CATMAT 关于播散性类圆线虫病的声明

摘要

背景：粪类圆线虫是一种在人类中发现的寄生线虫，在全球热带和亚热带地区的患病率较高。如果不治疗，感染会发展为播散性类圆线虫病，这是一种可能致命的危重疾病。

目的：为播散性类圆线虫病的预防、评估和管理提供临床指导。

方法：进行了文献综述以评估当前证据并确定任何系统综述、病例报告、指南以及同行评审和非同行评审的医学文献。热带医学和旅行咨询委员会 （CATMAT） 组建了一个工作组来制定该声明，然后由所有 CATMAT 成员严格审查和批准该声明。

建议：CATMAT 建议，对于具有流行病学风险和/或合并症的个体，应考虑筛查类圆线虫病，这些风险使他们面临类圆线虫重度感染和播散的风险。重度感染和播散风险最高的是出生在类圆线虫流行地区、接受医源性免疫抑制或并发人类嗜 T 淋巴细胞病毒 （HTLV-1） 感染的个体。类圆线虫病的诊断基于血清学检测和/或粪便和其他临床标本的幼虫检查。对于疑似和确诊病例，建议转诊至具有类圆线虫病管理专业知识的热带医学专家。类圆线虫病的诊断和治疗流程已被开发为参考工具。

结论：类圆线虫病在全球移民人群中相对普遍，该病的筛查应基于个体风险评估。在加拿大，临床医生可用于预防、评估和管理播散性类圆线虫病的实用工具现已上市。

序言

热带医学和旅行咨询委员会 （CATMAT） 向加拿大公共卫生局提供与热带传染病和与国际旅行相关的健康风险相关的持续和及时的医疗、科学和公共卫生建议。该机构承认，本声明中提出的意见和建议是基于当前最好的科学知识和医疗实践，并将本文件分发给旅行者和照顾旅行者的医学界，以供参考。

施用或使用药物、疫苗或其他产品的人员还应了解产品各论或其他类似批准的标准或使用说明的内容。此处列出的使用建议和其他信息可能与产品专论或其他类似批准的标准或许可制造商的使用说明中规定的不同。制造商寻求批准并提供证据，证明其产品的安全性和有效性仅在按照产品专论或其他类似批准的标准或使用说明使用时。

介绍

类圆线虫病是一种由线虫（即蛔虫）引起的疾病，主要存在于热带和亚热带地区，但也存在于温带气候中。在流行国家/地区，关于患病率的确切数据尚不清楚;然而，据估计，全世界有 30-1 亿人被感染¹。大多数感染类圆线虫的人没有症状，也不知道自己感染了;然而，免疫抑制的人有发展为严重播散性类圆线虫病的风险，如果不及时治疗，可能会导致潜在的致命疾病²。尽管类圆线虫病传统上被认为是一种热带疾病，但全球旅行和移民的增加导致在加拿大寻求医疗护理的病例数量增加。

本声明的目标是：

1. 提高可能遇到这些病例的临床医生（包括急诊室医生、传染病专家、风湿病专家、皮肤科医生、胃肠病专家、肿瘤科医生、重症监护医师和移植团队等一线临床医生）对播散性类圆线虫病的认识。
2. 协助临床医生预防、评估和管理播散性类圆线虫病。

方法

该声明是在 CATMAT 确定需要向加拿大临床医生通报播散性类圆线虫病后创建的。成立了一个 CATMAT 工作组，并选举了一名成员来领导声明的制定。对现有文献进行了系统评价、指南、病例报告以及同行评审和非同行评审的医学文献的评估。根据收集的证据和专家意见，设计了类圆线虫病的诊断和治疗算法，作为加拿大临床医生的参考工具。然后，该声明得到了所有 CATMAT 成员的严格审查和批准。

流行病学

Strongyloides stercoralis 是一种人类寄生线虫，分布于全球热带和亚热带地区。感染率高，主要集中在加勒比地区、西非和东非，尤其是东南亚³。数据支持，热带和亚热带地区有 10% 至 40% 的人口受到类圆线虫病的影响，在生态和社会经济因素允许类圆线虫传播的国家，这一比例高达 60% ³。加拿大一项关于难民的研究记录了柬埔寨难民的血清阳性率为 77%，越南难民的血清阳性率为 12%⁴。此外，在三年期间，在加拿大旅行医学网络 （CanTravNet） 站点接受护理的 1,321 名患病新移民中，类圆线虫病是第五大最常见的诊断⁵⁶。鉴于 680 万加拿大人是在外国出生的，其中大约 85% 是从类圆线虫病流行地区移民的⁷加拿大移民和难民人口的很大一部分面临类圆线虫病的风险。亚洲仍然是加拿大移民的最大来源地区，菲律宾、中国和印度是最大的单一来源国⁷。来自非洲、加勒比地区、中美洲和南美洲的移民人口也随着时间的推移而增加⁷。

在加拿大，估计约有 250 万人患有单纯性肠类圆线虫病，假设来源国的患病率为 40%³。该估计不包括旅行获得性类圆线虫病，预计该病将占加拿大病例的少数。然而，重要的是要认识到，即使是短期旅行到高度流行地区也可能与类圆线虫病的获得有关⁸⁹¹⁰。

很难估计有患播散性类圆线虫病风险的加拿大移民和难民的比例，例如需要医源性免疫抑制或合并 HTLV-1 感染的个体。

发病机制

当在沙子或土壤中发现的感染性幼虫穿透完整的人体皮肤，经过强制性的组织迁移阶段后，在小肠中成熟为成虫时，就会获得类圆线虫病。与其他寄生蠕虫不同，类圆线虫在人类宿主中的寿命是不确定的，并且由于感染阶段的幼虫会重新穿透宿主皮肤或肠道的自身感染周期，除非得到治疗，否则临床疾病是终生风险。

临床特征

类圆线虫感染可引起一系列疾病，从无症状嗜酸性粒细胞增多到胃肠道症状，再到加速自身感染（或“过度感染综合征”），再到暴发性和致命的播散性疾病。免疫抑制，例如在长期皮质类固醇治疗、HTLV-1 感染或血液系统恶性肿瘤的情况下发生的免疫抑制，是播散性类圆线虫病的危险因素^11121314，一个有记录的死亡率超过 85% 的实体¹⁵¹⁶。这种感染免疫学控制的确切机制尚不清楚。

诊断和筛查

加拿大难民和移民健康联盟 （CCRIH） 最近建议仅对来自东南亚和撒哈拉以南非洲的难民进行类圆线虫筛查¹⁷。不建议进行更广泛的筛查，因为关于移民人群中类圆线虫病患病率的数据很少，而且在加拿大许多地区不容易或快速进行血清学筛查。然而，根据我们的集体临床经验，类圆线虫病在全球移民人群中普遍存在，筛查应基于风险评估，同时考虑接触类圆线虫的风险、播散性疾病的风险和首发临床综合征（包括计划接受医源性免疫抑制的无症状患者）。多伦多的一个病例系列支持了这一点，该系列病例记录了七个月内的十例播散性类圆线虫病病例，所有这些病例都发生在来自东南亚、加勒比海、南美洲或意大利的加拿大移民中¹¹。总的来说，CATMAT 的成员为前往地中海、非洲所有地区、加勒比海和拉丁美洲、南亚（包括印度次大陆）和风险极高的东南亚旅行或居住而引起的类圆线虫病患者的护理做出了贡献。因此，我们建议仔细考虑下述流行病学风险，以便为筛查决策提供信息。

由于幼虫负荷低和粪便间歇性脱落导致粪便检查对卵子和寄生虫 （O&P） 的敏感性较低，血清学检测是疑似单纯性肠道类圆线虫病患者的首选诊断方法。

值得注意的是，免疫抑制患者的血清学敏感性可能会降低，尤其是由于 HTLV-1 感染或血液系统恶性肿瘤以及相关化疗¹⁸¹⁹。这些人也有发生播散性类圆线虫病的风险，筛查通常应包括血清学和粪便检测，如下所述。如果粪便 O&P 样本对类圆线虫幼虫呈阳性，应提示筛查 HTLV-1 感染，并转诊至具有类圆线虫病管理专业知识的热带医学专家。在这种情况下，加拿大疟疾网络的医生成员可以提供建议²⁰。

治疗

治疗单纯性肠道和无症状类圆线虫病的首选药物是伊维菌素¹⁵²¹分两剂给药。在中非雨林地区国家（例如喀麦隆、赤道几内亚、加蓬、中非共和国、刚果和刚果民主共和国，以及尼日利亚南部地区、乍得、南苏丹和安哥拉北部）出生或长期居住的人在服用伊维菌素之前应排除高微丝虫病。这应该通过白天血片检查罗亚罗亚微丝蚴来完成。

对于类圆线虫过度感染或播散综合征，CATMAT 建议使用伊维菌素和阿苯达唑联合治疗，如下所述，这是基于病例报告数据^1122232425、专家意见和 CATMAT 成员的临床经验。在类圆线虫过度感染或播散的治疗过程中，应定期复查临床标本，包括痰液和粪便，以确保幼虫清除。

为了防止播散性类圆线虫病的发展，有治疗失败或并发症风险的患者，如HTLV-1或罗亚罗亚合并感染的患者，应转诊至具有此类感染管理专业知识的热带医学专家。没有证据支持与经验性给药伊维菌素相比，“测试和治疗”策略更优越或更具成本效益，用于即将接受免疫抑制的高危个体²⁶。由于加拿大获得伊维菌素的机会有限，CATMAT 建议将经验性治疗保留给计划免疫抑制无法等待诊断测试的个体，如下面诊断和治疗算法的第 3 步所述。

任何播散性类圆线虫病患者也应接受广谱抗生素的经验性治疗，以覆盖多菌性脓毒症，这是过度感染综合征的常见并发症。阿苯达唑和伊维菌素都是妊娠 C 类药物。对于患有类圆线虫过度感染或播散的孕妇，由于播散性类圆线虫病危及生命，治疗的益处可能大于风险。伊维菌素和阿苯达唑只能通过加拿大卫生部的特殊获取计划在加拿大获得 ²⁷。该计划的申请通常有一周的周转时间，但紧急使用，当天可以通过电话提出请求。

感染控制问题

播散性类圆线虫病患者应采取接触预防措施进行管理，因为传染性丝状幼虫有可能从粪便、尿液、痰液和气管内抽吸物等流出物中排出。这些患者中大多数病情危重，需要重症护理和医疗护理，因此防止院内传播给医护人员的预防措施很重要。然而，必须注意的是，院内传播是一种理论上的风险，在文献中尚未得到很好的记录²⁸²⁹。

由于存在接触性丝状幼虫的潜在风险，尤其是已送往实验室以排除细菌感染的粪便或痰培养物，也建议实验室工作人员采取接触预防措施。播散性类圆线虫病患者标本的琼脂板应戴手套处理，并用封口膜胶带密封。其他线虫蠕虫的丝状幼虫对 70% 乙醇敏感 10 分钟，0。5%滴露^®20 分钟和氯化烃（四氯乙烯）³⁰。丝状幼虫也可以被加热到 80°C 以上的水灭活³⁰。播散性类圆线虫病或类圆线虫重度感染综合征患者的家庭接触者应进行类圆线虫病血清学和粪便检查筛查，以识别人际传播。

类圆线虫病的诊断和治疗流程 – 步骤 1-4

读者请注意：所有步骤都应按顺序完成，因为步骤 3 需要步骤 1 和 2 的输入。

结论

类圆线虫病在全球移民人群中相对较普遍。疾病的筛查应基于个体风险评估，同时考虑暴露于类圆线虫的风险、播散性疾病的风险和目前的临床综合征（可能包括计划接受医源性免疫抑制的无症状者）。本声明总结了有关类圆线虫病的可用相关信息，并为临床医生提供了用于预防、评估和管理加拿大播散性类圆线虫病的实用工具。

要点

• 对于有流行病学风险和/或合并症的个体，应考虑筛查类圆线虫病，这些合并症使他们面临类圆线虫过度感染和传播的风险。过度感染和传播风险最高的人是在类圆线虫流行地区出生的个体，他们接受医源性免疫抑制，或同时感染 HTLV-1。
• 类圆线虫病的诊断取决于血清学检测和/或粪便和其他临床标本的幼虫检查。血清学检查通常具有高度敏感性，而粪便检查具有高度特异性。
• 免疫抑制和混合感染（如 HTLV-1）可能会改变诊断性检查的性能特征，因为粪便检查敏感性可能会提高，而血清学敏感性可能会下降。
• 对于任何疑似或确诊播散性类圆线虫病的患者，以及类圆线虫和 HTLV-1 或罗阿丝虫感染的患者，建议转诊至具有类圆线虫病管理专业知识的热带医学专家。

致谢

CATMAT 承认并赞赏 Mihaela Gheorghe 的贡献。

CATMAT 成员：McCarthy A（主席）、Boggild A、Brophy J、Bui Y、Crockett M、Greenaway C、Libman M、Teitelbaum P 和 Vaughan S。

联络员：Audcent T（加拿大儿科学会）、Gershman M（美国疾病控制和预防中心）和 Pernica J（加拿大医学微生物学和传染病协会）。

当然成员：Marion D（加拿大国防部部队卫生服务中心）、McDonald P（加拿大卫生部抗感染药物司）、Schofield S（国防部害虫管理昆虫学）和 Tepper M（国防部部队卫生保护局）。

利益冲突

没有。

资金

这项工作得到了加拿大公共卫生局的支持。