STI-associated syndromes guide: Pelvic inflammatory disease
本指南概述了性传播感染（STI）相关盆腔炎（PID）的管理和经验性治疗。盆腔炎是指累及子宫内膜、输卵管、盆腔腹膜或邻近结构的上生殖道感染。本指南不涉及肠外给药治疗以及需要住院治疗的盆腔炎病例。
本页内容：
公共卫生重要性
盆腔炎是女性下腹痛最常见的感染性病因 Footnote1 。高达三分之二的病例可能未被识别。
在加拿大，每年约有10万例有症状的盆腔炎病例被诊断出来。此外，据估计，10%-15%的育龄女性至少经历过一次盆腔炎 Footnote2 。
盆腔炎的长期后遗症包括不孕、异位妊娠和慢性盆腔疼痛。发生这些长期后遗症的可能性与患者经历的盆腔炎发作次数有关 Footnote3 。
常见性传播感染相关病因
盆腔炎可能是一种复杂的混合感染。与盆腔炎相关的病原体可能包括性传播感染（STI）以及内源性厌氧菌和兼性（需氧）菌。
大多数情况下，盆腔炎的具体微生物病因不明，也无法确定具体病原体。 沙眼衣原体 （CT）和淋病奈瑟菌 （GC）是盆腔炎病例中最常见的性传播感染。据估计，CT、GC 和生殖支原体约占盆腔炎病例的 30%-40% Footnote4 。
约 15% 的宫颈内淋病或衣原体感染者会发展为盆腔炎 Footnote5Footnote6Footnote7 。
其他可能的感染原因： 阴道毛滴虫、阴道加德纳菌、人型支原体、解脲支原体、拟杆菌属、 消化链球菌属、 普雷沃氏菌属、 链球菌属、 大肠杆菌和流感嗜血杆菌 Footnote8 。
临床表现
盆腔炎的症状和体征包括：
- 附件压痛
- 颈椎活动压痛
- 体温高于 38.3°C
- 腹部压痛
GC 相关性 PID 的临床症状往往比 CT 相关性 PID 更严重 Footnote4Footnote9 。
诊断测试
对于出现盆腔炎症状的患者，应进行腹部和盆腔检查，包括：
- 窥阴器和双手检查
- 检查外生殖器区域、阴道和宫颈
考虑并排除宫外孕的可能性。
建议测试项目：
- 妊娠测试
- 宫颈内膜拭子用于沙眼衣原体和淋病核酸扩增试验（NAAT），以及淋病培养（如有条件）。
- 阴道拭子或初段尿液也是核酸扩增检测（NAAT）的合适标本。
- 不建议使用阴道拭子进行培养来检测淋病 Footnote10
- 用于检测细菌性阴道炎和阴道毛滴虫病的阴道拭子（请咨询当地实验室了解检测情况）
- 如果怀疑有输卵管卵巢脓肿或异位妊娠，则应进行盆腔超声检查。
其他有助于诊断急性盆腔炎的检查包括：全血细胞计数、红细胞沉降率、C 反应蛋白、子宫内膜活检、经阴道超声检查和腹腔镜检查。
最低诊断标准：
- 附件压痛
- 颈椎活动压痛
- 下腹部压痛
其他诊断标准：
- 口腔温度 >38.3°C
- 阴道分泌物湿片或革兰氏染色中白细胞的存在
- 红细胞沉降率升高或 C 反应蛋白升高
- 实验室检查证实宫颈感染了淋病奈瑟菌、衣原体或生殖支原体
确诊标准：
- 子宫内膜活检组织病理学检查结果显示子宫内膜炎 Footnote11
- 经阴道超声或其他影像学检查显示输卵管增厚并充满液体，伴或不伴盆腔积液或输卵管卵巢复合体。
- 金标准：腹腔镜检查显示与盆腔炎相符的异常，例如输卵管红斑或黏液脓性渗出物。
经验性治疗和管理
早期诊断和治疗对于维持生育能力至关重要。由于感染具有多微生物性，经验性治疗方案包括针对最可能病原体（如性传播感染、兼性细菌和链球菌）的广谱抗菌药物 Footnote12 。
| 盆腔炎的门诊治疗 | |
|---|---|
方案 AFootnote13 | 方案 B |
头孢曲松 250 mg 肌注一次， 加多西环素 100 mg 口服，每日两次，疗程 14 天 [A-II] 加号或减号 甲硝唑 500 毫克 口服，每日两次，疗程 14 天 [B-III] | 左氧氟沙星 500 毫克，口服，每日一次，疗程 14 天 加号或减号 甲硝唑 500 毫克 口服，每日两次，疗程 14 天 [B-II] |
笔记：
- 对于急性病（发烧、发冷和中毒）或患有细菌性阴道炎的人，可考虑添加甲硝唑以提供厌氧菌覆盖 Footnote14 。
- 喹诺酮类药物可有效治疗非由喹诺酮耐药性 GC 引起的急性 PID Footnote15Footnote16Footnote17 。
- 如果推荐的治疗方法存在禁忌症，请咨询经验丰富的同事。
如果不同时对性伴侣进行评估和治疗，对盆腔炎患者的管理是不充分的。
在下列情况下需要住院治疗：
- 不能排除阑尾炎、异位妊娠或输卵管卵巢脓肿等外科急症的可能性。
- 妊娠：虽然妊娠期盆腔炎并不常见，尤其是在妊娠早期之后，但孕妇和胎儿发生不良结局的风险都会增加。
- 剧烈疼痛、不适、恶心、呕吐或高烧
- 门诊治疗方案开始后 2-3 天未见临床反应 Footnote18
- 无法遵循或耐受口服治疗方案
- 免疫功能低下
盆腔炎并非取出宫内节育器（IUD）的指征 Footnote19 。如果计划取出宫内节育器，应至少在服用两剂抗生素后再取出。
后续
治疗2-3天后评估疗效 Footnote18 。如无临床改善，请考虑咨询经验丰富的同事。可能需要住院进行进一步检查、肠外给药和观察。考虑其他鉴别诊断或混合诊断，并考虑腹腔镜检查。
是否需要进行治愈试验 (TOC) 取决于实验室检测确诊的病原体。请参阅针对特定病因的指南。
对于持续性或复发性盆腔炎患者，应考虑进行生殖支原体核酸扩增检测（NAAT），包括抗生素敏感性试验（如有条件）。如果无法进行检测，则应考虑对生殖支原体进行经验性治疗。请参阅生殖支原体指南。
报告和合作伙伴通知
当需要治疗性传播感染时：应通知、评估、检测并（视情况）治疗性伴侣。有关报告和伴侣通知的指导，请参阅针对特定病因的指南。
参考
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