为什么儿童会错过常规疫苗接种，以及倾听如何帮助缩小差距

了解数字背后的故事

2024 年 7 月至 9 月期间，我们在比哈尔邦的三个地区开展了参与式学习游戏、深度访谈以及与社区成员的非正式对话。从中涌现出一些关键主题，为了解东查姆帕兰地区免疫接种不足的复杂原因提供了重要的见解。

恐惧与虚假信息：一张疑虑之网

在一个宁静的村庄里，年轻的母亲拉达轻轻抚摸着婴儿上臂上的疤痕。“它还没褪色，”她低声说，“万一它还在从内部毒害她呢？”拉达和其他人并没有把这道疤痕——接种卡介苗（BCG）预防结核病的物理痕迹——视为保护的标志，反而把它解读为伤害的证据。

一位母亲说：“这个印记意味着它伤到我的孩子了。”这些恐惧是缺乏相关信息造成的，可以理解。在另一户人家，一位祖母问道：“我们以前从来没打过疫苗，也没出过什么事。为什么这个孩子现在需要打疫苗呢？”没有人向照护者解释过免疫接种的好处，这让他们感到困惑和恐惧。

如果没有结构化的沟通工具或社区参与，轻微的副作用往往会在口口相传中演变成全村的警示故事。

当地卫生工作者深切感受到了这种不信任带来的压力。一位辅助护士助产士（ANM）说道：“他们说我打错了针。但我明明当着所有人的面打开了药瓶。”然而，事实并非总能战胜恐惧。“肿胀不正常，”一位父亲在孩子接种疫苗后发烧后说道，“也许是打错了针，所以才会化脓。”

如果没有系统化的沟通工具或社区参与，轻微的副作用往往会在口口相传中演变成全村的警示故事。一位母亲的创伤经历至今仍在她的村子里萦绕：“分娩时打了三针疫苗后，我的孩子发烧了。他的眼睛翻白，我们吓坏了。从那以后，村里没人愿意给孩子打疫苗。”她的话语至今仍在回响，鲜明地提醒我们，恐惧一旦扎根，就会在未来数年里影响人们的健康决策。

性别与社会影响：当传统凌驾于健康之上

在许多家庭中，女性没有权力为孩子做出医疗保健决定。在一个这样的家庭里，苏妮塔悄悄地告诉一位社区卫生工作者：“我丈夫不允许我带孩子去打针。”尽管她的丈夫在很远的地方工作，但他的决定就是最终决定。

在东查姆帕兰，无数母亲面临着类似的困境，她们往往需要得到公婆或丈夫的同意才能带孩子就医。“如果我公婆反对，我怎么能带孩子去呢？”苏妮塔无奈地问道。像她这样的故事屡见不鲜。许多母亲还反映，她们有时会因为坚持带孩子接种疫苗而遭到公婆的责骂。社区卫生工作者（ASHA）——这些经过培训的社区卫生工作者负责帮助家庭获得必要的医疗服务——经常听到这样的低声倾诉：“我不被允许出门。我该怎么办？”

根深蒂固的传统和社会规范以复杂的方式持续影响着人们的健康行为。在一些家庭中，迷信观念根深蒂固。一位母亲分享道：“（分娩后的）一个月里，我们不出门，也不工作。怕有人诅咒孩子。” 认为婴儿必须远离“邪眼”的观念，反映了文化叙事如何影响甚至有时限制人们的健康行为。这些复杂的信仰体系需要深思熟虑、兼顾文化差异的沟通策略，既要尊重当地情况，又要温和地鼓励积极的健康习惯。

ASHA 工作人员的无形负担

社区卫生工作者（ASHA）是医疗卫生系统与社区之间的关键纽带，但她们人手不足。在比哈尔邦，每位社区卫生工作者平均负责 1241 人，远高于全国平均水平 979 人 。一位社区卫生工作者坦言：“如果我要向每户人家解释所有事情，我就无法完成我的例行巡查。” 许多社区卫生工作者只是做最基本的工作：敲敲门，简单提醒一下，然后就前往下一户人家。照护者们也注意到了这些不足。“她只是在门口告诉我们来接种疫苗。她至少应该进屋看看，”一位母亲说道。

那么，还缺少什么？工具和医护人员培训。

许多社区卫生工作者多年未参加强制性复训。“我只记得那些行之有效的方法，技术细节都忘了。”一位社区卫生工作者说道。由于缺乏系统化的培训工具，她们解释疫苗接种益处的能力也受到限制。

社区主导的创新：前景广阔的基层解决方案

为了解决在东查姆帕兰发现的障碍，下一步是与家长、社区成员、卫生工作者和卫生系统官员合作，制定切实可行的、符合文化背景的不接种疫苗解决方案。

我们设计了三种工具：ASHA 常规免疫接种（RI）翻页手册、儿童保护卡和常规免疫接种可书写墙绘（用于向公众展示当地社区下一次疫苗接种活动的信息）。这三种工具旨在提供实用、直观且以社区需求为导向的解决方案。这些干预措施优先考虑易用性、可及性和可持续性，确保其符合社区的需求。

ASHA 常规免疫接种翻页手册

社区卫生工作者往往缺乏清晰、一致地解释疫苗接种信息的工具。由于工作量过大，许多人只能匆匆提醒，这让照护者心中仍然充满疑虑。

考虑到每个家庭的动机各不相同，这本翻页手册被设计成一种灵活的沟通工具，汇集了一系列量身定制的信息，旨在提高疫苗接种率。该手册与未接种疫苗儿童的家长等主要利益相关者合作开发，采用简洁易懂的视觉方式解释疫苗的作用机制、重要性以及潜在的副作用。每页背面都列出了关键要点，方便社区卫生工作者（ASHA）在入户访问时提供一致、准确的信息，而无需完全依赖记忆（见图 2）。

儿童安全卡

许多照护者难以记住疫苗接种时间表以及如何处理常见的接种后症状。接种疫苗后，家庭可能会感到缺乏支持，尤其是在应对诸如常见的、无害的、暂时的发烧和肿胀等副作用时。儿童安全卡（Shishu Suraksha Card，简称 SSC）旨在提供一种实用且直观的解决方案，以弥补这些不足。该卡片类似于儿童生长曲线图，将每种疫苗描绘成一个保护性的“盾牌”，并添加到卡通儿童的身体上，从而强化累积免疫的概念。卡片背面包含易于理解的常见副作用处理指南、即将到来的接种日期以及填写社区卫生工作者（ASHA）联系电话的空间。

常规免疫接种可重写墙绘

在一些社区，免疫接种提醒通常只在入户走访时告知母亲，许多决策者，尤其是男性和老年人，对此并不知情。“常规免疫接种可书写墙贴”将这些信息带到了公共场所。该墙贴由社区卫生工作者每周更新，张贴在商店和儿童保育中心等显眼位置，列出了即将进行的接种日期，使疫苗接种信息成为一种集体提醒。

在持续的实施阶段，我们了解到这些干预措施有效地直接提高了社区卫生工作者（ASHA）的疫苗知识和其他项目知识，进而帮助维持了照护者的知识水平。因此，以前不太了解孩子应接种哪些疫苗的照护者，现在能够回忆起这些重要的细节。借助干预措施原型提供的信息，照护者在应对和处理免疫接种后不良事件（AEFI）方面更有信心。

基于我们从经验中获得的共同教训和反思，我们概述了一些以实施为导向的建议，这些建议可能对研究人员和政策制定者有所帮助：

社区最了解自身需求，我们只需提出需求即可： 我们设计的解决方案中最相关的意见来自护理人员和一线卫生工作者。每个从社区意见中提炼出的干预方案都旨在解决免疫接种的多重障碍。这些障碍往往具有多维度的性质，但由于每天都在应对这些障碍的人们参与了设计过程，因此在设计过程中都得到了充分体现。此外，当社区设计解决方案时，这些方案自然而然地尊重了当地传统，同时又促进了更健康的生活习惯。

在识字水平和信任度较低的地区，视觉叙事能够增强人们的信心： 在识字率有限的地区，图文并茂、视觉效果丰富的解释比口头或书面沟通更有效，因为它们能使复杂的概念变得直观易懂。翻页书中的插图帮助照护者更好地理解疫苗的作用机制、副作用的成因以及何时/如何就医，从而在提高理解力的同时，减少恐惧和误解。

为社区卫生工作者 (ASHA) 配备相关设备可加强疫苗接种的“最后一公里”服务： 起初，许多社区卫生工作者由于缺乏信心，不确定如何用翻页手册清晰地传达技术细节，因此对使用翻页手册犹豫不决。有针对性的复习培训和小组会议帮助她们弥补了这些知识缺口，使她们更加清晰明了，也更有信心。随着持续练习，社区卫生工作者在日常入户访问中开始更加自信地使用翻页手册。这些可视化工具为讨论提供了清晰的框架，减少了对记忆的依赖，使她们能够更轻松地解释疫苗的益处和副作用——最终提高了照护者的参与度和信任度。投资于以卫生工作者为中心的干预措施可以证明更加高效且更具实际效果。

共同设计和适应的力量

这些干预措施表明，改善免疫接种不仅仅需要提供服务，还需要信任、沟通和社区参与。当照护者和卫生工作者共同制定符合他们日常工作流程的解决方案时，即使是简单的工具也能产生持久的影响。

社区卫生工作者（ASHA）负责制定实用性设计方案，护理人员协助简化视觉效果，当地卫生官员则确保方案符合政府标准。我们采用以社区为中心的方案设计方法，尤其是在解决像儿童未接种疫苗这样根深蒂固的问题时，积累了丰富的经验，这表明我们有望将印度的免疫接种覆盖率提升至 90%甚至更高。