定优先顺序。选择这些抗生素需要对每位患者进行风险获益评估，权衡当地流行病学数据与增加个体选择风险的特定风险因素，例如已记录的β-内酰胺类或大环内酯类抗生素过敏史、心律失常（大环内酯类）、血管疾病（氟喹诺酮类）以及艰难梭菌感染史。尤其值得注意的是，尽管人们对氟喹诺酮类药物的不良反应有所担忧，但专家组认为，对于合并其他疾病且在门诊接受治疗的社区获得性肺炎（CAP）成人患者，使用氟喹诺酮类药物治疗是合理的。原因包括氟喹诺酮类药物在众多门诊社区获得性肺炎（CAP）研究（70、72、75、77、80、83 ） 和住院 CAP 研究（ 参见住院 CAP 部分） 中的良好疗效、常见 CAP 病原菌的极低耐药率、对典型和非典型病原菌的覆盖范围、良好的口服生物利用度、单药治疗的便利性以及与其使用相关的严重不良事件相对罕见。然而，美国食品药品监督管理局网站（ 96 ）总结了越来越多的与氟喹诺酮类药物使用相关的不良事件报告。

值得注意的是，我们沿用既往指南的惯例，建议近期接触过上述某类抗生素的患者，应改用其他类别的抗生素治疗，因为此类患者对初始治疗方案产生耐药性的风险较高。此外，我们强调，虽然存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌（P. aeruginosa ）引起的社区获得性肺炎（CAP）显著风险因素的患者（ 参见建议 11）很少在门诊接受治疗，但这些患者可能需要使用能够覆盖这些病原体的抗生素。

需要开展门诊社区获得性肺炎（CAP）治疗的直接对比前瞻性随机对照试验（RCT），比较临床结局，包括治疗失败率、后续就诊需求、住院率、恢复正常活动所需时间以及不良事件发生率。此外，还应监测门诊肺炎患者中特定病原体的流行情况及其抗菌药物敏感性模式。包括来法莫林和奥马环素在内的新型药物需要在门诊环境中进一步验证。

对于无耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 或铜绿假单胞菌 (P. aeruginosa ) 感染风险因素的非重症社区获得性肺炎 (CAP) 住院成人患者（ 参见建议 11），我们推荐以下经验性治疗方案（不分先后顺序）（ 表 4 ）：

• • 联合使用β-内酰胺类抗生素（氨苄西林+舒巴坦1.5-3克，每6小时一次；头孢噻肟1-2克，每8小时一次；头孢曲松1-2克，每日一次；或头孢洛林600毫克，每12小时一次）和大环内酯类抗生素（阿奇霉素500毫克，每日一次；或克拉霉素500毫克，每日两次）（强烈推荐，高质量证据），或

• • 呼吸氟喹诺酮类药物单药治疗（每日左氧氟沙星 750 毫克，每日莫西沙星 400 毫克）（强烈推荐，高质量证据）。

对于患有社区获得性肺炎 (CAP) 且对大环内酯类和氟喹诺酮类药物均有禁忌症的成年患者，第三种选择是：

• • β-内酰胺类抗生素（氨苄青霉素+舒巴坦、头孢噻肟、头孢洛林或头孢曲松，剂量如上所述）与多西环素100毫克每日两次联合治疗（有条件推荐，证据质量低）。

大多数比较β-内酰胺类/大环内酯类药物联合治疗与氟喹诺酮类单药治疗的住院成人社区获得性肺炎 （CAP）随机对照研究均设计为非劣效性试验，且样本量有限（97-103 ） 。这些数据表明，接受β-内酰胺类/大环内酯类药物联合治疗的患者与接受氟喹诺酮类单药治疗的患者具有相似的临床结局。一项纳入 4809 例患者的 16 项随机对照试验的系统评价发现，与β-内酰胺类/大环内酯类联合治疗相比，氟喹诺酮类单药治疗显著降低了临床治疗失败、治疗中断和腹泻的发生率（ 104 ）。然而，总体死亡率较低，且各组之间的死亡率无显著差异。另一项纳入 20 项实验性和观察性研究的系统评价显示，在经影像学确诊的住院成人 CAP 患者中，β-内酰胺类联合大环内酯类药物治疗或氟喹诺酮类单药治疗通常比β-内酰胺类单药治疗具有更低的死亡率（ 105 ）。因此，专家组建议，对于非重症社区获得性肺炎住院患者，可使用β-内酰胺类抗生素（氨苄西林联合舒巴坦、头孢噻肟、头孢洛林或头孢曲松）联合大环内酯类抗生素（阿奇霉素或克拉霉素），或使用呼吸氟喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星、莫西沙星）单药治疗。（值得注意的是，阿奇霉素有注射剂型，而克拉霉素没有。）在选择这两种方案时，临床医生应权衡药物的风险和获益，尤其要考虑个体风险因素，例如艰难梭菌感染史或与美国食品药品监督管理局警告相关的风险因素（ 96 ）。 专家组建议，对于已确诊对大环内酯类或氟喹诺酮类药物过敏或存在禁忌症，或对其中一种药物治疗无效的患者，可将多西环素与β-内酰胺类药物联合使用，作为第三种治疗方案。值得注意的是，四环素类药物中的一种新成员——奥马环素，近期有报道称其单药治疗非重症社区获得性肺炎（CAP）成人患者疗效与莫西沙星相当，且对四环素耐药患者也有效（ 106 ）。然而，由于目前仅有一篇已发表的报告，且其安全性信息尚不充分，委员会决定暂不将该新药列入现有推荐治疗方案的替代方案。

专家组还考虑了β-内酰胺类单药治疗作为非重症社区获得性肺炎（CAP）住院患者的治疗选择。一项纳入 580 例 CAP 患者的随机对照试验未能排除β-内酰胺类单药治疗疗效劣于β-内酰胺类/大环内酯类联合治疗的可能性（ 107 ）。Nie 及其同事检索了多项队列研究（ n =4）和回顾性观察研究（ n =12），这些研究探讨了上述问题，结果发现与β-内酰胺类单药治疗相比，β-内酰胺类/大环内酯类联合治疗可降低 CAP 患者的死亡率（ 108 ）。同样，Horita 及其同事也证实，β-内酰胺类/大环内酯类联合治疗可能降低全因死亡率，但主要针对重症 CAP 患者（ 109 ）。因此，我们建议不应常规使用β-内酰胺类单药治疗 CAP 住院患者，而应优先选择氟喹诺酮类单药治疗或β-内酰胺类/大环内酯类联合治疗。

如表 4 所示，针对社区获得性肺炎（CAP）住院患者的经验性抗生素治疗建议仍然以覆盖最可能的致病菌为目标。目前缺乏足够的随机对照试验（RCT）来支持以下三种方案的推荐：β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素，对比呼吸道氟喹诺酮类单药治疗，以及β-内酰胺类抗生素联合多西环素治疗。

需要更高质量的证据来支持β-内酰胺类抗生素和多西环素联合治疗。鉴于人们对耐药性（大环内酯类）增加和安全性问题（大环内酯类、氟喹诺酮类）的担忧，有必要研究用于治疗成人社区获得性肺炎（CAP）的新型治疗药物，包括奥马环素（ 见上文 ）和来法莫林，这是一种新型的截短侧耳素类抗生素，最近的研究表明，其在治疗住院成人 CAP 患者方面不劣于莫西沙星（ 110 ）。

对于无耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 或铜绿假单胞菌 (P. aeruginosa ) 感染风险因素的重症社区获得性肺炎 (CAP) 住院成人患者（ 见表 1 ），我们建议（ 表 4 ）（注意，具体药物和剂量与 9.1 相同）：

• • β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素（强烈推荐，证据质量中等）；或

• • β-内酰胺类抗生素加呼吸氟喹诺酮类抗生素（强烈推荐，证据质量低）。

由于缺乏评估重症社区获得性肺炎（CAP）治疗方案的随机对照试验（RCT），现有证据主要来自采用不同疾病严重程度定义来探讨此问题的观察性研究。Sligl 及其同事对近 10,000 例 CAP 危重患者的观察性研究进行荟萃分析发现，与不含大环内酯类药物的治疗方案相比，含大环内酯类药物的治疗方案（通常与β-内酰胺类药物联合使用）可显著降低死亡率（相对风险降低 18%，绝对风险降低 3%）（ 111 ）。大环内酯类药物的降低死亡率的益处主要在纳入大量重症 CAP 患者的队列研究中观察到。Vardakas 及其同事在一项系统评价中比较了β-内酰胺类/氟喹诺酮类药物联合方案与β-内酰胺类/大环内酯类药物联合方案治疗 CAP 患者的疗效（ 112 ）。作者检索到 17 项观察性研究，但未发现任何 RCT 进行此项比较。 β-内酰胺类/氟喹诺酮类联合疗法与 β-内酰胺类/大环内酯类联合疗法相比，死亡率更高，但研究的总体质量被认为较低，因此无法给出明确的建议（ 112 ）。

由于缺乏临床试验数据证明任何特定治疗方案对重症社区获得性肺炎（CAP）患者具有优越性，委员会参考了重症 CAP 病原体的流行病学数据以及比较不同治疗方案的观察性研究。因此，我们建议，对于重症 CAP 患者，首选治疗方案为β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素或β-内酰胺类抗生素联合呼吸氟喹诺酮类抗生素。氟喹诺酮类抗生素单药治疗以及β-内酰胺类抗生素联合多西环素治疗在重症 CAP 中的研究尚不充分，因此不建议作为成人重症 CAP 的经验性治疗方案。

未来设计完善的随机对照试验应重点关注重症肺炎死亡风险最高的患者的治疗方案，因为需要评估β-内酰胺类抗生素联合大环内酯类抗生素治疗与β-内酰胺类抗生素联合呼吸道氟喹诺酮类抗生素治疗相比的获益和风险。此外，还需要开展氟喹诺酮类药物单药治疗重症社区获得性肺炎的研究。

我们建议，除非怀疑是肺脓肿或脓胸，否则不要常规地对疑似吸入性肺炎患者添加厌氧菌覆盖（有条件推荐，证据质量非常低）。

吸入性肺炎是一种常见事件，多达一半的成年人在睡眠期间会发生吸入性肺炎（ 113 ）。因此，吸入性肺炎的真实发病率难以量化，目前尚无统一的定义将吸入性肺炎患者与其他肺炎患者区分开来。据估计，5%至 15%的肺炎住院病例与吸入性肺炎相关（ 114 ）。从养老院或长期护理机构入院的人群中，吸入性肺炎的发生率更高（ 115 ）。

吸入胃内容物的患者被认为患有吸入性肺炎。许多此类患者的症状在 24 至 48 小时内消退，只需要支持治疗，无需使用抗生素（ 116 ）。

20 世纪 70 年代对吸入性肺炎患者微生物学的研究显示，厌氧菌的分离率很高（ 117 , 118 ）；然而，这些研究通常采用经气管采样，且对疾病晚期患者进行评估，这两个因素可能导致厌氧菌检出率较高（ 114 ）。多项针对住院患者急性吸入事件的研究表明，厌氧菌在病因学中并不起主要作用（ 119-121 ）。

随着艰难梭菌感染率的上升（通常与克林霉素的使用相关），对于疑似吸入性肺炎患者，在常规社区获得性肺炎（CAP）治疗的基础上，是否应加用经验性厌氧菌覆盖药物（克林霉素或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂）是一个值得关注的问题。然而，目前尚无临床试验比较疑似吸入性肺炎住院患者接受有无厌氧菌覆盖治疗方案的效果。近期的大多数研究规模较小，且为回顾性研究，仅提供了疑似吸入性肺炎住院患者的微生物学模式和治疗方案的观察性数据。

尽管早期对吸入性肺炎患者的研究显示厌氧菌分离率较高，但近期研究表明，在疑似吸入性肺炎住院患者中，厌氧菌并不常见（ 119 , 120 ）。抗生素耐药病原体的日益流行以及抗生素使用并发症的增加，凸显了避免不必要使用抗生素的治疗方法的重要性。

需要开展临床试验，评估疑似吸入患者的诊断和治疗策略，尤其是在区分导致下呼吸道感染的微吸入和宏吸入事件与不导致感染的吸入事件的能力方面。

我们建议放弃使用先前对医疗保健相关肺炎 (HCAP) 的分类来指导选择针对 CAP 成人的延长抗生素覆盖范围（强烈推荐，证据质量中等）。

我们建议，对于患有社区获得性肺炎 (CAP) 的成人，仅当存在当地已验证的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 或铜绿假单胞菌 ( P. aeruginosa ) 感染风险因素时，临床医生才可经验性地使用 MRSA 或 P. aeruginosa 进行治疗（强烈推荐，证据质量中等）。MRSA 的经验性治疗方案包括万古霉素（15 mg/kg，每 12 小时一次，根据血药浓度调整剂量）或利奈唑胺（600 mg，每 12 小时一次）。铜绿假单胞菌的经验性治疗方案包括哌拉西林-他唑巴坦（4.5 g，每 6 小时一次）、头孢吡肟（2 g，每 8 小时一次）、头孢他啶（2 g，每 8 小时一次）、氨曲南（2 g，每 8 小时一次）、美罗培南（1 g，每 8 小时一次）或亚胺培南（500 mg，每 6 小时一次）。

如果临床医生目前根据已发表的风险因素对患有社区获得性肺炎 (CAP) 的成人进行 MRSA 或铜绿假单胞菌的经验性治疗，但没有本地病原学数据，我们建议在获得培养数据以确定这些病原体是否存在的同时，继续进行经验性治疗，从而证明在最初几天的经验性治疗后继续治疗这些病原体的合理性（强烈推荐，证据质量低）。

医院获得性肺炎（HCAP）作为一种需要特殊抗生素治疗的独立临床实体，已被纳入 2005 年美国胸科协会/美国感染病学会（ATS/IDSA）发布的医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎管理指南（ 122 ）。HCAP 的定义为：患者存在以下几种潜在的耐药病原体感染风险因素中的任何一种，包括居住在养老院或其他长期护理机构、过去 90 天内住院≥2 天、接受家庭输液治疗、慢性透析、家庭伤口护理，或家庭成员已知感染耐药病原体。HCAP 的引入基于一些研究，这些研究发现，在部分社区获得性肺炎（CAP）患者中，耐一线抗生素治疗的病原体（尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和铜绿假单胞菌） 的流行率较高（ 123 ）。此后，许多研究表明，用于定义 HCAP 的因素在大多数情况下并不能预测耐药病原体的高流行率。此外，广谱抗生素（尤其是万古霉素和抗假单胞菌β- 内酰胺类抗生素）的使用量显著增加，但患者的治疗结果却没有明显改善（124-133 ） 。

研究已确定了耐药病原体的风险因素，在某些情况下，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和铜绿假单胞菌的风险因素有所不同（ 134-154 ）。然而，大多数个体风险因素与这些病原体的关联性较弱。MRSA 或铜绿假单胞菌呼吸道感染最稳定且强的个体风险因素是既往分离出这些病原体，尤其是在呼吸道中分离，和/或近期住院并接受过肠外抗生素治疗（ 134 , 155 , 156 ）。因此，我们重点介绍这些个体风险因素，以指导针对这些病原体的初始微生物学检测和经验性治疗。

遗憾的是，目前尚无经过验证的评分系统能够以足够高的阳性预测值识别 MRSA 或铜绿假单胞菌感染患者，从而判断是否需要经验性使用广谱抗生素治疗。不同研究人群中 MRSA 和铜绿假单胞菌的流行率差异较大，这使得评分系统的开发和验证变得复杂。此外，也没有任何评分系统被证实能够改善患者预后或减少广谱抗生素的过度使用。

尽管目前尚缺乏足够的证据支持使用特定的风险因素来识别感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌（P. aeruginosa） 风险足够高的患者，从而指导其接受广谱抗生素治疗，但更强有力的证据支持在初始处方广谱抗生素治疗后逐步降阶梯治疗。虽然尚未有随机前瞻性研究报道，但近期针对社区获得性肺炎（CAP）患者的观察性研究（ 157 ）和回顾性研究（ 158-161 ） 提供了强有力的证据，表明在 48 小时后，根据未检出 MRSA 或铜绿假单胞菌的微生​​物学结果逐步降阶梯抗生素治疗是安全的，并且可以缩短抗生素疗程、住院时间和减少广谱抗生素治疗的并发症。这些结果得到了对重症脓毒症患者（其中大多数患有肺炎）的回顾性研究（ 162 ）和前瞻性随机但非盲法研究（ 163 ）的佐证，以及最近对成人脓毒症降阶治疗的荟萃分析（ 164 ）的佐证。

我们建议临床医生需要获取关于社区获得性肺炎（CAP）患者中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌（ P. aeruginosa） 流行情况以及当地（例如医院或服务区域）感染风险因素的本地数据。我们将此过程称为“本地验证”。此项建议基于以下几点：缺乏高质量的结局研究；大多数医疗中心 MRSA 或铜绿假单胞菌的流行率极低；以及抗 MRSA 和抗假单胞菌抗生素在 CAP 治疗中的使用显著增加（ 142 , 155 , 165 ）。尽管我们承认各医疗中心目前可能没有本地流行率数据，但采纳在存在 MRSA 或铜绿假单胞菌风险因素时进行痰液和血液培养的建议，将有助于临床医生随着时间的推移积累这些本地数据。我们建议分析 MRSA 或铜绿假单胞菌作为 CAP 病原体的频率，并将其与所有 CAP 病例数进行比较，而不仅仅是分析那些进行了培养的病例数。最后，对于接受 MRSA 或铜绿假单胞菌经验性治疗的患者，如果培养结果未发现耐药病原体，且患者在 48 小时内临床症状有所改善，则常规培养可以降级为标准 CAP 治疗。

表 4 总结了我们对住院成人社区获得性肺炎（CAP）患者的治疗方法。我们不建议将既往的医疗机构相关性肺炎（HCAP）分类作为选择广谱抗生素治疗的依据，这一建议基于高质量的患者预后研究。尽管我们理解临床医生更倾向于使用无需纳入特定地点数据的简单规则，但目前的证据尚不足以支持制定一个简单准确的规则来确定哪些 CAP 患者需要接受针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和/或铜绿假单胞菌的治疗。然而，我们提出的替代方法并非基于高质量的研究，因为目前尚无此类研究。由于缺乏充分的预后数据，且不同地点 MRSA 和铜绿假单胞菌的流行率差异显著，因此任何研究结果的推广都极其困难。我们希望未来的研究能够加深我们对这一棘手临床问题的理解。

我们的首要原则是按照既往指南，继续区分重症肺炎和非重症肺炎，因为重症社区获得性肺炎（CAP）中经验性抗生素治疗不足的风险要大得多。如前所述，严重程度是根据生理损害程度来定义的，并参照 IDSA/ATS 2007 标准进行分类。

第二原则是，有充分证据表明，既往一年内呼吸道中检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌 ，预示着在社区获得性肺炎（CAP）患者中检出这些病原体的风险极高（ 139 , 141 , 143 , 150 , 155 , 165 ）。因此，这些证据足以支持对 CAP 患者进行血培养和痰培养，并针对这些病原体进行经验性治疗，同时覆盖常见的 CAP 病原体，若 48 小时后培养结果为阴性，则应降阶梯治疗。我们赞同美国感染病学会（IDSA）和美国胸科协会（ATS）2016 年发布的《成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床实践指南》（ 166 ）中关于 MRSA 和铜绿假单胞菌的经验性治疗建议。

文献中确定的 MRSA 和铜绿假单胞菌感染的主要额外危险因素包括近 90 天内的住院治疗和肠外抗生素暴露（ 136-138 , 140 , 142-151 , 153 ） 。对于近期住院且接受过肠外抗生素治疗的患者，我们建议对非重症社区获得性肺炎（CAP）患者进行微生物学检测，无需经验性广谱抗生素治疗；对于重症 CAP 患者，则在覆盖常见 CAP 病原菌的基础上，进行微生物学检测并经验性广谱抗生素治疗，若 48 小时后培养结果为阴性且患者病情好转，则应考虑降阶梯治疗。

支持快速进行耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）鼻拭子检测的数据十分可靠（ 167 , 168 ），当鼻拭子检测结果为阴性时，通常可以暂缓 MRSA 肺炎的治疗，尤其是在非重症社区获得性肺炎（CAP）中。然而，其阳性预测值并不高；因此，当鼻拭子检测结果为阳性时，通常应启动 MRSA 肺炎的治疗，但同时应进行血培养和痰培养，如果培养结果为阴性，则应降低治疗强度。但是，在鼻拭子检测结果为阳性的情况下，这种降低治疗强度的策略将取决于 CAP 的严重程度以及 MRSA 作为病原体的当地流行情况。

我们建议不要常规对非重症 CAP 成人患者使用皮质类固醇（强烈推荐，高质量证据）。

我们建议不要常规对患有严重社区获得性肺炎的成年人使用皮质类固醇（有条件推荐，证据质量中等）。

我们建议不要常规对患有严重流感肺炎的成年人使用皮质类固醇（有条件推荐，证据质量低）。

我们赞同“幸存败血症运动”关于在 CAP 和难治性感染性休克患者中使用皮质类固醇的建议（ 169 ）。

两项关于使用糖皮质激素治疗社区获得性肺炎（CAP）的随机对照研究显示，死亡率、住院时间和/或器官衰竭发生率均显著降低。第一项研究发现死亡率获益幅度较大，但其他研究并未重复这一结果，这引发了人们对该研究结果可能高估了真实疗效的担忧（ 170 ）。第二项研究发现，各组患者的基线肾功能存在差异（ 171 ）。其他关于糖皮质激素治疗 CAP 的随机对照试验并未在具有临床意义的终点指标上显示出显著差异。虽然在退热时间和临床稳定性的其他方面观察到差异，但这些差异并未转化为死亡率、住院时间或器官衰竭发生率的差异（ 172 , 173 ）。

部分（ 174 , 175 ）已发表的皮质类固醇研究的荟萃分析显示，重症社区获得性肺炎（CAP）患者的死亡率有所降低，但并非所有荟萃分析（ 176 , 177 ）都得出相同结论，尽管这些研究并未采用一致的疾病严重程度定义。皮质类固醇（每日剂量约为 240 毫克氢化可的松）的副作用包括血糖显著升高（需要治疗）以及继发感染率可能升高（ 178 , 179 ）。目前尚无研究表明皮质类固醇治疗组的死亡率高于对照组。

一项主要由小型回顾性研究组成的荟萃分析（ 180 ）表明，在流感引起的肺炎中，接受皮质类固醇治疗的患者死亡率可能升高。这一发现可能反映了先天免疫在抵御流感而非细菌性肺炎方面的重要性。

目前尚无数据表明皮质类固醇对非重症社区获得性肺炎（CAP）患者的死亡率或器官衰竭有益，而对重症 CAP 患者的数据也十分有限。每日使用剂量不超过 240 毫克氢化可的松当量、疗程不超过 7 天的皮质类固醇的主要风险是高血糖，尽管再住院率也可能更高（ 176 ），并且人们也对随后 30 至 90 天内出现更多并发症表示担忧（ 179 ）。至少有一项大型试验（ clinicaltrials.gov NCT01283009）已完成但尚未公布结果，该试验可能有助于进一步了解哪些患者亚组能从类固醇治疗中获益。我们也支持“幸存脓毒症运动”（Surviving Sepsis Campaign）关于在充分液体复苏和血管加压药支持无效的脓毒性休克患者中使用类固醇的建议（ 169 ）。

值得注意的是，我们的建议并非意在取代对合并症（如慢性阻塞性肺病、哮喘和自身免疫性疾病）合理使用类固醇的临床做法，在这些疾病中，皮质类固醇是治疗的一部分。

需要开展大规模、多中心、随机对照试验，并制定明确的纳入和排除标准，同时测量多种相关的临床结局，以确定哪些患者亚群（如有）能从皮质类固醇治疗中获益或可能受到损害。试验还应尽力确定致病病原体，明确皮质类固醇治疗是否存在针对特定病原体的明确适应症或禁忌症（尤其是肺炎链球菌和流感病毒引起的疾病）。

我们建议对住院期间流感检测呈阳性的 CAP 成人患者开具抗流感药物，如奥司他韦，无论诊断前患病时间长短（强烈推荐，证据质量中等）。

我们建议对在门诊流感检测呈阳性的 CAP 成年患者开具抗流感药物，无论确诊前患病时间长短（有条件推荐，证据质量低）。

目前尚无临床试验评估抗流感药物治疗成人流感肺炎的效果，也缺乏关于在门诊使用抗流感药物治疗流感病毒检测呈阳性的社区获得性肺炎（CAP）患者的获益数据。多项观察性研究表明，奥司他韦治疗可降低因 CAP 住院且流感病毒检测呈阳性患者的死亡风险（ 181 , 182 ）。症状出现或入院后 2 天内开始治疗可能获得最佳疗效（ 183 , 184 ），但症状出现后 4 至 5 天内治疗也可能获益（ 181 , 185 ）。

在门诊环境中使用抗流感药物可减少流感患者的症状持续时间和下呼吸道并发症的可能性（ 186 ），如果在症状出现后 48 小时内接受治疗，则获益最大（ 187 ）。

对于住院患者，大量观察性证据表明，使用抗流感药物可降低成人流感感染者的死亡风险。虽然在症状出现后 48 小时内开始治疗获益最大，但也有研究支持稍晚一些开始治疗 ( 185 )。这些数据支持我们强烈建议在住院期间对社区获得性肺炎合并流感患者使用抗流感药物，这与近期发布的美国感染病学会流感临床实践指南 ( 33 ) 相一致。

尽管我们没有找到专门评估抗流感药物治疗流感检测呈阳性的社区获得性肺炎（CAP）门诊患者的研究，但基于住院患者数据以及门诊患者数据（这些数据显示，对于流感但无肺炎的患者，抗流感药物能缩短症状缓解时间并预防住院），我们提出了与住院患者相同的建议。我们的建议与近期发布的美国传染病学会（IDSA）流感指南（ 33 ）一致。

需要开展随机对照研究来支持在门诊使用抗流感药物治疗流感肺炎的建议。尤其重要的是，了解在症状出现48小时后开始治疗是否有效，将有助于指导临床决策。

我们建议对有临床和放射学证据表明患有社区获得性肺炎 (CAP) 且在住院和门诊环境中流感检测呈阳性的成年人，首先开具标准抗菌治疗（强烈推荐，证据质量低）。

细菌性肺炎可与流感病毒感染同时发生，也可在流感病毒感染康复期患者出现症状加重后发展为细菌性肺炎。因流感合并细菌性肺炎住院的患者中，高达 10%最终死于感染（ 188 ）。2009 年 H1N1 流感大流行期间的一系列尸检发现，约 30%的死亡病例存在细菌合并感染的证据（ 189 ）。

金黄色葡萄球菌是流感肺炎最常见的致病菌之一，其次是肺炎链球菌 、 流感嗜血杆菌和 A 组链球菌；其他细菌也可能与流感肺炎相关（188, 190-192）。鉴于致病菌谱广泛，初始治疗的适用药物与社区获得性肺炎（CAP）的常用药物相同。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （ MRSA ） 感染的风险因素和经验性治疗需求应遵循本指南前文所述。既往健康的年轻患者，尤其是有流感病史的患者，也可能出现快速进展的重症 MRSA 肺炎；然而，MRSA 通常很容易在鼻腔或痰液中检出，应按照本指南前文所述进行识别。

对于流感病毒感染合并肺炎的患者，常规使用抗菌药物的建议是基于以下证据：细菌合并感染是流感的常见且严重的并发症，以及无法排除流感病毒检测呈阳性的社区获得性肺炎（CAP）患者合并细菌感染的可能性。虽然降钙素原等生物标志物水平降低会降低患者发生细菌感染的可能性，但这些生物标志物并不能完全排除单个患者的细菌性肺炎，其准确性不足以支持最初暂停使用抗生素治疗，尤其是在重症 CAP 患者中（ 37 , 38 , 193 ）。我们强烈建议这样做，因为延迟对 CAP 患者进行适当的抗菌治疗会显著增加治疗失败的风险。然而，对于流感病毒检测呈阳性、无细菌病原体证据（包括降钙素原水平低）且早期临床病情稳定的 CAP 患者，可以考虑在 48 至 72 小时内提前停止抗生素治疗。

需要进行随机对照研究，以确定对于流感检测呈阳性且没有生物标志物（例如降钙素原）或微生物学证据表明存在并发细菌感染的社区获得性肺炎 (CAP) 患者，是否可以在 48 小时后停止抗菌治疗。

我们建议，抗生素治疗的持续时间应根据临床稳定性的有效指标（生命体征异常的消退[心率、呼吸频率、血压、氧饱和度和体温]、进食能力和正常精神状态）来指导，抗生素治疗应持续到患者病情稳定为止，且总疗程不少于 5 天（强烈推荐，证据质量中等）。

针对社区获得性肺炎（CAP）抗生素治疗的适宜疗程，目前仅有少量随机对照试验，且高质量的随机安慰剂对照试验大多局限于住院患者。在这些试验中，对于接受 3 天静脉注射阿莫西林治疗后临床症状有所改善的患者，额外口服阿莫西林 5 天与安慰剂相比，疗效并无差异（ 194 ）；静脉注射头孢呋辛 2 天后，再口服头孢呋辛 5 天与口服头孢呋辛 8 天相比，疗效也无差异（ 195 ）。类似的结果也见于以下试验：每日服用 750 mg 左氧氟沙星 5 天与每日服用 500 mg 左氧氟沙星 10 天相比（ 196 ）；以及静脉注射头孢曲松 5 天与 10 天相比 （ 197 ）。近期多项荟萃分析也证实了 5 至 7 天的短期抗生素疗程的疗效（ 198-200 ）。

多项研究表明，与常规治疗相比，采用降钙素原指导的治疗方案并进行降钙素原的连续监测可以缩短社区获得性肺炎（CAP）患者的抗生素疗程。但在大多数情况下，平均治疗时间仍远超美国现行标准以及相关指南的建议。此外，有研究指出，当合并病毒和细菌感染（ 201 , 202 ）或感染军团菌和支原体等重要病原体（ 37 , 201 , 203 ）时，降钙素原水平可能不会升高。因此，降钙素原的连续监测可能主要适用于 CAP 患者平均住院时间超过常规治疗时长（例如 5-7 天）的情况。

人们认识到，部分患者对标准疗程的治疗没有反应。针对社区获得性肺炎（CAP）患者，已制定并验证了多种临床改善的判定标准，包括生命体征异常（心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度和体温）的恢复、进食能力的恢复以及精神状态的恢复（ 204 ）。5 天内未能达到临床稳定与更高的死亡率和更差的临床结局相关（ 205-207 ）。此类失败应促使医生评估是否存在对当前疗法耐药的病原体和/或肺炎并发症（例如脓胸或肺脓肿），或是否存在其他感染源和/或炎症反应（ 208 , 209 ）。当临床实践中引入临床稳定性评估时，患者的抗生素疗程可以缩短，且不会对预后产生不良影响（ 210 ）。因此，所有临床医生都应将临床稳定性评估作为 CAP 患者常规诊疗的一部分。

对于以下情况，建议进行更长时间的抗生素治疗： 1 ）并发脑膜炎、心内膜炎和其他深部感染的肺炎；或 2 ）这些指南未涵盖的其他不太常见的病原体感染（例如， 类鼻疽伯克霍尔德菌 、 结核分枝杆菌或地方性真菌）。

由于近期支持抗生素疗程少于5天的数据有限，基于风险获益比，我们建议至少治疗5天，即使患者在5天前已达到临床稳定。大多数患者会在最初的48至72小时内达到临床稳定，因此5天的总疗程对大多数患者而言是合适的。从肠外给药改为口服抗生素时，应使用同一种药物或同一类药物。

我们承认，大多数支持 5 天抗生素疗程的研究纳入的并非重症社区获得性肺炎（CAP）患者，但我们认为这些结果也适用于重症 CAP 且无感染并发症的患者。我们认为，对于疑似或确诊由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或铜绿假单胞菌引起的 CAP，疗程应为 7 天，这与近期发布的医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎指南（ 166 ）一致。

需要进行对照研究，以确定对患有社区获得性肺炎并发症（包括脓胸）的成人以及需要较长时间才能达到临床稳定的成人进行抗生素治疗的持续时间。

对于症状在 5 至 7 天内消退的 CAP 成年患者，我们建议不要常规进行后续胸部影像学检查（有条件推荐，证据质量低）。

关于肺炎患者复查影像的临床应用价值，目前数据有限。现有数据大多评估了复查影像能否发现肺炎治疗时未识别的肺部恶性肿瘤。据报道 ，社区获得性肺炎（CAP）康复患者的恶性肿瘤发生率在 1.3%至 4%之间（211-214 ） 。如果将未预料到的非恶性病变也纳入考虑，异常发现率可能高达 5%。

已报道的病例系列中，几乎所有恶性肿瘤患者均为吸烟者或既往吸烟者。一项长期研究发现，在退伍军人事务部系统（该系统以男性为主，吸烟率较高）中，9.2%的社区获得性肺炎幸存者被新诊断出癌症，平均诊断时间为 297 天。然而，仅有 27%的患者在出院后 90 天内确诊，这表明出院后常规随访的获益可能较低（ 215 ）。

现有数据表明，重复成像的阳性率在 0.2% 到 5.0% 之间；然而，这些研究中出现新异常的许多患者符合当前或过去吸烟者肺癌筛查的标准 ( 216 )。

进一步的研究可能会明确哪些患者亚组在肺炎初始治疗后可能受益于进一步的放射学评估。