成人疫苗禁忌症的筛选检查表

成人疫苗禁忌症的筛选检查表

Information for Healthcare Professionals about the Screening Checklist for Contraindications to Vaccines for Adults

你的名字：                                                                                               出生日期;

对于患者:以下问题将有助于我们确定您今天可能会接种哪些疫苗。如果你对任何问题回答“是”，并不一定意味着你不应该接种疫苗。这意味着我们需要问你更多的问题。如果有问题不清楚，请向您的医疗保健提供者寻求解释。

1.你今天生病了吗？

2.你对药物、食物、疫苗成分或乳胶过敏吗？

3.你接种疫苗后有过严重的反应吗？

4.您是否患有以下任何疾病:心脏、肺、肾脏或代谢疾病(如糖尿病)的长期健康问题、哮喘、血液疾病、无脾、人工耳蜗植入或脊髓液渗漏？你在长期服用阿司匹林吗？

5.你是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？

6.你的父母、兄弟或姐妹有免疫系统问题吗？

7.在过去6个月内，您是否服用过影响免疫系统的药物，如强的松、其他类固醇或抗癌药；用于治疗类风湿性关节炎、克罗恩病或银屑病的药物；或者你接受过放疗吗？

8.你有过癫痫或大脑或其他神经系统问题吗？

9.您是否曾被诊断患有心脏病(心肌炎或心包炎),或在感染导致新冠肺炎的病毒后患有多系统炎症综合征(MIS-A或MIS-C )?

10.在过去一年中，您是否接受过免疫球蛋白、血液/血液制品或抗病毒药物治疗？

11.你怀孕了吗？

12.在过去4周内，您是否接种过疫苗？

13.在注射前、注射中或注射后，您是否曾感到头晕或昏厥？

14.你对今天打针感到焦虑吗？

表格填写人: 日期:

表单审核人: 日期

你带免疫记录卡了吗？是 否

拥有你的疫苗接种的个人记录是很重要的。如果你没有个人记录，请让你的医疗服务提供者给你一份。请将此记录保存在安全的地方，并在每次就医时随身携带。确保您的医务人员在上面记录了您所有的疫苗接种。

保健专业人员关于成人疫苗禁忌症筛查清单的信息

阅读以下信息，以帮助解释筛查清单的答案。要了解更多信息，请参考下面注释中的参考资料。

注意:要了解更多细节，请参见CDC的“成人免疫计划”(www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult.html)和免疫接种“禁忌症和注意事项”部分的一般最佳实践指南(www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/contraindications.html)和“免疫活性改变”(www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.html)。有关新冠肺炎疫苗的更多详情，请参见“新冠肺炎疫苗在美国的使用:临时临床考虑”www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html。

1.你今天生病了吗？[所有疫苗]

没有证据表明急性疾病会降低疫苗效力或安全性。然而，作为一项预防措施，所有疫苗应推迟到中度或重度急性疾病有所改善。伴有或不伴有发热的轻微疾病(如中耳炎、感冒、腹泻)和使用抗生素不是常规疫苗接种的禁忌症。

2.你对药物、食物、疫苗成分或乳胶过敏吗？[所有疫苗]

明胶:如果一个人在食用明胶后出现过敏反应，不要注射含有明胶的疫苗。乳胶:乳胶过敏反应是疫苗包装中含有乳胶的禁忌(例如，瓶塞、预充式注射器柱塞、预充式注射器帽)。有关疫苗包装中乳胶的详细信息，请参考包装插页(列于www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vac-cines/vaccines-licensed-use-united-states)。新冠肺炎疫苗:前一剂疫苗或新冠肺炎疫苗成分后的严重过敏反应(如过敏反应)史是使用相同疫苗类型的禁忌症。如果人们对一种新冠肺炎疫苗类型有禁忌症或过敏相关的预防措施，他们可以接受替代的新冠肺炎疫苗类型(mRNA或蛋白质亚单位)。过敏相关的预防措施包括1)对新冠肺炎疫苗成分诊断为非严重过敏的病史；2)注射一剂新冠肺炎疫苗后出现非严重、立即(4小时内开始)过敏反应(见注释)。非禁忌症:鸡蛋:ACIP和CDC不认为任何严重程度的鸡蛋过敏是任何鸡蛋流感疫苗的禁忌症或预防措施。对先前剂量或疫苗成分的注射部位反应(例如，疼痛、发红、延迟型局部反应)不是含有该成分的后续剂量或疫苗的禁忌症。

3.你接种疫苗后有过严重的反应吗？[所有疫苗]

·对先前疫苗剂量或疫苗组分的过敏反应是后续疫苗剂量或疫苗组分的禁忌。(见问题2。)

·通常，当预防措施存在时，人们会推迟接种疫苗，除非益处大于风险(例如，在疾病爆发期间)。

4.您是否患有以下任何疾病:心脏、肺、肾脏或代谢疾病(如糖尿病)的长期健康问题、哮喘、血液疾病、无脾、人工耳蜗植入或脊髓液渗漏？你在长期服用阿司匹林吗？[MMR，VAR，LAIV]

LAIV不推荐用于患有解剖性或功能性无脾症、耳蜗植入或脑脊液漏的人。增加流感并发症风险的潜在健康状况，如心脏、肺、肾或代谢疾病(如糖尿病)和哮喘，是LAIV的预防措施。MMR:血小板减少症或血小板减少性紫癜的病史是MMR的一项预防措施。VAR:阿司匹林的使用是VAR的一种预防措施，因为阿司匹林的使用与儿童和青少年的野生型水痘感染和Reye综合征有关。

5.你是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？[LAIV，MMR，VAR]

活病毒疫苗通常禁用于免疫功能低下的人群，但也有例外。例如，推荐MMR疫苗，对于CD4+ T细胞计数大于或等于200细胞/ mcL的成人，可以考虑VAR。参见注释。

6.你的父母、兄弟或姐妹有免疫系统问题吗？[MMR, VAR]

MMR或VAR不应用于一级亲属(如父母、兄弟姐妹)中患有先天性或遗传性免疫缺陷的患者，除非患者的免疫能力已经过临床或实验室验证。

7.在过去6个月内，您是否服用过影响您免疫系统的药物，如泼尼松、其他类固醇或抗癌药；用于治疗类风湿性关节炎、克罗恩病或银屑病的药物；或者你接受过放疗吗？[LAIV，MMR，VAR]

活病毒疫苗应推迟到化疗或长期高剂量类固醇治疗结束后。参见注释。一些免疫介质和调节剂药物(尤其是抗肿瘤坏死因子[TNF]药物)可能是免疫抑制性的。避免在服用免疫抑制药物的人群中接种活病毒疫苗。这类药物的清单见CDCs黄皮书，网址为wwwwnc.cdc.gov/travel/yel-lowbook/2024/additional-considerations/immunocompromised-travelers。

8.你有过癫痫或大脑或其他神经系统问题吗？[流感，Td/Tdap]

Tdap: Tdap禁用于DTP/DTaP后7天内有脑病病史的人。不稳定的进行性神经问题是使用Tdap的一项预防措施。对于患有与疫苗接种无关的稳定神经疾病(包括癫痫发作)的人，照常接种疫苗。格林-巴利综合征病史(GBS):1)Td/Tdap:GBS 6周内接种含破伤风类毒素疫苗是一项预防措施；如果决定接种疫苗，给Tdap而不是Td；2)所有流感疫苗:GBS 是6周内接种流感疫苗是一种预警；除非益处大于风险，否则一般应避免接种流感疫苗(例如，对于流感并发症高危人群)。

9.您是否曾被诊断患有心脏病(心肌炎或心包炎),或在感染导致新冠肺炎的病毒后患有多系统炎症综合征(MIS-A或MIS-C )?

接种新冠肺炎疫苗的注意事项包括在接种任何新冠肺炎疫苗后3周内有心肌炎或心肌炎史，或有多系统炎症综合征(MIS-C或MIS-A)史。接种新冠肺炎疫苗后3周内出现心肌炎或心包炎是一种预防措施:患者一般不应再接种新冠肺炎疫苗。有与疫苗接种无关的心肌炎或心包炎病史的人可以在病情完全缓解后接种新冠肺炎疫苗。有MIS-C或MIS-A病史的人可以接种疫苗，如果病情已经完全缓解，并且自诊断以来至少已经90天。有关心肌炎、心包炎和心肌梗死的其他注意事项，请参考CDC新冠肺炎疫苗指南(见注释)。

10.在过去一年中，您是否接受过免疫(丙种)球蛋白、血液/血液制品或抗病毒药物治疗？[MMR，VAR，LAIV]

抗病毒药物信息见注释(附表)(VAR，LAIV)。参见“免疫生物制剂的时间和间隔”(www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html#antibody)用于MMR、VAR和某些血液/血液制品或免疫球蛋白之间的间隔。

11.你怀孕了吗？[HPV、HepB、IPV、LAIV、MenB、MMR、VAR]

活病毒疫苗(如LAIV、MMR、VAR)由于理论上存在病毒传播给胎儿的风险，在怀孕期间禁用。可能怀孕并接种活病毒疫苗的人应在接种疫苗后1个月内避免怀孕。IPV和MenB不应给予，除非那些在怀孕期间暴露风险较高。HepB:怀孕期间不推荐使用Heplisav-B和PreHevbrio，使用Engerix-B或Recombivax-HB。怀孕期间不建议使用人乳头瘤病毒疫苗。

12.在过去4周内，您是否接种过疫苗？[LAIV、MMR、VAR、黄热病]

接种上述活病毒疫苗的人，应等待28天后再接种另一种活病毒疫苗（等待30天后接种黄热病疫苗）。灭活疫苗可同时或在任何时间间隔接种。

13.在注射前、注射中或注射后，您是否曾感到头晕或昏厥？

昏厥(晕厥)或头晕不是疫苗接种的禁忌症或预防措施；这可能是对任何注射的焦虑相关反应。CDC建议疫苗供应商考虑在接种疫苗后观察所有患者15分钟。参见Immunize.org关于疫苗接种和晕厥的资源www.immunize.org/catg.d/p4260.pdf。

14.你对今天打针感到焦虑吗？

焦虑会导致疫苗回避。简单的步骤可以缓解病人对疫苗接种的焦虑。请访问Immunize.org的“解决疫苗接种焦虑”临床资源，网址为www.immunize.org/handouts。

疫苗缩写

DTaP =白喉、破伤风和无细胞百日咳疫苗 IPV =灭活脊髓灰质炎病毒疫苗 MMRV = 四痘混合疫苗

HPV=人乳头瘤病毒疫苗 LAIV =流感减毒活疫苗 RIV =重组流感疫苗

IIV =灭活流感疫苗 MenB =脑膜炎球菌B疫苗 Td、Tdap=破伤风、白喉、（无细胞百日咳）疫苗

ccIIV=细胞培养灭活流感疫苗 MMRV = MMR+VAR疫苗 VAR =水痘疫苗

对于专业人士www.immunize.org/面向大众www.vaccineinformation.org www.immunize.org/catg.d/p4065.pdf

项目编号p4065(2023年11月6日)

www.immunize.org/catg.d/p4065.pdf/项目编号p4065(2023年11月6日)