美国传染病学会关于A组链球菌性咽炎的临床实践指南更新

Clinical Practice Guideline Update by the Infectious Diseases Society of America on Group A Streptococcal (GAS) Pharyngitis

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发布2025年10月14日

米里亚姆·B·巴沙克、迈克尔·E·沃森二世、迈克尔·R·韦塞尔、杰弗里·A·林德、丹妮尔·M·卡特、亚当·L·科恩、詹妮弗·迪恩·巴德、古利兹·埃德姆、克里斯托弗·J·格雷戈里、雅典娜·P·库尔蒂斯、朱迪思·M·马丁、A·布莱恩·莫洪、丹尼尔·夏皮罗、瑞安·W·史蒂文斯、迪普琳·考尔

更新历史

这是2012年美国传染病学会（IDSA）《A组链球菌性咽炎的诊断和管理指南》更新内容的第一部分。

背景

喉咙痛（即咽炎）是成人和儿童在门诊就医的最常见原因之一。患者还可能出现发烧、咳嗽、流鼻涕和淋巴结肿大等症状。大多数咽炎病例由病毒引起，无需特殊治疗即可痊愈。然而，咽炎是引发门诊抗菌治疗的最常见综合征之一，部分原因是在临床上很难区分病毒感染和细菌感染。

化脓性链球菌是导致咽炎的病原体，在咽炎成人患者中占比可达15%，在咽炎儿童患者中占比可达30%。在本指南中，我们将化脓性链球菌称为A组链球菌（GAS），不过在极少数情况下，A组抗原可能由其他链球菌表达，如咽峡炎链球菌群和停乳链球菌似马亚种，这些细菌是上呼吸道菌群的成员，但通常与咽炎无关。识别并治疗A组链球菌非常重要，这是为了降低可能出现的严重非化脓性和化脓性后遗症的风险。然而，评估抗生素治疗在预防这些后遗症方面效果程度的文献，主要来自现代随机临床试验时代之前开展的研究，其结论与当前临床实践的相关性可能受到一定限制，原因包括这些研究采用的诊断检测不够严谨、更多使用肠外抗生素而非口服抗生素，以及与风湿热等后遗症相关的菌株流行情况存在差异。治疗的其他益处包括带来经济和社会方面的效益，减少因A组链球菌感染导致的缺课和缺勤天数。

另一方面，A族链球菌的过度诊断和过度治疗会带来诸多负面影响，包括经济成本，以及不必要的抗生素对个体患者和公众造成的不良影响，其中就包括抗生素使用对抗菌药物耐药率的影响。   

在评估和处理咽痛患者时面临的挑战包括：难以通过临床手段确定哪些患者可能患有由A组链球菌感染引起的咽炎、哪些患者应接受诊断性检测；对于哪种（哪些）检测最有帮助存在不确定性；合适的治疗方法和治疗时长（包括青霉素过敏患者的治疗）；治疗后检测的作用；以及对A组链球菌携带或定植综合征的考量。  

在此，我们纳入了关于使用临床评分系统对儿童和成人的链球菌性咽炎（GAS）进行风险评估的建议。后续更新将涉及这些其他存在不确定性的领域。  

方法

该专家小组包括在传染病、儿科学、公共卫生、微生物学、家庭医学、内科学和药学领域拥有专业知识的临床医生。以下组织对相关手稿进行了评审并提供了反馈：美国家庭医师学会（AAFP）、儿科传染病学会（PIDS）、美国儿科学会（AAP）、美国微生物学会（ASM）以及传染病药剂师学会（SIDP）。 

我们开展了一项系统综述以确定相关研究，并遵循GRADE（推荐意见的评估、制定与评价分级）方法来评估证据的确定性和推荐强度（图1）。 

系统综述和指南制定过程的详细信息可在纳入论文的补充材料中找到。 

图1. 使用GRADE方法对证据质量和推荐强度进行评级的方法及意义（美国GRADE网络允许无限制使用本图）

建议：在儿童和成人中使用临床评分系统进行风险评估

该建议得到了美国微生物学会和传染病药剂师学会的认可。

本节最后审核和更新于2025年10月14日

最后一次文献检索于2025年3月进行

[在此查看完整手稿]

[在此查看补充材料]

对于患有喉咙痛的儿童和成人，是否应该使用临床评分系统来确定谁需要进行A族链球菌检测？ 

建议

对于咽喉痛的儿童和成人，我们建议使用临床评分系统来确定谁应该接受A族链球菌检测（有条件推荐，证据确定性极低）  

备注

1. 即使临床评分较低，也应强烈考虑对高危人群进行检测。高危人群包括那些出现咽喉痛且有家庭接触A族链球菌史的人（例如，与被诊断为A族链球菌感染的人居住或睡在同一室内共享空间）、有风湿热既往诊断史的人，或有提示复杂的局部或全身性A族链球菌感染症状或体征的人（例如，扁桃体周围脓肿或咽后脓肿、猩红热和/或中毒性休克综合征）。 
2. 专家组建议，在对咽喉痛患者进行评估时，应采用临床评分系统。该评分系统的主要用途是识别A组链球菌性咽炎可能性较低的患者，对这类患者进行进一步的诊断性检测评估可能并无帮助。 
3. 鉴于缺乏支持任何特定评分系统的证据，临床医生和患者可能更倾向于不包含实验室检查的临床评分系统。 
4. 关于使用评分系统的建议不适用于三岁以下儿童，因为该年龄段的A族链球菌感染可能不会表现出这些评分系统所包含的典型临床特征。5

强烈推荐意味着大多数有见识的人会选择推荐的行动方案，只有少数人不会这么做。

有条件的推荐是指大多数有见识的人会选择建议的行动方案，但也有很多人不会。

结果

一项系统性检索确定了六项符合纳入标准的观察性研究，这些研究比较了使用临床评分系统与仅依靠临床医生判断来确定哪些咽痛患者应进行A组链球菌（GAS）检测的情况6-11。所有研究均以咽拭子培养作为参考标准。所评估的评分系统包括Breese、McIsaac、Centor、Attia和Fujikawa描述的系统6,7,9,12。有一项研究报告了儿童和成人合并人群的数据，以及每个群体的单独数据10。四项研究专门针对儿童6,8,9,11，一项研究针对成人7。

表1. 比较临床评分系统与无评分系统在疑似A族链球菌咽炎患者评估中各项结局的研究结果摘要 

*患者数量反映了纳入研究的总数，由于数据缺失或不完整，索引组和对照组之间的患者数量可能有所不同 

i PPV是阳性检测的预测值，作者称之为PVP（即，得分达到或超过28分的患者其咽喉培养结果为阳性的可能性）

ii 净现值（NPV）是阴性检测的预测值，作者称之为PVN（即，评分≤27分的患者咽拭子培养结果为阴性的可能性）

iii 正确诊断定义为正确预测的阳性和阴性培养物的总数

iv 假阳性率是指培养结果为阴性但评分达到28分或以上的患者所占的百分比

建议的理由

现有的研究直接比较了使用临床评分系统与不使用评分系统的常规临床实践的结果，这些研究存在局限性：样本量小、结局指标缺乏统一性、数据不完整以及研究时效性不足。来自儿童和成人研究的证据表明，与仅依靠临床医生的判断相比，使用评分系统的诊断准确性相当或略高。此外，Centor标准7,13和McIsaac标准10,14的推导和验证研究，特别是Fine等人15对这两种系统进行的大型验证研究，提供了与Centor或McIsaac评分系统所有可能分数相关的A族链球菌快速检测或咽拭子培养阳性概率的可靠估计。

专家组建议使用临床评分系统来识别A族链球菌性咽炎概率较低的患者，对于这类患者，通过诊断性检测进行进一步评估不太可能有帮助（例如，低概率患者中假阳性检测的风险较高），也不会改变临床管理方式。临床评分系统的使用能够为临床医生提供每位患者咽拭子培养呈阳性的概率的定量估计，从而为其提供帮助。此类估计值，连同对个体风险因素、当地流行病学、检测和治疗成本以及患者和家属偏好的考量，可成为关于是否需要通过快速抗原检测、核酸扩增检测或咽拭子培养进行进一步检测的临床决策中一个有价值的部分。16-18

虽然研究尚未探讨评分系统对医疗公平性的影响，但可以预期，通过鼓励在A族链球菌检测方面做出一致且标准化的决策，评分系统的使用可能会降低隐性偏见或其他偏见的风险。实施此类系统预计不会造成直接危害。实施成本预计较低。专家小组的共识是，权衡利弊后，支持将临床评分系统作为咽喉痛患者评估的一部分加以实施。  

以下表格（表2）列出了临床评分系统及其相关标准的示例，临床医生可考虑使用这些系统和标准来帮助预测由A组链球菌（GAS）引起咽炎的可能性。  

* 我们没有发现有证据表明FeverPAIN评分系统与单纯的临床医生判断进行过比较，因此我们没有将该评分系统纳入我们的分析中。  

各列展示了三种评分系统以及在计算链球菌性咽炎（GAS）检测呈阳性风险时所包含的临床特征，这些特征用于得出每个累积评分（链球菌百分比）。  

经Jennifer L. Hamilton医学博士、哲学博士以及Leon McCrea II医学博士、公共卫生硕士许可改编并转载。《链球菌性咽炎：快速证据回顾》，《美国家庭医师》。© 2024年美国家庭医师学会。保留所有权利。 

参考文献  

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2. 佩卢基 C、格里戈良 L、加莱奥内 C、埃斯波西托 S、霍维宁 P 等。《急性咽痛管理指南》。《临床微生物学与感染》。2012；18（增刊 1）：1-28。doi：10.1111/j.1469-0691.2012.03766.x
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18. Gunnarsson R、Orda U、Elliott B、Heal C、Del Mar C。基层医疗机构中无并发症的急性咽痛患者的最佳管理策略是什么？结合既往研究比较9种不同策略的效果。《英国医学杂志·开放》。2022；12（4）：e059069。doi：10.1136/bmjopen-2021-059069

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