结核病的临床检测指南：结核菌素皮肤试验

背景

关于结核病皮肤试验

结核病皮肤试验是一种用于确定一个人是否感染结核菌的测试。在该测试中，将由源自结核菌素的纯化蛋白质衍生物 （PPD） 制成的标准化溶液注射到皮下。

通常，如果患者感染了结核菌，PPD 会产生 T 细胞介导的迟发型超敏反应。在大多数结核病感染患者中，免疫系统会识别 PPD，因为它来源于结核分枝杆菌在标准化条件下在特殊培养基中生长的蛋白质。PPD 在 FDA 批准的测试溶液中稀释至标准浓度和效力。初次感染结核菌后，免疫系统需要 2 到 8 周才能对 PPD 做出反应，并通过结核病皮肤试验检测到感染。

结核病皮肤试验的优缺点

优势

• 作简单（例如，无需实验室设备）
• 低成本
• 无需放血
• TB 皮肤试验转换的公认定义
• 数十年临床和流行病学研究的遗产

弊

• 需要训练有素的人员进行管理和解释
• 需要正确的冷藏和皮肤测试溶液的库存计划
• 需要两次或更多次患者就诊
• 既往接种卡介苗或感染非结核分枝杆菌可导致假阳性结果
• 并发感染可能导致假阴性结果
• 罕见的不良反应
• 可引起助推器现象
• 结核病皮肤试验的放置和读数存在偏差和错误

谁可以管理和读取结核病皮肤试验？

结核病皮肤试验应由指定的、训练有素的医疗保健提供者进行（管理）和读取。咨询您所在州和地方的公共卫生机构，以确定谁有权在您所在的州进行和读取 TB 皮肤测试。

结核病皮肤试验培训材料

培训对于医疗保健提供者熟练掌握结核病皮肤试验的管理和解释至关重要。

CDC 提供关于阅读和管理结核病皮肤测试的免费培训材料，包括情况说明书、挂图和视频。资料可供下载或订购（在美国境内）。

确定方法

CDC 拥有帮助医疗保健提供者与患者讨论结核病检测和治疗的资源。

CDC 指南在大多数情况下，建议使用结核病血液检测来检测结核病感染。然而，在无法进行结核病血液检查、费用太高或负担太重的情况下，结核病皮肤测试是一种可接受的替代方案。

大多数人可以接受结核病皮肤试验。结核病皮肤试验仅适用于有严重反应的人（例如 坏死、水疱、过敏性休克或对先前的结核病皮肤试验的溃疡）。结核病皮肤试验对任何其他人都没有禁忌症，包括婴儿、儿童、孕妇或 HIV 感染者。

不应对既往结核病检测结果呈阳性（结核病血液试验或结核病皮肤试验）或结核病治疗有书面记录的人进行结核病皮肤试验。大多数结核病检测结果呈阳性的人将继续保持阳性检测结果。无论结果如何，额外的结核病皮肤测试都可能无法帮助医疗保健。

医疗保健提供者在考虑对患者进行结核病皮肤试验时应考虑以下因素：

年龄

当前CDC 指南推荐将结核病皮肤试验作为 5 岁以下儿童的检测方法，同时指出一些专家对年幼儿童使用结核病血液试验。医疗保健提供者可以选择咨询美国儿科学会 （AAP）儿童结核病血液检测指南。

卡介苗 （BCG） 结核病疫苗

卡介苗疫苗可能会引起结核病皮肤试验假阳性反应。没有可靠的方法可以区分卡介苗疫苗接种引起的阳性结核病皮肤试验反应和真正的结核病感染引起的反应。

使用结核病皮肤试验时，接种了卡介苗疫苗的人应始终进一步评估潜伏性结核病感染或结核病，就像他们没有接种卡介苗一样。卡介苗引起的结核病皮肤试验反应性通常会随着时间的推移而减弱，但定期皮肤试验可能会延长（提高）接种疫苗者的反应性。无论 BCG 疫苗接种史如何，都应根据风险分层来解释 TB 皮肤试验反应。

治疗已接种 BCG 疫苗的儿童的医疗保健提供者还应知道，在新生儿接种 BCG 后的头两年内可能会出现结核菌素反应性。

多次接种 BCG（如一些国家的做法）会增加一个人对 TB 皮肤试验的敏感性和 BCG 给药后 TB 皮肤试验阳性结果的持续时间。

使用结核病血液检查时，卡介苗疫苗接种不会诱导阳性结果。结核病血液检测是接种卡介苗的人（包括儿童）的首选检测。

增强反应和两步法检测

加强反应可能发生在既往感染的老年人中，他们对结核菌素的敏感性随着时间的推移而降低。它也可能发生在接种过卡介苗或感染结核分枝杆菌复合体外的任何年龄的人身上。在感染数年后进行结核病皮肤试验时，这些人可能几乎没有反应或没有反应，皮肤试验结果为阴性。然而，结核病皮肤试验可能会刺激免疫系统，导致反应增强，随后测试后结果呈阳性。结核病血液测试不会提高后续测试结果。

两步检测是一种策略，用于降低如果该人必须再次接受检测，则加强反应被误解为近期感染的可能性。两步法试验应用于将定期复查的人员的初始（基线）皮肤试验。

如果结核病皮肤试验用于美国医护人员的基线检测，请使用两步法检测。

两步测试

• 如果第一次结核病皮肤试验结果为阴性，则应在 1 至 3 周后进行第二次结核病皮肤试验。
• 如果第二次结核病皮肤试验结果呈阳性，则可能是加强反应。
  • 根据第二次检测结果，应将该人归类为既往感染者。这不会被视为皮肤试验转换或新的结核病感染。
  • 然而，患者是潜伏性结核感染治疗的候选者。
• 如果第二次皮肤测试结果为阴性，则基线结果为阴性，该人将被归类为未感染。

疫苗

活病毒疫苗接种

接种活病毒疫苗，包括麻疹、腮腺炎、风疹、口服脊髓灰质炎、水痘和黄热病，可能会干扰结核病皮肤试验反应。对于计划接受结核病皮肤试验的人，应进行以下测试：

• 接种活病毒疫苗的同一天或
• 接种活病毒疫苗后至少一个月

其他疫苗接种

接种灭活病毒疫苗不会干扰结核病皮肤试验反应。

不应因为结核病感染检测而延迟 COVID-19 疫苗接种。预计结核病皮肤试验不会影响 COVID-19 疫苗的安全性或有效性。可以在 COVID-19 疫苗接种就诊之前、期间或之后通过结核病皮肤试验进行结核病感染检测。

进行结核病皮肤试验

结核病皮肤试验是通过将 0.1 ml 结核菌素纯化蛋白衍生物 （PPD） 注射到前臂内表面来进行的。注射应使用一次性 27 号结核菌素注射器进行，针头斜面朝上。

结核病皮肤试验是一种皮内注射。如果放置正确，注射剂应产生直径为 6 至 10 毫米的皮肤苍白隆起（风团）。

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如果在结核病皮肤试验期间施用剂量不正确（多或少于 0.1 毫升）PPD 结核菌素溶液，或者注射太深且未形成风团，则施用结核菌素的人应按照发生错误剂量的设施或机构的既定政策和程序报告事件。结核菌素的剂量或给药不正确会使结核病皮肤试验无效。必须重复测试，新站点与前站点至少相距 2 英寸。

解释测试结果

皮肤试验反应应在给药后 48 至 72 小时内由受过结核病皮肤检查结果培训的医护人员读取。如果患者有结核病症状，医务人员不应等到结核病皮肤试验结果后才开始其他诊断性检查。

在 72 小时内未返回的患者将需要重新安排进行另一次皮肤测试。重复进行结核病皮肤试验没有风险。重复 TB 皮肤试验没有禁忌症，除非之前的 TB 皮肤试验与严重反应有关。但是，重复的皮肤测试放置可能会导致增强。

反应应以硬结（坚硬肿胀）的毫米为单位测量。读者不应测量红斑（发红）。应测量横跨前臂（垂直于长轴）的硬化区域的直径。

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解读结核病皮肤试验反应

皮肤试验的解读取决于两个因素：

• 以毫米为单位测量硬结
• 感染结核病的风险或感染后进展为结核病的风险

结核皮肤试验反应的分类

在以下情况下，5 毫米或以上的硬结被认为是阳性的：

• HIV 感染者
• 传染性结核病患者的近期接触者
• 胸部 X 线检查结果提示既往结核病的人
• 器官移植患者
• 其他免疫抑制人群（例如，接受相当于/大于每天 15 mg 泼尼松的皮质类固醇长期治疗的患者或服用 TNF α拮抗剂的患者）

10 毫米或以上的硬结在以下情况下被认为是阳性的：

• 出生地结核病流行的国家，包括亚洲、非洲和拉丁美洲的一些国家
• 滥用药物和酒精的人
• 在高风险聚集环境（例如疗养院、无家可归者收容所或惩教设施）中生活或工作的人
• 分枝杆菌学实验室工作人员
• 患有某些使他们处于结核病高风险疾病中的疾病（例如 矽肺病、糖尿病、严重肾病、某些类型的癌症或某些肠道疾病）
• 体重低的人（理想体重的 <90%）
• 5 岁以下的儿童
• 接触过高风险类别成人的婴儿、儿童和青少年

在以下情况下，15 毫米或以上的硬结被认为是阳性的：

• 没有已知结核病风险因素的人

测试精度

假阳性结果

有些人即使没有感染结核菌，也可能在结核病皮肤试验中得到阳性结果。这些假阳性结果的原因可能包括但不限于以下几点：

• 既往接种过卡介苗 （BCG） 疫苗的结核病疫苗
• 非结核分枝杆菌感染（结核分枝杆菌以外的分枝杆菌)
• 反应的测量或解释不正确
• 使用的抗原不正确

假阴性结果

有些人即使感染了结核菌，也可能在结核病皮肤试验中得到阴性结果。这些假阴性结果的原因可能包括但不限于以下几点：

• 无反应（由于免疫系统减弱而无法对结核病皮肤试验做出反应）
• 近期结核病感染（过去 8 至 10 周内）
• 非常小（小于 6 个月）
• 近期接种过活病毒疫苗，例如麻疹或水痘
• 近期病毒性疾病，尤其是麻疹
• 进行结核病皮肤试验的方法不正确
• TST 反应的测量或解释不正确

许多危及生命的疾病与结核病皮肤试验假阴性结果有关，例如蛋白质热量营养不良、晚期癌症和结核病本身，特别是粟粒性结核病和结核性脑膜炎。如果可能存在假阴性结核病皮肤试验结果，并且在其中一种情况下需要关注结核病，请咨询结核病专家。

如何处理测试结果

结核病皮肤试验结果呈阳性或有结核病症状的人应接受结核病评估。这包括执行：

• 胸片和
• 痰标本的适当细菌学检查

如果诊断为潜伏性结核感染，可以使用短期和方便的治疗方案。潜伏性结核病感染的治疗对预防结核病发展的有效率为 90%。

重要的是要注意，结核病皮肤试验结果阴性并不能排除结核病的诊断，尤其是对于患有严重结核病或 HIV 的患者。

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