猴痘的临床治疗

治疗方案

概述

目前没有专门针对猴痘病毒 （MPXV） 感染的治疗方法。对于大多数没有严重疾病或严重疾病危险因素（例如，严重免疫功能低下）的 mpox 患者，支持性治疗和疼痛控制将有助于他们康复。

然而，一些患者出现了 mpox 的严重表现，包括：

• 眼部感染
• 神经系统并发症
• 心肌心包炎
• 与黏膜（口腔、直肠、生殖器和尿道）病变相关的并发症
• 中度或重度免疫功能低下，尤其是晚期 HIV 感染，导致病毒传播不受控制的并发症

严重免疫功能低下或患有某些皮肤病（如湿疹）的患者特别容易受到病毒不受控制的传播，这可能会危及生命。

CDC 制定的临时临床指南可能有助于临床医生管理长期或危及生命的 mpox 表现患者。这些患者的治疗涉及美国食品和药物管理局 （FDA） 监管的药物和生物制剂，这些药物和生物制剂主要由美国政府储存。

可用的治疗方法

Tecovirimat（也称为 TPOXX、ST-246）

Tecovirimat 是一种抗病毒药物，在 2022 年开始的全球 mpox 疫情期间，根据 CDC 举办的扩大可及性研究新药 （EA-IND） 方案，可用于治疗某些 mpox 患者。

tecovirimat 的同情使用是基于动物疗效数据，该数据显示，在致命动物模型中，存活率优于安慰剂。虽然可以合理地预期 tecovirimat 可能在治疗某些 mpox 患者方面提供益处，但尚不清楚动物的疗效是否以及如何转化为患有活动性疾病的人类。2022 年启动了随机临床试验，以评估 tecovirimat 在 mpox 患者中的疗效和安全性。

来自临床试验的信息

由美国国立卫生研究院国家过敏和传染病研究所 （NIAID） 赞助的两项临床试验（PALM007 和 STOMP）的中期分析数据分别于 2024 年 8 月和 12 月提供，旨在评估 tecovirimat 在 mpox 患者中的安全性和有效性。他们表明，虽然 tecovirimat 是安全的，但它并没有减少随机接受 tecovirimat 或安慰剂的参与者中 mpox 病变消退的时间。

刚果民主共和国 （PALM007） 的 Tecovirimat （TPOXX） 研究结果

PALM007 试用版 （NCT05559099）于 2022 年 10 月由美国国立卫生研究院 （NIH） 下属的国家过敏和传染病研究所 （NIAID） 和刚果民主共和国 （DRC） 的国家生物医学研究所推出，旨在检查 tecovirimat 治疗成人和儿童进化枝 I 猴痘的安全性和有效性。这项随机、安慰剂对照研究在刚果民主共和国的两个地点招募了 597 名经实验室证实的 mpox 患者。研究参与者被随机分配接受 tecovirimat 或安慰剂，并入院至少 14 天，在那里他们接受了密切监测 mpox 病变的安全性和消退情况。所有参与者都接受了支持性护理，包括营养、补水和继发感染的治疗。

初步分析数据于 2024 年 8 月发布表明 tecovirimat 不会减少 DRC 进化枝 I mpox 儿童和成人的 mpox 病变持续时间。然而，该研究的 1.7% 总死亡率远低于 DRC 所有病例中报告的 3.6% 或更高的 mpox 死亡率，这表明 mpox 患者在住院和提供高质量的支持性护理时可以获得更好的结果。住院确保可以收集系列标本（例如 血液和病变拭子），可以密切监测患者的病变消退情况，并提供 TPOXX 吸收、液体和缓解疼痛所需的充足营养。在刚果民主共和国，该国某些地区缺乏这些基本医疗保健需求。

Tecovirimat 耐受性良好，没有与药物相关的严重不良事件，并且由于患者接受了支持性护理，无论参与者是接受 tecovirimat 还是安慰剂，病变消退的速度都比预期的要快。计划进行更多分析以更好地了解研究中观察到的结果，包括入组前症状天数、临床疾病的严重程度、参与者特征或正在治疗的 mpox 的遗传变异的临床结果是否存在任何显着差异。

Tecovirimat 治疗猴痘研究 （STOMP） 的 Tecovirimat （TPOXX） 研究结果

STOMP 试验 （NCT05534984） 由 NIH/NIAID 于 2022 年 9 月推出，作为美国整个政府对分支 II 猴痘疫情的应对措施的一部分。这项随机国际疗效研究在阿根廷、巴西、日本、墨西哥、秘鲁、泰国和美国（包括波多黎各）招募了患有 mpox 时间少于 14 天的参与者。参与者以 2：1 的比例随机分配接受 tecovirimat 或安慰剂。随机参与者和研究人员是盲法的，这意味着他们不知道谁接受了 tecovirimat 或安慰剂。患有严重疾病、某些皮肤病或免疫系统严重抑制的儿童、孕妇和其他参与者被分配到一个开放标签研究组，这意味着他们都接受了 tecovirimat 而不是被随机分配。STOMP 研究评估了所有参与者的安全性，并在随机组中评估了与安慰剂相比，14 天的 tecovirimat 疗程是否缩短了可见 mpox 病变的临床消退时间并改善了疼痛等其他结果指标。

初始分析2024 年 12 月发布的 tecovirimat 表明，tecovirimat 并没有减少 mpox 病变消退的时间，也没有对患有轻度至中度分支 II mpox 且患严重疾病风险低的成人的疼痛产生影响。STOMP 随机研究参与者是患有 IIb mpox 分支的非妊娠和非哺乳期成人，他们在美国和其他国家没有严重的免疫功能低下或严重的 mpox。

tecovirimat 在严重免疫功能低下患者（包括晚期 HIV）治疗 mpox 中的作用尚未确定，需要额外的临床试验。

Tecovirimat 用于某些 mpox 患者的治疗

来自国家战略储备 （SNS） 的 Tecovirimat 仍可用于治疗患有或处于严重疾病高风险患者的 mpox，如CDC 持有的扩展访问 IND 方案.高危人群包括：

• 是严重免疫功能低下的患者（例如，CD4 <200 的 HIV 感染者，或实体器官移植受者）
• 患有特应性皮炎和其他影响皮肤完整性的病症
• 是儿童
• 怀孕或哺乳

其他疗法

如果 mpox 患者需要的不仅仅是支持性治疗，Tecovirimat 通常是首先考虑的治疗方法。Brincidofovir 和 Vaccinia 免疫球蛋白 （VIGIV） 是 SNS 提供的其他疗法，可以考虑用于治疗某些可能受益于与 tecovirimat 联合治疗或可能需要替代 tecovirimat 治疗的患者的 mpox。Cidofovir 是一种市售的抗病毒药物，具有与 brincidofovir 相同的作用机制，也可以考虑使用。对于涉及 mpox 的眼部感染患者，在咨询眼科医生后，也可以考虑使用三氟尿苷滴眼液。

在某些情况下，可以考虑使用 tecovirimat 联合使用其他疗法，或作为治疗 MPXV 感染的替代疗法，例如

1. 眼部感染
2. 由于严重免疫功能低下（如 HIV CD4 细胞计数 <200 个细胞/毫米）而出现 mpox 长期或危及生命表现的人³或其他类似的严重免疫功能低下
3. 在接受 tecovirimat 治疗期间出现临床显着疾病进展或在接受 tecovirimat 治疗初期改善后疾病复发（初始改善后恶化）的人
4. 担心影响患者的病毒对 tecovirimat 耐药的人，例如，因为尽管接受了 tecovirimat 治疗超过 2 周，但仍出现了新的 mpox 病变
5. 对 tecovirimat 过敏或无法接受 tecovirimat 的人

必须为每个人单独决定是否以及何时使用这些附加或替代疗法，并且可能取决于各种临床和其他参数。希望向 CDC 进行临床咨询或对患者管理有疑问的医疗保健提供者可以在正常工作时间、poxvirus@cdc.gov 和下班后通过 CDC 紧急行动中心 [EOC] 联系 CDC，电话 （770） 488-7100。

Brincidofovir（也称为 CMX001 或 Tembexa）

Brincidofovir 是西多福韦的前药，即经 FDA 批准 [670 KB， 21 页]用于治疗成人和儿童患者（包括新生儿）的人类天花病。尚无关于 brincidofovir 治疗人类 MPXV 感染有效性的数据。然而，在体外和动物研究中，它已被证明对正痘病毒有效。Brincidofovir 不应与 cidofovir 同时使用。

Brincidofovir 可从 SNS 获得用于治疗 mpox，供申请并获得 FDA 授权的单人紧急使用 IND （e-IND） 的临床医生使用。美国食品药品监督管理局 （FDA）brincidofovir e-IND 资格MPOX 成人和儿童患者（包括新生儿）的标准包括：

• 实验室确认的 mpox
• 患有严重疾病 OR 进展为重度的风险很高一个疾病
• 并满足以下任一条件：
  • 在接受 tecovirimat 治疗期间出现有临床意义的疾病进展，或在接受 tecovirimat 治疗初期改善后出现疾病复发（初始改善后恶化），或
  • 在其他方面不符合条件或有口服或静脉注射 tecovirimat 的禁忌症，或
  • 严重免疫缺陷（例如，不受控制的 HIV 感染 – CD4 < 200）。既往未使用过 tecovirimat 的严重免疫缺陷患者可以同时开始使用 brincidofovir 和 tecovirimat 的联合治疗

几乎所有接受 brincidofovir 治疗的患者都患有严重免疫功能低下，并同时接受 brincidofovir 与 tecovirimat 和/或 VIGIV 治疗。Brincidofovir 不应与 cidofovir 同时使用。临床医生可以立即在静脉注射西多福韦和布林西多福韦之间切换患者，而无需放药。

需要布林西多福韦治疗的 mpox 患者的临床医生可以提交向 FDA 提交 e-IND 申请在正常工作时间（美国东部时间周一至周五上午 8 点至下午 4：30）通过电子邮件 （DDI.EIND@fda.hhs.gov） 或电话 301-796-3400 或 1-855-543-3784。他们可以随时拨打 1-866-300-4374 或 301-796-8240 联系 FDA 紧急协调员，或发送电子邮件至 CDER-EIND@fda.hhs.gov 并致电 301-796-9900 联系 CDER 紧急协调员。

牛痘免疫球蛋白静脉注射 （VIGIV）

VIGIV 是FDA 许可 [196 KB， 18 页]用于治疗牛痘疫苗接种引起的并发症。然而，它未被批准用于治疗 mpox。因此，CDC 持有扩展访问 IND 方案 [581 KB， 24 页]允许在疫情暴发时使用储备的 VIGIV 治疗正痘病毒（包括 MPXV）。

没有关于 VIGIV 治疗人类 MPXV 感染有效性的数据。目前尚不清楚重度 mpox 患者是否会从 VIGIV 治疗中受益。但是，医疗保健提供者可能会考虑将其用于可能损害强大抗体反应的严重病例（即，如果患者严重免疫功能低下）。接受 VIGIV 的患者通常同时接受 tecovirimat 和 brincidofovir 或 cidofovir。

VIGIV 也可考虑用于预防性使用，以预防 MPXV 暴露者严重免疫功能低下或有 mpox 疫苗接种禁忌证的人群感染 mpox。

VIGIV 可根据临床医生向 CDC 提出具体要求。要申请 VIGIV，临床医生可以在工作时间通过电子邮件 （poxvirus@cdc.gov） 联系 CDC 临床咨询团队，或者对于紧急临床情况，请联系 CDC 紧急行动中心 （770-488-7100）。知情同意书 [293 KB， 6 页]必须在给药前获得。剩余的 VIGIV IND 可填写表格将提供给请求 VIGIV 的临床医生。

西多福韦（也称为 Vistide）

Cidofovir 是一种抗病毒药物，是经 FDA 批准用于治疗获得性免疫缺陷综合症 （AIDS） 患者的巨细胞病毒 （CMV） 视网膜炎，以静脉制剂形式上市。目前尚无关于 cidofovir 治疗人类 MPXV 感染有效性的数据。然而，在体外和动物研究中，有证据表明 cidofovir 对正痘病毒有效。目前尚不清楚重度 mpox 患者是否会从西多福韦治疗中获益，尽管可以考虑在此类患者中使用西多福韦。Brincidofovir （cidofovir 的一种前药） 可能比 cidofovir 具有更好的安全性。在使用西多福韦治疗 CMV 感染期间观察到的严重肾毒性和其他不良事件尚未观察到 brincidofovir （但 brincidofovir 与其他潜在不良事件相关）。Cidofovir 不应与 brincidofovir 同时使用。临床医生可以立即在静脉注射西多福韦和布林西多福韦之间切换患者，而无需放药。几乎所有接受西多福韦治疗 mpox 的患者都患有严重免疫功能低下，并同时接受西多福韦与 tecovirimat 和/或 VIGIV 治疗。

目前的 CDC mpox 研究

晚期 HIV 感染者重度猴痘的病毒学和免疫学特征 （VIRISMAP）

感染 MPXV 的晚期 HIV 感染者出现 mpox 严重表现和 mpox 死亡的风险增加。CDC 发布了 Interim Clinical Considerations for Severe Manifestations of Mpox （猴痘严重表现的临时临床注意事项），为这些病例提供指导。CDC 还与美国国立卫生研究院合作，研究 mpox 病毒在晚期 HIV 感染者中的传播程度和免疫标志物。该研究的目的是确定一些患者出现严重 mpox 表现的原因，并增加对 mpox 发病机制的理解。研究结果可能为晚期 HIV 感染者与 mpox 相关的严重疾病和死亡的治疗和预防提供信息。

该研究将包括 CD4 计数< 200 个细胞/毫米的 18 岁或以上的 HIV 感染者美国居民³并因疑似或确诊的 mpox 住院。住院期间，临床医生将收集体格检查数据和样本以供进一步分析。