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热带病与旅行咨询委员会（CATMAT） 致旅行者及关于黄热病的声明

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This entry is part 151 of 155 in the series 指南

STATEMENT FOR TRAVELLERS AND YELLOW FEVER

加拿大传染病报告（CCDR）

2013 年 3 月，第 39 卷，ACS-2 期

国际标准刊号（ISSN）：1481-8531

咨询委员会声明（ACS）

热带病与旅行咨询委员会（CATMAT）†

致旅行者及关于黄热病的声明

前言

热带病与旅行咨询委员会（CATMAT）为加拿大公共卫生署提供及时、持续的医学、科学及公共卫生方面的建议，内容涉及热带传染病以及与国际旅行相关的健康风险。加拿大公共卫生署认可本声明中提出的建议和推荐方案基于当前可获取的最佳科学知识与医疗实践，并将本文件分发至旅行者及为旅行者提供医疗服务的医疗界，以供参考。
使用或管理药品、疫苗或其他相关产品的人员，还应了解产品说明书或其他类似经批准的使用标准及使用说明的内容。本声明中提出的使用建议及其他相关信息，可能与持证生产商提供的产品说明书或其他类似经批准的使用标准及使用说明存在差异。生产商仅在产品按照其产品说明书或其他类似经批准的使用标准及使用说明使用时，才会为产品的安全性和有效性寻求批准并提供相关证据。

委员会成员

  • 主席：A. 麦卡锡博士（Dr. A. McCarthy）
  • 成员：A.K. 博吉尔德博士（Dr. A.K. Boggild）、J. 布罗菲博士（Dr. J. Brophy）、颜江布伊博士（Dr. Yen-Gaing Bui）、M. 克罗克特博士（Dr. M. Crockett）、W. 格斯奎尔博士（Dr. W. Ghesquiere）、C. 格林纳韦博士（Dr. C. Greenaway）、A. 亨特勒夫女士（Ms. A. Henteleff）、迈克尔・利布曼博士（Dr. Michael Libman）、P.J. 普洛德博士（Dr. P.J. Plourde）、P. 泰特尔鲍姆博士（Dr. P. Teitelbaum）

当然代表

P. 沙勒布瓦博士（Dr. P. Charlebois）、P. 麦克唐纳博士（Dr. P. McDonald）、S. 斯科菲尔德博士（Dr. S. Schofield）、M. 泰珀博士（Dr. M. Tepper）

联络代表

G. 布鲁内特博士（Dr. G. Brunette）、C. 许博士（Dr. C. Hui）

荣誉退休成员

C.W.L. 詹尼斯博士（Dr. C.W.L. Jeanes）
† 本声明由 P. 沙勒布瓦撰写，并经热带病与旅行咨询委员会（CATMAT）批准。
加拿大公共卫生署

（法语：Agence de la santé publique du Canada）

目录

  • 前言
  • 引言
  • 流行病学特征
  • 疾病特点
  • 旅行者面临的风险
  • 预防措施 5
  • 国际卫生条例与黄热病防控措施 5
  • 加拿大的黄热病疫苗接种 6
  • 黄热病疫苗
  • 个人防护措施（PPM）
  • 不当证明文件可能导致的后果 6-9
  • 建议总结 10
  • 表 1：建议总结的证据强度与质量 10
  • 表 2：不同人群黄热病疫苗使用建议 10
  • 附录 1：黄热病风险地区
  • 附录 1a：2011 年黄热病风险分类标准 11
  • 附录 1b：2011 年各大陆存在黄热病传播风险的国家 12
  • 附录 1c：2010 年非洲黄热病疫苗接种建议 12
  • 附录 1d：2010 年美洲黄热病疫苗接种建议 13
  • 附录 2：加拿大黄热病疫苗接种中心 14
  • 附录 2a：加拿大公共卫生署出具的《国际预防接种证书》填写示例 15
  • 附录 2b：加拿大公共卫生署出具的《疫苗接种医学禁忌证明》填写示例 16
  • 参考文献 17

引言

黄热病是一种可通过疫苗预防的媒介传播疾病，由黄病毒科（Flaviviridae）病毒引起。在最严重的情况下，黄热病会引发出血热，即便采取积极的支持性治疗措施，其病死率依然很高。黄热病病毒是黄病毒属（flavivirus genus）的原型病毒，该病毒属包含约 70 种其他病毒，其中包括登革热病毒、日本脑炎病毒和西尼罗河病毒等（参考文献 1-3）。
世界卫生组织（WHO）估计，全球每年约发生 20 万例黄热病病例，导致多达 3 万人死亡。目前，该疾病在南美洲和非洲呈地方性流行，并间歇性暴发疫情（参考文献 1、4）。

流行病学特征

黄热病在非洲和南美洲部分地区呈地方性流行，并间歇性暴发疫情。尽管亚洲存在传播黄热病的蚊虫媒介，但目前尚无该大陆发生黄热病传播的文献记载。黄热病的传播可分为三个循环，具体如下：
  1. 丛林（或森林）传播循环：发生在丛林环境中，多种蚊虫（包括伊蚊属（Aedes spp.）、血蚊属（Haemagogus spp.）蚊虫）在非人灵长类宿主之间传播病毒。由于病毒传播持续存在，人类若接触到丛林蚊虫，就可能偶尔感染该病毒。在丛林内或丛林附近生活、工作的人群，存在通过丛林（或森林）传播循环感染黄热病的风险（参考文献 1、3）。
  2. 城市传播循环：发生在人口更密集的城市地区，埃及伊蚊（Aedes aegypti）是主要传播媒介。城市黄热病循环通常在病毒通过受感染蚊虫或携带黄热病病毒的人类传入后引发疫情。由于城市地区人口密度更高，城市黄热病循环可能导致疫情大规模暴发（参考文献 1、3）。
  3. 中间传播循环：发生在较小的农村村庄，人类与猴子居住距离较近，半家养蚊虫（伊蚊属）会同时感染人类和灵长类动物，传播黄热病病毒。这种传播循环通常会引发小规模疫情，且仅在非洲出现。
从历史上看，黄热病是一种重要的致病性病毒。早期针对该疾病的大量研究，正是源于巴拿马运河修建期间和美西战争期间暴发的黄热病疫情。此外，20 世纪初期，北美地区也受到黄热病疫情的困扰。通过积极的媒介控制措施以及后续的疫苗接种，北美和欧洲地区的城市黄热病传播得到了消除（参考文献 5）。
对易感人群开展疫苗接种，大幅降低了人类感染黄热病的概率。由于黄热病病毒通过蚊虫媒介传播，因此蚊虫控制以及针对蚊虫叮咬的个人防护措施，也是预防黄热病感染的重要环节。在黄热病流行地区，这些措施与疫苗接种协同使用，以降低疾病带来的影响（参考文献 1、6-9）。
世界卫生组织最新公布的数据显示，2010 年向其报告的黄热病病例共 42 例，6 个国家报告了 9 起黄热病疫情。在中非和西非地区，2010 年报告的黄热病病例共 20 例，无死亡病例，涉及国家包括喀麦隆（7 例）、刚果民主共和国（2 例）、几内亚（9 例）和塞内加尔（2 例）。在南美洲地区，2010 年报告了 22 例确诊黄热病病例，其中 17 例死亡（玻利维亚 2 例、巴西 2 例、秘鲁 18 例），病死率为 77.3%（参考文献 6、10）。由于漏报情况严重、监测和诊断手段存在局限，且部分感染病例几乎无临床症状或症状轻微，南美洲和非洲地区黄热病的实际发病率据信比官方记录高出 10 至 50 倍（参考文献 2）。
1970 年至 2010 年期间，美国和欧洲有 9 例未接种黄热病疫苗的国际旅行者感染黄热病，其中 4 例在南美洲感染（巴西 3 例、委内瑞拉 1 例），5 例在非洲感染（塞内加尔 2 例、科特迪瓦 1 例、冈比亚 1 例、西非地区 1 例）（参考文献 7、11-15）。1987 年，有 1 例报告病例显示，一名来自西班牙的已接种疫苗旅行者在西非旅行期间感染黄热病。截至目前，尚无加拿大归国旅行者被诊断出感染黄热病的病例（参考文献 16）。
由于黄热病病毒可在非人灵长类宿主群体中持续存在（正如丛林传播循环所体现的那样），因此彻底根除黄热病是不可能的，这也使得对该疾病的全球监测变得困难（参考文献 2、11）。近年来，人们还担忧环境、地理和人为因素的变化可能会影响黄热病的分布范围：降雨模式的变化会影响蚊虫种群数量和分布区域；森林砍伐加剧会使人类更接近黄热病的自然宿主（即灵长类动物），可能导致更多丛林型和（或）中间型黄热病疫情暴发；城市化进程加快可能引发更集中的人群疫情；国际旅行和贸易增多则理论上增加了疾病输入或输出的可能性（参考文献 11、17-19）。
2011 年，世界卫生组织在与国际旅行医学专家磋商并全面审查现有数据后，发布了修订后的旅行者黄热病疫苗接种建议（参考文献 20、21）。修订内容包括：
  • 更新了黄热病病毒活动风险地区的划定标准。根据黄热病传播风险，地理区域被划分为四类：（i）流行地区、（ii）过渡地区、（iii）低暴露风险地区、（iv）无风险地区。各类别的定义请参见附录 1a。
  • 采用新标准重新评估了存在黄热病传播风险的国家和地理区域，并根据风险等级制定了疫苗接种建议：
    • 建议前往黄热病流行地区或过渡地区的旅行者接种黄热病疫苗。
    • 对于前往低暴露风险地区的旅行者，通常不建议接种黄热病疫苗；但对于行程特殊、黄热病病毒暴露风险较高的少数旅行者（例如，旅行时间较长、频繁接触蚊虫、无法避免蚊虫叮咬的旅行者），可考虑为其接种疫苗。
    • 对于行程仅局限于无风险地区的旅行者，不建议接种黄热病疫苗。
  • 修订了地图内容，以展示黄热病疫苗接种建议而非黄热病风险分布。相关地图请参见附录 1c 和附录 1d。

疾病特点

黄热病的临床表现严重程度不一，从无症状感染到致命病例均有。对于出现症状的患者，黄热病通常在 3 至 6 天的潜伏期后急性发作。初期症状包括发热、寒战、头痛、背痛、肌肉疼痛、关节疼痛、恶心、呕吐、畏光、轻度黄疸和上腹部疼痛。部分患者可能出现法热征（Faget’s sign），即脉搏缓慢微弱但体温却很高。随着病情进展，黄疸症状会进一步加重（参考文献 3、4）。据估计，约 85% 的黄热病病例会在此阶段自行痊愈（参考文献 7）。对于其余患者，在经历数小时至一天的短暂缓解期后，病情会再度恶化，病毒会进一步侵袭肝脏，最终可能导致肾功能衰竭、出血症状和血小板减少症。目前，针对黄热病的治疗主要为对症治疗和支持性治疗（参考文献 3、4、7）。
在诊断旅行者是否感染黄热病时，临床表现和患者病史（旅行日期、地点和活动情况）通常是初步诊断的依据（参考文献 7）。无论是旅行者还是非旅行者，黄热病的确诊都需通过将血液接种到特殊培养基中分离出病毒来实现（参考文献 1）。此外，还可采用酶联免疫吸附试验（ELISA）或聚合酶链反应（PCR）等技术，检测病毒抗原或核酸成分（参考文献 22、23）。需要注意的是，黄热病病毒与其他黄病毒属病毒可能存在血清学交叉反应，在诊断过程中应考虑到这一因素（参考文献 3）。另外，在发病第 4 天后，有时难以从患者体内分离出病毒（参考文献 7）。
在加拿大，所有确诊的黄热病病例都必须向公共卫生部门报告，因为根据 2005 年《国际卫生条例》（IHR）的定义，黄热病既是加拿大的法定报告疾病，也是国际法定报告疾病（参考文献 19）。

旅行者面临的风险

评估个体旅行者感染黄热病的风险存在较大难度，因为该风险受多种因素影响，包括旅行目的地、旅行季节、职业和娱乐活动，以及当地黄热病病毒的活动情况（参考文献 11、20、21）。

旅行目的地

旅行者的目的地会从多个方面影响其感染黄热病的风险。黄热病在传染病中具有特殊性，针对其防控设有国际法规（详见 “预防措施” 部分）。这些法规由世界卫生组织以 2005 年最新修订的《国际卫生条例》（IHR）形式颁布。如《国际卫生条例》所述，部分国家要求旅行者接种黄热病疫苗方可入境。同时，《国际卫生条例》还规定，从黄热病流行国家出发或途经这些国家的旅行者，必须提供疫苗接种证明。值得注意的是，一些存在黄热病传播的国家（如巴西）并未将疫苗接种作为入境必备条件，因此未接种疫苗的旅行者，尤其是前往黄热病风险地区的旅行者，感染风险会更高。

旅行季节

在 “雨季” 期间及雨季过后，蚊虫数量通常会增加（参考文献 2）。黄热病病毒可通过雌性蚊虫垂直传播给其幼虫（参考文献 2、5）。这意味着蚊虫媒介数量可能会增多，从而增加旅行者感染黄热病的风险。

职业与娱乐活动

若旅行者在蚊虫活跃叮咬时段进行户外活动，会增加黄热病病毒的传播风险（参考文献 24）。

当地黄热病病毒活动情况

黄热病病毒的活动情况存在波动。由于许多黄热病流行国家的监测基础设施不完善，且对非人宿主的密切监测本身存在难度，因此很难准确量化这一风险因素（参考文献 11、17、18）。过去几年，非洲和南美洲地区曾零星暴发黄热病疫情（参考文献 6、9、10、25、26）。
旅行者和旅行健康从业者在旅行前咨询时，应综合考虑上述所有风险因素，以判断是否需要接种黄热病疫苗。与旅行医学的许多方面一样，要做出合理的临床决策，需要依据最新的流行病学数据。
对于疫苗接种后发生不良事件风险较高的人群（详见 “疫苗与特殊人群” 部分），仔细评估风险尤为重要。在为这类患者提供咨询时，需获取其详细的旅行行程、在风险地区的活动情况以及最新的黄热病流行病学数据。通过这些信息权衡接种疫苗的风险与益处，从而逐案决定是否为其接种疫苗。

预防措施

国际卫生条例与黄热病防控措施

黄热病在各类疾病中具有特殊性，针对其设有专门的国际卫生条例，规定了旅行者前往特定国家或从黄热病流行地区入境部分国家时需提供疫苗接种证明（参考文献 19）。正如世界卫生组织在《国际旅行与健康》（参考文献 27）中所述，黄热病疫苗接种主要有两个目标：
  1. 通过保护各国免受黄热病病毒输入或传播的风险，防止该疾病在国际间传播。这些是各国制定的强制性要求。
  2. 保护可能面临黄热病感染风险的个体旅行者。
因此，有时旅行者可能会应旅行社或旅游机构的要求，向医疗专业人员咨询黄热病疫苗接种事宜，但却不清楚接种疫苗的具体原因。此时，需要根据旅行者的实际行程（详见 “旅行者面临的风险” 部分）进行全面的风险评估，以确定接种疫苗是为了实际保护旅行者，还是为了满足目的地国家的入境要求。
全球防控措施已成功消除了许多地区的黄热病风险。然而，许多地区（如东南亚）同时存在传播黄热病所需的蚊虫媒介和非人灵长类宿主，因此，一些国家即便境内无黄热病病例报告，仍要求旅行者提供黄热病疫苗接种证明方可入境（参见附录 1）（参考文献 7）。通常，这些要求针对的是从黄热病传播地区出发或途经这些地区的旅行者。
世界卫生组织近期更新的信息（参考文献 27）建议，若旅行者在某一国际机场的中转时间不超过 12 小时，则不会面临感染黄热病的风险。因此，若旅行者仅在黄热病传播地区的机场进行此类短暂中转，后续目的地国家不应将其视为实际暴露于黄热病风险的情况。尽管世界卫生组织已发布上述建议，但各国有权自行制定入境要求。旅行者在出发前应仔细确认目的地国家的相关规定。

加拿大的黄热病疫苗接种

在加拿大，仅指定的黄热病疫苗接种中心可提供黄热病疫苗接种服务。目前，加拿大公共卫生署在全国范围内指定了黄热病疫苗接种中心（参考文献 28）。接种中心名单可在该署官网（www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/yf-fj/index-eng.php）查询。唯一的例外是由加拿大部队健康防护局指定的加拿大部队黄热病疫苗接种中心，这些中心可提供黄热病疫苗接种服务，并为旅行者出具《国际预防接种证书》（详见附录 2a）。该疫苗接种证书自首次接种后 10 天起生效，有效期为 10 年；再次接种后可立即生效。虽然有证据表明，接种黄热病疫苗后产生的血清转化（即体内产生抗体）可提供更长期的保护，甚至可能是终身保护，但通常仍建议每 10 年加强接种一次（参考文献 29）。
对于因医学原因无法接种黄热病疫苗的人群，旅行者可获得一份说明其无法接种疫苗的医学豁免证明。该证明可在医疗机构的信笺上出具，也可使用加拿大公共卫生署向黄热病疫苗接种中心发放的《疫苗接种医学禁忌证明》（详见附录 2b）。

黄热病疫苗

黄热病疫苗是一种减毒活疫苗，通过在鸡胚中培养 17D 黄热病病毒株制备而成。全球范围内，黄热病疫苗主要有 17D-204、17D-213 和 17DD 三种品系（参考文献 1）。在加拿大，目前仅有一种黄热病疫苗获批使用，即赛诺菲巴斯德有限公司（Sanofi Pasteur Limited）生产的 17D-204 品系疫苗，商品名为 YF-VAX®（参考文献 30）。YF-VAX® 为冻干疫苗，含有山梨糖醇和明胶作为稳定剂，疫苗本身及配套稀释液中均不含防腐剂（参考文献 30）。
根据赛诺菲巴斯德公司的说明，该疫苗必须在 2 至 8 摄氏度（2°–8°C）的温度下储存（参考文献 30）。这需要通过严格监控的冷藏设备来确保疫苗保持活性，疫苗和稀释液均不得冷冻（参考文献 30）。疫苗复溶后应冷藏保存，并在 1 小时内使用完毕，1 小时内未使用的疫苗应予以丢弃（参考文献 30）。
黄热病疫苗可与以下疫苗同时接种：麻疹疫苗、脊髓灰质炎疫苗（口服脊髓灰质炎疫苗）、白喉疫苗、破伤风疫苗、百日咳疫苗、乙型肝炎疫苗、甲型肝炎疫苗、口服霍乱疫苗以及口服或注射用伤寒疫苗。接种时需使用不同的注射器，并在身体不同部位注射。若未同时接种，其他减毒活疫苗应在黄热病疫苗接种前至少 4 周或接种后至少 4 周进行接种。提出这一建议的依据是，首次接种疫苗后人体产生的干扰素可能会对其他减毒活疫苗的效果产生暂时性抑制作用（参考文献 1）。

疫苗相关风险

近年来，已有文献报道了多起罕见但严重的黄热病疫苗接种后不良反应事件（参考文献 31–35），这也促使相关机构对各类黄热病疫苗制剂及其使用方法和适用人群进行了审查（参考文献 1、30、35）。与所有医疗干预措施一样，部分人群在接种黄热病疫苗后可能会出现轻重程度不一的不良反应。任何医疗干预措施的目标都是，仅在干预的益处大于潜在风险时才予以实施。
轻微疫苗相关不良反应
黄热病疫苗的耐受性通常较好，接种后的不良反应一般较为轻微且持续时间较短，主要包括头痛、肌肉疼痛和低热（参考文献 1、7、30、36）。
加拿大《免疫接种指南》（CIG）、YF-VAX® 产品说明书，以及美国疾病控制与预防中心（CDC）和世界卫生组织（WHO）均发布了关于黄热病疫苗安全性和有效性的报告，所有报告均表明该疫苗安全有效。接种疫苗后，不良反应通常在数天内出现，并在接种后持续 5 至 10 天（参考文献 1、7）。轻微不良反应（如头痛、肌肉疼痛、低热）的报告发生率差异较大，介于 2% 至 30% 之间。仅有不到 1% 的接种者因接种后不良反应而不得不暂停日常活动（参考文献 30、37）。
严重疫苗相关不良反应
尽管罕见，但已有记录显示黄热病疫苗接种后可能出现多种严重不良反应，具体如下：
  • 过敏反应：接种黄热病疫苗后可能发生速发型过敏反应，表现为皮疹、荨麻疹、哮喘、过敏性休克等。美国疫苗不良事件报告系统（VAERS）的数据显示，每分发 10 万剂黄热病疫苗，就有 43 起相关不良事件报告至该系统（参考文献 38）。这类事件较为罕见：加拿大《免疫接种指南》指出，黄热病疫苗引发严重过敏反应的发生率介于 25 万分之一至 30 万分之一之间（参考文献 37）。过敏反应主要发生在对卵蛋白和 / 或鸡肉过敏的人群中（参考文献 4、11、37、39、40），疫苗中含有的明胶稳定剂也可能引发过敏反应（参考文献 1、11、39）。因此，对鸡蛋、鸡肉或明胶过敏的人群不应接种黄热病疫苗。此外，无已知疫苗成分过敏史的人群也可能发生过敏性休克。对于疑似对疫苗成分过敏但又确有接种需求的人群，可将其转诊至过敏专科医生进行评估，以判断是否适合接种黄热病疫苗（参考文献 30）。
  • 黄热病疫苗相关神经病变（YEL-AND）：黄热病疫苗相关神经病变（YEL-AND）过去主要表现为幼儿发热和脑炎。但自黄热病疫苗不再用于 6 个月以下婴儿接种后，这类不良反应的发生率已大幅降低（参考文献 36）。目前，黄热病疫苗相关神经病变（YEL-AND）涵盖了一组临床综合征，包括脑膜脑炎、中枢神经系统自身免疫性疾病和 / 或周围神经系统自身免疫性疾病（如吉兰 – 巴雷综合征），可发生于任何年龄段人群，通常在接种疫苗后 4 至 23 天内出现（参考文献 1、7）。加拿大《免疫接种指南》未提供加拿大疫苗接种者中黄热病疫苗相关神经病变（YEL-AND）的发生率数据。世界卫生组织报告称，自 1945 年以来，已确认或疑似的黄热病疫苗相关神经病变（YEL-AND）病例共 26 例，其中 2 例死亡（参考文献 1）。美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据显示，每接种 10 万剂黄热病疫苗，黄热病疫苗相关神经病变（YEL-AND）的发生率为 0.8 例（参考文献 7）。研究表明，年龄较大是黄热病疫苗接种后发生包括黄热病疫苗相关神经病变（YEL-AND）在内的严重不良反应的风险因素之一（参考文献 41）。
  • 黄热病疫苗相关嗜内脏型疾病（YEL-AVD）：黄热病疫苗相关嗜内脏型疾病（YEL-AVD）的特征是病情严重且伴有多器官功能衰竭，与黄热病的临床表现相似（参考文献 36、42、43）。加拿大《免疫接种指南》指出，黄热病疫苗相关嗜内脏型疾病（YEL-AVD）的发生风险随年龄增长而增加：60-69 岁人群的风险估计为每 10 万剂 1.0-1.1 例；70 岁及以上人群的风险估计为每 10 万剂 2.3-3.2 例（参考文献 38、41）。世界卫生组织（WHO）估计，黄热病疫苗相关嗜内脏型疾病（YEL-AVD）的致死风险为每 1000 万剂疫苗 1 例（参考文献 1）。在 5 种不同的 17D 品系黄热病疫苗制剂中，均观察到了类似的不良反应事件（参考文献 44–46）。
对多起黄热病疫苗相关嗜内脏型疾病（YEL-AVD）病例的深入调查表明，该不良反应的发生与多种宿主因素有关，而非疫苗病毒毒力发生变化。再次强调，这类严重（且常致命）不良反应的发生率极低。研究发现，这类不良反应与宿主特征相关，包括年龄较大（≥60 岁）（参考文献 34、41）以及伴有免疫功能异常的胸腺疾病（如胸腺瘤、重症肌无力）（参考文献 47），且主要发生在首次接种疫苗的人群中。黄热病疫苗相关嗜内脏型疾病（YEL-AVD）通常在接种疫苗后 2 至 5 天内发病。目前，针对该疾病尚无特效治疗方法，仅能采取支持性治疗，且患者通常需在重症监护环境中接受治疗（参考文献 11、38、42、47）。
尽管关于黄热病疫苗相关神经病变（YEL-AND）和黄热病疫苗相关嗜内脏型疾病（YEL-AVD）的研究不断有新发现，但黄热病疫苗总体上仍是安全且有效的。在 2008 年 6 月召开的全球疫苗安全咨询委员会（GACVS）会议上，各方重申 “黄热病疫苗使用建议应保持不变”（参考文献 48）。此处的核心信息在于，需明确接种黄热病疫苗的具体原因（是出于暴露风险防护需求，还是为了遵守国际法规要求）。同样至关重要的是，若旅行者不存在实际的黄热病暴露风险，也无接种疫苗的强制要求，则应避免让其面临接种黄热病疫苗所带来的虽小但非零的风险（参考文献 7、27、48）。

疫苗与特殊人群

针对以下特殊人群，接种黄热病疫苗时需格外谨慎：
  • 儿童：通常不建议 9 个月以下婴儿接种黄热病疫苗（参考文献 30）。初步研究（参考文献 30、49、50）表明，尽管 6 个月以上儿童接种黄热病疫苗后的不良反应发生率与 9 个月以上婴儿相比，似乎并未显著增加，但 6 个月以上儿童的血清转化效果并不理想，且在部分小型研究人群中，神经系统不良反应的发生率仍有小幅上升。6 个月以下婴儿发生黄热病疫苗相关神经病变（YEL-AND）的风险更高（参考文献 1、36）。美国免疫实践咨询委员会（ACIP）建议，对于 6-8 个月大、需前往黄热病流行地区且旅行无法推迟的儿童，在决定是否为其接种疫苗时，需权衡黄热病病毒暴露风险与疫苗接种后不良反应风险。对于 6 个月以下婴儿，禁止接种黄热病疫苗（参考文献 51）。
  • 老年旅行者：前文已讨论过 60 岁以上人群首次接种黄热病疫苗时发生不良反应（黄热病疫苗相关神经病变（YEL-AND）和黄热病疫苗相关嗜内脏型疾病（YEL-AVD））的可能性。在决定是否为该年龄段人群接种黄热病疫苗时，需以接种疫苗的风险与感染黄热病的风险之间的权衡为核心依据（参考文献 7、36–38、41）。尽管接种疫苗后发生不良结局的风险较低，但并非可忽略不计。因此，需尽可能准确地评估旅行者拟前往国家（根据世界卫生组织 / 美国疾病控制与预防中心修订后的疫苗建议地图）当前的黄热病流行情况 / 传播风险，以及旅行者的实际行程。若黄热病传播风险较高，则可决定为其接种疫苗，但需告知其发生严重不良反应的风险会略有增加。对于行程涉及入境要求严格（需提供黄热病疫苗接种证明）但实际黄热病传播风险较低或无风险国家的老年旅行者，这一决策尤为重要。若基于风险极低或无风险的评估结果，决定不为其接种疫苗，则可为其提供豁免证明，并需强调采取蚊虫个人防护措施的重要性（详见下文 “个人防护措施” 部分）。此外，还需提醒旅行者，若未来前往新的目的地旅行，需重新评估是否需要接种黄热病疫苗（参考文献 34、41、52–54）。
  • 孕妇：由于目前关于黄热病减毒活疫苗在孕期使用效果的文献记载尚不充分，因此应尽可能避免孕妇接种该疫苗。若孕妇必须前往黄热病高流行地区或疫情暴发地区，感染黄热病的风险可能会超过疫苗接种对孕妇或胎儿造成的风险（参考文献 7、37）。在发展中国家开展的初步调查显示，孕期接种黄热病疫苗可能与病毒先天性传播和自然流产等不良结局相关（参考文献 55–57），但这些调查的样本量较小。另有一些研究则显示，在不知情怀孕的情况下于孕早期接种黄热病疫苗的孕妇，未出现不良结局（参考文献 58–61）。若旅行者前往的国家依据《国际卫生条例》要求提供黄热病疫苗接种证明，但该国并非黄热病流行地区，则应为其提供豁免证明，而非为其接种疫苗（参考文献 4）。
  • 哺乳期女性：此前，人们仅认为黄热病减毒活疫苗存在通过母乳传播的理论风险。但近期在巴西发生的一起案例，已通过实验室检测证实黄热病疫苗病毒可通过母乳传播（参考文献 62）。此外，加拿大也报告了 1 例疑似案例，一名接种过黄热病疫苗的哺乳期女性，其婴儿出现了疑似疫苗相关不良结局（参考文献 63）。这两起案例提示，在考虑为哺乳期女性接种黄热病疫苗时，需提高警惕。若旅行者前往的地区不存在黄热病感染风险，则应为其提供疫苗接种豁免证明。若旅行者需前往黄热病高流行地区，则需权衡疫苗接种风险与感染黄热病的风险（参考文献 37、64）。
  • 免疫功能低下人群：患有导致免疫功能低下疾病的旅行者，或正在接受免疫调节药物治疗的旅行者，应避免接种任何减毒活疫苗。此外，这类人群对疫苗抗原的免疫应答可能不足，无法获得有效保护。黄热病疫苗禁用于患有严重基础疾病（如白血病、淋巴瘤、胸腺瘤、全身性恶性肿瘤、丙种球蛋白缺乏症、有症状的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染或获得性免疫缺陷综合征（AIDS）（CD4 细胞计数 <200 个 / 毫升））的人群，以及正在接受大剂量免疫抑制药物治疗的人群（参考文献 7、36、65–67）。对于这类人群，应避免前往黄热病流行地区旅行。若旅行无法避免，则需向其告知旅行目的地的黄热病传播风险，并提供蚊虫防护建议（详见下文 “个人防护措施” 部分），同时为其出具疫苗接种豁免证明。有数据表明，对于无症状 HIV 感染者（CD4 细胞计数 > 200 个 / 毫升，或 6 岁以下儿童 CD4 细胞占比为 15%-24%），可考虑为其接种黄热病疫苗，但需在旅行前尽早接种，以便监测可能出现的不良反应，且应考虑通过检测中和抗体滴度来评估疫苗接种的有效性（参考文献 65、68–71）。尽管相关研究样本量仍较小，但现有研究表明，HIV 感染者接种黄热病疫苗后，中和抗体滴度较低，更易出现非保护性中和抗体滴度，且接种后抗体滴度下降速度可能更快。此外，针对免疫功能正常旅行者的加强接种建议（即每 10 年加强接种一次），对于免疫功能低下人群可能并不适用。对于这类人群，可考虑每 2-5 年检测一次中和抗体滴度，或进行加强接种（参考文献 72）。由于黄热病病毒通过蚊虫传播，而非人际传播，因此为免疫功能低下人群的家庭成员和旅行同伴接种黄热病疫苗并无禁忌。使用低剂量糖皮质激素（泼尼松等效剂量 < 20 毫克 / 天，或 10 公斤以下儿童 < 2 毫克 / 公斤 / 天）、局部使用糖皮质激素，或短期（<2 周）使用糖皮质激素，通常不影响黄热病疫苗接种（参考文献 7）。如需了解更多信息，可参考热带病与旅行咨询委员会（CATMAT）发布的《免疫功能低下旅行者相关声明》（参考文献 73）。
  • 胸腺疾病患者：对黄热病疫苗接种相关死亡病例（因黄热病疫苗相关嗜内脏型疾病（YEL-AVD）导致）的回顾性研究显示，这类死亡病例与伴有免疫功能异常的胸腺疾病病史相关（参考文献 7、36）。尽管此类病例数量极少，但这种关联性似乎具有临床意义，因此有胸腺瘤、重症肌无力病史，或因上述疾病及不明原因接受过胸腺切除术的人群，不应接种黄热病疫苗（参考文献 74）。

个人防护措施（PPM）

无论旅行者是否接种过黄热病疫苗，均应告知其在旅行期间需采取常规的蚊虫防护措施。传播黄热病的蚊虫全天均可活动，因此旅行者需时刻做好防护，避免蚊虫叮咬。采取这些防护措施同时也有助于预防其他虫媒传染病。如需了解更多信息，可参考热带病与旅行咨询委员会（CATMAT）发布的《预防蚊虫叮咬的个人防护措施声明》（参考文献 24）。仅在旅行者存在黄热病感染风险但无法接种疫苗的情况下，才应将个人防护措施作为预防黄热病的唯一手段。

不当证明文件可能导致的后果

还需告知旅行者，即便持有黄热病疫苗接种证明或疫苗接种医学禁忌证明，在抵达目的地国家时，仍有可能被边境卫生和 / 或移民部门拒绝入境或实施隔离（参考文献 19）。此外，还应告知旅行者在目的地当地接种黄热病疫苗可能存在的风险。

建议总结

表 1：建议总结的证据强度与质量（参考文献 75）

建议强度分类

类别定义
A有充分证据支持推荐使用
B有中等证据支持推荐使用
C支持或反对使用的证据尚不充分
D有中等证据支持反对使用
E有充分证据支持反对使用

建议依据的证据质量分类

等级定义
I证据来自至少一项设计合理的随机对照试验
II证据来自至少一项设计合理但未采用随机化方法的临床试验、队列研究或病例对照分析研究（最好来自多个研究中心）、多个时间序列研究，或来自非对照试验的显著结果
III证据来自专家意见或权威观点，依据临床经验、描述性研究或专家委员会报告

表 2：不同人群黄热病疫苗使用建议

人群旅行前建议证据强度
前往黄热病流行地区或过渡地区的健康成年旅行者（<60 岁）建议接种疫苗A II
前往黄热病流行地区或过渡地区、首次接种疫苗的健康成年旅行者（>60 岁）建议仔细评估风险。若传播风险较高，可考虑接种疫苗。*D II
前往黄热病流行地区或过渡地区的健康儿童（>9 个月）建议接种疫苗A II
6 个月以下婴儿禁止接种疫苗E II
6-9 个月婴儿建议仔细评估风险。若传播风险较高，可考虑接种疫苗。*D II
孕妇建议仔细评估风险。若传播风险较高，可考虑接种疫苗。*D II
哺乳期女性建议仔细评估风险。若传播风险较高，可考虑接种疫苗。*D III
无症状 HIV 感染者（CD4 细胞计数 > 200 个 / 立方毫米，或 6 岁以下儿童 CD4 细胞占比为 15%-24%）建议仔细评估风险。若传播风险较高，可考虑接种疫苗。*B II
有伴有免疫功能异常的胸腺疾病病史者（如胸腺瘤、重症肌无力）禁止接种疫苗E II
免疫功能低下人群（淋巴瘤、HIV 感染（CD4 细胞计数 < 200 个 / 立方毫米）、接受免疫抑制治疗者、原发性免疫缺陷者、自身免疫性疾病患者）不建议接种疫苗E II
对鸡蛋、鸡肉或其他疫苗成分存在致命性过敏者禁止接种疫苗E III
* 上述人群接种疫苗可能面临更高的不良反应风险（对患者自身或其后代），因此无法给出统一的接种建议。是否为这些人群接种疫苗，需逐案评估。可考虑推迟旅行。若旅行无法推迟，且旅行者需前往黄热病高流行地区或疫情暴发地区（黄热病传播风险较高），则感染黄热病的风险可能会超过疫苗接种风险。有关这些人群接种疫苗的详细讨论，请参见正文内容。

附录 1：黄热病风险地区

附录 1a：2011 年黄热病风险分类标准（参考文献 20、21）

分类描述感染风险疫苗接种建议
流行地区・黄热病病毒持续存在地方性传播的地区

・存在黄热病传播媒介和非人灵长类宿主

・有人类和非人灵长类黄热病病例报告

・疫苗覆盖前曾有人类黄热病病例报告

・血清学调查显示感染率较高

・传播稳定

高建议接种
过渡地区・位于流行地区周边，在黄热病动物疫情或疫情扩散期间有周期性传播证据的地区

・存在黄热病传播媒介和非人灵长类宿主

・人类病例报告可能间隔较长时间

・血清学调查显示曾有感染证据

中至高水平建议接种
低暴露风险地区・位于黄热病流行地区或过渡地区周边的地区

・存在黄热病传播媒介和非人灵长类宿主

・无人类或非人灵长类黄热病病例报告

・血清学调查可能显示曾有感染证据，但感染率通常较低

低通常不建议接种 *
无风险地区・经评估无黄热病传播风险的地区，判定依据为该地区无黄热病病毒过去或现在循环传播的证据，或环境条件不适宜黄热病传播无不建议接种
* 对于行程特殊、黄热病病毒暴露风险较高的少数旅行者（例如，旅行时间较长、频繁接触蚊虫、无法避免蚊虫叮咬的旅行者），可考虑为其接种疫苗。

附录 1b：2011 年各大陆存在黄热病传播风险的国家 *+（参考文献 27）

非洲中美洲和南美洲
安哥拉（Angola）

贝宁（Benin）

布基纳法索（Burkina Faso）

布隆迪（Burundi）

喀麦隆（Cameroon）

中非共和国（Central African Republic）

乍得（Chad）

刚果（Congo）

科特迪瓦（Côte d’Ivoire）

刚果民主共和国（Democratic Republic of the Congo）

赤道几内亚（Equatorial Guinea）

埃塞俄比亚（Ethiopia）

加蓬（Gabon）

冈比亚（Gambia）

加纳（Ghana）

几内亚（Guinea）

几内亚比绍（Guinea-Bissau）

肯尼亚（Kenya）

利比里亚（Liberia）

马里（Mali）

毛里塔尼亚（Mauritania）

尼日尔（Niger）

尼日利亚（Nigeria）

卢旺达（Rwanda）

塞内加尔（Senegal）

塞拉利昂（Sierra Leone）

苏丹（Sudan）

多哥（Togo）

乌干达（Uganda）

阿根廷（Argentina）†

玻利维亚（Bolivia）†

巴西（Brazil）†

哥伦比亚（Colombia）

厄瓜多尔（Ecuador）†

法属圭亚那（French Guyana）

圭亚那（Guyana）

巴拿马（Panama）†

巴拉圭（Paraguay）

秘鲁（Peru）†

苏里南（Suriname）

特立尼达和多巴哥（Trinidad and Tobago）†

委内瑞拉（Venezuela）†

* 黄热病传播风险地区的划定可能发生变化。旅行者和医疗服务提供者应参考世界卫生组织（WHO）官网（www.who.int/ith/chapters/en）获取最新信息。
  • 粗体标注的国家要求提供黄热病疫苗接种证明，且相关要求可能发生变化。其他部分国家要求从黄热病流行地区出发的旅行者提供疫苗接种证明。美国疾病控制与预防中心（CDC）官网（wwwnc.cdc.gov/travel）或世界卫生组织（WHO）官网（www.who.int/ith/chapters/en）提供各国具体要求的完整列表。

    † 仅该国部分地区存在黄热病传播风险。相关地图请参见附录 1c 和附录 1d。

附录 1c：2010 年非洲黄热病疫苗接种建议（参考文献 21）

地图 1：2010 年非洲黄热病疫苗接种建议

（注：原文包含地图，此处为地图内容说明）
  • 建议接种疫苗的地区（Vaccination recommended）
  • 通常不建议接种疫苗的地区（Vaccination generally not recommended*）
  • 不建议接种疫苗的地区（Vaccination not recommended）
涉及国家 / 地区：乍得（Chad）、也门（Yemen）、布基纳法索（Burkina Faso）、吉布提（Djibouti）、索马里（Somalia）、喀麦隆（Cameroon）、刚果民主共和国（Democratic Republic of the Congo）、安哥拉（Angola）、莫桑比克（Mozambique）、科摩罗（Comoros）、马达加斯加（Madagascar）、马拉维（Malawi）、赞比亚（Zambia）、博茨瓦纳（Botswana）、津巴布韦（Zimbabwe）、塞舌尔（Seychelles）等。
* 对于黄热病病毒低暴露风险地区，通常不建议接种黄热病疫苗。但对于行程特殊、黄热病病毒暴露风险较高的少数旅行者（例如，旅行时间较长、频繁接触蚊虫、无法避免蚊虫叮咬的旅行者），可考虑为其接种疫苗。

附录 1d：2010 年美洲黄热病疫苗接种建议（参考文献 21）

地图 2：2010 年美洲黄热病疫苗接种建议

（注：原文包含地图，此处为地图内容说明）
  • 建议接种疫苗的地区（Vaccination recommended / Vaccination recommandée）
  • 通常不建议接种疫苗的地区（Vaccination generally not recommended* / Vaccination généralement non-recommandée*）
  • 不建议接种疫苗的地区（Vaccination not recommended / Vaccination non recommandée）
涉及国家 / 地区：伯利兹（Belize）、荷属安的列斯（Netherlands Antilles / Antilles néerlandaises）、洪都拉斯（Honduras）、牙买加（Jamaica / Jamaique）、瓜德罗普（Guadeloupe）、尼加拉瓜（Nicaragua）、委内瑞拉（Venezuela / République bolivarienne du Venezuela）、哥斯达黎加（Costa Rica）、巴拿马（Panama）、特立尼达和多巴哥（Trinidad and Tobago / Trinité-et-Tobago）、圭亚那（Guyana）、苏里南（Suriname）、法属圭亚那（French Guiana / Guyane française）、哥伦比亚（Colombia / Colombie）、厄瓜多尔（Ecuador / Equateur）、秘鲁（Peru）、巴西（Brazil / Brésil）、玻利维亚（Bolivia / Bolivie）、巴拉圭（Paraguay）、阿根廷（Argentina / Argentine）、智利（Chile / Chili）、乌拉圭（Uruguay）、福克兰群岛（Falkland Islands / Îles Falklands (Malvinas)）等。
* 对于黄热病病毒低暴露风险地区，通常不建议接种黄热病疫苗。但对于行程特殊、黄热病病毒暴露风险较高的少数旅行者（例如，旅行时间较长、频繁接触蚊虫、无法避免蚊虫叮咬的旅行者），可考虑为其接种疫苗。在考虑是否接种疫苗时，旅行者需综合评估感染黄热病病毒的风险、目的地国家的入境要求，以及自身发生严重疫苗相关不良反应的风险因素（如年龄、免疫状态）。
（法语说明：tenir compte du risque de contracter le virus amaril, des conditions exigées par les pays à l’entrée sur leur territoire ainsi que des facteurs individuels predisposant à des manifestations postvaccinales indésirables graves (par ex, âge, état immunitaire).）

附录 2：加拿大黄热病疫苗接种中心

根据《国际卫生条例（2005）》附件 7 的规定，“缔约国应在其领土内指定特定的黄热病疫苗接种中心，以确保所采用的程序和材料的质量与安全”（参考文献 19）。作为《国际卫生条例》的签署国，加拿大必须指定黄热病疫苗接种中心，相关工作由加拿大公共卫生署协调开展，联系方式如下：

黄热病疫苗接种中心项目

  • 所属部门：传染病预防与控制司，旅行与移民健康处
  • 机构：加拿大公共卫生署
  • 地址：安大略省渥太华市亨特俱乐部路 380 号，AL 6503B
  • 电子邮箱：yfinfofj@phac-aspc.gc.ca
  • 电话：(613) 957-8739
  • 传真：(613) 952-8286
黄热病疫苗接种中心名单可在加拿大公共卫生署官网（www.phac-aspc.gc.ca/tmp-pmv/yf-fj/index-eng.php）查询。

附录 2a：加拿大公共卫生署出具的《国际预防接种证书》填写示例

（注：原文包含证书填写示例表格，此处为表格内容翻译）

国际预防接种证书（依据《国际卫生条例（2005）》）

（法语：Certificat international de vaccination ou de prophylaxie（依据《国际卫生条例（2005）》，Reglement sanitaire international (2005)））
  • 受种者（Issued to / Delivre à）：约瑟芬・多伊（Josephine Doe）
  • 国籍（Nationality / Nationalité）：加拿大（Canadian / Canadienne）
  • 出生日期（Date of birth / Date de naissance）：1970 年 3 月 12 日（12 March 1970 / 12 mars 1970）
  • 身份证件（Identification document / Document d’identification）：护照（Passport）
证明内容

（英文原文：This is to certify that [name] Josephine Doe, date of birth 12 March 1970, nationality Canadian, whose identification document (passport) number is [not provided in example], has been vaccinated against Yellow fever in accordance with the International Health Regulations.）

（法语译文：Nous certifions que [nom] Josephine Doe, née le 12 mars 1970, de nationalité Canadienne, dont le document d’identification (passeport) porte le numéro [non fourni dans l’exemple], a été vaccinée contre la fièvre jaune conformément au Règlement sanitaire international.）

疫苗或预防措施（Vaccine or prophylaxis / Vaccin ou agent prophylactique）接种日期（Date / Date）主管医师签名及职业资格（Signature and professional status of supervising clinician / Signature et titre du clinicien responsable）疫苗生产商及批号（Manufacturer and batch no. / Fabricant du vaccin et numéro de lot）证书有效期（Certificate valid from /until/ Certificat valable à partir de /jusqu’à）接种中心官方印章（Official stamp of the administrative center / Cachet officiel du centre habilité）
黄热病（Yellow fever / Fièvre jaune）2007 年 8 月 15 日（15 August 2007 / 15 août 2007）约翰・史密斯，注册护士（John Smith R.N./ John Smith, I.N.）赛诺菲巴斯德，批号 C035AA（Sanofi Pasteur Lot#C035AA / Sanofi Pasteur, Lot#C035AA）2007 年 8 月 25 日至 2017 年 8 月 24 日（25 August 2007 to 24 August 2017 / 25 août 2007 à 24 août 2017）黄热病疫苗接种中心（YFVC/CVFJ），编号 XX-1000，加拿大（CANADA）
目前，国际上尚无统一的《国际预防接种证书》填写指南，但加拿大公共卫生署为黄热病疫苗接种中心提供了填写建议。完整的填写建议可参考《加拿大黄热病疫苗接种中心操作流程》（参考文献 28）。

附录 2b：加拿大公共卫生署出具的《疫苗接种医学禁忌证明》填写示例

（注：原文包含证明填写示例表格，此处为表格内容翻译）

疫苗接种医学禁忌证明

（法语：Certificat de Contre-Indication Médicale à la Vaccination）
  • 受证明人（Issued to / Delivre à）：约瑟芬・多伊（Josephine Doe）
  • 国籍（Nationality / Nationalité）：加拿大（Canadian / Canadienne）
  • 出生日期（Date of birth / Date de naissance）：1970 年 3 月 12 日（12 March 1970 / 12 mars 1970）
  • 身份证件（Identification document / Document d’identification）：护照（Passport）
证明内容

（英文原文：This is to certify that [name] Josephine Doe, date of birth 12 March 1970, nationality Canadian, whose identification document (passport) number is [not provided in example], cannot be vaccinated against [name of disease or condition] Yellow fever because of the following reason: Severe allergy to eggs.）

（法语译文：Nous certifions que [nom] Josephine Doe, née le 12 mars 1970, de nationalité Canadienne, dont le document d’identification (passeport) porte le numéro [non fourni dans l’exemple], ne peut être vaccinée contre [nom de la maladie ou de l’affection] la fièvre jaune pour la raison suivante : Allergie grave à l’œuf.）

禁忌疫苗（Contraindicated vaccine / Vaccin contre-indiqué）出具日期（Date / Date）主管医师签名及职业资格（Signature and professional status of supervising clinician / Signature et titre du clinicien responsable）医学禁忌有效期（Medical contraindication valid from /until/ Contre-indication médicale valable à partir de /jusqu’à）接种中心官方印章（Official stamp of the administrative center / Cachet officiel du centre habilité）
黄热病（Yellow fever / Fièvre jaune）2007 年 8 月 15 日（15 August 2007 / 15 août 2007）约翰・史密斯，注册护士（John Smith R.N./ John Smith, I.N.）2007 年 8 月 25 日至 2007 年 11 月 30 日（25 August 2007 to 30 November 2007 / 25 août 2007 à 30 novembre 2007）黄热病疫苗接种中心（YFVC/CVFJ），编号 XX-1000，加拿大（CANADA）
为协助医疗服务提供者开展工作，加拿大公共卫生署向黄热病疫苗接种中心提供《疫苗接种医学禁忌证明》，用于记录黄热病疫苗接种禁忌情况。完整的填写建议可参考《加拿大黄热病疫苗接种中心操作流程》（参考文献 28）。

参考文献

STATEMENT FOR TRAVELLERS AND YELLOW FEVER

Hits: 6


指南

相关文章：

  1. 热带病与旅行咨询委员会：老年旅行者声明
  2. CATMAT 关于在 65 岁或以上人群中使用基孔肯雅热减毒活疫苗 （IXCHIQ） 的指南
  3. CATMAT 关于播散性类圆线虫病的声明
  4. 热带医学和旅行咨询委员会 （CATMAT） 关于国际旅行者和伤寒的声明 
  5. CATMAT 关于播散性粪类圆线虫病的声明：预防、评估和管理指南
  6. 热带医学和旅行咨询委员会 （CATMAT）：声明和出版物
  7. 加拿大关于在疫苗短缺期间使用分次剂量黄热病疫苗的临时建议
  8. 黄热病最新情况
  9. 泛美卫生组织警告黄热病病例增加
  10. 65 岁及以上成人流感疫苗接种补充指南
  11. 2025 年 1 月 10 日的 NACI 声明摘要：2025 年至 2026 年夏季 COVID-19 疫苗使用指南
  12. 哥伦比亚的黄热病
  13. 免疫功能低下旅行者
  14. 热带医学与旅行咨询委员会关于儿童旅行者的声明
  15. 关于旅行者与狂犬病疫苗的声明

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