Achievements in Public Health, 1900-1999 Impact of Vaccines Universally Recommended for Children — United States, 1990-1998
在20世纪初，传染病在美国广泛流行，并对人口造成巨大损失。例如，在1900年，报告了21，064例天花病例，894名患者死亡(1)。1920年报告麻疹病例469924例，死亡7575例；报告白喉病例147，991例，死亡13，170例。在1922年，报告了107，473例百日咳病例，5099名患者死亡(2，3)。
在1900年，几乎没有有效的治疗和预防措施来预防传染病。尽管1796年研制出了第一种天花疫苗，但100多年后，这种疫苗的使用还没有普及到足以完全控制这种疾病(4)。其他四种疫苗——预防狂犬病、伤寒、霍乱和鼠疫——在19世纪晚期被开发出来，但是到1900年还没有被广泛使用。
自1900年以来，针对21种其他疾病的疫苗已被开发或获得许可(5)(表1).这些疫苗中有10种被推荐仅用于因居住地区、年龄、医疗条件或危险行为而处于高风险的特定人群。其他11种已被推荐用于所有美国儿童(6)。
在20世纪，在控制许多疫苗可预防的疾病方面取得了重大成就。这份报告记录了9种疫苗可预防疾病及其并发症——天花，以及截至1990年建议在儿童中普遍使用疫苗的8种疾病的发病率下降(表2).对其中四种疾病进行了详细描述:天花已被根除，野生型病毒引起的脊髓灰质炎已被消灭，5岁以下儿童中的麻疹和b型流感嗜血杆菌(Hib)侵袭性疾病已减少到创纪录的低病例数。
有关20世纪疾病和死亡的信息来自美国卫生、教育和福利部的《MMWR法定传染病年度摘要》和报告。对于天花、Hib和先天性风疹综合征(CRS)，使用了已发表的研究(2，3，7-14)。
目前疫苗的提供和使用
在1955年引入疫苗后，国家开始努力在所有儿童中推广疫苗的使用，并拨款用于脊髓灰质炎疫苗接种(5)。从那时起，联邦、州和地方政府以及公共和私人医疗服务提供者合作开发和维护美国的疫苗输送系统。
总体而言，美国疫苗接种覆盖率处于创纪录的高水平。1997年，19-35个月的儿童(中位年龄:27个月)接种三剂或三剂以上白喉和破伤风类毒素和百日咳疫苗、三剂或三剂以上脊髓灰质炎疫苗、三剂或三剂以上Hib疫苗以及一剂或一剂以上含麻疹成分的疫苗的覆盖率超过了90%。四剂百白破疫苗的覆盖率为81%，三剂乙肝疫苗的覆盖率为84%。最近推出的水痘疫苗的覆盖率(26%)和四种百白破/三种脊髓灰质炎/一种含麻疹疫苗/三种Hib的组合系列的覆盖率(76%)要低得多(15)。轮状病毒疫苗于1998年12月获得许可，但尚未在19-35个月的儿童中进行测量。自1980年以来，白喉、百日咳、破伤风三联疫苗在5-6岁儿童中的覆盖率每学年超过95%；小儿麻痹症；麻疹、腮腺炎和风疹疫苗(CDC，未发表的数据，1998)。
疫苗影响
据报道，在1990年之前普遍建议儿童接种疫苗的九种疫苗可预防疾病(不包括乙型肝炎、轮状病毒和水痘)的发病率显著下降(表2).野生型病毒引起的天花和脊髓灰质炎的发病率下降了100%，其他七种疾病的发病率也下降了近100%。
天花。天花是唯一被根除的疾病。在1900-1904年期间，在美国，每年平均有48，164个病例和1528例死亡是由严重型(重型天花)和轻度型(轻型天花)天花引起的[1]。天花的衰退模式是零星的。20世纪第一季度周期性地爆发大天花，然后在1929年突然停止。1940年代，天花的爆发减少了，美国最后一个病例是在1949年报告的。1977年天花的根除使得包括常规疫苗接种在内的预防和治疗工作得以中止。结果，在1985年，美国收回了每26天在全球范围内根除疟疾的投资(1)。
小儿麻痹症。脊髓灰质炎疫苗于1955年在美国获得许可。在1951-1954年期间，平均每年报告16，316例麻痹性脊髓灰质炎病例和1879例脊髓灰质炎死亡(9，10)。在1962年引入疫苗后，脊髓灰质炎发病率急剧下降至不到1000例，并在该年后保持在100例以下。1994年，用于口服脊髓灰质炎疫苗的每一美元可节省3.40美元的直接医疗成本和2.74美元的间接社会成本(14)。美国最后一次有记录的本土野生脊髓灰质炎病毒传播发生在1979年。自那以后，报告的病例要么与疫苗有关，要么是输入的。截至1991年，由野生型病毒引起的脊髓灰质炎已经在西半球绝迹(16)。加强使用灭活脊髓灰质炎疫苗有望减少疫苗相关病例的数量，1980-1994年期间平均每年8例(17)。
麻疹。麻疹疫苗于1963年在美国获得许可。在1958-1962年期间，每年平均报告503，282例麻疹病例和432例麻疹相关死亡(9-11)。麻疹发病率和死亡率在1965年开始下降，并持续了33年的下降趋势。这一趋势被1970-1972年、1976-1978年和1989-1991年的流行病打断。1998年，麻疹达到了89例的临时低记录，没有与麻疹相关的死亡(13)。1998年的所有病例要么被记录为与国际输入有关(69例)，要么被认为与国际输入有关(CDC，未发表的数据，1998年)。在1994年，购买含麻疹疫苗的每一美元可节省10.3美元的直接医疗成本和3.2美元的间接社会成本(7)。
Hib。第一批Hib疫苗是1985年批准用于18-24个月儿童的多糖产品。多糖蛋白结合疫苗随后被批准用于18个月大的儿童(1987年)，后来又被批准用于2个月大的儿童(1990年)。在第一个疫苗获得许可之前，估计每年发生20，000例Hib侵袭性疾病，Hib是儿童细菌性脑膜炎和出生后智力低下的主要原因(8，18)。多糖疫苗上市后，发病率缓慢下降；在1987年为幼儿引入多糖-蛋白质结合疫苗和1990年建议为婴儿接种疫苗后，这一下降速度加快。1998年，临时报告了125例5岁以下儿童中血清型不明的Hib病和流感嗜血杆菌侵袭性疾病:54例为Hib，71例为血清型不明(疾病防治中心，未公布数据，1998年)。在不到十年的时间里，Hib结合疫苗的使用几乎消除了儿童中的Hib侵袭性疾病。
未来方向
疫苗是生物医学科学和公共卫生最伟大的成就之一。尽管取得了显著的进步，美国疫苗输送系统仍然面临着一些挑战。该系统的基础设施必须能够成功实施日益复杂的疫苗接种计划。据估计，美国每天有11，000名儿童出生，每个孩子在18个月大时需要15-19剂疫苗来预防11种儿童疾病(6)。此外，针对肺炎球菌和脑膜炎球菌感染、流感、副流感、呼吸道合胞病毒(RSV)和慢性疾病(例如胃溃疡、幽门螺杆菌引起的癌症、人乳头瘤病毒引起的宫颈癌和作为A组链球菌感染后遗症发生的风湿性心脏病)的新疫苗的许可预计将获得批准。预防人类免疫缺陷病毒感染(获得性免疫缺陷综合征的病因)的疫苗的临床试验正在进行中。
为了充分发挥疫苗的潜力，父母必须认识到疫苗是调动身体自然防御的一种手段，并为其子女寻求疫苗接种做好更充分的准备；保健提供者必须了解最新的发展和建议；疫苗供应和融资必须更加安全，特别是新疫苗；研究人员必须解决越来越复杂的关于安全性、有效性和疫苗递送的问题，并更积极地寻求新的疫苗施用方法；支持及时接种疫苗的信息技术必须得到更有效的利用。此外，疫苗输送系统必须扩展到新的青少年和成人群体。每年，这些人群中都会出现数千例潜在可预防的流感、肺炎球菌疾病和乙型肝炎病例。许多新疫苗将针对这些年龄组。美国疫苗接种系统必须定期将这些人群纳入其中，以最佳方式预防疾病、残疾和死亡。
尽管疫苗可预防的疾病大幅减少，但这些疾病仍然存在，特别是在发展中国家。美国与包括世界卫生组织和国际扶轮社在内的许多国际伙伴一道，寻求在2000年底前根除小儿麻痹症。麻疹每年导致大约一百万人死亡(5)，加速控制麻疹和扩大风疹疫苗接种计划的努力也正在世界各地进行。需要努力在全球常规儿童疫苗接种计划中扩大现有疫苗的使用，并在开发新疫苗时成功引入新疫苗。这种努力可以通过减少来自发展中国家的疾病输入而使美国和其他发达国家受益。
报告人:美国疾病预防控制中心国家免疫规划。
参考
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=================================================================================== Disease Year ---------------------------------------------- Smallpox* 1798+ Rabies 1885+ Typhoid 1896+ Cholera 1896+ Plague 1897+ Diphtheria* 1923+ Pertussis* 1926+ Tetanus* 1927+ Tuberculosis 1927+ Influenza 1945& Yellow fever 1953& Poliomyelitis* 1955& Measles* 1963& Mumps* 1967& Rubella* 1969& Anthrax 1970& Meningitis 1975& Pneumonia 1977& Adenovirus 1980& Hepatitis B* 1981& Haemophilus influenzae type b* 1985& Japanese encephalitis 1992& Hepatitis A 1995& Varicella* 1995& Lyme disease 1998& Rotavirus* 1998& ---------------------------------------------- * Vaccine recommended for universal use in U.S. children. For smallpox, routine vaccination was ended in 1971. + Vaccine developed (i.e., first published results of vaccine usage). & Vaccine licensed for use in United States. =========================================================================================表2 基线20世纪年发病率和1998年暂定发病率 1990年前建议儿童普遍使用的九种疾病和疫苗 -美国
=============================================================================================== Baseline 20th century 1998 Provisional % Disease annual morbidity morbidity Decrease -------------------------------------------------------------------------------------- Smallpox 48,164* 0 100% Diphtheria 175,885+ 1 100%& Pertussis 147,271@ 6,279 95.7% Tetanus 1,314** 34 97.4% Poliomyelitis (paralytic) 16,316++ 0&& 100% Measles 503,282@@ 89 100%& Mumps 152,209*** 606 99.6% Rubella 47,745+++ 345 99.3% Congenital rubella 823&&& 5 99.4% syndrome Haemophilus 20,000@@@ 54**** 99.7% influenzae type b -------------------------------------------------------------------------------------- * Average annual number of cases during 1900-1904 ( 1 ). + Average annual number of reported cases during 1920-1922, 3 years before vaccine development. & Rounded to nearest tenth. @ Average annual number of reported cases during 1922-1925, 4 years before vaccine development. ** Estimated number of cases based on reported number of deaths during 1922-1926 assuming a case-fatality rate of 90%. ++ Average annual number of reported cases during 1951-1954, 4 years before vaccine licensure. && Excludes one cases of vaccine-associated polio reported in 1998. @@ Average annual number of reported cases during 1958-1962, 5 years before vaccine licensure. *** Number of reported cases in 1968, the first year reporting began and the first year after vaccine licensure. +++ Average annual number of reported cases during 1966-1968, 3 years before vaccine licensure. &&& Estimated number of cases based on seroprevalence data in the population and on the risk that women infected during a childbearing year would have a fetus with congenital rubella syndrome ( 7 ). @@@ Estimated number of cases from population-based surveillance studies before vaccine licensure in 1985 ( 8 ). **** Excludes 71 cases of Haemophilus influenzae disease of unknown serotype. ================================================================================================
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