卡介苗:加拿大免疫指南

针对卫生专业人员

更新时间:2014年12月

关键信息(详情请参考正文)

什么

• 结核病(TB)通过空气传播，通常需要长时间接触才会发生感染。
• 在加拿大，结核病更常见于土著居民和外国出生的人口。
• 感染结核病的风险因素包括与传染性结核病患者的近距离接触，尤其是在拥挤的生活环境中。
• 发展为活动性结核病的风险因素包括并存病(如艾滋病毒/艾滋病、其他免疫缺陷、糖尿病、矽肺)、营养不良和吸烟。
• 据估计，卡介苗(BCG)疫苗在预防任何结核病疾病方面的功效约为51%,在保护新生儿免受粟粒性(播散性)或脑膜结核病方面的功效高达78%。
• 皮内注射卡介苗通常导致红斑和丘疹或溃疡，随后在免疫部位留下疤痕。

谁

• 卡介苗不推荐在任何加拿大人群中常规使用。
• 在考虑当地结核病流行病学后，如果潜伏性结核病感染的早期检测和治疗计划无法实施，则可在特殊情况下考虑接种卡介苗，如高危社区的婴儿、重复暴露风险高的人、前往高流行国家的某些长期旅行者以及患有传染性结核病的母亲所生的婴儿。
• 在高危社区，小于2个月的婴儿在接种卡介苗前不需要进行结核菌素皮肤试验。对于2至6个月大的婴儿，需要在接种卡介苗前对结核菌素皮肤试验的风险和益处进行单独评估。对于6个月以上的婴儿，如果一步结核菌素皮肤试验(TST)呈阴性，应接种卡介苗。
• 免疫缺陷者和孕妇不应接种卡介苗，因为它是活疫苗。

怎么

• 卡介苗是一次皮内注射。

为什么

• 世界上三分之一的人口感染了结核病，结核病是传染病的第二大死因。
• 加拿大是世界上结核病发病率最低的国家之一。然而，加拿大的某些亚人群仍然面临风险:结核病高发地区的土著人(特别是婴儿)、加拿大出生的老年人、移民、无家可归者和艾滋病毒感染者。

自上一章更新以来的重大修订在中突出显示CIG更新表可在PHAC网站上查阅。

有关加拿大结核病和结核病管理的更多信息，请参考最新的加拿大结核病标准，8^th版本(2022年)。有关结核病和旅行者的更多信息，请参考之前发布的热带医学和旅行建议委员会(CATMAT)报表和报表更新。有关结核病和艾滋病毒管理的更多信息，请参阅世卫组织结核病/艾滋病合作活动政策:国家规划和其他利益相关者指南.

流行病学

疾病描述

传染剂

结核病是一种由结核杆菌引起的传染性细菌性疾病。这种细菌通常感染肺部(肺部)，但也可以影响其他部位(肺外)。

宿主

人类

传播

结核分枝杆菌感染几乎完全通过空气传播。这些飞沫可能悬浮在空气中，被易受感染的宿主吸入。感染发生所需的暴露持续时间通常会延长(通常几周、几个月甚至几年)。感染结核分枝杆菌的风险随着暴露的持续时间和强度、源病例的传染性、暴露者的易感性和环境因素而变化。虽然治疗过程会延长，但对患有活动性结核病的个体进行有效治疗可以在两周后降低传染性。

危险因素

多种因素影响结核分枝杆菌感染的风险、活动性疾病的进展和活动性疾病的不良后果:

• 感染的风险因素包括与传染性结核病患者的近距离接触，这可能发生在存在结核病的家庭环境、无家可归者收容所、监狱和某些职业中(例如，在医院或无家可归者收容所工作)。在家庭环境中，过度拥挤或与患有传染性结核病的人生活在一起会增加感染风险。
• 艾滋病毒/艾滋病和其他免疫缺陷、糖尿病、矽肺或营养不良等共病可能会促进从感染进展为活动性疾病。吸烟还会增加结核病恶化的风险。
• 疾病的不良后果与酒精中毒、营养不良、注射毒品和无家可归的延误诊断和治疗有关。贫困、获得治疗的机会以及对治疗方案的依从性可能与这些风险因素有关。

临床疾病谱

大多数感染结核病的人不会发展成活动性疾病；感染仍然潜伏着。根据感染后的时间、年龄、营养和医疗并发症以及上面列出的其他因素，发生活动性结核病的风险各不相同。感染者发展为活动性结核病的终生累积风险估计为5%至10%。大约50%的活动性结核病病例发生在感染后的头两年。在幼儿中，感染后患病的风险与年龄成反比。婴儿的风险非常高(高达40%)，他们可能会快速发展，并有更高的可能性患粟粒性(播散性)或脑膜疾病。从感染到活动性结核疾病的快速进展也更常见于免疫受损的人(例如，HIV感染、实体器官移植、接受免疫抑制治疗)。

活动期疾病的典型症状包括咳嗽、发烧、体重减轻和盗汗。粟粒性肺结核的临床诊断是困难的，因为其表现形式多样。尽管治疗得当，粟粒性肺结核的死亡率仍高达20%。结核脑膜炎经常伴随着毁灭性的后果:25%的发病率(即永久性神经功能缺损)和15%至40%的死亡率，尽管有治疗。

疾病分布

发病率/流行率

全球的

结核病仍然是发病率和死亡率的主要原因，尤其是在中低收入国家。耐药性和艾滋病毒的流行使结核病的全球状况变得复杂。世界上约有三分之一的人口感染了结核病，结核病是全球传染病的第二大死因。2010年，估计有900万活动性结核病病例，估计有140万人死于结核病(110万人未感染艾滋病毒，35万人感染艾滋病毒)。

国家的

自20世纪40年代初达到高峰以来，加拿大报告的结核病发病率一直在下降(参见图1)。2010年，暂时报告了1，577例结核病病例，发病率为每10万人4.6例。大多数活动性肺结核病例发生在两个群体中:外国出生的人(66%的病例，每10万人13.3例)和土著人(21%的病例，每10万人26.4例)。2010年，努纳武特报告的发病率最高，为每10万人中有304人，其次是西北地区(25.1人)和育空地区(17.4人)。

加拿大出生的非土著人口占病例的12%，总比率为每10万人0.7例。这一比率在老年人中更高，尤其是75岁以上的老年人。2010年，只有4.9%的病例(77/1，577)不到15岁，这些病例的相应年龄别发病率为每10万人1.4例。

获准在加拿大使用的制剂

卡介苗(源自牛分枝杆菌的减毒活卡介苗(Connaught substrain))、赛诺菲巴斯德有限公司(BCG)

用于膀胱内注射治疗膀胱癌的BCG冻干制剂以显著更高的浓度配制，不得用于TB疫苗接种。

欲了解完整的处方信息，请查阅产品说明书或加拿大卫生部授权产品专论中包含的信息，可通过药品数据库。请参考中的表1在加拿大可使用的免疫剂的成分在第1部分中列出了在加拿大可以使用的所有疫苗及其内容。

功效、效果和免疫原性

功效和效力

关于卡介苗的效力，临床试验显示了相互矛盾的结果。荟萃分析综述估计疫苗预防任何结核病的功效约为51%。卡介苗对新生儿播散性结核的保护作用估计为78%。

卡介苗疫苗保护的持续时间并不确定。虽然一般认为随着时间的推移，保护作用会下降，但一项后续研究证明了长达60年的保护作用。卡介苗不能防止已经感染结核分枝杆菌的个体发展为活动性结核。无论免疫史如何，对于任何有提示性病史或结核病体征或症状的接种者，结核病都应被视为一种可能的诊断。

免疫原性

卡介苗接种后预防结核感染或疾病的免疫学相关性尚未确定。

使用建议

卡介苗不推荐在任何加拿大人群中常规使用。在考虑了当地的结核病流行病学并决定不能实施潜伏性结核病感染的早期检测和治疗计划后，可在特殊情况下考虑接种卡介苗，如高危社区的婴儿、重复暴露风险高的人、前往高流行国家的某些长期旅行者以及患有传染性结核病的母亲所生的婴儿。

高危社区的婴儿

如果潜伏性结核病感染的早期识别和治疗过程不可用，则可考虑为居住在人群中或居住在第一民族和因纽特社区中的婴儿接种卡介苗，这些人群或社区在过去3年中的涂片阳性肺结核平均年发生率大于15/100，000人口(所有年龄)，或居住在结核病感染年风险大于0.1%的人群中的婴儿。

这些标准基于以下几点:

• 每100，000人中15人涂片阳性肺结核发病率代表了在加拿大以外的指定地理区域中传染性肺结核的高发病率。加拿大结核病委员会和加拿大公共卫生局(PHAC)在加拿大人口中采用了相同的断点。有关的信息国际涂片阳性肺结核发病率，参考www.publichealth.gc.ca/tuberculosis.
• 当结核感染的年风险低于0.1%时，国际防痨和肺病联盟建议考虑选择性终止卡介苗接种计划。

婴儿接种卡介苗的目的是预防粟粒性结核和结核脑膜炎。高危社区的婴儿应在出生后尽快接种卡介苗，最好在出生后6周或出院前接种。涉及早产婴儿。

如果为不符合上述标准之一的社区中的所有婴儿提供了卡介苗接种，一旦潜伏结核感染的早期检测和治疗计划得以实施，就应停止接种计划。

如果卡介苗接种被认为是适当的，根据上述标准，应在孩子的母亲中进行艾滋病毒检测，并显示为阴性，并且没有证据或已知的风险因素表明接种疫苗的孩子有免疫缺陷，包括没有免疫缺陷的家族史。家族中可能存在遗传性免疫缺陷的迹象包括直系亲属或大家庭中的新生儿或婴儿死亡史。这样的病史排除了卡介苗接种，直到排除了儿童的免疫缺陷。国家免疫咨询委员会(NACI)目前正在审查对生活在符合上述标准的社区中接触艾滋病毒的新生儿的最佳管理。

重复接触的高风险人群

如果潜伏性结核感染的早期识别和治疗过程不可用，对于可能反复接触未经治疗、治疗不充分或耐药的活动性结核患者的个人，或在感染保护措施不可行的情况下接触结核杆菌的个人，可考虑接种卡介苗。对感染源的治疗、从感染源的清除、根据指示对暴露者进行结核病筛查和化学预防，或其任意组合，通常优于BCG疫苗的施用。在采取任何行动之前，建议咨询结核病或传染病专家。涉及工人了解更多信息。在特殊情况下，卡介苗可考虑用于前往结核病高流行国家的长期旅行者。涉及旅行者了解更多信息。

卡介苗接种:免疫前结核菌素皮肤试验

建议将一步结核菌素皮肤试验(TST)作为部分婴儿卡介苗接种评估的一部分(见下文)。两步结核菌素皮肤试验在这个年龄组中没有提供附加值。

卡介苗接种前婴儿结核菌素皮肤试验

对于需要接种卡介苗的婴儿，一步TST的必要性概述如下:

• 如果婴儿不到两个月:在没有TST的情况下接种卡介苗，因为先前结核暴露的风险较低，并且TST检测潜伏结核感染的敏感性未知。
• 如果婴儿年龄在2到6个月之间:完成个体风险效益评估，因为TST在6个月以下婴儿中的有效性未知。在这些婴儿中，可能出现假阴性TST结果；假阳性TST结果是罕见的。这个年龄组的结核菌素皮肤试验可能导致潜伏性结核感染的早期诊断。然而，在TST和接种卡介苗之间的随访中，存在婴儿可能丢失的风险。根据风险效益评估的结果，疫苗供应商可以:
  • 如果先前有结核病暴露的高风险或
  • 如果婴儿在TST接种卡介苗后不能返回，则在没有TST的情况下接种卡介苗

  如果在2至6个月大时注射TST，应认识到TST可能是假阴性，因此，尽管接种了阴性TST和卡介苗，但如果出现临床症状，仍应考虑活动性结核。

• 如果婴儿年龄超过6个月:完成一步TST。如果TST是阴性，注射卡介苗。

涉及其他考虑有关卡介苗接种和免疫后结核菌素皮肤试验的信息。

怀孕和母乳喂养

尚未对孕妇或哺乳期妇女进行卡介苗研究。虽然没有观察到卡介苗接种对胎儿的有害影响，但不应在怀孕期间接种卡介苗。卡介苗是否在人乳中分泌尚不清楚。因为活疫苗可能会在人乳中分泌，所以在哺乳期考虑接种卡介苗时应谨慎。涉及怀孕和哺乳期间的免疫接种在第3部分获得更多的一般信息。

早产婴儿

早产婴儿可在孕龄31周后的任何时间接种卡介苗。接种疫苗后，早产婴儿(尤其是出生时体重不足1500克的婴儿)患呼吸暂停和心动过缓的风险更高。住院早产儿应在首次免疫接种后48小时内持续进行心脏和呼吸监测。涉及早产婴儿免疫接种更多信息，请参阅第3部分。

免疫缺陷者

大多数免疫功能低下的人禁用卡介苗免疫，包括HIV感染、因恶性疾病或移植导致的免疫状态改变，以及皮质类固醇、化疗药物或放射治疗继发的免疫功能受损。由于疫苗杆菌在免疫功能低下的人群中的传播，存在很大的患病风险。这一禁忌症的两个例外是，如果有指征，可在补体缺乏或单纯IgA缺乏的患者中使用卡介苗。涉及禁忌症和注意事项。涉及免疫缺陷者的免疫接种在第3部分获得更多的一般信息。

慢性病患者

患有慢性肾脏疾病或正在接受透析的人，以及脾功能低下或无脾症的人，如果需要，可以接种卡介苗。涉及慢性病患者的免疫接种在第3部分获得更多的一般信息。

旅行者

一般来说，旅行者不需要接种卡介苗。结核病筛查和化学预防是旅行者结核病控制的首选方法。

在以下情况下，可考虑为前往结核病高流行国家的长期旅行者接种卡介苗:

• 预计无法进行常规结核菌素皮肤试验的幼儿(5岁以下)
• 可能广泛职业暴露于耐多药(MDR)结核病的个人
• 由于后勤、药物毒性或不耐受或个人选择的原因，预计不能利用推荐的监测策略或化学预防疗法的旅行者。

在高发病率国家的医院工作的旅行者感染结核病的风险增加，特别是在艾滋病毒共同流行的地方。移民到加拿大的个人在高流行率国家拜访朋友和亲戚时，可能比一般旅行者面临更高的风险，这可能是因为他们与当地人口有更密切的接触。

建议在旅行前咨询传染病或旅行医学专家。有关结核病和旅行者的更多信息，请咨询热带医学和旅行建议委员会(CATMAT)已存档: 旅行者患结核病的风险评估和预防。涉及旅行者的免疫接种在第3部分获得更多的一般信息。

工人

一般来说，工人不需要卡介苗。适当的个人防护、环境控制、病源治疗、结核病筛查和暴露者的化学预防是工人结核病控制的典型方法。如果潜伏性结核感染的早期识别和治疗过程不可用，则可考虑为可能反复接触未经治疗、治疗不充分或耐药的活动性结核患者的工作人员(如卫生保健工作者、实验室工作人员、监狱工作人员和在无家可归者收容所工作的人员)接种卡介苗，或在感染防护措施不可行的情况下接种结核杆菌。如果考虑为任何工人群体接种卡介苗，建议咨询结核病或传染病专家。涉及工人免疫接种在第3部分获得更多的一般信息。

疫苗接种

疫苗复溶

卡介苗包含活的、有活力的、减毒的分枝杆菌。它必须作为传染物来处理。复原药瓶内容物和抽取剂量时应戴手套。注射器、针头、装有未使用产品的小瓶以及所有接触到产品的材料都应放入生物危险废物容器中。

剂量、接种途径和时间表

剂量

• 婴儿(12个月及以下):0.05毫升(0.05毫克)
• 儿童(12个月以上)和成人:0.1毫升(0.1毫克)

接种途径

重组卡介苗应按照制造商产品说明书中的说明，通过皮内注射方式注射到皮肤的最表层。三角肌上方的区域是优选的给药部位。涉及疫苗接种实践更多信息，请参阅第1部分。

不要通过静脉注射、肌肉注射或皮下注射的方式服用本品。肌肉注射或皮下注射可能导致注射部位出现脓肿。

日程安排

应该注射一剂卡介苗。

加强剂量和再免疫

不建议再接种卡介苗。一项针对学龄儿童的研究证明，卡介苗疫苗的再次免疫接种并没有带来额外的保护作用。

血清学测试

不建议在接种卡介苗前后进行血清学检测。

存储要求

卡介苗应储存在+2℃至+8℃的冰箱中，避光保存。应该小心不要冻结它。复溶产品也应储存在+2°C至+8°C的冰箱中，并在8小时内使用。涉及免疫试剂的储存和处理在第1部分中了解更多的一般信息。

与其他疫苗同时接种

卡介苗可以使用单独的注射器和针头在不同的注射部位与非活疫苗和活疫苗同时施用。在一项盲法随机试验中，在同时肌肉注射乙肝疫苗之前接种卡介苗，新生儿的疼痛减轻。如果不同时注射，建议两次注射肠外活疫苗(如卡介苗和麻疹-腮腺炎-风疹疫苗)之间至少间隔4周，以减少或消除先注射疫苗对后注射疫苗的潜在干扰。口服和鼻用活疫苗，如轮状病毒疫苗和减毒流感活疫苗(LAIV ),可以与胃肠外活疫苗(如卡介苗)同时或在之前或之后的任何时间给药。涉及疫苗接种的时机在第1部分中了解更多的一般信息。

疫苗安全性和不良事件

涉及免疫接种后的不良事件第2部分了解更多一般信息。

常见和局部不良事件

皮内注射BCG疫苗通常导致红斑和丘疹或溃疡(约50%)的发展，随后在免疫部位留下疤痕。2%到4%的疫苗接种者会形成瘢痕疙瘩。非化脓性区域性淋巴结病发生率为1%至10%。大多数反应通常是轻微的，不需要治疗。

不太常见和严重或严重的不良事件

免疫接种后很少发生严重的不良事件，在大多数情况下，数据不足以确定因果关系。罕见的不良事件包括局部脓肿形成和化脓性区域淋巴结炎(0.03%至0.05%的接种者)。这些在12个月以下的婴儿中比在较大的儿童和成人中更常见。在成人中有一些证据表明，皮下注射疫苗而不是计划的皮内途径与更频繁的脓肿形成有关。在非常罕见的情况下，播散性卡介苗感染可能发生，并且在大约100万分之一的疫苗接种中可能是致命的。致命病例几乎总是涉及患有原发性免疫缺陷的儿童。

从1993年到1999年，加拿大公共卫生局(PHAC)-加拿大儿科学会(CPS)免疫监测计划-主动(IMPACT)儿科医院监测网络报告了5例致死性播散性卡介苗感染病例。这些报告促使PHAC因果关系评估咨询委员会(ACCA)对1993年至2002年间因卡介苗接种并发症住院的5例死亡和16例新增病例(1例非致命性播散性感染、2例骨髓炎、8例脓肿、4例淋巴结炎、1例蜂窝组织炎)进行了彻底审查。2003年又发现一例播散性卡介苗致死病例。所有六例死亡病例均涉及患有潜在免疫缺陷疾病的原住民/因纽特婴儿，这些婴儿在免疫接种时尚未得到诊断(5例在出生后第一周接种，1例在3周大时接种)。ACCA认为这6起病例“非常可能-肯定”与疫苗有关。这些事件导致2004年NACI建议的改变，以及加拿大许多省和地区第一民族/因努伊特婴儿常规免疫接种的中止。

接种卡介苗后可能发生过敏反应，但非常罕见。

免疫接种后不良事件报告指南(AEFI)

疫苗供应商被要求通过当地公共卫生官员报告任何被认为与疫苗接种暂时相关的严重或意外不良事件。意外AEFI是指未在可用产品信息中列出的事件，但可能是由于免疫接种或已知AEFI频率的变化引起的。涉及免疫接种后的不良事件在第2部分和其他指南中AEFI报道.

禁忌症和注意事项

卡介苗禁用于既往注射疫苗后有过敏反应史的人，以及对疫苗或其容器的任何成分有立即过敏或过敏性过敏反应的人。在怀疑对疫苗成分过敏或非过敏性过敏的情况下，需要进行调查，这可能涉及在受控环境下的免疫接种。建议咨询过敏症专科医生。请参考中的表1在加拿大可使用的免疫剂的成分在第1部分中列出了在加拿大可以使用的所有疫苗及其内容。对于卡介苗，潜在的过敏原包括瓶塞中的乳胶。

大多数免疫功能低下的人禁用卡介苗免疫，包括HIV感染、因恶性疾病或移植导致的免疫状态改变，以及皮质类固醇、化疗药物或放射治疗继发的免疫功能受损。例外情况包括补体和孤立的IgA缺乏。在婴儿接种卡介苗疫苗之前，必须知道母亲是HIV阴性，并且没有免疫缺陷的家族史。家族中可能存在遗传性免疫缺陷的迹象包括直系亲属或大家庭中的新生儿或婴儿死亡史。这样的病史排除了卡介苗接种，直到排除儿童免疫缺陷。

如果卡介苗意外接种到免疫功能低下的个体，请咨询传染病或结核病专家进行治疗。

孕妇的免疫接种应推迟到分娩后，如果母亲正在哺乳，一般不应接种。

广泛的皮肤病或烧伤是接种卡介苗的禁忌症。

尽管结核菌素反应体的免疫接种经常发生且无并发症，但TST阳性的个体禁用卡介苗。

患有严重急性疾病的人应推迟接种卡介苗。患有轻微或中度急性疾病(发烧或不发烧)的人可以接种疫苗。

涉及一般禁忌症和注意事项在第2部分中了解更多的一般信息。涉及免疫缺陷者的免疫接种和慢性病患者的免疫接种在第3部分获得更多的一般信息。

药物相互作用

接受抗结核药物治疗的患者不应接种卡介苗，因为这些药物可能会使疫苗中的杆菌失活。

其他考虑

卡介苗接种:免疫后结核菌素皮肤试验/干扰素γ释放试验血液试验

卡介苗免疫可能导致阳性TST。必须权衡免疫接种获得的益处和TST作为鉴定结核分枝杆菌感染的主要工具的潜在损失。干扰素γ释放试验(IGRA)血液检测的日益普及可能会减少这种担忧，因为卡介苗不会产生IGRA试验的“假阳性”结果。然而，IGRA测试是昂贵的，并且不是在加拿大的所有司法管辖区都可用。尽管IGRA被认为更为敏感，但由于与TST仅中度一致(69%至89%)，该测试在5岁以下儿童中的有效性受到质疑。

卡介苗是世界上最广泛使用的疫苗之一，目前在100多个国家的儿童出生时或出生后不久给予。疫苗可能已被几个人群接受，包括来自许多欧洲国家和大多数发展中国家的移民。在加拿大，从1940年代到1970年代末，许多加拿大土著人以及在魁北克、纽芬兰和拉布拉多出生的人都接种了疫苗。

如果在出生后第一年接种卡介苗，在10岁及以上的人群中不太可能引起10 mm或以上的TST反应，因为在婴儿期通过卡介苗接种获得的结核菌素反应性通常会随着时间的推移而减弱。因此，当解释10 mm或更大的TST结果时，所有10岁及以上的人在婴儿期接受卡介苗免疫接种的历史可以被忽略。

如果在1至5岁之间接种卡介苗，即使在20至25年后，仍可在10%至15%的受试者中观察到持续的阳性TST反应。在6岁及以上接种疫苗的人群中，高达40%的人会出现持续的阳性TST反应。卡介苗相关的TST反应可能高达25毫米或更大。因此，如果在出生后第一年接受卡介苗免疫接种，它可能是假阳性TST反应的一个重要原因，特别是在预期结核感染流行率(即，真阳性TST反应)低于10%的人群中。

在以下情况下，卡介苗免疫接种可被视为TST阳性的原因:

• 卡介苗在婴儿时期接种，受试者现在10岁或以上。虽然IGRA试验在加拿大的可用性有限，但IGRA试验已被证明是一种有用的确诊试验，可用于在婴儿期接受卡介苗接种的低结核感染风险的TST阳性学龄儿童的潜伏性结核感染。
• 此人来自结核感染高发人群(真阳性)，例如传染性结核病例的密切接触者、来自高危社区的加拿大土著人、来自结核高发国家的移民。
• 如果被感染，这个人有很高的发展成疾病的风险。

在下列情况下，卡介苗接种应被视为TST阳性的可能原因:

• 12个月大后接种卡介苗
• 没有已知暴露于活动性结核病例或其他风险因素，以及
• 此人要么是在加拿大出生的非土著人，要么是来自结核病发病率低的国家(如西欧、美国)的移民。

结核菌素皮肤试验不应作为确定先前卡介苗免疫是否有效的方法。

参考

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