HIV 的临床护理

_{* 如果孕妇在整个怀孕、分娩和分娩期间每天按照处方服用 HIV 药物，并在分娩后 4-6 周内给婴儿服用 HIV 药物，则 HIV 从孕妇到婴儿的传播率可能为 1% 或更低。}

_{**对母乳喂养/胸部喂养有疑问或希望进行母乳喂养/胸部喂养的人应接受以患者为中心的循证婴儿喂养选择咨询。}

开始 ART 的患者应致力于治疗，并了解治疗的益处和风险以及依从性的重要性。

在评估患者是否准备好开始 ART 时，请保持客观和非评判。明确表示即使您不同意患者的观点，您也会尊重他们。这有助于加强与患者的关系。它还鼓励患者对您敞开心扉并坚持治疗。

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将被诊断为 HIV 的患者与医疗保健（包括 ART 和其他服务）联系起来至关重要。

HIV 治疗的目标是实现病毒抑制。对于被病毒抑制的人来说，他们体内的 HIV 数量非常低或无法检测到。这对于 HIV 感染者保持健康、延长寿命和减少传播 HIV 的机会非常重要。按处方服用 HIV 药物并达到并保持检测不到的病毒载量（或保持病毒抑制）的 HIV 感染者不会将 HIV 传播给性伴侣。13这有时被称为 Undetectable=Untransmittable （U=U）。

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当需要转诊时，使用以下资源寻找 HIV 照护提供者：

• 美国 HIV 医学会
• HIV 医学协会（电话：703-299-1215）
• 瑞恩·怀特 HIV/AIDS 项目（电话：877-646-4772）
• HIV.gov

长期坚持 ART 可能具有挑战性，但与 HIV 患者交谈会有所帮助。在每次门诊就诊时进行定期对话，以确定 ART 依从性障碍，提供依从性支持服务，并提供有关其他干预措施的信息，以提高患者的依从性。14

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对话开始后，您可能会发现患者在依从性方面遇到了障碍。以下是一些常见的障碍以及您可以通过患者就诊期间的日常对话来解决这些障碍的方法。

患者的信念和行为，例如在“感觉良好”时不服药。

解释即使他们感觉良好或病毒载量已经无法检测到，也要始终坚持 ART 的重要性，并强调当实现病毒抑制时传播机会的降低。

认知或组织障碍，例如缺乏物流技能或理解水平低。

• 提供有关依从性的建议和工具，例如每周药盒、剂量提醒警报以及将剂量与日常事件/活动联系起来。
• 使用反馈策略（例如“告诉我您刚刚听到的内容”）来帮助患者避免对新药、给药方案和/或改变方案感到困惑。

社会心理障碍，例如心理健康问题（例如抑郁、感知生活质量低下）、药物或酒精使用、对 HIV 的负面态度或信念以及缺乏社会支持。

• 如果可能，将患者转诊给指定的工作人员，通常称为“患者导医”，以帮助接受与心理健康、物质使用和其他支持相关的基本支持服务（例如，心理学家、成瘾专家、支持小组、依从性顾问、个案经理）。
• 提醒患者不要与任何人分享他们的 ART。
• 鼓励患者招募朋友和/或家人来帮助依从性。

糖尿病、血脂异常、高血压和病毒性肝炎等合并症可能会使治疗复杂化，并使患者遵守计划的能力复杂化。

定期审查治疗计划，并尽可能简化治疗方案，同时考虑患者的生活方式和合并症。 预测（并计划管理）可能的药物相互作用。

结构性障碍，例如缺乏交通、住房、儿童保育或涵盖 ART 和长期 HIV 护理的保险。

如果可能，将患者转诊给患者导医，以获取有关缺乏交通、住房、儿童保育和获得保险等问题的帮助。

治疗能力或坚持潜在复杂和长期方案的能力。

• 尽可能让患者参与决策。
• 确保患者了解他们的治疗计划。
• 让患者为可能触发不依从或短期中断的情况或日常变化做好准备。
• 鼓励患者手头备有 1-2 天的药物。
• 鼓励患者招募朋友和/或家人来帮助依从性。

患者开始或改变 ART 方案时可能发生的短期副作用，例如恶心、疲劳、睡眠障碍或做梦，可能会让患者感到担忧。

• 提醒患者，如果发生副作用，通常是轻微且短暂的，并且可以控制。
• 解释他们正在服用的 ART 可能会出现哪些副作用。
• 预测并计划管理任何副作用。
• 指导患者，如果他们出现副作用，应在停止 ART 方案之前寻求帮助。

与方案相关的障碍，包括对治疗和相关副作用的恐惧，以及对剂量的混淆。

• 提供高效且易于服用的 ART 方案（例如，每日一次，单次片剂给药，几乎没有饮食限制）。
• 解释今天的治疗已经改善，并且比以往任何时候都更容易服用和耐受性更好。
• 鼓励患者招募朋友和/或家人来帮助依从性。

向患者询问开放式问题以评估对药物的依从性。在每次门诊就诊时与患者进行简短的对话有助于通过更加熟悉患者来建立信任，包括服药依从性方面的挑战和他们在继续接受护理时面临的障碍。

除了支持 ART 依从性外，监测患者的病毒载量也很重要。应定期测量患者的血浆 HIV RNA 病毒载量，以确认对 ART 的初始和持续反应。大多数接受 ART 治疗的患者在 6 个月内达到病毒抑制。

注意：患者的病毒载量可能会暂时增加或“短暂”，定义为在低水平时可短暂检测到病毒载量。这些故障通常会在下一次病毒载量测试时回落。使用病毒抑制作为主要预防方法的患者如果出现 Blimp，应使用其他预防策略，直到其病毒载量再次无法检测到。这些预防策略可能包括为没有 HIV 的伴侣提供避孕套和 PrEP。

病毒载量检测的频率取决于几个因素。目前的指南建议病毒载量监测如下：10

• 启动。ART 开始后（开始前和治疗开始后 2-4 周内，随后间隔 4 至 8 周，直到水平变得检测不到）。
• 修改。由于反应不佳而进行 ART 修改后 （治疗修改后 2-4 周内，间隔 4 至 8 周，直到水平变得检测不到）。
• 方案改变。由于毒性或需要简化方案而进行 ART 修改后（改变治疗后 4-8 周内）。
• 稳定的方案。在接受稳定、抑制性 ART 方案的患者中 （每 3-4 个月一次，如果病毒抑制超过 2 年，则每 6 个月一次，以确认持久的病毒抑制）。
• 次优响应。在反应不佳的患者中（频率取决于临床情况）。

按照规定服用，抗逆转录病毒疗法 （ART） 可将体内的 HIV 数量降低到非常低的水平。这被称为病毒抑制，它可以保持免疫系统工作并预防疾病。病毒抑制被定义为每毫升血液中 HIV 拷贝少于 200 个。ART 可以使病毒载量降低到检测无法检测到。这称为检测不到的病毒载量。

获得并保持检测不到的病毒载量是 HIV 感染者保持健康和防止 HIV 通过性行为传播的最佳方式。这有时被称为治疗即预防 （TasP）。

患者也可能将治疗称为预防，如无法检测 = 不可传播或 U=U。U=U 活动由 HIV 社区成员发起，旨在提高对病毒抑制与预防 HIV 性传播之间关系的认识。

有强有力的证据表明，治疗可以预防HIV通过性行为传播，但需要对其他方式进行更多研究，包括母乳喂养/胸部喂养和注射吸毒。

与 HIV 患者讨论治疗作为预防是您可以为他们的整体健康和阻止 HIV 传播所做的最好的事情之一。在每次就诊时与每位患者交谈，讨论他们正在采取的预防措施以及作为预防的治疗是否适合他们。

这些对话可以帮助您熟悉每位患者，包括他们的依从性和传播 HIV 的可能性。此外，这些对话可以帮助使关于性、药物使用和心理健康等话题的讨论正常化。

以下是一些支持 HIV 患者的提示和对话开场白：

• 与患者分享有关治疗作为预防的研究的信息，并提出开放式问题以开始对话。
• 谈论实现和维持无法检测的病毒载量的好处，包括无法通过性方式将 HIV 传播给他人。
• 强调虽然作为预防的治疗是有效的，但其成功取决于实现和维持无法检测的病毒载量。请注意，如果患者的病毒载量增加，他们通过性行为将 HIV 传播给伴侣的机会也会增加。
• 讨论患者正在采取的预防措施，以帮助他们坚持治疗方案并保持检测不到的病毒载量。
• 使用患者与您分享的信息来确定他们在坚持 ART 和持续护理方面可能遇到的障碍，这些障碍可能使他们难以实现和维持病毒抑制。

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如果 HIV 感染者难以坚持 ART、服用 ART 的时间少于 6 个月，或者尚未达到或维持病毒抑制，则使用多种 HIV 预防方法尤为重要。

为了帮助 HIV 感染者及其伴侣充分受益于治疗作为预防，他们应该了解实现和维持病毒抑制的好处和挑战。一些挑战包括：

• 是时候进行病毒抑制了。大多数人在开始 ART 后 6 个月内会达到检测不到的病毒载量。许多会很快变得无法检测到，但可能需要更长的时间。
• 定期病毒载量检测的重要性。定期测试对于确认个人已经达到并保持无法检测的病毒载量至关重要。数据显示，一些人自我报告的病毒载量状况与实验室测量结果不一致。这表明人们可能不知道或无法准确报告他们的病毒载量水平。18
• 预防其他性传播感染。 服用 HIV 药物并达到并保持检测不到的病毒载量并不能防止 STI 传播。
• 缺乏对病毒抑制益处的认识。 了解病毒抑制的预防益处可能有助于激励 HIV 感染者及其伴侣采用这种策略。研究表明，许多人不知道或不相信病毒抑制对预防有效。例如，一项针对 12,000 多名男男性行为者的调查显示，大多数未感染 HIV 的参与者和近三分之一的 HIV 感染者认为，关于病毒载量检测不到的预防益处的信息是不准确的。19即使个人明白检测不到的病毒载量可以防止 HIV 传播，他们仍然倾向于高估传播的机会。20

2021 年，47 个州和哥伦比亚特区 HIV 确诊者的 HIV 护理*

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_{*13 岁及以上的人群。
† 2022 年至少进行 1 次病毒载量或 CD4 检测。
‡ 在 2022 年期间至少间隔 3 个月进行了 2 次病毒载量或 CD4 检测。
** 基于 2022 年最近的病毒载量测试。}

_{资料来源：CDC。使用 HIV 监测数据监测选定的国家 HIV 预防和护理目标——美国和 6 个依赖地区，2021 年。2023 年 HIV 监测补充报告;28(4).}

定期安排的护理有助于支持 ART 依从性，保持病毒载量降低和 CD4 计数增加，降低进展到 HIV 最晚期的比率，降低住院率，并改善整体健康状况。212223

HIV 护理保留率差在物质使用障碍患者中更为常见;严重的心理健康问题;未满足的需求，例如住房、食物或交通;有限的财务资源或健康保险;或使 HIV 药物依从性复杂化的时间表。

有几种方法可以帮助患者继续接受 HIV 护理，提高他们的用药依从性，实现病毒抑制，并改善他们的健康状况：

• 在诊所范围内进行营销（例如海报和宣传册）和支持（例如为面向患者的工作人员提供客户服务培训），以促进参加预定就诊并为患者提供温馨的体验。2425
• “Data to Care”方法，使用临床和公共卫生数据来识别需要保留、重新参与或依从性支持服务的患者，以改善他们的健康结果，包括实现病毒抑制。票价：262728
• 为失访者或有失控风险的患者（例如错过护理就诊或在护理参与方面遇到障碍的患者）提供保留和重新参与支持。
• 患者导航员，专注于保留、依从性和重新参与工作。患者导航员可以帮助进行预约、转诊、系统导航、服务协调和运输。25
• 为接受护理的患者提供药物依从性支持。鼓励您的患者下载有助于预约和用药提醒的应用程序。
• 地方或州卫生部门或当地社区组织可以通过将他们现有的预防服务整合到 HIV 护理诊所中来帮助提供者和 HIV 医疗诊所，以提供患者所需的支持服务，以提高对 HIV 护理的参与度和依从性。

建立患者信任是留住护理人员的关键。研究发现，对医疗保健提供者的信任度低和提供者与患者关系不佳与 HIV 护理的保留率较低和对诊所体验的满意度较低有关。293031这些发现强调了提供者需要与患者建立支持关系，以帮助改善健康结果。

帮助患者改变导致 HIV 护理保留率低的行为

• 与患者进行非评判性沟通，以了解他们对保留重要性的了解。
• 确定患者可能需要继续接受护理的其他技能，例如解决问题。
• 指导患者识别可能的变化，以消除或减少他们面临的障碍;当患者能够减轻这些障碍时，祝贺他们。
• 与患者一起制定策略，以确定新的目标和健康的行为。
• 积极将患者转介给相关的诊所支持服务，为保留患者提供额外的支持。

培养患者信任

• 直接、不评判和支持。
• 使用开放式问题让患者参与有关其 HIV 治疗和整体护理的决策。
• 在与患者接触期间采取简单的行动以促进沟通，例如询问患者希望如何称呼。

允许开放式沟通和协作决策

• 让患者了解他们的选择，并询问他们想到的问题。
• 鼓励讨论有关物质使用、性行为和心理健康的主题。
• 酌情提供转诊，并评估患者完成转诊的意愿。

从第一次互动开始就表现出对解决护理障碍（包括结构性障碍）的兴趣

• 如果可能，延长办公时间或提供更灵活的预约时间（例如，提供一些步入式或当天预约）。
• 维护准确的患者联系信息，并在每次就诊时更新。
• 使用患者跟踪系统来确定患者是否已经失去护理;及时联系患者以重新安排错过的预约。
• 帮助患者找到资源来解决未满足的需求和护理障碍。在可能的情况下，将患者与儿童保育、交通或其他服务联系起来，并提供初级保健和社会服务的共同定位。
• 需要时，鼓励患者获得药物使用或心理健康服务。
• 鼓励患者寻找可以提供帮助鼓励和支持的朋友和家人，并与他们一起参加医疗预约。

*患者导航员、个案经理、同伴顾问、社会工作者和治疗倡导者也可以协助转诊和提供资源。

在每次就诊时与患者交谈可以让您加强积极的行为，发现成功进行长期治疗的障碍，并在他们的需求随时间变化时促进获得服务和资源。

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ART 是预防 HIV 传播的有力工具。治疗 HIV 患者的医疗保健提供者在支持 HIV 预防方面发挥着重要作用。教育患者了解治疗作为预防的价值可以帮助他们管理 HIV。让患者进行关于治疗作为预防的常规简短对话也可以帮助您更加熟悉每位患者，包括他们的依从性和传播机会。

患者的健康状况、人际关系状况和个人需求会随着时间的推移而变化。因此，只要患者仍在接受护理，关于降低风险的对话就应该继续和发展。这些对话的主题包括但不限于：

• 坚持 ART 和持续的医疗护理，即使患者的病毒载量无法检测到。
• 与他人交流 HIV 感染情况。
• 正确和持续使用带有适当非油基润滑剂的避孕套，以防止性传播感染 （STI），即使关于使用避孕套的谈判是在一时冲动的情况下进行的。
• 酒精和/或药物使用如何影响判断力。
• 没有 HIV 的伴侣使用 PrEP，包括计划怀孕的人。
• HIV 阴性或状态未知的伴侣在紧急情况下使用 PEP（例如，当避孕套破损或未使用，并且患者未受到病毒抑制时）。

以下是一些对话开场白，您可以使用它来开始关于减少 HIV 与患者传播机会的简短对话：

• 向他人披露 HIV 感染状况。“我的一些患者分享说，很难决定告诉谁他们的 HIV 状况或知道告诉某人的最佳方式。你愿意向你的性伴侣透露你的 HIV 状况吗？
• 一方感染 HIV 而另一方没有的夫妇。“你提到你的配偶 [或伴侣] 没有感染 HIV。他们有没有和医生讨论过其他保护自己的方法，比如 PrEP？“或者”我知道你总是使用避孕套，这太棒了。但是，如果你在与没有感染 HIV 的伴侣发生性关系时避孕套破裂，你会怎么做？

开始对话后，您可以确定可教的时刻，帮助患者了解如何最好地保护他们的整体健康并防止传染给伴侣。