mRNA COVID-19 疫苗接种后患有心肌炎和心包炎的青少年的临床指南

Clinical guidance for youth with myocarditis and pericarditis following mRNA COVID-19 Vaccination

张贴： 9月 1， 2021

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主要作者

Peter D. Wong、Brian W. McCrindle、Kenny Wong、Michael Khoury、Kevin Chan、Marina Salvadori；加拿大儿科学会， 急症护理委员会， 社区儿科委员会

摘要

本实践要点旨在为 mRNA COVID-19 疫苗接种后心肌炎和心包炎提供临床指导（辉瑞-BioNTech 和 Moderna）。COVID-19 疫苗接种的好处大于风险，建议所有符合条件的个人接种疫苗，包括 12 岁的儿童和青少年^th年多。在加拿大和国际上，接种 COVID-19 mRNA 疫苗后，心肌炎和心包炎的风险略有增加（每 10,000 人< 1 例），最常见于 30 <青少年和年轻人、男性和第二剂后。尽管此安全信号的发生率高于预期，但大多数情况都是轻微的。本文件反映了专家意见和现有证据，这些证据是有限的。随着更多信息的获得以及年轻人接种 COVID-19 疫苗，它将进行更新。

关键词：心肌炎；心包炎；COVID-19 疫苗；青年

缩写：

背景

自 2021 年 5 月以来，以色列和美国有关于 mRNA COVID-19 疫苗接种后心肌炎和心包炎的国际报告（辉瑞-BioNTech 和 Moderna）^[1]–[5].加拿大也报告了病例^[6][7].2021 年 6 月初，加拿大公共卫生署 （PHAC） 表示，观察到的心肌炎和心包炎发病率并不高于普通人群的预期，并且尚未建立明确的因果关系^[6][8][9].然而，随后增加的病例数（< 10,000 例）表明存在统计学上的显著关联^[10].由于临床表现范围广泛且识别罕见疫苗相关事件的能力有限，准确估计真实发病率一直具有挑战性。

为了减少 COVID-19 的传播并预防疾病和并发症，包括儿童多系统炎症综合征 （MIS-C），继续建议所有符合条件的个人接种疫苗，包括 12 岁以上的任何人^th年多。减少 COVID-19 感染引起的总体并发症、死亡和住院治疗的好处继续大于符合条件的人群的风险^{[6][8][9][11]}.

本实践要点为 mRNA COVID-19 疫苗接种后心肌炎和心包炎提供临床指导。它将在获得更多信息时进行更新。

鉴定

COVID-19 mRNA 疫苗接种后心肌炎和心包炎的国际报告^{[1]–[3][10][12][13]}表示：

• 第二剂后病例报告率要高得多^[8].
• 症状通常在接种疫苗后几天内出现（高峰期为 1-3 天，最长 7 天）^[8].
• 病例主要为青少年和年轻人 （< 30 岁）^[8].
• 与女性相比，男性病例更多^[8].
• 病例表现为病情较轻，对保守治疗和休息反应良好，症状消退快^[8].

心包炎。心包疾病的原因可以是感染性和非感染性的。在发达国家，病毒是最常见的病原体，而结核病是全球和发展中国家最常见的病因^[14].急性心包炎的诊断需要存在以下 4 种疾病中的至少 2 种^[14]:

1. 心包胸痛（锐痛、胸膜炎性、坐起和身体前倾后改善）
2. 心包摩擦音
3. 心电图上广泛出现 ST 段抬高或 PR 压低
4. 心包积液（新发或恶化）

其他支持性发现包括炎症标志物升高 （CRP、ESR、WBC 计数） 或影像学技术 （CT、CMR） 显示心包炎症的证据。然而，大多数报告的 mRNA 疫苗接种后心包炎病例的炎症标志物正常或仅轻度升高^[15].

心肌炎。心肌炎是心肌的一种炎症性疾病^[16][17].它可以表现为一系列临床症状，从轻度胸痛伴短暂心电图 （ECG） 变化到心律失常、心力衰竭和心源性休克^[18][19].Brighton 合作团队根据临床表现和诊断标准以及关键的影像学检查结果，概述了心肌炎确定性、可能和可能病例的病例定义^[16].COVID-19 mRNA 疫苗接种后出现呼吸困难、胸痛、出汗和/或心悸的患者应评估是否怀疑心肌炎^[2][16].

调查

对于临床疑似心肌炎/心包炎的患者，尤其是在接种 COVID-19 mRNA 疫苗后 2 周内就诊的患者，应进行面对面评估。无论接受 COVID-19 mRNA 疫苗接种的时间如何，保持广泛的差异都很重要。初始检查应包括心电图、血清肌钙蛋白水平和炎症标志物，例如 CRP 和 ESR^[12][15].其他检查将根据鉴别诊断和可用性而有所不同，例如脓毒症病情检查、急性 SARS-CoV 鼻咽拭子检测（例如 PCR 检测）或既往 SARS-CoV-2 感染的血清学检测（例如，检测 SARS-CoV-2 核衣壳抗体）、风湿病病情检查以及针对心肌炎/心包炎已知病因的病毒和微生物学检测^[12][15].

对于心电图异常（表 1）、肌钙蛋白水平升高或临床高度怀疑心肌炎/心包炎的患者，应进行心脏病科会诊和超声心动图^[15].如果临床表现不明确，可能会获得心脏磁共振 （CMR）。肌钙蛋白水平可能非常高 （> 10,000 ng/L）。排除心包炎的其他潜在原因很重要^[14]和 心肌炎^[16]，应监测身体不适的患者有无心力衰竭、心包填塞和心律失常的特征。如果正在考虑其他相关诊断，考虑会诊传染病和/或风湿病^[12][15].

管理

心包炎。一般来说，大多数 COVID-19 mRNA 疫苗接种后的急性心包炎病例是良性的、自限性的，并且对非甾体抗炎药 （NSAID） 有反应。只有少数导致严重疾病。对于轻度心包炎病例，布洛芬（剂量：10 mg/kg/剂量每 q8h X 1 周（最大 400 mg/剂量，最大日剂量 40 mg/kg/天至 1200 mg/天），然后 5 mg/kg/剂量每 q8h X 1 周（最大 200 mg））。在心脏病学评估后，可能适合进行门诊随访。对于对 NSAID 无反应的患者，可以考虑秋水仙碱，因为已发现秋水仙碱可有效缓解疼痛和预防复发性心包炎^[20].应避免将皮质类固醇作为一线治疗，因为皮质类固醇与心包炎复发风险增加有关^[14].对于表现为高热和持续性发热、大量心包积液或心包填塞或对 NSAID 或秋水仙碱反应不佳的患者，应住院观察和管理^[15].入院的其他考虑因素可能包括与护理机构的距离。不建议静脉注射免疫球蛋白。

心肌炎。一般来说，大多数报告的 COVID-19 mRNA 疫苗接种后心肌炎病例都是轻微的，并且对 NSAID 有反应。然而，在确定疾病的临床病程之前，应考虑入院或密切动态监测。患有心力衰竭、心律失常或其他心肌炎并发症的严重病例需要住院治疗、重症监护支持以及适当的管理和监测。

随访

所有疑似和确诊的 COVID-19 mRNA 疫苗接种后心肌炎和心包炎病例都应由其初级保健医生 （PCP） 进行随访，并根据临床严重程度和病程进行专科医生随访。对于未入院的患者，如果症状改善，应在就诊后一周内进行随访。确诊为心包炎的患者应在 3-4 周内避免高强度或竞技运动，或直到症状消退且实验室标志物、心电图和影像学恢复正常。此外，确诊为心肌炎的患者和一些心包炎病例可能需要至少 1 个月的运动调整或按照专科医生的建议^[15].虽然心肌炎和心包炎的症状和体征在支持性治疗下可在几天内消退，但长期影响尚不清楚，预计结局会很好。

根据地方/省/地区报告指南，所有 COVID-19 mRNA 疫苗接种后出现的心肌炎和心包炎病例都应报告给公共卫生当局。考虑将患者转诊至特殊免疫专科门诊 （SIC）^[21]讨论未来的 COVID-19 疫苗接种并提出建议^[8][9][22].有与 mRNA COVID-19 疫苗接种无关的心肌炎或心包炎病史的人应咨询其临床团队，了解个人注意事项和建议。国家免疫咨询委员会 （NACI） 建议第一剂后心肌炎/心包炎患者推迟第二剂 COVID-19 疫苗接种，直到获得更多信息^[23].

监视

作为加强 COVID-19 疫苗安全监测的一部分，加拿大卫生部、PHAC 和省/地区卫生当局继续密切关注该问题^[7].省/地区公共卫生当局向 PHAC 报告免疫接种后不良事件 （AEFI），作为持续安全工作的一部分^[24].重要的是，加拿大的免疫监测计划 Active （IMPACT） 是一个以儿科国家医院为基础的监测网络，对三级中心的心肌炎/心包炎急诊和住院情况进行主动监测^[25].

结论

1. 接受 mRNA COVID-19 疫苗接种与青少年心肌炎和心包炎之间存在时间关联。这些事件非常罕见。mRNA 疫苗接种的风险-获益决策是有利的，建议所有符合条件的人群接种疫苗。
2. 临床评估应亲自进行，包括病史、体格检查和检查（心电图、血清肌钙蛋白和炎症标志物）。
3. 大多数病例是良性的，单独使用 NSAID 反应迅速，并且可以在门诊环境中进行安全管理。
4. 所有疑似和确诊病例都应作为免疫接种后不良事件 （AEFI） 报告给地方/省或地区公共卫生当局

致谢

该实践点由社区儿科和儿科急诊医学科以及加拿大儿科协会社区儿科、急性护理和传染病和免疫委员会的执行官审查。它还得到了加拿大儿科心脏病学协会的审查和认可。

加拿大儿科学会急性护理委员会 （2021-2022）

成员： Carolyn Beck 医学博士、Kevin Chan 医学博士（主席）、Kimberly Dow 医学博士（董事会代表）、Karen Gripp 医学博士（前成员）、Marie-Pier Lirette 医学博士（常驻成员）、Jonathan Sniderman 医学博士、Evelyne D. Trottier 医学博士、Troy Turner 医学
博士联络人：Laurel Chauvin-Kimoff 医学博士（2012-2019 年前任主席），CPS 儿科急诊医学科；Sidd Thakore 医学博士，CPS 医院儿科

加拿大儿科学会社区儿科委员会 （2021-2022）

成员：Tara Chobotuk 医学博士、Michael Hill 医学博士、Audrey Lafontaine 医学博士、Alisa Lipson 医学博士、Marianne McKenna 医学博士（董事会代表）、Julia Orkin 医学博士（前任主席）、Peter Wong 医学博士（主席）
联络人：Karen Cozens 医学博士，CPS 社区儿科科
主要作者：Peter D. Wong¹,²布莱恩·麦克林德尔³， 黄健豪⁴、Michael Khoury⁵， 陈凯文^6,7， Marina Salvadori⁸

背景：

¹多伦多大学儿科系儿科医学部
²多伦多大学 Dalla Lana 公共卫生学院
³多伦多大学儿科系心脏病学部
⁴达尔豪斯大学儿科系心脏病学部
⁵阿尔伯塔大学儿科系心脏病学部
⁶妇女和儿童健康，Trillium Health Partners
⁷多伦多大学儿科系急诊医学科
⁸加拿大公共卫生署；麦吉尔大学儿科

引用

1. Vogel G、Couszin-Frankel J. Israel 报告了 2021 年年轻男性罕见的心脏炎症病例与 COVID-19 疫苗接种之间的联系。https://www.science.org/news/2021/06/israel-reports-link-between-rare-cases-heart-inflammation-and-covid-19-vaccination（2021 年 8 月 27 日访问）。
2. Marshall M、Ferguson ID、Lewis P、Jaggi P、Gagliardo C、Collins JS 等人。接种辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗后 7 名青少年出现症状性急性心肌炎。小儿科。2021:2.
3. Kim HW、Jenista ER、Wendell DC、Azevedo CF、Campbell MJ、Darty SN 等。mRNA COVID-19 疫苗接种后急性心肌炎患者。美国医学会心脏杂志。6月 29， 2021.https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2781602（2021 年 8 月 27 日访问）。
4. 世界卫生组织。WHO 全球疫苗安全咨询委员会 （GACVS） 的 COVID-19 小组委员会：2021 年 COVID-19 mRNA 疫苗报告的关于心肌炎和心包炎的更新指南。https://www.who.int/news/item/09-07-2021-gacvs-guidance-myocarditis-pericarditis-covid-19-mrna-vaccines（2021 年 8 月 27 日访问）。
5. Mouch SA、Roguin A、Hellou E、Ishai A、Shoshan U、Mahamid L 等人。接种 COVID-19 mRNA 疫苗后的心肌炎。疫苗。2021 年 6 月 29 日；39(29): 3790–3793.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8162819/（2021 年 8 月 27 日访问）。
6. 安大略省卫生保护和促进局 （Public Health Ontario）。COVID-19 mRNA 疫苗后的心肌炎和心包炎。安大略省多伦多：安大略省 Queen’s Printer；2021. https://www.publichealthontario.ca/-/media/documents/ncov/vaccines/2021/06/covid-19-mrna-vaccines-myocarditis-pericarditis.pdf?la=en（2021 年 8 月 27 日访问）。
7. 加拿大卫生部。在加拿大报告了 COVID-19 疫苗接种后的副作用。2021. https://health-infobase.canada.ca/covid-19/vaccine-safety/（2021 年 8 月 27 日访问）。
8. 加拿大公共卫生署。卫生从业者公报 COVID-19 疫苗接种后心肌炎/心包炎报告，2021 年 6 月 3 日。https://www.cfpc.ca/CFPC/media/Resources/Communique-to-health-practitioners-Myocarditis-pericarditis-June-3-2021-FINAL.pdf（2021 年 8 月 27 日访问）。
9. BC Control for Disease Control（疾病控制）。与接受 mRNA COVID-19 疫苗相关的心肌炎/心包炎，2021 年 6 月 11 日。http://www.bccdc.ca/Health-Info-Site/Documents/COVID-19_vaccine/Myocarditis-pericarditis-COVID-19-mRNA-vaccines.pdf（2021 年 8 月 27 日访问）。
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16. Caforio AL、Pankuweit S、Arbustini E、Basso C、Gimeno-Blanes J、Felix SB 等人。心肌炎病因、诊断、管理和治疗的知识现状：欧洲心脏病学会心肌和心包疾病工作组的立场声明。Eur Heart J. 2013 年；34（33）：2636-48,48a-48d。
17. Law YM、Lal AK、Chen S、Čiháková D、Cooper Jr LT、Deshpande S 等人。儿童心肌炎的诊断和管理：美国心脏协会的科学声明。流通。2021：CIR. 0000000000001001.
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19. Maron BJ、Zipes DP、Kovacs RJ。心血管异常竞技运动员的资格和取消资格建议：序言、原则和一般注意事项：来自美国心脏协会和美国心脏病学会的科学声明。美国心脏病学会杂志。2015；66(21):2343-9.
20. Imazio M、Brucato A、Pluymaekers N、Breda L、Calabri G、Cantarini L 等人。儿童和青少年复发性心包炎：一项多中心队列研究。心血管医学杂志。2016；17(9):707-12.
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23. 加拿大卫生部，国家免疫咨询委员会 （NACI）。咨询委员会声明 （ACS）：关于使用 COVID-19 疫苗的建议。7月 22， 2021.https://www.canada.ca/content/dam/phac-aspc/documents/services/immunization/national-advisory-committee-on-immunization-naci/recommendations-use-covid-19-vaccines/recommendations-use-covid-19-vaccines-en.pdf（2021 年 8 月 27 日访问）。
24. 加拿大公共卫生署，疫苗警戒工作组。加拿大免疫接种后不良事件报告 （AEFI）：完成和提交 AEFI 报告的用户指南。2021 年 6 月。https://www.canada.ca/en/public-health/services/immunization/reporting-adverse-events-following-immunization/user-guide-completion-submission-aefi-reports.html（2021 年 8 月 27 日访问）。
25. 加拿大儿科学会。IMPACT 加拿大免疫监测计划活跃，2021 年。https://cps.ca/en/impact（2021 年 8 月 27 日访问）。

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