四价人乳头瘤病毒疫苗与高级别外阴阴道病变

人乳头瘤病毒（HPV）是最常见的性传播感染，据估计，性活跃人群终生感染风险超过 80%。 ¹ 一项全球研究发现，HPV 导致 4.5%的癌症、几乎 100%的宫颈癌、24.9%的外阴癌和 78.0%的阴道癌。 ²

瑞典于 2006 年开始为女性接种 HPV 疫苗，接种方式因行政环境和人员成本而异。 ^3,4 2007 年 5 月之前，瑞典采用的是机会性接种计划，接种者自行决定是否接种，费用全额自理，没有任何补贴。  ^3,4 2007 年 5 月，瑞典启动了一项补贴计划，目标人群为 13 至 17 岁的女孩，政府补贴约占疫苗费用的 50%。 ^3,4 自 2012 年 1 月起，瑞典为 1993 年至 1998 年出生的女孩推出了一项免费的补种计划，同时还为 1999 年及以后出生的女孩推出了一项免费的校内疫苗接种计划。 ^3,4 HPV 疫苗接种覆盖率从最初机会性^接种计划下的不足 10%逐步提高到补贴计划后的 35%，补种计划后的覆盖率达到 55%，而学校人群的覆盖率接近 90%。3,4 自瑞典引入以来 ^， 四价 HPV 疫苗（针对 HPV 6、11、16 和 18）一直是主要使用的产品，而九价 HPV 疫苗（针对 HPV 6、11、16、18、31、33、45、52 和 58）于 2019 年 10 月取代了它 ^。3

鉴于 HPV 疫苗已被证实能有效预防 HPV 感染和宫颈病变 ^5,6 ，人们也预期它能预防非宫颈 HPV 相关恶性肿瘤。然而，评估其与外阴和阴道高级别病变或癌症之间关联的研究仍然有限。一项对 II 期和 III 期临床试验的系统评价显示，在按意向性治疗分析中，HPV 疫苗接种与外阴和阴道癌前病变及癌症风险降低 71%相关 ⁷ 。此外，仅有一项来自丹麦的观察性研究报告称，接种 HPV 疫苗的女性发生高级别外阴病变的风险降低了 52%，发生高级别阴道病变的风险降低了 70% ⁸ 。在 17 岁之前接种疫苗的女性中，风险降低更为显著 ⁸ 。

在这项基于人群的队列研究中，我们旨在利用瑞典全国登记处的数据，评估四价 HPV 疫苗接种与高级别外阴阴道病变之间的关联。我们还测量了符合不同 HPV 疫苗接种计划条件的出生队列之间人群发病率的差异。

这项队列研究已获得斯德哥尔摩地区伦理审查委员会的批准。根据瑞典法律，由于本研究基于为公共卫生目的收集的匿名化登记数据，在获取个人同意不切实际、参与者风险极低且有严格的法律保障保护个人隐私的情况下，审查委员会豁免了书面知情同意的要求。我们遵循了加强流行病学观察性研究报告（ STROBE ）指南。本研究使用了在个人层面链接的瑞典全国人口和医疗保健登记数据 ^。HPV 疫苗接种数据来源于瑞典 HPV 疫苗接种登记系统（SVEVAC）、国家疫苗接种登记系统（ ^NVR ）和^处方药登记系统（PDR）。癌前病变和癌症信息来源于国家患者登记系统（ ^NPR ）和国家癌症登记系统（NCR）。移民、移居、出生年份、出生国家和居住县^的信息来自总人口登记系统。 ^14. 死亡记录取自死因登记册。15 ^. 教育程度和收入信息取自健康保险和劳动力市场研究纵向整合数据库。16 ^. 通过多代登记册将女性的父母信息关联起来。17 ^.

我们从登记册中筛选出 1985 年至 1998 年间出生且在 2006 年至 2022 年期间居住在瑞典的女性，并对所有女性进行随访，随访起始日期为 2006 年 1 月 1 日或她们年满 10 周岁之日（以较晚者为准，即入组日期）。我们排除了入组日期之后移民瑞典的女性，因为她们移民前的 HPV 疫苗接种记录不明确。此外，我们还排除了在入组日期之前死亡、移居国外、失访、接种过任何 HPV 疫苗或患有高级别外阴阴道病变的女性。所有女性均接受随访，直至出现研究终点事件、死亡、移居国外、失访、接种二价或九价 HPV 疫苗（鉴于研究暴露于四价疫苗），或随访结束（2022 年 12 月 31 日），以先发生者为准（ 图 1 ）。

在随访期间至少接种过 1 剂四价 HPV 疫苗的女性被视为已接种疫苗。本研究将疫苗接种状态视为随时间变化的暴露因素。SVEVAC 是一个自愿登记系统，记录了 2006 年至 2015 年的 HPV 疫苗接种情况。 ³ NVR 自 2013 年以来记录了国家疫苗接种计划的几乎完整的疫苗接种数据。 ¹⁰ PDR 成立于 2005 年，记录了所有处方药的配发情况，包括补贴的 HPV 疫苗。 ¹¹ 在本研究中，我们使用 SVEVAC 和 NVR 作为主要数据来源，并辅以 PDR 的数据。

本研究将随访期间首次诊断出的高级别外阴阴道病变定义为结局，包括高级别外阴病变和浸润性外阴癌，以及高级别阴道病变和浸润性阴道癌。国家患者登记系统（NPR）自 1987 年以来提供了几乎所有住院治疗的完整数据，自 2001 年以来提供了门诊专科治疗的完整数据。 ¹² 国家癌症登记系统（NCR）成立于 1958 年，是一个覆盖范围近乎全面的强制性全国癌症登记系统。 ¹³ 在本研究中，外阴阴道癌前病变的数据来源于 NPR 和 NCR，而外阴阴道癌的数据仅来源于 NCR，以确保癌症病例的准确性。病例识别基于《 国际疾病与相关健康问题统计分类第十版》（ICD-10） 中外阴（N901、N902、D071、C51）和阴道（N891、N892、D072、C52）的编码。首次诊断的索引日期定义为 NPR 中的首次入院日期，或 NCR 中的诊断日期。

协变量包括实际年龄、日历年份、居住县、母亲出生国、父母最高学历、家庭年收入以及父母 HPV 相关癌前病变和癌症病史（包括高级别外阴病变、高级别阴道病变、3 级或以上宫颈上皮内瘤变、高级别肛门病变、口咽癌和阴茎癌）。教育程度根据教育水平分为三类：低（高中以下）、中（高中）和高（大学及以上）。 ⁵ 收入根据 20 至 65 岁人群的收入三分位数分为低、中、高三类。 ⁵ 对于任何存在缺失值的协变量，我们引入了一个额外的“缺失”类别。 ⁵ 除实际年龄、日历年份和母亲出生国外，所有协变量均在入组前一年进行测量。

数据分析时间为 2025 年 2 月至 10 月。基线特征根据 HPV 疫苗接种情况和首次接种年龄进行展示，首次接种年龄根据瑞典女性初次性行为年龄中位数（17 岁） ¹⁸ 和我们之前的临界值 ^5,6 分为 10 至 16 岁和 17 岁及以上两组。采用 Kaplan-Meier 法，根据疫苗接种情况和实际年龄绘制了高级别外阴阴道病变的累积发病率。疫苗接种情况被视为时变暴露因素，允许同一受试者同时参与未接种组和已接种组的随访。受试者在首次接种四价 HPV 疫苗之日从未接种组转移至已接种组。我们以实际年龄作为基础时间尺度，随访从每位受试者入组时的年龄开始（延迟入组）。从开始随访的年龄到结束随访的年龄，每个个体都有发生高级别外阴阴道病变的风险。

采用泊松回归模型估算接种疫苗和未接种疫苗的女性以及不同接种年龄的女性的发病率比（IRR）及其 95%置信区间（CI）。将每位女性的随访时间分割成较短的时间间隔，分别对应年龄的 1 年变化和日历时间的推移，并将实际年龄和日历年份作为时变变量纳入模型。日历年份的计算方法为出生年份加上随访期间的实际年龄。我们构建了两个模型：（1）年龄校正模型，以 3 自由度的自然样条项校正实际年龄；（2）完全校正模型，进一步校正了日历年份（以 1 年为单位的分类变量）、居住县、母亲出生国、父母最高学历、家庭年收入水平以及父母 HPV 相关癌前病变和癌症病史。

此外，我们将出生队列分为三组：1985 年至 1988 年出生（机会性接种队列）、1989 年至 1992 年出生（补贴接种队列）和 1993 年至 1998 年出生（补种队列）。以 1985 年至 1988 年出生队列为参照组，我们使用泊松回归模型估算了各队列通过补贴接种和补种计划接种疫苗的发病率比 (IRR) 和 95% 置信区间 (CI)，并对除日历年份外的相同协变量集进行了调整。

在敏感性分析中，我们在疫苗接种和病例统计之间分别设置了 1 年和 2 年的缓冲期，以排除接种疫苗时已存在的 HPV 感染。在此缓冲期内，已接种疫苗女性的人时被纳入未接种疫苗组。此外，我们还分别分析了 HPV 疫苗接种与高级别外阴和阴道病变之间的关联。

统计学意义定义为双侧 P < .05。数据管理在 SAS 9.4 中完成，数据分析在 Stata 18 版（StataCorp LLC）中完成。

该研究纳入了 778,943 名出生于 1985 年至 1998 年间，并在 2006 年至 2022 年间居住在瑞典的女性。其中，256,353 名（32.9%）女性至少接种过 1 剂四价 HPV 疫苗。在随访期间，接种组和未接种组分别发现了 98 例和 547 例新发高级别外阴阴道病变（ 图 1 ）。未接种组女性的中位随访时间为 17.0 年（四分位距 IQR，17.0-17.0 年），10 至 16 岁接种组为 12.2 年（IQR，10.6-13.4 年），17 岁及以上接种组为 10.8 年（IQR，9.3-13.5 年）。对于 10 至 16 岁接种疫苗的人，首次接种疫苗的中位年龄为 15 岁（四分位距，10-16 岁）；对于 17 岁或以上接种疫苗的人，首次接种疫苗的中位年龄为 18 岁（四分位距，17-21 岁）（ 表 1 ）。

在所有年龄组中，高级别外阴阴道病变的累积发病率均在 23 岁时开始显著增加（ 图 2 ）。未接种疫苗组的发病率最高，且随时间推移呈持续上升趋势。10 至 16 岁接种疫苗组的发病率最低，而 17 岁及以上接种疫苗的女性发病率居中（ 图 2 ）。接种疫苗组的粗发病率为每 10 万人年 3.28（95% CI，2.69-4.00），未接种疫苗组为每 10 万人年 5.72（95% CI，5.26-6.22），年龄调整后和完全调整后的发病率比值（IRR）分别为 0.55（95% CI，0.44-0.68）和 0.63（95% CI，0.50-0.81）（ 表 2 ）。按接种疫苗年龄分层，10 至 16 岁接种者的粗发病率为每 10 万人年 1.98（95% CI，1.45-2.71），17 岁及以上接种者的粗发病率为每 10 万人年 5.79（95% CI，4.48-7.47）。与未接种疫苗的女性相比，10 至 16 岁和 17 岁及以上接种者的完全调整后的发病率比（IRR）分别为 0.45（95% CI，0.32-0.65）和 0.80（95% CI，0.61-1.06）（ 表 2 ）。

1985 年至 1988 年出生的女性，每 10 万人年的粗发病率为 8.90（95% CI，7.97-9.94）；1989 年至 1992 年出生的女性为 5.01（95% CI，4.36-5.75）；1993 年至 1998 年出生的女性为 2.53（95% CI，2.13-3.02）。完全调整后的发病率比（IRR）在 1989 年至 1992 年出生队列中为 0.81（95% CI，0.67-0.97），在 1993 年至 1998 年出生队列中为 0.62（95% CI，0.49-0.80）（ 表 3 ）。

当采用 1 年缓冲期时，接种疫苗女性的完全调整后 IRR 为 0.57（95% CI，0.45-0.74），其中 10 至 16 岁接种疫苗女性的 IRR 为 0.43（95% CI，0.30-0.62），17 岁及以上接种疫苗女性的 IRR 为 0.71（95% CI，0.53-0.96）（见补充材料 1 中的 eTable 1）。采用 2 年缓冲期时也观察到类似结果（见补充材料 1 中的 eTable 1）。

按解剖部位对结果进行分层后，与未接种疫苗的女性相比，总体疫苗接种、10 至 16 岁接种疫苗以及 17 岁及以上接种疫苗的完全调整后的 IRR 分别为 0.63（95% CI，0.44-0.89）、0.43（95% CI，0.25-0.72）和 0.82（95% CI，0.55-1.22），适用于高级别外阴病变（见补充材料 1 中的 eTable 2）。对于高级别阴道病变，也观察到了类似的结果，完全调整后的 IRR 分别为 0.63（95% CI，0.46-0.87）、0.47（95% CI，0.29-0.75）和 0.78（95% CI，0.54-1.13）（见补充材料 1 中的 eTable 2）。

这项基于人群的队列研究表明，接种过至少一剂四价 HPV 疫苗的女性，其高级别外阴阴道病变的发生率低于未接种疫苗的女性。分别分析外阴和阴道病变时，也观察到了类似的结果。在 10 至 16 岁接种疫苗的女性中，高级别外阴阴道病变的发生率显著降低。我们观察到 17 岁及以上接种疫苗的女性发生率也有所降低，但差异无统计学意义。然而，当设置 1 至 2 年的缓冲期后，17 岁及以上接种疫苗的女性高级别外阴阴道病变的发生率显著降低。此外，本研究还表明，符合补贴和补种计划条件的出生队列，其高级别外阴阴道病变的发生率低于机会性接种疫苗的出生队列。

与既往研究一致，我们的结果表明，接种 HPV 疫苗与降低高级别外阴阴道病变的风险相关。一项系统性试验综述报告称，接种 HPV 疫苗的女性患外阴和阴道癌前病变及癌症的风险降低了 71%。 ⁷ 丹麦的一项队列研究表明，与未接种疫苗的女性相比，接种 HPV 疫苗的女性患高级别外阴病变的风险降低了 52%，患高级别阴道病变的风险降低了 70%。 ⁸ 同样，在本研究中，发病率的降低仅在 17 岁之前接种疫苗的女性中具有统计学意义。 ⁸ 这些发现强调了早期接种 HPV 疫苗的关键作用。年轻女性风险降低幅度更大可能归因于接种疫苗前 HPV 感染的可能性较低。 ¹⁹ 虽然 17 岁及以上接种疫苗者的风险降低未达到统计学差异，但当采用缓冲期排除接种疫苗时 HPV 感染流行风险后， ⁵ 我们确实观察到 17 岁及以上接种疫苗者的风险显著降低。因此，我们认为，年龄较大时接种 HPV 疫苗也与降低高级别外阴阴道病变的风险相关。

我们的研究结果表明，在享受补贴（1989-1992 年）和补种（1993-1998 年）的出生队列中，女性发生高级别外阴阴道病变的比例低于机会性感染（1985-1988 年）的出生队列。这种差异可能反映了不同项目中 HPV 疫苗接种覆盖率和接种年龄的差异。机会性感染队列主要通过私人医疗保健机构获得 HPV 疫苗，导致其接种覆盖率较低，且社会经济地位更具选择性。 ⁴ 相比之下，享受补贴的出生队列受益于部分资助的疫苗接种计划，这可能提高了疫苗的可及性和覆盖率。 ⁴ 补种队列的接种覆盖率较高，这得益于国家疫苗接种计划的实施，该计划为特定年龄组提供免费疫苗接种。 ⁴ 此外，补种队列中的女性通常在更年轻的时候接种疫苗，此时尚未可能接触到 HPV 病毒，这对于最大限度地提高疫苗效力至关重要。在补种人群中观察到的更大风险降低凸显了组织有序、公共资助的疫苗接种计划在实现高覆盖率和确保在最佳年龄接种疫苗方面的重要性。这些结果支持继续采取措施提高 HPV 疫苗接种率，特别是通过学校和公共资助的举措，以最大限度地提高人群对 HPV 相关疾病的保护水平。

鉴于本研究基于人群，且涵盖了来自不同人口统计和社会经济背景的女性，我们的研究结果可能适用于已建立完善的 HPV 疫苗接种计划且覆盖率相当的国家。未来的研究可以探讨不同类型 HPV 疫苗的有效性，特别是覆盖更广泛 HPV 病毒株的疫苗，以及不同接种剂量方案的有效性。此外，由于本研究中外阴阴道癌病例数量有限，未将其与高级别外阴阴道病变分开分析，因此未来的研究还可以评估疫苗对外阴阴道癌的有效性。同时，随着性别中立疫苗接种计划的实施，我们鼓励未来的研究评估 HPV 疫苗对其他 HPV 相关癌前病变和癌症的有效性，不仅包括女性发生的癌前病变和癌症，也包括男性发生的癌前病变和癌症，例如阴茎癌、肛门癌和口咽癌。

我们的研究具有以下优势。首先，这项基于人群的队列研究利用了瑞典全国性的登记系统，确保了数据的有效性和可靠性，并提供了足够的统计效力来评估真实世界疫苗接种计划中特定年龄段的关联性。其次，我们进行了敏感性分析，设置了缓冲期以排除已存在的 HPV 感染，否则可能导致对疫苗接种组发病率的高估。 ^第三 ，我们评估了不同出生队列（对应不同的 HPV 疫苗接种计划）中四价 HPV 疫苗接种与高级别外阴阴道病变之间的关联性。最后，我们纳入了全面的混杂因素。

然而，本研究存在一些局限性。首先，疫苗接种状态可能存在误分类。由于缺乏知情同意，SVEVAC 数据库中部分接种疫苗的女性（占 2006-2015 年所有接种剂量的 8%）被错误地归类为未接种疫苗。 ⁶ 然而，这些误分类预计会使估计值偏向于无效假设。其次，由于缺乏针对外阴阴道疾病的系统性筛查项目，一些病例可能未被诊断，从而导致两个比较组的发病率均被低估。然而，目前的数据代表了登记数据中最全面的数据。即便存在误分类，非差异性误分类也只会使我们的估计值偏向于无效假设。第三，某些高级别外阴阴道病变，特别是无症状或轻症病例，可以通过宫颈癌筛查或妇科检查发现。接种疫苗的女性可能更倾向于参加筛查，从而导致更高的检出率，这只会低估观察到的关联性。第四，区分宫颈和阴道病变起源的难度众所周知 ⁸ ，这意味着一些宫颈来源的病变可能被误诊为阴道病变。第五，高级别外阴阴道病变的 HPV 状态信息缺失。与宫颈癌不同，并非所有外阴阴道癌——尤其是外阴癌——都由 HPV 引起。 然而，高级别外阴阴道病变中 HPV 阴性病例的比例相对较低（5%-15%）。 ²⁰ 第六，接种疫苗的女性可能比未接种疫苗的女性拥有更健康的生活习惯，这可能导致风险降低被高估。为了消除这种可能性，我们对综合协变量进行了调整。然而，由于登记数据中缺乏吸烟和性行为等未考虑因素，我们无法完全排除残余混杂因素的可能性。因此，我们调整了父母教育程度和家庭收入，这些因素可以作为某些因素的部分替代指标。 ²¹ 最后，由于本研究采用观察性设计，且 17 岁及以上接种疫苗的个体在接种疫苗前应无既往病史，因此我们的结果在因果解释方面存在局限性。 但是，我们注意到，在未接种疫苗的人群中，17 岁之前有 4 例不良事件；在 10 至 16 岁接种疫苗的人群中，有 1 例不良事件；在 17 岁或以上接种疫苗的人群中，没有不良事件发生。在将 HPV 疫苗接种视为随时间变化之前。

总之，这项基于人群的队列研究发现，接种过至少一剂四价 HPV 疫苗的女性，其高级别外阴阴道病变的发生率低于未接种疫苗的女性。在 10 至 16 岁接种疫苗的女性中，这种发生率的降低更为显著。通过补贴或补种计划接种疫苗的出生队列中，高级别外阴阴道病变的发生率也出现了群体水平的下降，这凸显了早期和广泛接种疫苗对于降低此类病变负担的重要性。