Vinay Prasad 博士：“公共卫生的（错误）真相问题”

肿瘤学家 Vinay Prasad 博士最近在《城市杂志》上发表的一篇文章中再次强调这一点，将自己宣传为科学家兼医生，在带领我们走向后 COVID 的应许之地时，他揭露了政府的无能和腐败。在写完这篇文章后，我发现《城市日报》似乎是一份保守的出版物，它“坚持最高的知识、新闻和文学标准，旨在为聪明和挑剔的读者提供引人入胜的阅读材料”。我敦促他们继续努力。

Prasad 的文章（如果你在谷歌上搜索“Vinay Prasad 口罩”或“Vinay Prasad 疫苗”，可以找到他的其他文章）的标题是“公共卫生的真相问题”，第一段概述了他的总体主题，即公共卫生组织不断传播“谎言”和“遗漏令人不安的真相”，对这些机构造成长期后果。然后，他以 CDC 或 FDA 的斜体声明开始了几段，并将其呈现为虚假信息。让我们回顾一下他的断言以及它们是否成立。

“有口罩总比没有口罩好”

上周，CDC 主任 Rochelle Walensky 断言，任何口罩都比完全没有口罩好。当她说这句话时，这句话实际上是不正确的。唯一已发表的 Covid-19 期间社区布口罩的整群随机试验——在孟加拉国农村进行——发现外科口罩减少了 Covid-19 在被分配佩戴口罩的村庄中的传播，而就血液测试确认的 Covid-19 的主要终点而言，布口罩并不比完全不戴口罩好。在我合著的一篇关于口罩的总括性综述中，我们发现没有很好的证据支持布口罩。在瓦伦斯基发表声明两天后，疾病预防控制中心承认布口罩不如其他口罩。然而，值得注意的是，这仍然具有误导性，因为布口罩不仅效果较差，而且完全无效。

普拉萨德似乎暗示“任何口罩都比没有口罩好”在逻辑上与“布口罩不如其他口罩”不一致，或者 CDC 通过“承认”后者来翻转。但是，这两种情况可以共存。

此外，Prasad 对孟加拉国试验结果的解释（“布口罩并不比完全没有口罩好”）是不正确的。为了解释结果，我们查看了用于诊断 COVID-19 的调整患病率 （aPR） 的置信区间。原文摘录：

尽管布口罩的点估计表明它们可以降低风险，但置信限包括与外科口罩相似的效应大小和完全没有影响。（aPR = 0.94 [0.78,1.10]；对照：0.67%；治疗：0.61%）。

解释置信区间 （CI） 的简写方式是“我们有 95% 的信心认为真正的调整后患病率在此范围内”，此处从 0.78 到 1.10。给出的 CI 允许布口罩比根本不戴口罩更好 （<1.0）、等于 （等于 1.0） 或更差 （>1.0） 的可能性。因此，更准确地说，关于布口罩与无口罩的试验没有信息。你不能说“这项试验表明布口罩并不比不戴口罩好”。

为了进一步扩展这一点，请考虑随机试验在统计和其他方面提出了具体问题。该研究的统计计划和结果表明，研究人员提出了一个“双面”问题：在血清阳性方面，戴口罩和不戴口罩有什么区别吗？原假设（默认位置）是“差值为零”，统计方法特定于此默认位置。普拉萨德说，“布口罩并不比完全没有口罩好”，这是在陈述一个片面的问题，类似于非劣效性（没有口罩）的问题。在非劣效性下，您确定了一个微小的差异，低于该差异您认为在区分布口罩与不蒙面的效果方面并不重要，那么零假设或默认立场是“至少存在那么多的差异”。用于回答这个单侧问题的统计方法与用于双侧问题的统计方法不同。从本质上讲，统计分析完成后，您无法更改假设。

外科口罩的有益效果大于布口罩，这并不奇怪。在孟加拉国试验中，外科口罩具有统计学意义的效果，而布口罩的效果则没有（尽管点估计值朝着预期的方向）。读者应该知道，无论出于何种原因，外科口罩村的 COVID-19 对照（非口罩）阳性血清阳性率 （0.81%） 高于布口罩村 （0.67%）。在相同数量的人口或村庄的情况下，当基线情况（SARS-CoV-2 感染）比罕见或不太严重时更容易显示具有统计学意义的改善。此外，收到布口罩的村庄也少于收到外科口罩的村庄，如果存在真实但较小的影响，较小的样本量也使得证明统计显着性更加困难。因此，与外科口罩相比，布口罩比较有些不足，这是“布口罩不起作用”不能被接受为“事实”的另一个原因。

还要考虑到，在孟加拉国的试验中，对照组村庄的口罩佩戴率为 13%，干预村庄的佩戴率为 42%。问题可能在于干预村庄没有达到布口罩有效所需的阈值。这种区别——口罩有效还是我们无法让人们始终如一地正确佩戴口罩？——很重要。如果他们不起作用，我们就会放弃这个想法。如果他们这样做，我们将努力促进正确佩戴口罩。

孟加拉国试验的另一个重要考虑因素是提供的布口罩类型：

我们使用了过滤效率为 95% 的高质量外科口罩（标准偏差 [SD] = 1%）；这大大高于我们设计的布口罩的过滤效率，后者的过滤效率为 37% （SD = 6%）。这些布口罩的过滤率比普通的商用 3 层棉口罩高得多，但低于混合口罩，后者使用资源匮乏环境中社区成员通常无法获得的材料。

另一篇文章发现，使用混合织物棉布的口罩具有更高的过滤效率，即超过 90%。孟加拉国试验的作者有合理的理由来测试可在资源匮乏环境中使用的布口罩类型。问题在于，普拉萨德将所有布口罩与他“不比完全没有口罩好”的言论混为一谈——这显然过于简单化了。（我将推迟讨论我们是否可以将从孟加拉国农村获得的结果外推到资源丰富的国家的城市和城镇。

Prasad 提到了他对掩蔽研究的回顾，他说大多数研究的质量都很差。如果他如此热衷于从一项高质量的口罩随机试验中获得结果，为什么他不设计、资助和进行一项呢？鉴于他多次发表评论和在媒体上露面，他似乎有足够的时间撰写资助申请——除了他的审判的任何结果都会受到他相互竞争的利益的影响。

“你应该戴 N95 口罩”

现在，CDC 已批准在社区环境中使用 N95 或同等口罩，这是更好的选择。在这方面，证据也具有误导性。首先，掩蔽政策不仅涉及材料的过滤特性；它应该同时考虑过滤和人类行为。人们会适当地佩戴口罩吗？

既然他不能争辩说 N95 口罩是无效的，他就改变了策略，说反正没人会正确佩戴它们，所以戴口罩仍然没有意义。如果真正的问题是我们永远无法让人们正确佩戴口罩，为什么他要花时间谈论外科口罩是如何工作的，而布口罩则不然呢？

Prasad 没有提供 CDC 在何处发表此声明的参考。这是上下文中的声明。CDC 在大流行初期的立场是，为医护人员保留 N95 口罩的供应很重要。最近，对 N95 口罩供应的担忧已经降低到 CDC 认为它们可以被医疗保健以外的人使用的程度。这既不是武断也不是不合逻辑的立场变化。

Prasad 说 CDC 说“你应该戴 N95 口罩”，这是误导性的。CDC 的实际立场是，并且一直是，“CDC 继续建议您佩戴最具防护性的口罩，该口罩应合身且始终佩戴”。

病毒会发生变化，但我们的政策保持不变。掩蔽——即使有效——也不是一个永久的解决方案。当你停止这样做时，它就不起作用了。最近，安东尼·福奇 （Anthony Fauci） 以惊人的方式证实，这种病毒不仅不会被消除，而且它最终会感染我们所有人。即使接种疫苗也不足以完全阻止 omicron 的突破。因此，即使 N95 口罩延迟了感染时间，我们最终也会被感染。问题变成了：值得吗？我们并没有变得更年轻，在某个时候，我们将不得不相信我们的免疫系统（在疫苗接种的帮助下）来抵抗病毒。年轻人用不方便和侵入性的口罩延迟暴露是否值得？

这似乎是普拉萨德试图用胡言乱语来迷惑人们：

• 我们不能永远戴口罩。所以忘记它！此外，没有人说我们必须永远戴口罩。
• 在上一段中，Prasad 说 CDC 改变了他们的政策。现在他说 CDC 的政策不会改变。
• 安东尼·福奇 （Anthony Fauci） 预测，这种病毒不会被消除。为什么这是“惊人的承认”？因为曾经，如果每个人都合作减少病毒传播，就有可能从根本上消灭病毒？
• 我们都注定要被感染。安东尼·福奇（Anthony Fauci）是这么说的。尽管他是一个经常误导我们的公共卫生组织的主要发言人。
• “我们将不得不相信我们的免疫系统。”什么？普拉萨德一定读过那本书，书中说你需要做的就是把你的愿望送进宇宙。

“年轻人 [通过戴 %$#！$@ 口罩] 延迟接触是否值得？”我觉得这种“让我们故意感染疾病”的哲学令人难以理解。Prasad 再次证明他缺乏对病毒不能像牛一样圈养的理解。其次，正如 Howard 博士在 SBM 上解释的那样，一些年轻人会因 COVID-19 而患上重病。即使他们没有死亡，他们也可能有持续很长时间的后遗症。鉴于他断言年轻人不会遭受 COVID-19 的不良后果，我感到困惑的是，Prasad 在随后的段落中提供了一个链接，指向一篇文章，其中 Paul Offit 描述了患有严重 COVID-19 疾病的儿童的心痛痛苦。

“孩子们看不到面孔不会受到伤害”

2021 年 8 月 12 日，在日托提供者在照顾婴儿时经常戴口罩一年多之后，美国儿科学会在推特上写道：“婴儿和幼儿会研究面孔，所以你可能会担心戴口罩的看护人会损害儿童的语言发展。没有研究支持这种担忧“……事实是，我们不知道。我们正在对我们的年轻人进行一场前所未有的实验。这么多年了，我们从来没有每天向日托所的孩子们隐藏这么多小时的面孔。因此，我们无法确定全部效果。

有时，当我听到我们绞尽脑汁的事情时，这让我感激人类已经走了多远（至少对一些幸运的国家来说是这样）。几代人以前，我们担心敌人会来到我们的村庄，把我们的孩子砍死。现在，我们担心语言发展可能会延迟。

撇开我轻率的评论不谈，我们应该考虑一下孩子看不到大人的脸是否有坏处，以及这些影响可能有多严重。然后，必须将它们与允许 COVID-19 在社区中传播的问题进行比较。首先，如果我们不减少传播，日托工作人员将出现人员短缺。其次，由于孩子们每天都在家里度过，因此年幼的孩子不太可能从未看到过别人的脸。由于大流行，许多父母不得不带孩子离开托儿所，孩子们很可能会看到父母的脸。

如果我们想停止戴口罩，让幼儿能看到脸，这应该激励我们采取行动结束大流行（戴口罩、保持社交距离、接种疫苗），而不是将年轻人作为一个“病毒农场”，让庄稼吃掉我们，而不是相反。

“疫苗政策必须是一刀切的”

首先，考虑加强针。在全人群范围内接种加强针，包括年轻、健康的成年人，的理由很微不足道，即使在资深科学家中也存在争议。据报道，美国食品和药物管理局（FDA）的主任和副主任马里恩·格鲁伯（Marion Gruber）和菲尔·克劳斯（Phil Krause）在白宫要求批准全民加强针的压力下辞职……但仍然存在很大的不确定性，即加强一名 20 岁的男性是否会给他的净健康带来好处。接种两剂 mRNA 疫苗后，他住院或死亡的几率将显著降低。他还将面临第三剂心肌炎的非零风险。虽然第三剂疫苗可能对有症状的疾病提供短期保护，但他的病情无论如何都可能是轻微的。我们不确定这样的人是否应该接受加强针。最近，鉴于这些担忧，费城儿童医院疫苗沟通中心主任保罗·奥菲特 （Paul Offit） 建议他自己的儿子不要接种加强针。

普拉萨德直接承认，“在全民范围内接种加强针的理由……是脆弱的，甚至在资深科学家中也存在争议。“有争议的”和“脆弱的”代表不确定性和问题双方的案例，而不是“谎言”或“遗漏令人不安的事实”。

“…不确定性仍然存在，即加强一名 20 岁的男性将带来他的净健康益处。公共卫生 101：公共卫生政策旨在最大限度地提高人口的健康，不一定为该人口中的特定个体带来最大利益。后者是医学的作用。

我喜欢（不是）“心肌炎风险为零”的不祥含义。其他人已经证明，疫苗诱导的心肌炎非常罕见、可治疗，比 SARS-CoV-2 感染引起的心肌炎更轻，疫苗诱导的心肌炎的风险并不能证明放弃接种疫苗是合理的。“非零风险”也不是一个有用的概念，如果你只能接受“零”风险，你就有其他问题（饮食存在非零窒息的风险）。

最近，政府做出了一项不同寻常的监管变化。它最初建议在 Moderna 的初始疫苗接种系列六个月后接种加强针，但已将这一时间表缩短到五个月。FDA 承认，这一决定是基于在最初的辉瑞系列之后提交的辉瑞疫苗数据。因此，FDA 使用来自不同制造商、不同剂量的数据来制定疫苗政策。

我不确定这个特定的例子有多令人担忧，但我不能反对 Prasad 在这里的担忧。FDA 可能不想养成这种习惯。然而，这并不是 “谎言” 或 “遗漏了一个令人不安的事实”。

普拉萨德的评论中贯穿着一个主题，即公共卫生组织应该推迟提出建议，直到完成多项严格的随机试验，或者我们已经积累了大量确凿的证据支持它们。不幸的是，在流行病期间，他们根本没有那么奢侈。我不能直接评论美国疾病控制与预防中心（CDC）和美国食品药品监督管理局（FDA）所做的工作，主要是因为一旦我收到了“戴口罩、保持社交距离和接种疫苗”的信息，我就没有对其进行微观管理（除了想接种mRNA疫苗）。如果他们犯了一些错误或并不总是清楚地沟通，我不会感到惊讶。这与系统性地散布谎言和遗漏重要事实不是一回事。人们还应该记住，公共卫生组织，无论是国家、州还是地方，都在政客的指导下运作。公共卫生组织推荐“A”并非闻所未闻，但事实并非如此，因为“A”在政治上不是权宜之计。在这些情况下，指责公共卫生组织就没有抓住重点。

最近，疾病预防控制中心发表了一项令人震惊的研究，表明感染 Covid-19 的儿童患糖尿病的几率可能高于正常水平。然而，这项研究存在严重缺陷。它没有调整易患糖尿病和 Covid-19 的风险因素——贫穷或超重。它也没有注意到绝对风险低得惊人。人们不禁想知道 CDC 是否颁布了一项非常不完美的研究来推动这个年龄段的疫苗接种。

将普拉萨德的挑衅性语言（“令人震惊”、“严重缺陷”、“惊人地低级”）与政府雇员使用的枯燥语言进行比较是很有趣的。他似乎严重依赖推动人们的情绪热点。

CDC 的文章见 发病率和死亡率周报 （MMWR），讨论了 I 型和 II 型糖尿病。诚然，CDC 没有控制 BMI 或其他重要的混杂因素，很可能是因为他们无法利用他们拥有的数据。提供的证据很有趣，结果并没有使天平倾斜，接受 COVID-19 导致一些儿科患者患糖尿病的观点。该研究的作者承认这一点。此外，Prasad 忽略了这样一个事实，即不同人群的其他研究人员正在对 COVID-19 后的新糖尿病病例进行相同的观察，包括成人和儿童（MMWR 文章为此提供了参考）。

CDC 的建议是合理的：“监测 SARS-CoV-2 感染后的长期后果，包括新糖尿病的迹象，在这个年龄段很重要。虽然绝对风险很低，但它适用于数百万儿童，如果这种关联是因果关系，则会影响人们一生的大部分时间。

结论：Prasad 未能证明公共卫生是错误信息的来源

回顾一下：

• “CDC 翻转，RCT 显示布口罩不起作用”——错误
• “现在 CDC 为社区认可 N95 口罩，但无论如何没有人会正确佩戴它们”——不是虚假或遗漏“令人不安的事实”，而是普拉萨德的误导性声明
• “病毒在变化，但我们的政策没有，不要听安东尼福奇的话，但要听他的话，我们不会变得更年轻，我们需要相信我们的免疫系统”——胡言乱语
• “口罩会损害儿童的语言发展”——Prasad 而不是 CDC 或 FDA 在没有支持证据的情况下做出模糊、可怕的断言
• “加强针的理由是有争议的和脆弱的”——也许吧，但这并不是谎言或遗漏了令人不安的事实
• “FDA 根据辉瑞数据对 Moderna 提出了建议”——这是真的，但不是虚假或遗漏令人不安的事实
• “CDC 发表了一项做得很差的研究，表明新发糖尿病与儿童既往 COVID-19 感染之间存在关联”——CDC 如实呈现了数据及其背景，因此本质上是错误的；普拉萨德遗漏了一条重要信息，并在没有支持证据的情况下做出了一个听起来不祥的断言
• “谎言和半真半假是有后果的。”我希望他们会为 Vinay Prasad 服务。公共卫生的真正真相问题是他不断散布的谎言。

“最后，”然而，联邦机构和受人尊敬的组织一再推动的建议非常不确定，依赖于散布恐惧，或者提供空洞的保证。我经常听到 “散布恐惧” 这个词。它总是伴随着不同形式的恐惧散布。普拉萨德的评论给人的印象是一个强大的实体，要么实施旨在控制我们一举一动的隐藏议程，要么搞砸每一个决定。你知道我在怕什么吗？在医院里窒息而死，几天或几周都没有机会与家人告别。这种恐惧是来自政府还是大型制药公司？不，它来自在医院工作并与照顾 COVID-19 患者的医生交谈。