Shared clinical decision making — what does it mean for vaccines?
本文《共享临床决策》由多丽特·鲁宾斯坦·赖斯撰写，她是法学教授，任职于加州大学旧金山法学院，同时也是本网站及众多其他网站的常客撰稿人，撰写了大量关于疫苗、医疗问题、社会政策和法律的深入且富有思想启发性的文章。
赖斯教授在法律期刊上广泛撰写有关疫苗接种的社会和法律方面的文章。赖斯还是“疫苗之声家长咨询委员会”的成员。这个由家长主导的组织支持并倡导按时接种疫苗，减少可通过疫苗预防的疾病。她还是疫苗伦理与政策工作组的成员。
我收到了很多关于共享临床决策（SCDM）含义的问题，所以这里做一个简要解释。归根结底，共享临床决策是一个专业术语，与常规疫苗接种形成对比——它意味着并非特定人群（年龄、性别或其他群体）中的每个人都应该接种疫苗，只有医生推荐的个体才需要接种。这并不意味着“这是让医生与患者讨论疫苗的唯一方式”——任何疫苗都需要获得知情同意。
为什么会出现共享临床决策这种方式？
在2025年9月的会议上，免疫实践咨询委员会（ACIP）就新冠疫苗提出了这一建议：
投票：应按以下方式更新用于接种FDA批准的新冠疫苗的儿童和成人免疫接种时间表：
• 65岁及以上成年人：基于个人决策的疫苗接种*
• 6个月至64岁人群： 基于个人决策进行接种——根据美国疾病控制与预防中心（CDC）列出的新冠病毒风险因素，需强调接种的风险收益对新冠重症高风险人群最为有利，而对非高风险人群则最低。
*也称为共享临床决策。
2025年10月6日，美国疾病控制与预防中心（CDC）代理主任、副部长吉姆·奥尼尔签署了这项建议（该建议需经CDC主任签字方可最终生效；“儿童疫苗计划”的建议有所不同）。奥尼尔主任补充了以下声明：
“知情同意回来了，”奥尼尔副部长说。“疾控中心2022年关于长期接种新冠疫苗加强针的全面建议，阻碍了医护人员向患者个人或其父母说明接种疫苗的风险和益处。这种情况从今天开始改变。”
该建议及这些评论造成了极大的困惑，部分原因是它们没有准确反映什么是共同临床决策，另一部分原因是委员会使用的语言含糊不清——“个人决策”并非法律术语，也不意味着共同临床决策。在法律中，措辞至关重要。
这篇文章旨在帮助人们理解什么是共同临床决策。
什么是共同临床决策？
共享临床决策是一个法律术语，与常规疫苗接种形成对比。美国疾病控制与预防中心（CDC）对此解释如下：
与常规推荐、补种推荐和基于风险的推荐不同，临床共同决策接种并非针对特定年龄组的所有人或可识别风险组的所有人。相反，临床共同决策推荐是个体化的，并且基于医疗服务提供者与患者或其父母/监护人之间的决策过程。
常规、补种和基于风险的建议与共享临床决策建议之间的关键区别在于是否默认进行疫苗接种。对于常规、补种和基于风险的建议，默认决策应为根据年龄组或其他适应症为患者接种疫苗，除非存在禁忌症。对于共享临床决策建议，则没有默认决策——是否接种疫苗的决定可能取决于现有最佳证据（表明哪些人可能从接种中受益）、个人的特征、价值观和偏好、医疗服务提供者的临床判断力以及所考虑疫苗的特性。决策过程中没有规定的考量因素或决策点。
这意味着什么？ACIP通常会对疫苗提出常规建议。例如，每个儿童应最早在六周大时（实际上，通常是在两个月大时）接种百白破疫苗，然后在其他规定时间再次接种。遵循这一建议的医生会建议该年龄段的每个儿童接种这种疫苗，除非该儿童有禁忌症。
知情同意
这是否意味着，正如奥尼尔主任的评论所暗示的那样，这些疫苗没有获得知情同意？当然不是。知情同意是医生和患者之间的一项普遍要求。医生不会从父母怀中抢走婴儿强行接种疫苗，也不会强迫父母同意。实际上，他们会进行商议。
此外，根据联邦法律，医生必须向父母提供一份疫苗信息声明，其中除其他内容外，还列出了疫苗的风险和益处。这份文件是一份相当不错的“知情同意”文件，不过在我看来，理想情况下，它应该在就诊前提供，并有机会让家长提问，但实际上情况并非如此。
但我们要明确一点：在常规接种疫苗时，医生和患者之间是会进行沟通的。而且在每一种情况下，这都是医生和患者之间的个人决定（参见下文关于大规模诊所和药房的内容）。免疫实践咨询委员会（ACIP）和奥尼尔主任试图在此处做出的对比，往好里说，是对疫苗接种中知情同意的运作方式存在误解。
何时应使用共享临床决策，它的实际含义是什么？
当ACIP认为没有理由提出常规推荐，但希望为特殊情况提供疫苗时，建议采用共同临床决策。这是一种罕见的指定。正如疾控中心所列，ACIP到目前为止仅有5项此类推荐，通常是在ACIP认为全民接种没有益处的情况下才会这样做。
在共享临床决策中指定疫苗时，传达的信息是大多数人可能不需要这种疫苗。这会降低接种率。此外，这种做法的意义尚不明确，因为医疗服务提供者可能不会主动推荐，或者可能认为需要仔细调查记录来决定推荐给谁，而且向人们解释为什么需要一种并非普遍推荐的疫苗可能需要更长时间，同时保险覆盖范围也可能不稳定。
在实际操作中，它的含义存在很大的混淆，我想强调其中的一些方面：
- 谁来发起（这个话题）呢？目前还不清楚。当然，如果有患者来就诊时说：“我听说了这种疫苗，我能接种吗？”——就像我计划在我的儿子们到了年龄时，让他们接种B型脑膜炎球菌疫苗一样——医生会愿意就此展开交流。但除非患者主动提及，否则医生是否有必要提及这些疫苗，这一点尚不明确，而且医生在这方面的做法可能存在很大差异。
- 需要什么样的流程？没有迹象表明，这个流程需要超出任何疫苗通常所需的知情同意流程之外的东西。当然，也没有明确的“这是你需要谈论的内容”。我敢说，在药房和医生诊所，只有当人们犹豫不决，或者在医生推荐时不想接种新冠疫苗时，才会进行相关讨论——而且无论如何，这种情况本来也会发生。我怀疑那些明确知道自己想要接种疫苗的人会进行任何 lengthy 的讨论。
- 但那些去大型诊所或药房接种疫苗的人，本质上是为了接种疫苗，不太可能希望进行冗长的讨论——而且我怀疑也不会有这样的讨论。如果将共同临床决策解读为需要处方（目前并非如此），可能会增加接种疫苗的难度。但就目前而言，如果这会导致新冠疫苗相关对话发生任何变化，我会感到惊讶。
- 这在保险范围内吗？美国卫生与公众服务部的声明称：
与常规建议一样，基于个人的决策制定能够通过所有支付机制实现免疫接种覆盖，包括各类权益计划（如联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划和儿童疫苗计划）以及受《平价医疗法案》监管的保险计划。
但这一点根本不清楚是否属实。《平价医疗法案》的预防服务条款要求覆盖免疫实践咨询委员会（ACIP）推荐的疫苗，而相关法规对此的解释是，要求覆盖常规使用的免疫接种。
相关规定指出，“如果某项建议出现在疾控中心（CDC）的免疫接种时间表上，则该建议被视为‘常规使用’。”共享临床决策已被纳入该时间表，因此我的理解是，是的，根据卫生与公众服务部（HHS）的规定，必须涵盖这些内容。
但是，正如理查德·休斯和我在其他地方所说，“由于这一术语与常规做法不一致，它引发了一种歧义，即付款人是否需要为基于共同临床决策推荐的疫苗提供保险……”
但在覆盖范围和支付方面存在问题。
所以，底线是——共享临床决策并不意味着“让我们获得更多知情同意”。它的意思是“我们不要给所有人接种疫苗，只给那些需要的人接种”，这给该流程的实施方式造成了真正的困惑。
这会导致疫苗接种率下降，并可能引发保险覆盖问题，而最重要的是，这是免疫实践咨询委员会发出的一个信号，即并非所有人都应该接种这种疫苗，只有特殊情况才需要，这可能会进一步降低疫苗接种率。我怀疑这是修订后的免疫实践咨询委员会的部分意图，但奥尼尔主任应该更清楚这一点，而不是对其意义进行错误描述。
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