世界卫生组织《根除特定类型脊髓灰质炎后遏制脊髓灰质炎病毒指南》 — 全球，2015 年

Nicoletta Previsani，博士1;Rudolph H. Tangermann，医学博士1;格雷厄姆·塔利斯1;Hamid S. Jafari，医学博士1

1988 年，世界卫生组织 （WHO） 世界卫生大会决定在世界范围内根除脊髓灰质炎。在三种野生脊髓灰质炎病毒 （WPV） 类型（1 型、2 型和 3 型）中，2 型 WPV （WPV2） 自 1999 年以来已在野外消除，而 3 型 WPV （WPV3） 自 2012 年以来就没有报道过。2015 年，只有阿富汗和巴基斯坦报告了 WPV 传播 （1）。2015 年 5 月 25 日，世卫组织所有会员国批准了世界卫生大会关于全面实施《2013-2018 年根脊髓灰质炎和终局战略计划》（2,3）（《终局计划》）的第 68.3 号决议，以及随之而来的第三项全球行动计划，以尽量减少脊髓灰质炎病毒设施相关风险 （4） （GAPIII）。世卫组织所有会员国都承诺到2015年底在必要的实验室和疫苗生产设施*中适当遏制2型口服脊髓灰质炎病毒疫苗，并在计划于2016年4月全球停用2型口服脊髓灰质炎病毒疫苗后3个月内对2型口服脊髓灰质炎病毒疫苗进行适当遏制（5）。本报告总结了打算保留已确认含有或可能含有特定类型野生脊灰病毒、疫苗衍生脊髓灰质炎病毒 （VDPV） 或 OPV/Sabin 病毒的材料的基本实验室和疫苗生产设施的关键步骤，以及处理含有或可能含有脊髓灰质炎病毒的标本的非必要设施†步骤。国家当局需要证明其托管的基本设施符合 GAPSIII 中描述的遏制要求。在获得根除 WPV 的认证后，将停止使用所有 OPV;在根除脊髓灰质炎和停止口服脊髓灰质炎疫苗后，对所有脊髓灰质炎病毒的最终遏制将最大限度地降低脊髓灰质炎病毒再次进入无脊髓灰质炎世界的风险。

背景

终局计划 （3） 设定了根除 WPV 和 VDPV 的目标。实现这一目标需要 1） 检测传播的脊髓灰质炎病毒并阻断传播;2） 依次停止使用类型特异性 OPV，以消除疫苗相关麻痹性脊髓灰质炎、免疫缺陷人群慢性 VDPV 感染和循环 VDPV （cVDPV） 暴发的风险 （6,7）;3） 实施安全处理和遏制脊髓灰质炎病毒的措施，以最大限度地降低与设施相关的病毒再次进入无脊髓灰质炎社区的风险。停止口服脊髓灰质炎疫苗的第一步是在全球范围内同步停用口服脊髓灰质炎疫苗，自 1999 年最后一次报告 WPV2 以来，约 90% 的 cVDPV 病例已导致 OPV2 病例。OPV2 的退出将通过用二价 OPV （bOPV） 代替三价 OPV （tOPV） 来实现，在所有使用 OPV 进行常规免疫的国家中预防 1 型和 3 型，然后引入至少 1 剂灭活脊髓灰质炎病毒疫苗 （IPV），可预防所有三种病毒类型 （5）。预计 2016 年 4 月批准确认全球从 tOPV 转换为 bOPV，之后将在 2015 年 10 月审查是否满足一些准备标准，包括完成脊髓灰质炎病毒控制活动初始阶段的进展情况，以及建立适当处理残留 2 型材料的准备情况，如下所述。

方法

终局计划包括分阶段停用 OPV 菌株。GAPIII 与终局计划保持一致，包括三个阶段（图）：第一阶段，遏制 2 型脊髓灰质炎病毒的准备工作，持续到满足转换的全球准备标准（当前目标是 2015 年底）;第二阶段，2 型脊髓灰质炎病毒控制，持续到 WHO 所有区域都认证消除 WPV;和 III 期，最终遏制脊髓灰质炎病毒。目前，所有国家的国家当局都负责完成第一阶段并为第二阶段做准备（表 1）。

GAPIII 中描述的控制措施反映了遏制最佳实践，主要源自欧洲标准化委员会研讨会协议 15793 （2011） — 实验室生物风险管理 （8），并提供了脊髓灰质炎病毒传播和生物风险管理领域领导者的意见。

理由

在特定类型根除脊髓灰质炎病毒后，从脊髓灰质炎病毒设施重新引入 WPV 可能会带来重新建立 WPV 传播的潜在灾难性后果。当 OPV 使用停止时，许多国家将保持 IPV 的高人口覆盖率，其他国家的 IPV 覆盖率将不理想，还有一些国家可能会停止使用 IPV 和所有国家脊髓灰质炎免疫活动。从设施中重新引入 OPV/Sabin 毒株会带来未被识别的病毒传播、恢复到 cVDPV 和重新建立脊髓灰质炎病毒传播的风险。

大多数国家在根除 WPV 和停止使用 OPV 后无需保留脊髓灰质炎病毒。通过在全国范围内彻底搜索和销毁所有传染性和潜在传染性材料，包括 WPV、VDPV 和 OPV/Sabin 病毒，可以消除这些国家/地区的设施相关风险。一些国家将拥有数量有限的基本实验室和疫苗生产设施，用于关键的计划和研究功能，包括 IPV 和 Sabin-IPV（使用 Sabin 口服疫苗的减毒菌株作为种子生产的 IPV）的生产、每种类型单价 OPV 库存的生产和储存、疫苗质量保证、诊断试剂生产和关键研究。每个重要的脊髓灰质炎病毒设施都应适当管理生物风险，以最大限度地降低病毒再次进入社区的风险，并通过有效的国家认证和 WHO 验证计划来确保符合 GAGAPIII。通过确保基本设施位于人口免疫力高、急性弛缓性麻痹和环境监测的地区，并辅以高效的公共卫生和应对能力，可以进一步降低脊髓灰质炎病毒再次引入的风险（表 2）。最大限度地减少全球必要设施的数量将进一步降低风险的大小，促进国家和国际监督，并增强满足和成功维持全球遏制标准的可能性。

策略和实施

第一阶段：准备遏制所有 2 型脊髓灰质炎病毒。第一阶段目前正在进行中。第二种野生脊灰病毒第一阶段将持续进行，直到满足全球戒断口服脊灰疫苗的条件（表1），其中包括消除持续性cVDPV2和认证根除第二野生脊灰病毒，目前计划于2015年10月进行审查。OPV2/Sabin2 的 I 期将持续到从 tOPV 转换为 bOPV 后 3 个月。接受调查的国家实验室应包括：1）所有处理WPV2/VDPV2的公共或私人设施，以及所有处理OPV2/Sabin2或处理可能含有WPV2、VDPV2或OPV2/Sabin2的粪便或呼吸材料的设施（在使用OPV的时间和地点收集），以及2）所有可能收集传染性或潜在传染性WPV2的公共或私人设施; 出于任何原因维护的任何来源的 VDPV2 或 OPV2/Sabin2 材料。

保留可能含有 WPV2/VDPV2 病毒样本的设施必须在 IIa 阶段开始之前销毁或包含此类材料。希望保留可能含有 OPV2/Sabin2 病毒的标本（即在使用口服脊髓灰质疫苗的地方收集的粪便或呼吸道样本）的设施必须在 IIb 阶段开始之前销毁或包含此类材料。希望保留可能包含脊髓灰质炎病毒的临床材料的历史收藏，但不打算实施 GAPSI 中描述的脊髓灰质炎病毒遏制措施的实验室，必须探索使用指定的经认证的基本脊髓灰质炎病毒设施进行处理和储存安排的转移选项。

第二阶段：2 型脊髓灰质炎病毒遏制期。一旦满足 OPV2 戒断的全球准备标准，第二阶段就开始 （5），目前计划于 2016 年 1 月进行（表 1）。这一阶段包括两部分：第一阶段（第二阶段a）解决遏制第二野生脊灰病毒的问题，第二阶段（第二阶段b）在经认证的基本设施中遏制OPV2/Sabin2脊髓灰质炎病毒。IIa 阶段在消除持续性 cVDPV2 和获得根除 WPV2 认证后，在全球准备停用 OPV2 时开始，并在 WHO 所有六个区域均已认证根除 WPV 后结束。IIb 期在停用 tOPV 并转为 bOPV 后 3 个月内开始，并在全面停用 bOPV 后 3 个月内结束。在第二阶段处理和储存 WPV2 或 OPV2/Sabin2 材料的基本脊髓灰质炎病毒设施必须获得实施遏制措施的认证，并根据 GAPiii 中描述的 WPV2 遏制规定定期重新评估，包括主要和次要保障措施（表 2）。一旦第二阶段开始，未获得 WPV2 遏制国家认证的设施将不再被允许处理和储存 WPV2 材料。国家或有关设施可通过其国家当局向世卫组织申请，以核实基本脊髓灰质炎病毒设施中的遏制情况，该设施必须经卫生部或其他指定的国家当局认证，并声明符合符合全球行动计划的所有生物风险管理标准iii。

第三阶段：最终遏制脊髓灰质炎病毒。第三阶段也有两个部分（第三阶段和第三阶段）。IIIa 阶段（消灭脊髓灰质炎后最终遏制所有 WPV）开始于 WHO 所有六个区域都完成根除 WPV 的认证后，即最后一次分离 WPV 至少 3 年后（表 1）。处理和储存任何野生脊灰病毒或疫苗衍生脊灰病毒材料的经认证的基本实验室和 IPV 生产设施必须对所有野生脊灰病毒规定实施最终遏制，包括一级、二级和三级防护措施（表 2）。一旦第三阶段开始，未获得所有野生脊灰病毒最终遏制国家认证的设施将不再被允许处理和储存任何野生脊灰病毒材料。在全球停止 bOPV 时（目前计划在全球宣布根除 WPV 后 1 年），所有国家必须召回并销毁 bOPV 库存。世卫组织将提供从指定收集点、卫生机构或私人医生以及国家和国家以下各级储存设施收集和销毁双价口服脊髓灰质炎疫苗的具体实施指南（9）。

IIIb 期（bOPV 停止后所有 OPV 脊髓灰质炎病毒的最终遏制）将在全球 bOPV 停止后 3 个月开始（图）（表 1）。经认证的脊髓灰质炎病毒基本实验室和处理和储存 OPV/Sabin 材料（但没有 WPV）的 Sabin-IPV 疫苗生产设施必须实施遏制所有 OPV/Sabin 脊髓灰质炎病毒的最终规定，包括主要和次要保障措施（表 2）。一旦 IIIb 期开始，尚未获得所有 OPV/Sabin 脊髓灰质炎病毒最终遏制国家认证的设施将不再被允许处理和储存 OPV/Sabin 材料。在停止 bOPV 后 6 个月内，所有国家必须提交文件，证明已满足最终遏制所有 OPV/Sabin 脊髓灰质炎病毒的要求。

讨论

据估计，全世界目前有 500 家机构持有 2 型脊髓灰质炎病毒。脊髓灰质炎病毒遏制的目标之一是大幅减少这一数量 （10），劝阻不符合基本设施 GAPIII 遏制标准的候选设施不要持有任何脊髓灰质炎病毒。

需要注意的是，脊髓灰质炎病毒诊断实验室将继续对监测至关重要，并将在未来几年内保持这种状态。脊髓灰质炎病毒诊断实验室只要不保留活脊髓灰质炎病毒，就不需要成为经过认证的必要脊髓灰质炎病毒设施才能继续开展工作。然而，执行参考（和诊断）功能的实验室需要保留活的脊髓灰质炎病毒，从而获得符合基本脊髓灰质炎病毒设施标准的认证。只有经认证符合 GAPIII 遏制要求的指定基本脊髓灰质炎病毒设施才能处理和储存脊髓灰质炎病毒。

GAPIII 中提出的针对特定类型脊髓灰质炎病毒遏制的时间表很短，既要评估和认证候选基本脊髓灰质炎病毒设施以满足 GAPIII 要求，也要让负责遏制的国家当局提供遏制证书。然而，继续脊髓灰质炎疫苗的生产、监测和研究至关重要，必须继续进行。为了帮助管理与基本实验室和疫苗生产设施实施密闭相关的实际挑战，已经提出了临时密闭认证。临时认证将允许遏制认证在根除的最后阶段以受控和结构化的方式进行，因为与满足完全遏制证书要求相关的问题在紧迫的时间表内得到解决。拟议的机制将提供一定程度的灵活性，因为设施会做出必要的改变，国家当局和其他管理机构会发展实施认证要求所需的能力。

所有野生脊灰病毒/疫苗衍生脊灰病毒（包括 1 型和 3 型）的最终遏制工作即将到来。在阻止 WPV 传播后，一旦逐步淘汰所有 OPV 使用，对所有脊髓灰质炎病毒的最终控制将最大限度地降低脊髓灰质炎病毒再次进入无脊髓灰质炎世界的风险。与天花病毒的情况一样，必须定期评估和维护遏制要求，直到做出全球决定销毁所有剩余的脊髓灰质炎病毒材料并禁止任何从头合成。

1世界卫生组织根除脊髓灰质炎司。

通讯作者：Nicoletta Previsani 博士，previsanin@who.int，41-22-791-2866。

引用

1. Hagan JE、Wassilak SGF、Craig AS 等人。根除脊髓灰质炎的进展 – 全球，2014-2015 年。MMWR Morb Mortal Wkly 代表 2015;64:527–31.
2. 世界卫生组织。脊髓灰质炎。瑞士日内瓦：世界卫生大会第六十八号决议WHA68.3,2015年5月26日。可在http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_R3-en.pdf .
3. 全球根除脊髓灰质炎倡议。2013-2018 年根除脊髓灰质炎和终局战略计划。瑞士日内瓦：全球根除脊髓灰质炎倡议;2013. 可在http://www.polioeradication.org/portals/0/document/resources/strategywork/endgamestratplan_20130414_eng.pdf .
4. 世界卫生组织。GAPIII：世卫组织全球行动计划，以尽量减少脊髓灰质炎病毒设施相关风险。瑞士日内瓦：世界卫生组织;2014. 可在http://www.polioeradication.org/Portals/0/Document/Resources/PostEradication/GAPIII_2014.pdf .
5. 全球根除脊髓灰质炎倡议的免疫系统管理小组。2013-2016 年全球引入灭活脊髓灰质炎病毒疫苗并从三价口服脊髓灰质炎病毒疫苗转变为二价口服脊髓灰质炎病毒疫苗。MMWR Morb Mortal Wkly 代表 2015;64:699–702.
6. Platt LR， Estívariz CF， Sutter RW.疫苗相关麻痹性脊髓灰质炎：流行病学回顾和全球负担估计。J Infect Dis 2014;210（增刊 1）：S380-9。
7. Diop OM、Burns CC、Sutter RW、Wassilak SG、Kew OM. 疫苗衍生脊髓灰质炎病毒的最新情况——全球，2014 年 1 月至 2015 年 3 月。MMWR Morb Mortal Wkly 代表 2015;64:640–6.
8. 欧洲标准化委员会。实验室生物风险管理。CEN 研讨会协议 15793：2011,2011 年 9 月。可在http://www.uab.cat/doc/CWA15793_2011.
9. 世界卫生组织。从 tOPV 到 bOPV 的转换实施指南。瑞士日内瓦：世界卫生组织;2014. 可在http://www.who.int/immunization/diseases/poliomyelitis/endgame_objective2/oral_polio_vaccine/switch_guidelines-april2015.pdf?ua=1.
10. Dowdle W、van der Avoort H、de Gourville E 等人。根除和停止 OPV 后脊髓灰质炎病毒的遏制：描述风险以改善管理。风险分析 2006;26:1449–69.