急性弛缓性麻痹伴前脊髓炎 — 加利福尼亚州，2012 年 6 月至 2014 年 6 月

2014 年 10 月 3 日，本报告发布为 MMWR 网站 （http://www.cdc.gov/mmwr） 上的 MMWR 早期发布。

Patrick Ayscue，DVM 1,2，Keith Van Haren，医学博士3,4，Heather Sheriff 2，Emmanuelle Waubant，医学博士，博士 5，Paul Waldron，医学博士 3，Shigeo Yagi，博士 2，Cynthia Yen，公共卫生硕士 2，Anna Clayton，公共卫生硕士2，Tasha Padilla2，Chao Pan，公共卫生硕士2，John Reichel2、凯瑟琳·哈里曼博士2、詹姆斯·瓦特医学博士2、詹姆斯·塞瓦尔医学博士6、威廉·艾伦·尼克斯7、丹尼尔·费金医学博士7、卡罗尔·格拉泽、DVM、医学博士2（作者隶属关系在文末）

2012 年 8 月，旧金山湾区的一名临床医生联系了加州公共卫生部 （CDPH），要求对一名 29 岁未接种疫苗的男性进行脊髓灰质炎病毒检测，该男性患有与前脊髓炎相关的急性弛缓性麻痹 （AFP）（即涉及灰质的脊髓炎症的证据，包括前角细胞体），并且在症状出现前一个月内没有国际旅行史。在 2 周内，CDPH 又收到了两例 AFP 伴不明病因不明的前脊髓炎病例的报告。CDPH 病毒和立克次体病实验室的粪便、鼻咽拭子和脑脊液 （CSF） 检测未检测到肠道病毒 （EV） 的存在，肠道病毒是包括脊髓灰质炎病毒在内的小核糖核酸病毒科的属。在 CDPH 病毒和立克次体病实验室进行的传染病额外实验室检测没有确定病原体来解释患者报告的观察到的临床综合征。为了识别其他患有前脊髓炎的 AFP 病例并阐明可能的常见病因，CDPH 在 2012 年 12 月、2013 年 7 月和 2014 年 2 月期间向加州地方卫生部门发布了警报。在此期间，对 CDPH 收到的神经系统疾病病例报告进行了调查，并鼓励临床医生提交临床样本进行检测。共鉴定出23例AFP伴不明病因不明的前脊髓炎。流行病学和实验室调查并未确定脊髓灰质炎病毒感染是观察到的病例的可能原因。尽管在两名患者的上呼吸道标本中发现了 EV-D68，但没有确定常见的病因来解释报告的病例。对于AFP伴前脊髓炎，在鉴别诊断时应考虑EV感染，包括脊髓灰质炎病毒感染，并按照CDC指南进行检测（1）。

病例定义为在2012年1月至2014年6月期间出现症状的人中，至少一个肢体出现AFP，与前脊髓炎一致，如脊柱神经影像学或电诊断检查（例如，神经传导检查和肌电图）所示，并且没有已知的替代病因。在发现的 23 例病例中，年轻人和男性更容易受到影响，中位年龄为 10 岁（范围 = 1-73 岁）;15 人年龄在 <15 岁，56% 为男性。与加利福尼亚州的种族/民族分布类似，七名 （30%） 患者是白人，六名 （26%） 是亚洲人，六名 （26%） 是西班牙裔，一名 （4%） 是黑人，一名 （4%） 是多种族，两名 （9%） 是未知种族。受影响的患者居住在加利福尼亚州的不同地理区域，没有聚集的迹象。在为期 30 个月的调查中，没有确定疾病发作的季节性或时间趋势的迹象（图）。

患者临床表现的共同特征包括AFP发病前10天<上呼吸道或胃肠道前驱症状（83%）、脑脊液细胞增多（83%）和无感觉缺陷（78%）。10 名患者 （43%） 还伴有精神状态改变;8 名患者 （34%） 有颅神经异常。患者的住院时间通常较长（中位数 = 17 天），在有可用信息的 13 名患者中，所有患者均在随访 60 天后持续长期瘫痪。5名患者在出院到康复机构时依赖呼吸机，据报道1例成人死亡。在 10 名精神状态发生变化的患者中，有 8 名 （80%） 在出院时已恢复到基线认知功能。

19 名 （83%） 患者的标本可用于检测。CDPH 病毒和立克次体病实验室测试了鼻咽或咽拭子 （18）、粪便或直肠拭子 （14）、血清 （17） 和脑脊液 （17） 以证明最近感染了多种传染源，包括 EV（包括脊髓灰质炎病毒）、虫媒病毒、疱疹病毒（HSV-1、HSV-2、VZV 和 EBV）、副病毒、腺病毒、狂犬病、甲型和乙型流感、人类偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、 副流感 1-4、肺炎支原体、立克次体病原体和自由生活的变形虫。除以下情况外，结果并不显着：1） 两名患者的支原体免疫球蛋白 M 阳性血清学（这些患者的支原体咽喉聚合酶链反应 [PCR] 检测呈阴性），2） 一名患者的呼吸道标本鼻病毒 PCR 阳性，以及 3） 两名患者的咽喉或上呼吸道标本 EV 阳性 PCR;这些EV被测序为EV-D68。检测受到标本采集不完整和较晚的限制;提交了 9 名 （39%） 患者在瘫痪发作 7 天<收集的呼吸道样本，为 15 名 （65%） 患者提交了粪便或直肠标本。仅为其中两名患者提交了符合世界卫生组织 （WHO） 或 CDC 脊髓灰质炎病毒检测指南的标本（例如，≥间隔 24 小时和症状出现后 <14 天）收集的两个粪便标本。血清学检测的价值有限，因为标本通常是在患者接受静脉注射免疫球蛋白 （IVIG） 治疗后采集的。

根据流行病学和有限的实验室调查结果，脊髓灰质炎病毒被确定为任何病例的不太可能的病因。尽管如此，由于 AFP 合并前脊髓炎是麻痹性脊髓灰质炎的典型表现，因此 CDPH 试图排除脊髓灰质炎病毒感染。在掌握现有信息的 14 名患者中，有 12 名以前接种过脊髓灰质炎疫苗;一名儿童和一名成人因个人信仰豁免而未接种疫苗。未接种疫苗的儿童可获得 IVIG 前血清，并在 CDC 实验室检测出针对脊髓灰质炎病毒的中和抗体呈阴性。没有患者报告在症状出现前一个月内离开美国旅行。

讨论

AFP 有多种病因，在诊断上可能具有挑战性;然而，在世界范围内广泛实施脊髓灰质炎疫苗接种后，患有 AFP 并伴有前脊髓炎的患者亚群明显少于患有其他形式 AFP 的患者群体。AFP 在加利福尼亚州或美国任何其他州都不是可报告的综合征，除非是一种异常疾病的发生，并且这些病例是否代表该人群中 AFP 合并前脊髓炎的基线发病率实际增加尚不清楚。一项检查 1992 年至 1998 年加利福尼亚州 <15 岁儿童 AFP 的研究报告称，每年每 100,000 名儿童中有 1.4 例 AFP 病例，最常见的诊断是格林-巴利综合征 （23%）、未指定的 AFP （21%） 和肉毒杆菌中毒 （12%）。在审查的 245 例病例中，没有一个发现前脊髓炎，这是麻痹性脊髓灰质炎的特征 （2）。

本报告所述病例中AFP伴前脊髓炎的病因尚未确定。EV在美国广泛传播，估计每年引起10-1500万例有症状的疾病，其中大部分是非神经系统疾病（2,3）。除脊髓灰质炎病毒外，很少发现EV会导致AFP伴前脊髓炎。大多数患者的EV-D68感染表现为纯呼吸道疾病。文献中报道了一例与AFP相关的EV-D68感染病例（4），并通过全国EV监测报告了另外一例（5）。CDC 正在与州和地方卫生部门合作，以更好地描述与最近美国各地 EV-D68 呼吸系统疾病增加相关的呼吸系统疾病健康负担和疾病谱 （6）。本报告中其中两个病例中检测 EV-D68 的重要性尚不清楚，特别是因为它是在上呼吸道标本中检测到的，而不是在脑脊液中检测到的。然而，EV 可能很难被确定为神经系统综合征（包括 AFP）的原因。脊髓灰质炎病毒和 EV-A71 是严重神经系统疾病（包括脊髓灰质炎样麻痹）的有据可查的原因，很少从脊髓液中回收 （7,8）。此外，呼吸系统疾病和瘫痪发作后延迟采集实验室标本可能会降低回收病原体的能力。

脊髓灰质炎病毒感染引起的瘫痪是由前角细胞损伤引起的，其特征是运动功能恢复不良。正如本报告中报告的 22% 的病例所报告的那样，感觉丧失并不是脊髓灰质炎病毒感染导致的瘫痪患者通常相关的特征。然而，脊髓灰质炎病毒感染中已有感觉症状（例如疼痛和感觉异常）的报道。美国最后一例由野生脊髓灰质炎病毒地方性传播引起的麻痹性脊髓灰质炎病例发生在 1979 年。全球脊髓灰质炎病毒根除工作大大降低了脊髓灰质炎病毒传入美国的风险;野生型脊髓灰质炎病毒目前仅在阿富汗、尼日利亚和巴基斯坦流行;然而，脊髓灰质炎已出口到以前没有脊髓灰质炎的国家，其他七个国家在过去12个月内也出现了野生脊髓灰质炎病毒病例或传播（9）。疫苗相关麻痹性脊髓灰质炎病例确实发生在使用口服脊髓灰质炎病毒疫苗（OPV）的国家（10）。OPV在美国不再可用;自2000年以来，美国一直推荐使用灭活脊髓灰质炎病毒疫苗。

尽管脊髓灰质炎在美国不再流行，但在临床上相容、不明原因的 AFP 病例中排除脊髓灰质炎病毒感染，尤其是前脊髓炎病例，对于确保快速识别和调查任何脊髓灰质炎病毒输入非常重要。世卫组织和疾病预防控制中心制定了 AFP 流行病学、临床和实验室调查指南，以排除脊髓灰质炎病毒感染 （10）。临床和流行病学检查应包括仔细的神经系统检查，以表征特定的感觉（例如，感觉症状与感觉丧失）以及运动表现，询问患者最近的国际旅行（发病前 <30 天），以及与最近旅行的人的接触，特别是到有脊髓灰质炎病例的地区或使用 OPV 的地区。应记录疫苗接种史以及是否接种了灭活脊髓灰质炎病毒疫苗或 OPV，包括接种日期、剂量和制造商（如果有信息）。

应在病程早期采集标本进行实验室检测。标本采集应遵循 CDC 和 WHO 指南，包括症状出现后间隔 24 小时和 <14 天≥采集的两份粪便标本、IVIG 给药前的血清和咽拭子。在本报告所述的 CDPH 病毒和立克次体病实验室进行样本检测的患者中，只有两名符合 WHO 或 CDC 指南推荐的排除脊髓灰质炎病毒感染的规范*†§;所有其他患者都缺乏在症状出现后 ≥24 小时和 <14 天采集的两份粪便标本。

麻痹性脊髓灰质炎病例可立即报告给美国所有州和地方卫生部门。确诊的麻痹性脊髓灰质炎病例应在满足通知标准后 4 小时内向 CDC 报告。

尽管伴有前脊髓炎或灰质受累的AFP患者包括AFP患者的一部分，但在临床、影像学和实验室研究结果公布之前，这些病例在初诊时可能难以区分。因此，对于所有病因不明或疑似病毒病因不明的 AFP 患者，应考虑采集标本以明确排除脊髓灰质炎病毒感染的鉴别诊断。这对于未接种疫苗且有前往脊髓灰质炎流行国家或使用 OPV 进行常规免疫的国家旅行史的人来说尤其重要。

治疗不明病因 AFP 患者的医生应与当地和州卫生部门合作，在病程早期排除脊髓灰质炎。为确保有足够的标本用于脊髓灰质炎病毒检测，应根据 CDC 和 WHO 指南收集标本。

确认

David Bell，医学博士，Susan I. Gerber，医学博士，M. Steve Oberste，博士，Mark Pallansch。博士，简·苏厄德，内科医学学士，约翰·沃森，医学博士，疾病预防控制中心。Jill Hacker 博士、Sharon Messenger 博士、Debra Wadford 博士、Dongxiang Xia 博士，加州公共卫生部病毒和立克次体病实验室。

1疾病预防控制中心流行病情报服务;阿拉伯数字加州公共卫生部;3、斯坦福大学，加利福尼亚州斯坦福;4、加利福尼亚州帕洛阿尔托的露西尔·帕卡德儿童医院;5、加州大学旧金山分校多发性硬化症中心，加利福尼亚州旧金山;6、疾病预防控制中心国家人畜共患、媒介传播和肠道疾病中心;7、美国疾病预防控制中心国家免疫和呼吸系统疾病中心（通讯作者：Patrick Ayscue，payscue@cdc.gov，607-342-7977）

引用

1. 马克思 A、格拉斯 JD、萨特 RW。急性弛缓性麻痹的鉴别诊断及其在脊髓灰质炎监测中的作用。流行病学修订版 2000;22:298–316.
2. Zangwill KM、Yeh SH、Wong EJ 等。儿童麻痹综合征：流行病学和与疫苗接种的关系。儿科神经学 2010;42:206–12.
3. 斯特里卡斯 RA、安德森 LJ、帕克 RA。1970-1983 年美国非脊髓灰质炎肠道病毒分离株的时间和地理模式。J Infect Dis 1986;153:346–51.
4. Kreuter JD、Barnes A、McCarthy JE 等。致命的中枢神经系统肠道病毒 68 感染。档案病理实验室医学 2011 年;135:793–6.
5. 疾病预防控制中心。肠道病毒监测——美国，1970-2005 年。MMWR 2006 年;55（否。SS-8）。
6. Midgley CM、Jackson MA、Selvarangan R 等人与肠道病毒 D68 相关的严重呼吸道疾病——密苏里州和伊利诺伊州，2014 年。MMWR 2014 年;63;798-9。
7. Pérez-Vélez CM、Anderson MS、Robinson CC 等。71 型神经性肠道病毒病的暴发：诊断挑战。临床感染病 2007;45:950–7.
8. 华莱士 GS，奥伯斯特 SM。见：Roush SW、McIntyre L、Baldy LM 编辑。疫苗可预防疾病监测手册，第 5 版。佐治亚州亚特兰大：美国卫生与公众服务部、疾病预防控制中心;2012. 可在http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/front-portion.pdf .
9. Moturi EK、Porter KA、Wassilak SG. 根除脊髓灰质炎的进展——2013-2014 年全球。MMWR 2014 年;63：468-72。
10. 世界卫生组织。世卫组织疫苗可预防疾病：监测系统。2014 年全球总结。瑞士日内瓦：世界卫生组织;2014. 可在http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary.