伦理问题和疫苗

疫苗是全球公共卫生取得许多成功的原因，例如根除天花和显著减少脊髓灰质炎和麻疹等其他严重感染。即便如此，疫苗接种长期以来也一直是各种伦理争议的主题。与疫苗监管、开发和使用相关的关键伦理辩论通常围绕（1）授权，（2）研究和测试，（3）知情同意，以及（4）获取差异。

美国疫苗授权和反对意见

在美国，各州政策强制要求进行某些免疫接种，包括入学要求，这些要求涵盖了大量儿童。[1]1850 年代颁布了第一个学校疫苗接种要求，以预防天花。[2]联邦和州在1960年代和1970年代根除麻疹的努力激发了许多现代授权政策。[3]到 1990 年代，所有 50 个州都要求学生接受某些免疫接种，大多数州都要求为年龄较大的学童以及日托中心和启蒙计划的学生提供保险。[4],[5]疫苗在经过研究、测试和监测后获得许可并添加到免疫计划中，由国家疫苗计划和其他主要疫苗委员会（如免疫实践咨询委员会 （ACIP））协调和审查。[1]然后，各国根据这一知识体系制定任务。

之所以出现道德辩论和对学校和其他任务的反对，是因为一些个人和社区不同意这些任务，和/或具有与疫苗接种相冲突的宗教或哲学信仰。[1]例如，为了保护尽可能多的人，公共卫生疫苗法规可能会侵犯个人的自主权和自由。[6]当个人想通过拒绝接种疫苗来行使保护自己和/或子女的权利时，如果他们不接受现有的医学或安全证据，或者如果他们的意识形态信仰不支持接种疫苗，就会产生紧张关系。[6]

有时，疫苗授权争议包括多重且相互关联的道德困境。人瘤病毒（HPV）疫苗就是这种情况，HPV是一种性传播疾病（STD）。FDA于2006年批准了第一种HPV疫苗。在ACIP建议为11-12岁的女孩接种三剂疫苗后，各州立法机构试图强制接种疫苗。对这项任务的道德反对意见包括宗教问题，即预防性病的疫苗与基于禁欲的信息相矛盾;担心疫苗可能会迫使孩子接受与其家庭信仰不一致的干预;以及关于只向一种性别提供疫苗的公平性的人权问题（尽管现在在美国，建议所有青少年接种疫苗）。[7],[8]

所有 50 个州都允许对医疗禁忌症进行疫苗接种豁免;为了解决个人的信仰和他们对疫苗接种的各种担忧，48个州允许宗教豁免;20个州出于哲学原因允许豁免。[4]许多科学和医学研究发现，行使宗教和/或哲学豁免权的个人感染的风险更大，这使他们自己和他们的社区处于危险之中。[9]因此，医疗和公共卫生倡导者经常难以平衡保护个人信仰和社区健康的伦理。[6]

疫苗研究与测试

伦理讨论也围绕着疫苗的研究和测试，包括关于疫苗开发、研究设计、人群和试验地点的讨论。

要获得许可，疫苗必须经过多年的研究，并且必须通过严格的安全性和有效性标准。[1]疫苗开发和研究过程包括许多科学和社会学科的不同专家，包括公共卫生、流行病学、免疫学和统计学，以及来自制药公司的专家。这些利益相关者可能具有相互冲突的优先事项和动机，这促成了各种道德讨论。[10]

有时，研究人员对将谁纳入疫苗试验存在分歧。为了正确测试疫苗的有效性，通常需要进行临床试验，包括未接种测试疫苗的对照组。[1]然而，当疫苗有可能预防严重、无法治疗或致命的感染时，未能提供任何适当的预防选择可能是一个艰难的决定。例如，结核病疫苗研究人员努力设计伦理对照组程序。现有的结核病疫苗称为卡介苗（BCG）疫苗，并不总是能有效预防结核病，并可能导致免疫系统受损的人感染，例如艾滋病毒/艾滋病感染者。当他们测试新策略的有效性时，研究人员争论给对照参与者接种这些疫苗是否安全和合乎道德。[11]

此外，了解疫苗在不同人群中的安全性和有效性也很重要，但在儿童等弱势群体中测试疫苗也会引起伦理问题。[12]研究人员必须在保护儿童安全的需要与充分了解疫苗的性能以及在接种时保护儿童的需要之间取得平衡。

同样，了解疫苗如何影响发展中国家的人民也很重要。然而，在发展中国家进行疫苗研究包括伦理问题，例如如果发现疾病，如何提供必要的筛查或治疗;如何有意义地让当地社区参与研究设计过程;如何确保试验和疫苗能够受到当地伦理审查小组的监督;以及如何确保参与者理解同意。[11]例如，马里疟疾疫苗试验的参与者报告说难以理解几个概念，包括退出研究、疫苗的副作用以及研究与治疗之间的差异。[13]建议需要更好的沟通策略来确保跨文化的适当同意。

伦理讨论是HIV疫苗研发的关键组成部分，因为HIV疫苗带来了许多独特的伦理挑战。例如，如果疫苗试验参与者受到歧视，艾滋病的污名化可能会使他们面临心理风险。此外，研究人员必须弄清楚如何为HIV筛查阳性的参与者提供适当和充分的医疗护理和保护，使其免受污名化。而且，研究人员必须考虑到，如果参与者误解了试验，他们可能会认为自己受到病毒保护，并将自己置于危险之中。[1],[10],[14-15]这些问题的复杂性使伦理分析成为HIV疫苗研究的重中之重。

知情同意

伦理辩论也围绕着疫苗的实施和交付，例如关于知情同意的辩论。[10]尽管联邦指南不要求在接种疫苗前获得书面同意（就像某些其他程序一样，例如手术），但 1986 年的《国家儿童疫苗伤害法》要求医疗保健提供者向疫苗接种者或其父母或法定代表人提供疫苗信息声明 （VIS）。VIS提供有关疫苗风险和益处的基本信息，旨在为患者或父母提供做出明智决定所需的信息。[16]

一些州有具体的知情同意法。[16]某些立法者和其他患者权利倡导者认为，要求具体同意是合乎道德和适当的，这样父母就可以更好地了解疫苗，并在必要时有足够的时间提出问题。反对者担心，受监管的书面同意程序可能会给疫苗接种过程增加不必要的恐惧或担忧。[17]

访问问题

许多与疫苗相关的伦理辩论都集中在以下证据上，即获得疫苗接种在某种程度上取决于社会经济和种族少数群体的地位。这些讨论隐含着是否所有人都是平等的，是否同样应该有机会通过接种疫苗来保护。[1]

在过去10年中，一些疫苗短缺成为头条新闻。在2000年11月至2003年5月期间，美国11种儿童疾病疫苗中有8种短缺。2004年，流感疫苗短缺引起了全国媒体的关注。[18]疫苗短缺是由于疫苗生产商和供应商太少造成的。[1],[18]各种因素限制了疫苗的研发，包括责任、费用、时间和需求减少。例如，对流感疫苗的需求每年都在变化，生产者每年必须处理额外的疫苗。[18 从伦理角度来看，增加疫苗生产者的数量将对健康产生积极影响。当疫苗供应短缺时，医疗服务提供者必须决定谁应该受到保护，谁必须容易受到疾病的影响。][10]

在美国，低收入儿童和没有健康保险的儿童在接种疫苗方面可能面临挑战。第 317 条计划，[19]一项为服务不足的儿童接种疫苗的联邦计划试图帮助支持覆盖面，但无法为所有有需要的儿童提供服务。[10]入学机会的差距也影响到成年人。即使在控制了经济状况之后，研究人员也发现，少数族裔成年人接受预防性护理（包括疫苗接种）的可能性低于白人。[20]

全球健康差距更加极端，凸显了更多的道德困境。发展中国家面临着致残和致命感染的威胁，这些感染被称为“贫困疾病”，如钩虫和麻风病，大多数美国人都不知道这些疾病。尽管疫苗可以帮助预防这些疾病，但疫苗开发滞后于社区卫生需求。[1]更复杂的是，受贫困疾病影响的地区往往缺乏支持大规模疫苗接种的基础设施，并面临许多相互竞争的卫生和社会优先事项，如贫困、暴力和糟糕的道路。[1],[10]公共卫生和医疗官员必须做出艰难的决定，决定需要解决哪些健康问题，以及如何将疫苗接种纳入通常稀缺的服务中。

美国和全球的差异例子表明，需要继续努力确保人们有平等的机会从疫苗接种中受益。

来源

1. 美国疾病控制与预防中心。公共卫生法计划。州立学校和托儿所疫苗接种法.2018年10月1日访问。
2. Duffy， J. 学校疫苗接种：学校体检的前身。J Hist Med 联合科学。1978;33:344-55.
3. Sencer， D.J.， Dull， H.B.， Langmuir， A.D. 1967年根除麻疹的流行病学基础。公共卫生代表1967;82:253-6.
4. 马龙，KM，欣曼，AR疫苗接种任务：公共卫生当务之急和个人权利.（104 KB）。佐治亚州亚特兰大：疾病控制和预防中心。2018年10月1日访问。
5. 美国疾病控制与预防中心。1998-1999年国家免疫要求。佐治亚州亚特兰大：美国卫生与公众服务部，1999 年。
6. Salmon， D.A.， Omer， S.B. 个人自由与集体责任：面对偶尔重复的价值观时的免疫决策。流行病学的新兴主题。2006;3:1-3.
7. Javitt， G.， Berkowitz， D.， Gostin， L.O. 获得强制性 HPV 疫苗接种：谁应该发号施令？法律、医学和伦理学杂志。2008:384-395.
8. 科尔格罗夫，J.强制HPV疫苗接种的伦理和政治。N Engl J Med.2006;355:2390-2391.
9. Feikin， D.R.， Lezotte， D.C.， Hamman， R.F.， Salmon， D.A.， Chen， R.T.， Hoffman， R.E. 与个人免疫豁免相关的麻疹和百日咳的个人和社区风险。贾马。2000;284:3145-3150.
10. Caplan， A.L.， Schwartz， J.L. 伦理学。在：Plotkin SA，Walter OA，Offit PA，编辑疫苗。 费城：桑德斯，2008 年第 5 版。
11. Snider， D.E. 结核病疫苗试验中的伦理问题。临床传染病。2000;30（增刊 3）：S271-5。
12. 美国卫生与公众服务部。对作为研究对象的儿童的特殊保护.2018年10月1日访问。
13. Krosin， M.T.， Klitzman， R.， Levin， B.， Cheng， J. Ranney， M. L. 西非马里农村和城郊知情同意的理解问题。临床试验。2006;3:306-313.
14. 联合国艾滋病规划署。HIV预防疫苗研究中的伦理考虑.（895 KB）。日内瓦：艾滋病规划署;2004年（重印）;04-07E：1-52.2022 年 4 月 6 日访问。
15. Beloqui， J.， Chokevivat， K.， Collins， C. 艾滋病毒疫苗研究与人权：来自三个国家计划功效试验的例子。健康与人权。1998;3:38-58.
16. 美国疾病控制与预防中心。疫苗信息声明实况报道.2018年10月1日访问。
17. 佛罗里达众议院。CB/HB33：儿童疫苗接种.2018年10月1日访问。
18. 格雷迪，D.由于流感疫苗供应商很少，短缺由来已久.纽约时报。2004年10月17日。2018年10月1日访问。
19. 美国疾病控制与预防中心。免疫补助金计划 – 第 317 节.2018年10月1日访问。
20. Lees， K.A.， Wortley， P.M.， Coughlin， S.S. 成人免疫接种和癌症筛查中种族/民族差异的比较。Am J Prev Med.2005;29:404-11.