关于旅行者腹泻的声明

介绍

腹泻是影响旅行者的常见医疗问题，尤其是那些前往中低收入国家的旅行者，在这些国家，遇到次优卫生条件的风险更高^参考1。旅行者腹泻(TD)会对旅行计划产生不利影响，并给旅行者带来经济损失，尤其是在旅行期间需要医疗护理的情况下。几个因素，包括与旅行相关的因素(即旅行的目的地和类型)和与旅行者相关的因素(即原籍国、年龄)都会影响患腹泻的风险^参考2和症状的严重程度。

本声明的目的是为卫生保健专业人员提供关于危险因素的信息，以及预防和治疗TD的建议。专门针对返回旅行者持续腹泻的信息包含在单独的声明中^参考3.

背景

临床和流行病学特征

TD的症状从轻微到严重不等。经典型TD定义为在24小时内排出三次或三次以上未成形的粪便，并伴有至少一种症状，包括:恶心、呕吐、腹部绞痛或疼痛、发热或便血(痢疾)^参考4.

成年人的TD症状往往在旅行早期出现，平均发病日期在旅行的第三天或第四天^参考5, ^参考6。然而，据报道，20岁以下的儿童和青年的平均发病时间较晚，为8天^参考7。在成年旅行者中，TD的持续时间一般平均为3-4天^参考5, ^参考6，尽管由于TD导致的平均无行为能力持续时间(即无法从事计划的活动)不超过30小时^参考5, ^参考6, ^参考8。在儿童中观察到更长的TD持续时间，尤其是两岁和两岁以下的儿童^参考7。2%到10%的旅行者可能会出现持续性腹泻(即持续两周或更长时间)^参考9.

虽然TD通常是一种温和的自限性疾病，但5%至20%的旅行者寻求专业帮助(即咨询医生、护士或药剂师)，30%至60%的旅行者使用某种形式的药物，一些人需要住院治疗^参考5-7。此外，12%至50%的旅行者因交通堵塞而无法完成部分行程^参考5, ^参考65%到10%的人可能会出现感染后肠易激综合征(PI-IBS)^参考9.

病原体

TD主要通过摄入被导致腹泻的病原体污染的食物和饮料而获得。TD最常见的病原体是细菌、病毒和寄生虫。细菌性病原体，特别是产肠毒素性和肠聚集性病原体大肠杆菌(分别为ETEC和EAEC)和弯曲杆菌属，是最常见的。51项TD研究综述^参考10发现拉丁美洲、加勒比海、非洲和南亚大约三分之一的TD病例是由ETEC引起的，而东南亚三分之一的病例是由弯曲杆菌属。其他细菌病原体如志贺氏（杆）菌和沙门氏菌占这些地区TD病例总数的10%到15%。气单胞菌属和毗邻单胞菌属种在亚洲和非洲更常见，占这些地区TD病例的5%到8%,而弧菌占东南亚病例的9%。

引起TD的最常见的病毒病原体是诺如病毒和轮状病毒，在拉丁美洲、加勒比海和非洲占TD病例的19%至25%,在亚洲占TD病例的3%至5%^参考10。诺如病毒也与许多游轮上的胃肠疾病爆发有关^参考11.

寄生虫病原体，如贾第鞭毛虫属, 隐孢子虫和溶组织内阿米巴，占拉丁美洲、加勒比海和非洲TD病例的2%或更少，占亚洲病例的8%至12%^参考10. 卡耶坦环孢菌也导致从拉丁美洲、印度次大陆和东南亚回来的旅行者腹泻^参考12。尽管寄生虫病原体在全球TD病例中所占比例较小，但寄生虫引起的腹泻往往会持续更长时间，因此在旅行归来后需要更频繁的卫生保健干预。在去过GeoSentinel旅行诊所的旅行者中^参考二为了寻求旅行后的医疗护理，寄生虫病原体是急性腹泻最常见的原因^参考13。腹泻由于贾第鞭毛虫属据报道，长期旅行者比短期旅行者更频繁地寻求旅行后医疗护理^参考14.

在上面提到的评论文章中^参考10，尽管进行了彻底的微生物学评估，但仍无法确定约40%至50% TD病例的病原体。然而，有证据表明，细菌病原体是许多这些病原体阴性TD病例的原因，因为有许多记录在案的病例通过使用抗菌药物减轻了症状。两项使用更敏感的实验室方法如PCR检测病原体的研究表明，ETEC，EAEC和广泛粘附大肠杆菌(DAEC)占前往瓜地马拉、墨西哥、牙买加和印度的旅行者中最初表现为病原体阴性的TD病例的26%至30%^参考15, ^参考16.

流行病学

对来自高收入国家的旅行者腹泻率的观察性研究数据进行的审查发现，对于前往高风险地区(低收入和中等收入国家)的旅行，停留两周的发病率为20%至90%^参考4。55%至59%的患病归国旅行者在前往与GeoSentinel相关的旅行诊所时被诊断患有急性腹泻^参考1。在20世纪70年代末和90年代末对访问四个高风险国家的旅行者进行的一项研究发现，TD率在这20年间保持相似^参考6, ^参考17。然而，随后在这四个国家中的一个国家进行的研究表明，自20世纪90年代末以来，TD发病率有所下降，这被认为是由于努力改善旅游设施的卫生条件^参考18.

C-EnterNet是一个综合性肠道病原体监测系统，在加拿大有两个监测点(安大略省和不列颠哥伦比亚省),其2011年监测的初步结果表明，加拿大所有可报告肠道疾病病例中有30%与国际旅行有关^参考19。据报告，存在地区差异，安大略省滑铁卢市为25%(从2005年6月至2009年5月)^参考2040%来自不列颠哥伦比亚省(2008年)^参考21.在滑铁卢的研究中，旅行相关病例占研究期间肠道疾病住院病例的18%^参考20。请注意，通过C-EnterNet进行的研究仅针对可报告的疾病，如弯曲杆菌肠炎、沙门氏菌病和贾第鞭毛虫病，因此不包括其他更值得注意的旅行相关腹泻病因，如肠毒素性腹泻大肠杆菌。因此，上述发现仅代表了加拿大所有旅行相关腹泻病例的一小部分。

方法

这份声明是由CATMAT委员会的志愿者组成的工作组制定的，他们中没有人声明存在相关的利益冲突。所有工作组成员都得到CATMAT秘书处和主席的批准。该工作组在秘书处的支持下负责:文献检索、综合和分析；以及拟定关键问题和建议草案。CATMAT全体成员批准了最后声明。

本声明中关于预防和治疗TD干预措施的建议是在相关和可行的情况下使用等级方法制定的。这种方法越来越多地被指南开发者采用参考文献22，参考文献23。它强调透明度，并提供了一个明确的框架，在提出建议时考虑和权衡以下因素:对效果估计的信心(数据质量，见第1页框1:常见问题。6详见)；利益和危害的平衡；价值观和偏好。由此产生的建议被表述为“强”或“有条件的”(见第1页的“常见问题”)。6详见)。

本声明中提供的各种预防和治疗干预建议包括药物的适应症外使用。使用前应审查产品专论或其他类似批准的标准或使用说明。

下面总结了制定本声明的过程:

对于等级建议:

1.以下键“PICO”(关注人群、干预、比较和结果)确定了以下问题:

1. 在加拿大旅行者中，口服灭活霍乱疫苗(杜可拉尔^®)与未接种疫苗(安慰剂)相比，降低了感染TD的风险？
2. 在加拿大旅行者中，是否有相关的管理[医学]化学预防[亦称作 chemoprevention]与未进行化学预防(安慰剂)相比，药物(即抗分泌药或抗生素)降低了患TD的风险？
3. 在旅行期间获得TD的加拿大人中，是否有相关的管理治疗的药剂(即，抗分泌药、抗运动药或抗生素)与以下药物相比可减少TD的持续时间和/或严重程度没有治疗(安慰剂)？
4. 在旅行期间获得TD的加拿大人中，是否有相关的管理治疗的药物(即，抗分泌药、抗运动药或抗生素)可减少TD的持续时间和/或严重程度替代疗法(例如，在抗生素中添加抗动力剂，不同类别的抗生素)？

2.还确定了确定收益和危害程度的关键问题:

1. TD化学预防剂和治疗剂以及疫苗接种有什么危害？
2. 旅行者TD的重要风险因素是什么(如目的地、旅行持续时间、年龄、共病，如感染艾滋病毒或抑酸/胃酸缺乏)？
3. 考虑到相关的成本和不便，旅行者对于TD风险降低程度的价值观和偏好是什么？

3.在参考馆员的帮助下，制定了一项战略来确定相关文献。对几个电子数据库(Ovid MEDLINE、Embase、Global Health和Scopus)和Cochrane Review数据库进行搜索，使用术语“旅行者腹泻”的变体和相关搜索术语或每个感兴趣干预的术语。搜索跨越了每个数据库的初始日期，直到2013年6月1日。对于所有搜索，只保留英文和/或法文的文章。请参见附录1中所用搜索策略的示例。还扫描了相关研究的参考文献列表，以识别数据库搜索未捕获的任何研究。

4.从这些搜索中，确定了涉及感兴趣人群、干预、比较和结果(“PICO”)以及其他问题的文献。特别寻找解决TD干预的有效性和安全性的系统综述。

5.虽然一些研究评估了轻度或中度TD的预防和治疗，但我们的建议仅使用TD的经典定义来处理结果:在24小时内出现三次或三次以上未成形的大便，且至少有一种肠道症状。对于评估抗生素和疫苗的研究，在非旅行者人群中进行的研究也被排除在外。对于抗分泌和抗运动性研究，在旅行者数据缺乏的情况下，考虑非旅行者人群，但将他们纳入分析会导致证据的总体质量下降。最后，有几项研究排除了对抗生素的评估，这些抗生素要么在加拿大不再供应，要么由于广泛的抗生素耐药性而不再用于治疗TD。

6.对评估每项TD干预措施疗效的研究进行了质量评估，并根据评分方法将结果整理到证据概况和调查结果汇总表(见附录2)中^参考24-26.

7.针对每项TD干预措施的使用提出了建议，并考虑了以下因素:

1. 我们对每种干预措施的功效和危害的评估的信心，
2. 危害和利益的平衡，以及
3. 旅行者的价值观和偏好。

没有明确考虑通常由旅行者承担的每次干预的费用，因为没有关于旅行者支付TD的意愿(WTP)的数据。

对于未给出等级建议的干预措施的评价:

8.对某些干预措施的评价不适合采用等级方法，要么是因为缺乏有关干预措施的可信替代方法(即被视为“常识”方法的最佳做法)，要么是因为证据基础不足。因此，CATMAT根据文献综述和专家意见，为这些干预措施提供了建议。考虑的其他非等级问题如下:

1. 推荐用于预防和治疗TD的每种抗生素的记录的抗微生物耐药模式是什么；病原体对抗菌治疗的敏感性是否因目的地而异？
2. 卫生和/或食物和水的预防措施能降低旅行者感染TD的风险吗？
3. 使用益生菌、益生元或两者的组合(合生元)能降低旅行者患TD的风险吗？
4. 管理旅行者TD相关脱水的最佳实践是什么？

结果

危险因素

以下与旅行和旅行者相关的因素已被证明会影响患TD的风险或TD症状的类型或严重程度。

与旅行有关的

旅行目的地对获取TD参考文献1、参考文献6的风险有很大影响。在一项全球回顾性观察性分析中，对访问GeoSentinel诊所的患病归国旅行者的胃肠道感染进行了研究，发现前往撒哈拉以南非洲、南美或南亚的旅行与最高报告率比率(RRRs)相关，其范围为203至890(参照组:北欧和西欧)；前往大洋洲、中东、北非、中美洲、加勒比海或东南亚与较低的报告率相关(RRR从41到104)；前往南欧/中欧/东欧、北美、东北亚或澳大拉西亚的旅行与最低报告率比率(RRR从2到17)相关参考文献1。同一区域各国之间的报告率也各不相同:例如，在北美，墨西哥的报告率最高，在东南亚，马来西亚和新加坡的报告率最低。在加拿大GeoSentinel工厂中，大约30%的TD病例来自加勒比海和中美洲(包括墨西哥)，其次是中南亚洲和撒哈拉以南非洲(各占18%)、东南亚和南美洲(各占7%)，20%来自其他地区参考27。

旅行和住宿的类型也会影响获得TD的风险。与海滩度假者(即住在海边的一家酒店)相比，参加探险旅游(即住在私人住所、营地、廉价酒店或类似场所)的背包客或旅行者的TD发病率更高^参考17, ^参考28。此外，与游客和度蜜月者相比，商务旅行者患TD的风险较低^参考5, ^参考6。一些研究表明，与标准酒店相比，住在豪华酒店并不一定会降低患糖尿病的风险^参考17,^参考28.

据报道，TD的发病率随着住院时间的增加而增加，最长可达2至3天周；星期^参考5, ^参考28, ^参考29.长期旅行者(旅行持续时间超过6个月)比短期旅行者(旅行持续时间少于1个月)更容易患慢性腹泻、贾第虫病和感染后肠易激综合征，而急性腹泻和急性细菌性腹泻在短期旅行者中更常见^参考14.

旅行的季节性似乎会影响TD的风险。在一项研究中，在12月至3月(通常是较冷的月份)旅行的奥地利人比在6月至9月(通常是较热的月份)旅行的奥地利人，在非洲、亚洲和中南美洲旅行的奥地利人总的TD发病率较低^参考28.

与旅行者有关的

旅行者的年龄可能会影响TD的风险。与老年人相比，年轻人(30岁或以下)患TD的风险更高^参考5, ^参考6, ^参考28。在一项观察性研究中，与成人相比，儿童(< 18岁)急性腹泻的发病率风险增加不显著(根据性别、旅行地区、旅行原因和旅行持续时间进行调整)，然而，与年龄较大的儿童相比，年龄较小的儿童(≤ 11岁)发病率明显较高^参考30。另一项研究也表明，与其他儿科年龄组相比，幼儿(≤ 2岁)的TD临床病程往往更严重、更长^参考7.

与来自低风险地区(即北美和澳大拉西亚)的旅行者相比，来自TD高风险或中等风险地区(即南亚和撒哈拉以南非洲)的旅行者患TD的比率较低^参考5, ^参考31。据观察，最近报告的旅行者的死亡率也较低^参考5, ^参考6或之前^参考17, ^参考32去热带或其他中低收入国家旅行。据报道，前一年患过TD的人患TD的比率也较低^参考33.

一些研究表明，对于TD参考文献34-36，个体可能对某些病原体具有遗传易感性。在几项研究中也显示了影响腹泻风险的其他病理生理学因素(即发现HIV感染个体的腹泻与低CD4细胞计数密切相关，参考文献37；使用减少胃酸分泌的药物，如质子泵抑制剂参考38和组胺2拮抗剂参考39，会增加对细菌感染(如弯曲杆菌和沙门氏菌)的易感性。然而，在质子泵抑制剂的情况下，长期使用导致急性腹泻的易感性增加的幅度尚不清楚参考文献38。

预防-最佳实践

回顾了被认为可以预防TD的各种“常识”干预的证据，包括手部卫生、食物和饮料的选择以及水的净化。由于这些是非侵入性的干预措施，具有广泛的适用性，因此不需要进行等级评估。

手部卫生

手卫生(即用肥皂和水洗手或使用含酒精的洗手液消毒)在预防旅行者腹泻方面的有效性证据有限。此外，手部卫生也不能预防与食用被污染的食物和水相关的疾病。然而，在中低收入人群中，手卫生在降低非旅行相关病例中腹泻疾病风险方面的重要性^参考40-42和高收入^参考43, ^参考44各国都有据可查。一项关于洗手好处的系统综述发现，促进洗手的干预措施可以减少约三分之一的腹泻发作^参考45。因此，建议在准备饭前、吃饭前以及排尿或排便后用肥皂和水洗手。

基于酒精的洗手液也正在成为一种更常用的手部卫生用品。一些研究发现，用酒精溶液擦手相当于^参考46，或优于^参考47-49用消毒肥皂洗手，减少手部细菌污染。因此，在没有现成的肥皂和水的情况下，含酒精的洗手液可能有助于降低旅行者患腹泻疾病的风险。

食物和饮料选择

摄入受污染的食物和饮料是获得与TD相关的肠道病原体的重要风险因素。从高风险旅游目的地采集的食品和饮料样本中存在这些病原体^参考50-52，以及其消费与旅行相关的肠道疾病爆发之间的关系^参考53已经确定了。对文献的非正式评论^参考54未能发现实践标准饮食预防措施和患TD风险之间的相关性。然而，这些研究大多基于回顾性调查，容易产生回忆偏差，且回复率低，未能考虑到重要的修正因素，如宿主免疫力、年龄和准备膳食的地点。例如，自己准备食物可能会提高食物卫生水平，并已被证明能显著降低患TD的风险^参考50.

尽管缺乏证据，尽管一些研究表明旅行者在遵循推荐的饮食预防措施方面的依从性很低^参考55, ^参考56，旅客在前往下述高风险地区时，仍可从谨慎选择食物和饮料消费中获益:

充分加热或巴氏灭菌的食品和饮料

已经发现65℃以上的温度能够可靠地杀死所有的细菌病原体，从而使得食用热气腾腾的食物和饮料^参考57风险较低的选择。食用未煮熟或生肉和海鲜^参考53, ^参考58以及未经高温消毒的鸡蛋和奶制品^参考53与TD风险有牵连，最好避免。最好避免一天中早些时候烹调的和没有充分加热的食物^参考59.

彻底清洗并在卫生条件下储存的食物

未经烹煮或加热的食物，尤其是水果和蔬菜，应在食用前用清水彻底清洗或去皮，以清除食物表面的肠道病原体。对于不能自己准备食物的旅行者，最好避免食用难以清洗的水果和蔬菜(如阔叶蔬菜)或去皮的水果和蔬菜^参考60或在不卫生的条件下制作、储存或供应的食物^参考61.

将水果和蔬菜浸泡在消毒剂中，如稀释的漂白剂或高锰酸盐溶液，可以减少污染。然而，浓度和接触时间尚未得到很好的研究，原生动物孢囊通常会抵抗相对短暂和不完全的接触。此外，漂白剂在许多有机化合物的存在下会失去其消毒性能^参考62.

低水高糖的食物

细菌生长需要水分，因此最好避免在室温下食用潮湿的食物^参考63。像面包和面包卷这样的干食品食用起来会更安全^参考64。然而，某些潮湿的食物，如糖浆、果冻、果酱和蜂蜜中的高糖含量抑制了细菌的生长，被认为是安全的^参考63.

瓶装碳酸饮料和酒精饮料

一；一个在试管内几种TD相关肠道致病菌在饮料中存活的研究^参考65发现这些病原体在葡萄酒中被杀死的速度最快，其次是碳酸饮料和啤酒。在非氯化饮用水和牛奶中观察到最大的病原体生长。因此，旅行时饮用瓶装碳酸饮料和酒精饮料可能相对安全。

冰和瓶装水

由纯净水制成的冰应该可以安全食用；然而，餐馆或小贩供应的冰可能是由受污染的水源制成的，因此可能不安全。几项研究发现，在几个国际目的地销售的各种品牌瓶装水的细菌学质量差异很大，有些被公认的健康标准参考文献51(参考文献67-69)判定为不令人满意。在两个高风险国家进行的研究发现，所有进口品牌的瓶装水测试都符合世界卫生组织(世卫组织)的纯度标准，而一些国产品牌则不符合标准70和标准71。然而，密封完好的非碳酸瓶装水通常被认为是可以安全饮用的。

水的净化

纯净水可以安全饮用。旅行时的水净化可以通过加热、化学消毒(如果可能的话结合过滤)或紫外线辐射来实现。将水煮沸是生产饮用水的最有效的方法，因为所有常见的肠道病原体在煮沸时很容易被加热灭活或杀死，即使在中等高度^参考72, ^参考73。水应该煮沸一分钟，或者煮沸后盖上盖子慢慢冷却^参考73。小型便携式加热线圈或带有电源插座和电流灵活性的水壶是确保持续供应纯净水的廉价方式。

能过滤至少0.2微米大小颗粒的过滤器能有效抵御大多数细菌和寄生虫；然而，大多数过滤器在清除病毒方面并不可靠。因此，如果可能的话，水过滤后应进行化学消毒参考74。

化学消毒可以通过向水中添加卤素如碘或氯来实现。碘以片剂形式和低浓度存在，可有效杀死细菌、病毒和原生动物(除了隐孢子虫)病原体^参考73, ^参考75。孕妇和甲状腺疾病患者禁用碘^参考74并且它的使用应该限制在一个月或更短的时间内^参考73.

氯有多种剂型，包括片剂和液体，包括简单的家用漂白剂和二氧化氯的商业制剂。每种形式在水中释放游离氯，根据浓度和接触时间有效杀死许多肠道病原体^参考72。卤素处理过的水可能经常不可口。然而，可以通过降低卤素浓度和成比例地增加接触时间来改善味道。或者，经卤素处理的水可以通过含有活性炭的过滤器，或者在达到所需的接触时间后加入抗坏血酸晶体^参考62。通过不具有残留消毒活性的方法净化的水在储存过程中会被再次污染。卤素具有延长的活性，并且在更高的浓度下，允许水安全地长时间储存。

紫外线笔发出的射线可以杀死清水中的细菌、病毒、原生动物和其他寄生虫；然而，与其他水净化方法相比，它们可能比较昂贵，并且它们在混浊的条件下(混浊的水)不起作用。太阳能水消毒(SODIS)将太阳光的加热效果与紫外线辐射相结合，以消除病原体。然而，这种方法对于大多数旅行者来说可能不实用，因为消毒水需要时间:长达48小时的日光照射，这取决于可用的阳光强度以及病原体的敏感性。

净水方式的选择会根据旅行者的行程和个人喜好而有所不同。长期旅行者可能更喜欢在旅途中烧开水，因为过滤器的寿命有限，而且经过化学处理的水通常不可口。大多数进行商务旅行或度假的短期旅行者可能更喜欢将自己局限于商业瓶装饮料，而露营者可能更喜欢可能结合卤素处理的便携式水过滤器。

预防-干预

益生菌、益生元和合生元

由于下面解释的各种限制，CATMAT无法就益生菌、益生元和合生元在TD预防中的应用提出等级建议。以下是对证据的非正式评估。

益生菌是活的微生物食品成分(即某些类型的活细菌或酵母)，当摄入足够量时，为消费者提供健康益处^参考77。益生元是不可消化的食物成分(即某些类型的膳食纤维)，通过选择性刺激结肠中某些细菌的生长来提供健康益处^参考78。合生元是同时含有益生菌和益生元的产品。在加拿大，益生菌、益生元和合生元被归类为天然健康产品(NHP)，如果经过加拿大卫生部审查，将被分配一个天然产品编号(NPN ),该编号显示在产品容器上。管理NHP的加拿大法规与管理处方药的法规是分开的。标签上的健康声明越严重，要求的证据级别就越高。

一些荟萃分析和综述评估了益生菌在预防或治疗各种胃肠疾病症状方面的临床有效性，如乳糖不耐受、肠易激综合征、抗生素相关性腹泻以及由幽门螺杆菌和艰难梭菌感染引起的疾病参考文献77、参考文献79-81。然而，只有少数随机对照研究检查了益生菌在预防TD中的应用，结果显示效果显著(参考文献82-86 );四个荟萃分析中只有一个显示了显著的合并效应参考文献79，参考文献87-89。此外，由于研究中使用的益生菌种类、配方和剂量不同，以及研究本身的方法问题(即依从性差、回忆偏差)，很难解释这些发现。在所研究的各种益生菌物种中，布拉氏酵母菌参考84、参考85和鼠李糖乳杆菌GG参考82、参考83，当冻干参考87时，两者在室温下都是稳定的，似乎最有希望预防TD，且没有显著的副作用。

有关益生元和合生元对TD的预防作用的证据也很有限^参考90-92。研究设计的可变性阻止了比较，因为每个研究评估不同的化合物，并使用不同的剂量和治疗持续时间。

预防-疫苗接种和化学预防

疫苗接种——口服霍乱疫苗(Dukoral^®)

等级推荐:

CATMAT建议口服霍乱疫苗(杀死的全细胞加重组B亚单位，WC-rBS，在加拿大注册为Dukoral^® 参考i)不作为预防TD的一种手段常规用于加拿大旅行者；有条件的推荐，相对于安慰剂的效果估计的中等信心。

功效

三项随机对照试验(RCT)的汇总结果^参考94-96，以及一项Cochrane综述的结果^参考97的研究发现，与接种安慰剂的人相比，口服霍乱疫苗在预防旅行期间TD发作方面没有增加益处^{参考罗马数字3}。总的来说，在三项研究中，35%接种疫苗的受试者发展为TD，而未接种疫苗的受试者为37%，合并RR为0.94，95%可信区间(95% CI)为0.82 – 1.09。此外，这些研究发现，与安慰剂相比，ETEC预防TD的效果没有差异。在一项研究中，对效果评估的信心较低主要归因于对TD的模糊、潜在的非标准定义^参考94以及其他一项研究中的非标准免疫方案^参考95。三项观察研究^参考98-100评估Dukoral的使用^®发现与未接种疫苗的旅行者相比，接种疫苗的旅行者在返回的旅行者中预防腹泻的效果更好。另外两项观察研究没有发现效果上的差异^参考101, ^参考102。然而，由于对照组选择的严重限制，这五项观察性研究没有包括在评估中:那些没有接种疫苗的人要么拒绝接种疫苗，要么没有被推荐接种疫苗，因为他们被判断为从事霍乱风险较低的旅行类型(因此通过外推法也潜在地具有较低的TD风险)。在这两种情况下，接种疫苗组和未接种疫苗组之间的风险差异很大，这很可能会使结果产生偏差。

杜克罗尔^®在加拿大获得许可，用于预防和保护成人和2岁及以上儿童感染由ETEC引起的TD或由以下原因引起的霍乱的高风险地区动词 （verb的缩写）霍乱。这一指征主要基于在以ETEC腹泻为主要转归的地方病人群中进行的现场研究^参考103。这项研究在证据审查中被考虑，但由于它不是在可能暴露于广谱TD致病细菌的旅行者人群中进行的，因此被排除在分析之外。

虽然日常使用杜克洛尔^®由于CATMAT不建议预防TD，某些具有健康并发症或TD带来的严重不便的高风险的短期旅行者可能会发现，基于其个人价值观和偏好，疫苗的潜在益处以及不良事件的低可能性(见下文)超过了他们的风险负担。因此，以下旅客可能仍会被视为Dukoral^®疫苗接种:

• 那些不能忍受短暂疾病的人(即精英运动员、一些商务或政治旅行者)；
• 对TD的易感性增加的患者(例如，由于无尿症、胃切除术、反复严重TD史、幼儿> 2岁)；
• 由于HIV感染而免疫抑制，CD4计数降低或其他免疫缺陷状态的人；
• 患有慢性疾病的人，其患TD的严重后果的风险增加(例如，慢性肾衰竭、充血性心力衰竭、胰岛素依赖型糖尿病、炎症性肠病)。

应当指出，对这些群体的考虑是基于专家意见，没有关于Dukoral的公开数据^®在这些特定群体中使用。

损害

由于不良事件的详细信息不足，我们无法对口服灭活霍乱疫苗的安全性进行分级评估。在三项随机对照试验中，除了一项研究中安慰剂组的“胃肠道症状”数量略高之外，没有记录到严重的不良反应，也没有观察到疫苗组和安慰剂组之间的差异^参考94.

其他疫苗

目前正在开发的其他一些疫苗接种干预措施包括口服ETEC特异性疫苗(灭活的ETEC全细胞加重组霍乱B亚单位)、经皮贴片递送的ETEC LT亚单位疫苗(LT贴片)和减毒口服霍乱活疫苗(CVD 103 HgR)。没有对这些干预措施进行等级评估，因为它们仍处于不同的临床开发阶段，并且目前在加拿大没有获得许可。两项随机对照试验^参考96, ^参考104发现与接种安慰剂的人相比，口服ETEC疫苗在预防旅行期间全因TD或ETEC相关TD的发作方面没有增加益处。LT补丁^参考105, ^参考106和口服霍乱活疫苗^参考107也在旅行者人群中进行了评估:与安慰剂相比，没有发现任何疫苗增加预防TD的益处。针对另一种引起TD的病原体的疫苗，志贺氏（杆）菌，正处于早期人体临床试验阶段，但目前无法评估^参考108.

轮状病毒等病毒因子也可导致儿童TD。国家免疫咨询委员会(NACI)建议6-15周大的婴儿接种口服轮状病毒活疫苗(详情和例外情况见NACI指南)^参考109.

抗分泌剂-次水杨酸铋(BSS)

等级推荐:

• CATMAT建议考虑将碱式水杨酸铋(BSS)作为一种选择，用于预防具有重大风险的成年人的TD，并愿意接受每天多次剂量(2.1-4.2g/天，每天分四次剂量)；强烈推荐，与安慰剂相比，对效果的估计有很高的信心。
• CATMAT建议，在较高剂量不可行的情况下，可以使用较低剂量(1.05克/天)的BSS来预防TD；有条件的推荐，对与安慰剂相比的效果估计的低置信度，低置信度高剂量和低剂量之间的效果没有差异。

功效

对四项调查BSS与安慰剂预防TD的随机对照试验进行了等级评估，其中三项对TD有适当的定义^{参考110-112}。总的来说，在3-4周的随访后，观察到BSS有很强的保护作用:RR = 0.55 (95% CI: 0.44 – 0.67)，导致每1000名接受治疗的旅行者中TD病例减少250例。当局限于接受高或低剂量BSS的那些人时，同样发现了这种强烈的作用:RR = 0.51 (95% CI: 0.39 – 0.65)和RR = 0.65 (95% CI: 0.50 – 0.86)。类似地，当比较高剂量和低剂量时，没有发现效果差异:RR = 0.87 (95% CI: 0.63 – 1.22)。然而，仅低剂量的结果以及高剂量与低剂量的比较结果质量较低，因为它们更依赖于一项治疗依从性低的研究的结果，并且由于受试者数量较少(不精确)，它们检测真实效果的能力有限。虽然我们无法对液体和片剂形式的BSS的疗效进行分级评估，但这两种给药机制的结果似乎没有区别。

损害

由于报告中的不一致，我们无法对使用BSS和安慰剂时发生副作用的风险进行分级评估。没有证据表明使用BSS会造成任何严重的伤害。出现黑舌和黑便的风险可能会增加，尽管这些副作用并无害处^参考112。也有报道说服用BSS的人便秘增加^参考111，尽管这在不同的研究中没有一致的报道^参考110。高剂量和低剂量之间的副作用风险似乎没有差异。阿司匹林过敏者和妊娠期应避免使用碱式水杨酸铋。那些同时服用其他药物的人应该检查可能与BSS的相互作用。这些剂量的预防性BSS尚未进行超过4周的研究。儿童长期使用BSS有水杨酸中毒和铋脑病的风险，理论上还有雷氏综合征的风险^参考113。根据对风险和益处的单独评估，两岁和两岁以上的某些儿童可以使用BSS。不建议两岁以下的儿童使用BSS。

抗生素

总的来说，TD是一种自限性疾病，常规使用抗生素进行预防可能会使旅行者面临超过患病风险的风险。这些风险通常在研究中没有很好地记录，但理论上包括携带和感染抗生素耐药病原体的风险增加，抗生素相关性腹泻和感染艰难梭菌以及其他不良反应，包括过敏反应、光敏反应、腱病和心律失常。当这些抗生素用于其他适应症时，这些类型的不良事件得到了很好的记录，尽管对其频率和严重性的讨论超出了本综述的范围。因此，使用抗生素预防腹泻的风险和益处需要对每个人进行仔细考虑，并且不能保证常规使用抗生素。这对于儿童(1至17岁)来说尤其如此，因为除了上述风险之外，使用氟喹诺酮类药物还存在软骨损伤和关节病的潜在风险(详见下文对氟喹诺酮类药物相关危害的讨论)^参考114, ^参考115。儿童TD的抗生素化学预防应仅限于特定情况，如免疫球蛋白A缺乏或其他已知会显著增加TD风险和/或严重性的情况。还应注意的是，不存在针对儿童的TD研究，所有关于儿童使用抗生素的讨论都假定其疗效与成人研究人群中观察到的疗效相似。关于每种抗生素的最佳剂量汇总，请参见表2。

抗生素-氟喹诺酮类

等级推荐:

• CATMAT建议将氟喹诺酮类药物作为选择的高风险短期旅行者人群中预防TD的一种选择，在这些人群中化学预防被认为是必要的(见下文对该人群的定义)；有条件的推荐，与安慰剂相比，对疗效的估计有很高的信心。基于不良事件和抗生素耐药模式的现有证据的利弊平衡。

功效

四项随机对照试验的结果^{参考希腊字母的第4个字母}, ^{参考118-121}证明使用氟喹诺酮类药物5至21天可显著降低患TD: RR = 0.12 (95% CI: 0.07 – 0.21)的风险，使每1000名接受治疗的旅行者减少293例。当评估单个氟喹诺酮类药物(环丙沙星和诺氟沙星)时，这种强烈的作用持续存在。

损害

由于报告中的不一致，我们无法对氟喹诺酮类药物的不良反应证据进行分级评估。然而，这些研究并未表明与安慰剂组相比，氟喹诺酮组的严重不良反应有任何显著增加。两项研究提出了治疗中出现不良皮肤反应的可能性:一名参与者报告了一例全身性皮疹参考文献118，而另外两名参与者报告了晒伤导致水泡参考文献116。尚不清楚这些反应是否与治疗有关。虽然这些研究似乎没有结论，但有证据表明，氟喹诺酮类药物在非旅行者人群中的应用表明，不良反应对旅行者存在潜在风险。虽然还没有关于艰难梭菌对使用氟喹诺酮类药物的旅行者的风险的研究，但已证明在临床环境中使用氟喹诺酮类药物会显著增加艰难梭菌相关性腹泻的风险参考文献122，同时人们也越来越担心在旅行期间在非医疗保健环境中获得更多的艰难梭菌感染病例参考文献123。此外，从儿童(6个月至16岁；n=2，523)参与评估左氧氟沙星对照品v治疗肺炎或急性中耳炎疗效的三项临床试验之一，结果显示，与非氟喹诺酮类抗生素对照品115相比，接受左氧氟沙星治疗的儿童发生肌肉骨骼不良事件(主要由于关节痛报告)的风险显著增加。最后，据观察，服用氟喹诺酮类药物的患者患腱炎和肌腱断裂的风险增加，尤其是跟腱。虽然这是一个罕见的事件，但对于60岁或以上的人、同时使用类固醇治疗的人以及肾脏、心脏和肺移植受者，风险更大参考文献114

• 那些不能忍受短暂疾病的人(即精英运动员、一些商务或政治旅行者)；
• 对TD易感性增加的患者(例如，由于无氯、胃切除术、反复严重TD史)；
• 由于HIV感染而免疫抑制，CD4计数降低或其他免疫缺陷状态的人；
• 患有慢性疾病的人，其患TD的严重后果的风险增加(例如，慢性肾衰竭、充血性心力衰竭、胰岛素依赖型糖尿病、炎症性肠病)。

抗生素耐药性

值得注意的是，在评估氟喹诺酮类药物预防TD疗效的研究发表后的20至25年间，在试管内对归国旅行者的研究发现，各种TD相关病原体对氟喹诺酮类药物的耐药性增加。阻力水平从1%到10%不等大肠杆菌病原体(ETEC和EAEC)^{参考124-127}和更高(71%到84%)弯曲杆菌属从驻扎在泰国的军事人员和访问尼泊尔的旅行者身上检测到的菌株^参考128, ^参考129。另一项研究发现没有抗药性沙门氏菌环丙沙星和诺氟沙星^参考130。几项研究还发现几种关键病原体对萘啶酸治疗的耐药性增加^参考124, ^参考127, ^参考129, ^参考131去印度次大陆的旅行者的比率尤其高(一项研究中为64%,^参考131).这是一个特别值得关注的问题，因为已经证明当使用氟喹诺酮类药物治疗TD时，对萘啶酮酸耐药的病原体菌株与治疗失败有关^参考130。上述研究评估了耐药性在试管内并且结果不一定与对治疗的实际临床反应相关。因此，不能使用等级来评估抗生素耐药性证据。然而，这在多大程度上在试管内氟喹诺酮类抗生素耐药性已被记录在案，特别是在印度次大陆(特别是印度和尼泊尔)和东南亚(特别是泰国)的地理区域，这使得CATMAT建议为访问这些区域的高风险旅行者探索替代预防措施。

抗生素-阿奇霉素

我们没有发现任何证据来评估阿奇霉素在预防TD中的作用。在几个低收入和中等收入国家进行的研究评估了通过阿奇霉素大规模治疗预防沙眼运动的疗效，发现在治疗后一个月内进行评估时，14岁及以下儿童急性腹泻的风险降低^{参考132-134}。当抗生素预防合理时，阿奇霉素可能是儿科患者或氟喹诺酮类禁忌症患者可接受的预防选择。

抗生素-利福昔明

等级推荐:

• CATMAT建议将利福昔明作为预防TD的一种选择；有条件的推荐，相对于安慰剂的效果估计的中等信心。基于抗生素耐药性模式的现有证据的利弊平衡。

功效

五项随机对照试验的评估^{参考135-139}发现与安慰剂相比，旅行期间服用利福昔明2-3周后，对TD有很强的保护作用:^{参考视觉识别系统}RR = 0.42 (95% CI: 0.33 – 0.53)，导致每1000名接受治疗的旅行者减少213例。由于在美国政府临床试验数据库中注册并于2008年完成的一项大型研究(n=660)的结果不可用，该证据的质量因潜在的发表偏倚而被降级^参考141.

抗生素耐药性

很难评估旅行者使用利福昔明相关的抗生素耐药模式的证据。与氟喹诺酮类药物相反，没有基于最低抑菌浓度(MIC)的既定耐药阈值。关于…的证据在试管内从旅行者身上采集的样本中的活性参差不齐，尽管总体上是有利的。一项研究^参考126表明利福昔明对所有评估的病原体显示中等活性，而对喹诺酮类药物显示高活性，然而最近的研究^参考127发现利福昔明对所有病原体表现出良好的活性。另一项研究^参考131显示ETEC和EAEC菌株的利福昔明MIC水平在1997年至2008年间没有变化，而喹诺酮类和阿奇霉素的MIC水平显著增加。然而，在试管内对利福昔明抗性机制的测试已经揭示，通过单步突变可以赋予ETEC和EAEC菌株高水平的抗性。似乎利福昔明耐药性的选择比其他常用抗生素更容易^参考142。在对利福昔明的长期疗效进行更具结论性的评估之前，需要对利福昔明的耐药性进行更明确的研究。

损害

由于不良事件报告的不一致，我们无法对利福昔明预防TD的安全性进行分级评估。然而，所有研究表明，利福昔明组和安慰剂组之间没有严重的不良事件，不良事件数量也没有差异。没有关于该药物在儿童(≤ 12岁)中使用的数据，因此CATMAT不建议该年龄组使用利福昔明。

处理

抗分泌剂-次水杨酸铋(BSS)

我们无法对用于治疗的BSS进行等级评估。然而，有一些数据表明，它是安全的和适度有效的，可以被认为是本节中讨论的其他治疗药物的替代品。在四项评估旅行者群体中BSS与安慰剂相比的疗效的随机对照试验中，有两项对TD的定义不充分^参考143。在剩下的两项研究中^参考144, ^参考145评估的结果缺乏共性。现有的证据似乎表明了有益的影响:使用TD的有效定义的两项研究发现了24小时后腹泻消失的增加的相关性^参考144并在48小时后治愈所有TD症状^参考145，以及腹泻持续时间和平均排便次数的显著(尽管是适度的)减少。我们无法正式评估BSS的安全性。三项研究中有两项提到了不良事件，其中一项表明黑舌和黑便的发生率很高^参考145。然而，在这些研究中没有报告任何严重的不良反应，治疗组之间的事件发生率也没有其他显著差异。不建议小于2岁的儿童使用BSS治疗，并且禁用于乙酰水杨酸过敏^参考113.

抗运动剂-洛哌丁胺

等级推荐:

• CATMAT建议将抗动力剂洛哌丁胺作为治疗TD的一种选择；有条件推荐，与安慰剂相比，对疗效估计的低至中等置信度。

功效

确定了三个RCT，它们对TD有充分的定义，并评估了洛哌丁胺与安慰剂相比在通常使用三天治疗方案的旅行者人群中的疗效^{参考146-148}。然而，由于这些研究的评估结果不一致，我们决定在评估中纳入非旅行者人群的研究，以增加证据基础^{参考149-151}，尽管这要求我们降低间接证据的质量。由于研究受试者数量不足，用等级评估的四个结果中的三个的效果估计的置信度也降低了。两项研究^参考150, ^参考151在非旅行者人群中发现，与安慰剂相比，洛哌丁胺与治疗4、12和24小时后急性腹泻首次缓解的显著增加有关:4小时后急性腹泻首次缓解的RR = 1.69(95% CI:1.17-2.45)，导致每1000名接受治疗的旅行者中4小时后首次缓解的病例增加145例。类似地，两项研究(其中一项是在旅行者人群中)也观察到24小时后急性腹泻完全缓解的有益效果^参考150还有48小时^参考148。然而，关于腹泻持续时间减少的证据与两项研究混合在一起^参考147, ^参考150显示与安慰剂相比，腹泻完全缓解的时间显著减少，约为18至24小时，而另外两项研究^参考148, ^参考149发现洛哌丁胺的持续时间没有显著减少。最后，有证据支持腹泻强度的微小但显著的降低:在治疗的前24小时内平均减少1.6次大便^参考146, ^参考149并且在治疗48小时后未成形的粪便平均减少2.3次^参考148.

由于研究数量有限，加上评估结果缺乏共同性，我们无法对洛哌丁胺与BSS相比的疗效进行分级评估。然而，两项研究表明^参考152, ^参考153根据TD的适当定义，在旅行者人群中直接比较了这两种疗法，结果似乎表明洛哌丁胺具有优势。其中一项研究^参考153评估了腹泻的持续时间，发现与BSS相比，洛哌丁胺显著减少了持续未成形粪便的平均时间约10小时。同一项研究还发现，洛哌丁胺治疗与24小时后不需要进一步剂量显著相关。最后，两项研究都评估了腹泻的强度，并发现与接受BSS治疗的患者相比，接受洛哌丁胺治疗的患者在治疗的前24小时内的不同时间段内经历了少量但显著的平均排便次数减少。

尚未对旅行儿童使用洛哌丁胺进行研究。然而，一项RCT在患有急性腹泻的2至11岁儿童中进行的研究^参考154发现在药物相关的不良事件方面，洛哌丁胺治疗显著减少了持续时间和严重程度，而洛哌丁胺和安慰剂治疗组之间没有差异。剂量因年龄组而异(见表2)，治疗不应超过两天。两岁以下的儿童不应服用洛哌丁胺^参考113.

损害

由于不良事件的详细信息不足，我们无法正式评估使用洛哌丁胺的安全性。然而，所有相关研究都提到，研究人群之间的不良事件没有显著差异，也没有记录到严重的不良事件。

一项小型研究表明，使用地芬诺酯(Lomotil，一种与洛哌丁胺相关的药物)治疗志贺氏菌感染会增加不良事件^参考155。洛莫地尔副作用较小，尚未对其治疗TD进行研究。

洛哌丁胺联合抗生素

等级推荐:

• CATMAT建议将抗动力剂洛哌丁胺与抗生素治疗联合使用作为治疗TD的一种选择；有条件的建议，与单独使用抗生素相比，对效果的估计有中到高的信心。

功效

六项随机对照试验^{参考罗马数字7}评估了与此干预相关的各种结果，其中五个使用了TD的适当定义^参考147, ^{参考156-159}。还参考了一项评价该干预措施的荟萃分析^参考160。四项研究的结果^参考147, ^参考156, ^参考158, ^参考159评估治愈率发现，与单独使用抗生素相比，联合使用洛哌丁胺与抗生素在治疗24小时和48小时后的治愈率显著相关:24小时后TD完全缓解的RR = 1.55(95% CI:1.28-1.86)，导致每1000名接受治疗的旅行者在24小时后完全缓解的病例增加200例。这四项研究也评估了治疗失败，发现在抗生素治疗中加入洛哌丁胺显著降低了失败的风险。由于观察到的效果方向(不一致)的研究之间存在实质性差异，四个结果中有两个的效果估计值被下调。考虑到大多数TD发作的相对温和的性质，以及抗生素或洛哌丁胺单独使用的可接受的疗效，在治疗严重腹泻和/或单独使用抗动力药或抗生素治疗不成功时，保留两者的组合是合理的。

损害

由于提供的不良事件细节不足，我们无法正式评估洛哌丁胺辅助使用的安全性。然而，所有相关研究都提到，研究人群之间的不良事件没有显著差异，也没有记录到严重的不良事件。

抗生素-氟喹诺酮类

等级推荐:

• CATMAT建议将氟喹诺酮类药物作为治疗TD的一种选择；有条件的推荐，相对于安慰剂的效果估计的中等信心。基于不良事件和抗生素耐药模式的现有证据的利弊平衡。

功效

九项随机对照试验评估了氟喹诺酮与安慰剂治疗TD的疗效，其中六项试验使用了TD的适当定义^{参考161-166}。还参考了一篇评估该干预措施的Cochrane综述^参考167。其中三项研究评估了治愈率^参考162, ^参考163, ^参考165，其中两个^参考162, ^参考165发现与安慰剂相比，诺氟沙星在72小时后总体治愈率增加:RR = 1.81 (95% CI: 1.39 – 2.37)，导致每1000名接受治疗的旅行者在72小时后多322例治愈。另一项研究发现，使用三天或五天治疗方案的氧氟沙星在48小时后和五天后增加了治愈率，而与安慰剂相比，三天方案也增加了24小时后的治愈率^参考163。由于不精确，对效果的估计被降低了。虽然我们无法正式评估腹泻持续时间的减少，但四项研究^参考161, ^参考163, ^参考165, ^参考166发现治疗组持续未成形粪便的时间显著减少，比服用安慰剂的组快28至52小时。

损害

来自评估研究的证据似乎没有表明使用氟喹诺酮类药物有任何严重的危害。九项研究中的三项提供了足够的结果来评估氟喹诺酮类药物使用的安全性^参考163, ^参考166, ^参考168结果表明，与安慰剂相比，服用氟喹诺酮类药物的旅行者发生不良事件的风险可能增加:RR = 1.39 (95% CI: 1.05 – 1.83)，导致每1000名接受治疗的旅行者中有80名以上的旅行者发生某种不良事件。报告的一些更常见的不良事件包括头痛、便秘、恶心和疲劳，尽管没有明确的证据表明氟喹诺酮使用者出现任何个别症状的风险更大。事实上，这一证据的质量非常低，最明显的原因是缺乏跨研究的不良事件的标准化报告，以及三项研究之间效果估计的不一致。另请参考本声明的预防部分，了解使用氟喹诺酮类药物的理论风险C.困难的感染，以及软骨损伤和关节病的风险。

抗生素耐药性

氟喹诺酮类药物应谨慎用于已记录的耐药水平升高的情况(参见化学预防一节)。

抗生素-阿奇霉素

等级推荐:

• CATMAT建议将阿奇霉素作为治疗TD的一种选择；有条件的建议，对氟喹诺酮类药物疗效评估的低置信度。基于抗生素耐药模式和不良事件的现有证据的利弊平衡。

功效

没有研究评估阿奇霉素与安慰剂相比在旅行者人群中的疗效。有五项随机对照试验直接比较了阿奇霉素与氟喹诺酮的疗效^参考八在TD的治疗中，其中四篇对TD有充分的定义参考文献169-172。对于三个感兴趣的结果，两个治疗组之间没有发现疗效差异:24小时后从TD中恢复(RR = 0.79，95% CI:0.61-1.01)；72小时后恢复(RR = 1.16，95% CI:1.00-1.33)；和治疗失败(RR = 1.02，95% CI: 0.45 – 2.32)。然而，对于TD的快速或即时治愈，与氟喹诺酮类相比，阿奇霉素的作用降低:RR = 0.46 (95% CI: 0.25 – 0.84)。相反，对于治疗48小时后TD的治愈，阿奇霉素与氟喹诺酮类药物相比具有更大的效果:RR = 1.34 (95% CI: 1.08 – 1.66)。虽然我们无法使用级别评估腹泻持续时间，但四项研究中的三项提供了一些关于上次未成形粪便时间的信息，参考170-172，证明阿奇霉素和氟喹诺酮之间的持续时间没有差异。综上所述，这些结果表明阿奇霉素缓解TD的能力与氟喹诺酮相当。然而，由于各种因素，对效果估计的信心很低，这些因素包括:某些结果的事件数量不足(不精确)；每次研究结果的可变性(不一致)；以及在剂量和使用洛哌丁胺作为辅助治疗方面的研究差异(间接性)。

抗生素耐药性

关于阿奇霉素治疗TD的耐药模式的文献检索没有结论。一项研究表明，阿奇霉素对所有与TD相关的病原体表现出高活性^参考126另一项研究表明，自20世纪90年代末以来，抑制与旅行相关的ETEC和EAEC病毒所需的这种抗生素的浓度一直在增加^参考173。尽管由于在东南亚观察到的耐药模式，阿奇霉素被推荐作为氟喹诺酮类药物的替代药物，但两项研究表明阿奇霉素在东南亚的耐药水平相对较高弯曲杆菌属在两个去尼泊尔的旅行者中^参考129和驻扎在泰国的美国军队^参考128。另一方面，结果来自于在试管内尚未有研究证明可以预测失败的临床结果。

损害

没有证据表明阿奇霉素的使用会导致任何严重的危害。两项研究评估了这两种治疗人群中的特定不良事件(恶心和呕吐)^参考171, ^参考172并发现首次使用阿奇霉素治疗后立即出现恶心的风险更大:RR = 6.23 (95% CI: 1.48 – 26.26)，导致与使用氟喹诺酮类药物治疗的旅行者相比，使用阿奇霉素治疗的每1000名旅行者在治疗的前30分钟内出现恶心的风险增加68名。除此之外，恶心和呕吐的其他指标没有差异。这一证据的质量较低，主要是由于与小研究人群和事件数量相关的不精确性，以及四项研究中有一项的可比性较差，因为它包括洛哌丁胺作为辅助治疗。

抗生素-利福昔明

等级推荐:

• CATMAT建议将利福昔明作为治疗TD的一种选择；有条件推荐，与安慰剂相比，对效果的估计具有高置信度，与环丙沙星相比，对效果的估计具有中到高置信度。基于抗生素耐药性模式的现有证据的利弊平衡。

功效

两项相对近期的随机对照试验^参考166, ^参考174在旅行者人群中评估利福昔明与安慰剂相比的疗效。与安慰剂相比，利福昔明与较高比例的TD患者治愈率相关(RR = 1.29，95% CI: 1.15 – 1.45，导致随访结束时每1000名接受治疗的患者中有177名以上的TD患者治愈)，并降低了治疗失败的风险(RR = 0.50，95% CI: 0.38 – 0.67)。两项随机对照试验还直接比较了利福昔明和氟喹诺酮类药物环丙沙星的疗效^参考166, ^参考175。在TD治愈率(RR = 0.98，95% CI: 0.90 – 1.07)或治疗失败率(RR = 1.81，95% CI: 0.96 – 3.43)方面，利福昔明和氟喹诺酮之间没有显著差异。由于不精确，降低了对治疗失败的影响的估计。这些结果表明，利福昔明治疗TD与氟喹诺酮治疗具有相同的疗效。

抗生素耐药性

在撰写本文时，抗生素耐药性问题仍然难以评估，需要密切监测。请参见利福昔明化学预防一节对该主题的讨论。

损害

利福昔明似乎是安全的，治疗组和安慰剂组之间的不良事件比例没有差异(RR = 0.96，95% CI: 0.83 – 1.11)，利福昔明和氟喹诺酮治疗组之间也没有差异(RR = 1.01，95% CI: 0.76 – 1.35)。没有关于该药物在儿童(≤ 12岁)中使用的数据，因此CATMAT不建议该年龄组使用利福昔明。

抗生素治疗:结论和其他考虑

一般来说，由于上述不良事件和抗生素耐药模式，应尽可能限制抗生素的治疗使用。如果TD的症状较轻，首选的治疗模式应该是口服补液和洛哌丁胺(或BSS)。然而，如果这种治疗方法失败或旅行者出现更严重的症状，抗生素的使用可能是合理的。对于更严重的TD病例，只要可行，还建议获得已知病原体的培养和抗生素敏感性，以便于治疗方案的最佳选择。

评估抗生素治疗儿童TD的疗效和危害的一个限制是缺乏对该年龄组的研究评估。因此，所有关于儿童使用抗生素的讨论都假定其功效与成人研究人群中观察到的相似。然而，可以对儿童进行一些特定的临床观察。18岁以下的儿童不应使用氟喹诺酮类药物治疗TD，除非认为益处大于潜在风险，且其他替代方案不可行。否则，该年龄组应使用阿奇霉素，如果阿奇霉素被禁用，则应使用头孢克肟^参考113。有证据表明头孢克肟对几种引起TD的病原体有效。然而，在使用头孢克肟治疗大量腹泻后，至少在一个儿科人群中发现抗生素相关性结肠炎病例增加^参考176。最后，尽管有报道称使用抗生素治疗肠出血性疾病的儿童发生溶血性尿毒症综合征(HUS)的风险增加大肠杆菌(EHEC)^参考177这不应该是决定用抗生素经验性治疗TD的主要考虑因素。EHEC是一种主要在高收入国家儿童中发现的病原体，在TD研究中很少见^参考10。同样，TD文献中没有HUS病例，这表明这是旅行者中非常罕见的并发症。

管理TD症状-补液

口服补充体液和电解质对于治疗任何TD病例都是至关重要的，并且大多数现有的建议都是基于急性腹泻的治疗。儿童，尤其是两岁和两岁以下的儿童，脱水的风险很高。许多口服补液溶液(ORS)配方在加拿大和海外的药店都有售，而溶液也可以在家里配制(有关配制ORS的更多信息，请参见表3)。然而，传统的ORS并不能减少腹泻的持续时间或严重程度。自2002年以来，世卫组织一直建议使用降低渗透压的ORS，这确实可以减少腹泻症状^参考178。通过用一份煮沸的或处理过的水稀释两份标准ORS，可以近似得到降低的渗透压ORS^参考179。商业或世卫组织型ORS产品通常以50毫升/千克的剂量用于轻度脱水(体重减轻3-5%)。然而，父母通常很难正确评估孩子的水合状态，当怀疑有任何严重脱水时，应强烈建议他们寻求医疗护理^{参考Viv助手}, ^参考179。来自评估各种饮食选择的临床研究的证据表明，与单独口服体液补充疗法相比，在补液过程早期开始的无限制饮食对腹泻的过程或症状没有负面影响^参考180。由于早期喂养似乎没有害处，而且在改善营养方面是有益的，因此在补液的早期阶段应该重新建立正常的适合年龄的饮食。这包括任何类型的牛奶(全脂奶、人奶、动物奶、含乳糖奶等)。)和大部分食物。然而，尽管缺乏证据，但建议应避免高脂肪和单糖的食物，因为脂肪倾向于延迟胃排空，而单糖能够通过渗透作用加剧腹泻^参考180。液体应该以一定的速度消耗，以减轻口渴并保持浅色的尿液。

旅行归来时TD的治疗

任何患有腹泻的发热旅行者，如果曾到过疟疾流行区，必须立即进行血片检查以排除疟疾。对经验性治疗无反应的严重TD患者和有严重基础疾病、免疫抑制或大量血便的患者应转介给专家做进一步评估。持续腹泻超过14天的旅行者，尽管进行了治疗，仍应根据CATMAT声明对返回旅行者的持续腹泻进行管理^参考3.

价值观和偏好

使用GRADE提出的建议需要考虑患者对每种治疗和预防方案的价值和偏好。不幸的是，关于流动人口这些偏好的信息有限。一项研究确实评估了旅行者采取抗生素化学预防以及各种TD治疗方案的意愿^参考181。相对较高比例的旅行者表示，他们宁愿不服用抗生素来预防TD。北美和欧洲受访者对止泻药治疗的偏好以及正确评估其所选旅行国家TD风险水平的能力也有很大差异。这些因素强化了CATMAT对这些预防和治疗干预措施的建议的条件性。

结论和研究需求

除了用于预防TD的BSS(强烈推荐使用)之外，CATMAT有条件地推荐使用本声明中评估的每一种其他等级评估的预防和治疗产品。这些建议是有条件的，原因是:已证明的微弱影响、某一干预措施的证据基础薄弱和/或干预措施的潜在危害的不确定权重。对于后一点，潜在的危害之一在于抗生素的使用，其可能选择宿主携带抗性病原体。这反过来可能导致生病的旅行者用无效的抗生素治疗TD(或另一种感染)。虽然这种风险已经在其他领域得到了充分的证明，但我们没有可靠的证据证明在TD病例中这种风险的存在或程度。因此，CATMAT建议对服用抗生素预防或治疗TD的归国旅行者的病原体耐药模式进行更系统的监测和研究。这一信息将有助于根据目的地和旅行类型改进对耐药基线风险的评估。尽管CATMAT对现有证据有一定信心，有条件地建议不要常规使用口服霍乱疫苗(Dukoral^®)为了预防TD，有必要进一步研究评估这种疫苗预防TD的功效，以便对特定人群使用或不使用这种疫苗提出更明确的建议。同样重要的是对评估目前正在开发的针对TD相关病原体的其他疫苗(最著名的是ETEC疫苗)的有效性的研究进行系统审查。最后，CATMAT还建议对特定种类的益生菌、益生元化合物或两者的组合(即合生元)进行进一步研究，以便更好地评估它们在预防TD方面的功效。

承认

本声明由旅行者腹泻工作组制定:Libman M(主席)、Bui Y、McDonald P、Steensma C。

CATMAT成员:麦卡锡A(主席)、博吉尔德A、布罗菲J、布依Y、克罗克特M、格斯基尔W、格林纳维C、享特莱夫A、利伯曼M、泰特尔鲍姆p

联络成员:Hui C(加拿大儿科学会)，Gershman M(美国疾病控制和预防中心)。

当然成员:McDonald P(加拿大卫生部抗感染药司)、Tepper M(国防部部队健康保护局)、Charlebois P(国防部加拿大部队健康服务中心)、施菲尔德S(国防部害虫管理昆虫学)。

荣誉会员:珍妮·c·w·l

CATMAT非常感谢Francesca Reyes-Domingo为编写本声明所做的贡献

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