Section 7: Case Management in Treatment Facilities
- 如果不进行治疗，霍乱可导致高达50%的重症患者死亡。及时有效的治疗可显著降低死亡风险。
- 虽然霍乱治疗的基准是病死率低于 1%，但不应该发生因霍乱脱水而导致的死亡。
- 大约 80%的霍乱感染者不会出现症状；这些人仍然可以通过向环境中排出霍乱弧菌来传播疾病。感染后，细菌会在他们的粪便中存在长达 14 天。
表3. 霍乱患者的脱水程度、体征和治疗方案
- 在有症状的患者中，约有 20% 会出现大量水样腹泻，如果不及时治疗，会导致严重脱水和死亡。
- 疾病的严重程度与摄入的霍乱弧菌数量、先前接触感染或接种疫苗而获得的免疫力不足、缺乏母乳喂养以及婴儿因此缺乏被动免疫、营养不良、免疫功能低下、产生胃酸（中和病原体）的能力下降以及血型为 O 型有关。
- 评估患者的脱水程度将决定治疗方案（表 2）。
- 严重脱水是一种医疗紧急情况。快速诊断和治疗可以挽救生命。
- 对于没有脱水症状或仅有轻微脱水症状的患者，及时给予口服补液盐（ORS）可以成功治疗。
- 轻度脱水或重度脱水的患者应收入 CTU/CTC。无脱水的患者可在家中、社区或康复中心接受治疗。
- 将患者信息记录在 CTU/CTC 或 ORP 使用的登记表/注册簿中。
- 对于每位患者，请填写入院分诊表，内容包括个人信息、临床资料、体格检查和诊断、治疗方案以及实验室数据（快速诊断检测结果、采集和送检标本）。结局（出院、死亡、自行出院、转诊）应在后续阶段填写。 参见附录 14——入院分诊表 。
- 治疗方案取决于患者的脱水程度：无脱水、轻度脱水或重度脱水。无脱水症状或轻度脱水症状的患者采用口服补液盐（ORS）治疗（分别为方案 A 和方案 B）。重度脱水患者需要静脉补液（方案 C）。 参见附录 13——霍乱病例管理流程图。
- 治疗方案 A 要求使用口服补液盐（ORS）进行补液。补液可在家中、口服补液中心（ORP）或急诊治疗中心（CTU/CTC）的门诊区进行。方案 A 无需患者入住急诊治疗中心（CTU/CTC）的住院部，但所有患者均应登记在患者名单/登记册中。
- 治疗方案 B 和 C 要求患者入住 CTU/CTC 的住院区，以纠正入院时已经发生的体液流失。
- 仅严重脱水的患者才需要采用 C 方案治疗，即静脉输液。当患者能够安全饮水时，也应给予口服补液盐（ORS）。
- 对于严重脱水的患者，应使用抗生素；对于腹泻频繁（治疗前 4 小时内每小时至少排便一次）或治疗失败（治疗 4 小时后患者仍脱水）的患者，以及对于合并其他疾病或合并症，导致霍乱风险增加的患者，无论脱水程度如何，都应使用抗生素（参见下文抗生素治疗）。
- 对于 6 个月至 5 岁的儿童——无论脱水程度如何——应立即开始补充锌（每天口服 20 毫克硫酸锌，持续 10 天），以减少腹泻的量和持续时间。
配制和服用口服补液盐
- ORS 必须用经过适当方法处理的安全水制备（ 参见附录 15 – 家庭用水处理方法 ）。
- 口服补液盐（ORS）应每日新鲜配制。储存时间不应超过 12 小时，冷藏的话最多可储存 24 小时。市面上也有预先配制好的含盐和矿物质的补液盐小袋出售。
- 口服补液盐应少量多次规律服用。如果患者呕吐，应减慢口服补液盐的服用速度，待呕吐停止后再逐渐增加剂量。
- 除了治疗方案中规定的口服补液盐用量外，患者还必须接受额外的口服补液盐，以弥补因持续腹泻和呕吐造成的持续损失。
方案 A：对无脱水症状的患者进行口服补液。
- 没有脱水症状的患者应使用口服补液盐进行治疗。
- 对于没有脱水症状的患者，无需将其收入 CTU/CTC 的住院部。他们可以在家中、口服补液盐诊所或 CTU/CTC 的门诊部接受口服补液盐治疗。
- 如果患者在手术室或 CTU/CTC 就诊：
- 观察患者2-4小时，以确保患者能够耐受口服补液盐；
- 在观察期间以及患者出院前，应提供清晰的护理指导。告知患者或照护者每次稀便后继续服用口服补液盐，如果患者病情恶化（反复呕吐、排便次数增加或患者饮水或进食不良），应立即返回医院。
- 患者每次稀便后都应服用口服补液盐以保持水分，直到腹泻停止。
- 每次稀便后，给予以下量的口服补液盐（表 3）。
方案二：对轻度脱水患者进行口服补液。
- 出现脱水症状的患者必须入院接受 CTU/CTC 治疗。
- 初始治疗时，前 4 小时按患者体重给予口服补液盐（75 毫升/公斤）。
- 按规定量添加口服补液盐，以补充持续腹泻造成的损失（见表 3）。
表3. 各年龄组每次稀便后应给予的口服补液盐量
- 出现一些脱水症状的霍乱患者不需要静脉输液，但需要在最初的 4 小时内密切监测。
- 如果患者出现严重呕吐或无法饮水，或者出现严重脱水的迹象，则立即转为治疗方案 C。
- 如果前 4 小时后仍有脱水迹象，则重复治疗方案 B 4 小时并重新评估。
- 如果在治疗的前4小时后没有出现脱水迹象，患者即可出院回家。告知患者或照护者在每次稀便后继续服用口服补液盐，如果病情恶化（反复呕吐、排便次数增加或患者饮水或进食不良），应立即就医。
方案 C：严重脱水的静脉输液治疗
- 严重脱水是一种医疗紧急情况，患者必须立即接受治疗。时间就是生命。
- 严重脱水的患者应立即开始静脉输液。
- 一旦患者能够饮水，除了静脉输液外，还应给予口服补液盐溶液（见表 3）。
- 乳酸林格氏液是静脉输液的首选。如果乳酸林格氏液不可用，可以使用以下静脉输液：
- 生理盐水
- 5%葡萄糖生理盐水
- 霍乱盐水
- 不建议使用纯 5% 葡萄糖（右旋糖）溶液。
- 分两次输注总量为100毫升/公斤的乳酸林格氏液。对于1岁以下的儿童，每次输注速度应较慢（见表4）。
表 4. 按年龄组划分的林格氏乳酸盐溶液用量。
- 在第一阶段（快速输液治疗）可能需要多条静脉输液管来输注足够的液体。
- 当无法进行静脉补液且患者无法饮水时，可通过鼻饲管给予口服补液盐溶液。尽快转为静脉补液。对于呕吐的患者，请勿使用鼻饲管。
- 如果工作人员经过培训且必要的用品齐全，也可以使用其他全身通路，如股静脉通路或骨内通路。
- 应鼓励患者在意识完全清醒且不再呕吐后饮用口服补液盐。
- 应测量液体排出量，并根据初始治疗方案补充等量的液体。最初可采用静脉输液，但一旦患者能够安全饮水，则应改为口服补液盐（ORS）。
- 密切监测患者，并进行频繁的重新评估（每 15-30 分钟一次）。
- 1 岁以下儿童 6 小时后，其他所有患者 3 小时后，进行全面重新评估。如果脱水情况有所改善且患者可以饮水，则若仍有脱水迹象，则改用治疗方案 B；若无脱水迹象，则改用治疗方案 A。
- 患有严重急性营养不良 (SAM) 的儿童、老年人和患有未控制的慢性疾病（如充血性心力衰竭、糖尿病、高血压）的人尤其容易出现并发症。
- 如果静脉输液过多，可能会发生肺水肿；如果输液过少，可能会发生肾衰竭；可能会发生低血糖和低钾血症，尤其是在仅用乳酸林格氏液进行补液的营养不良儿童中。
- 抗生素可以减少腹泻的量和持续时间，以及霍乱弧菌的排出期。
- 抗生素适用于：
- 因严重脱水而住院的霍乱患者
- 对于出现高排便次数（治疗前4小时内每小时至少排便一次）或治疗失败（完成最初4小时补液治疗后患者仍处于脱水状态）的患者，无论脱水程度如何；
- 患有合并症（包括妊娠）或合并症（如严重急性营养不良、艾滋病毒）的患者，无论脱水程度如何。
- 一旦患者能够口服药物（呕吐停止后），即可开始服用抗生素。
- 多西环素——单剂量（成人 300 毫克；12 岁以下儿童 2-4 毫克/公斤）是所有患者（包括孕妇）的首选抗生素。
- 如果确诊对多西环素耐药，成人可单次口服阿奇霉素1克或环丙沙星1克。12岁以下儿童可单次口服阿奇霉素20毫克/公斤（最大剂量1克）或环丙沙星20毫克/公斤（最大剂量1克）。参见表5。
表5. 抗生素治疗
- 实验室应在疫情爆发初期和期间监测菌株的耐药模式，并及时向临床工作人员通报最新情况，以便相应地调整治疗方案 （参见第 4 节——疫情监测）。
- 不建议进行大规模化学预防。在监狱等高风险场所，可以考虑进行选择性化学预防。
更多信息，请参阅 GTFCC 技术说明——使用抗生素治疗和控制霍乱。2022 年 5 月
- 对于6个月至5岁患有水样腹泻的儿童（无论病因或脱水程度如何），补充锌剂可减少腹泻量并缩短持续时间。如有条件，应立即开始补充锌剂（每日口服20毫克硫酸锌，持续10天）。
- 锌可能会降低某些类型抗生素（包括环丙沙星）的吸收。为了使这类药物发挥最佳疗效，应在服用锌前 2 小时或服用锌后 4-6 小时服用抗生素。
- 接受治疗性食物治疗的重度急性营养不良儿童不需要补充锌，因为这些食物含有足够的锌。
如果患者符合以下条件，考虑出院：
- 没有脱水迹象
- 能够服用口服补液盐而不呕吐
- 4小时内未出现水样便
- 能够无需帮助行走
- 正在排尿
出院前：
- 应告知患者何时返回 CTU/CTC 以及如何预防霍乱。
- 向患者及其护理人员提供口服补液盐，并确认他们能够在没有监督的情况下在家中正确配制和服用口服补液盐。
- 向患者、家属和护理人员告知家庭层面的注意事项和说明，如下。
- 饮用和使用安全的水。
- 在关键时刻，例如如厕后、处理儿童粪便后以及准备和食用食物前，务必使用安全的水和肥皂或含酒精的洗手液（ABHR）洗手。如果需要护理病人，在护理前后、处理任何脏污物品（例如衣物、床单）后或接触任何体液后，务必洗手。
- 食物要彻底煮熟，趁热食用。
- 将所有可能接触过腹泻粪便的床单和衣物用0.2%的氯溶液清洗。如果没有氯溶液，可以将患者的床单和衣物放入沸水中搅拌5分钟，然后在阳光下晾干；或者用肥皂清洗，然后在阳光下彻底晾干。
- 如果家庭成员出现急性水样腹泻，请立即服用口服补液盐并寻求医疗救助。
- 在照顾霍乱病人时，不要给非家庭成员提供食物或饮料。
- 如果病人希望有人陪伴，可以允许探视；探视者也应遵守手部卫生建议。
- ORS 必须用经过适当方法处理的安全水制备（参见附录 15 – 家庭用水处理方法 ）。
- 口服补液盐应每日新鲜配制，室温下保存时间不应超过12小时，冷藏条件下保存时间不应超过24小时。
- 市面上出售含有盐和矿物质的预制小袋，用于配制口服补液盐（ORS）。小袋上标明了溶解一袋 ORS 所需的清水量。
- 营养不良的霍乱患儿有发生并发症甚至死亡的风险。
- 将患有严重急性营养不良 (SAM) 和疑似霍乱的儿童转诊至霍乱治疗机构 (CTU/CTC) 进行紧急治疗。
- 评估儿童的营养不良状况和脱水程度将决定治疗方案。
- 在霍乱爆发期间，对于患有严重急性营养不良的儿童，应给予标准口服补液盐（ORS）进行口服补液。不要给予 ReSoMal（营养不良补液盐）。
- 对于需要静脉输液治疗的严重脱水，请遵循营养不良儿童的补液指南。
- 必须密切监测患有严重急性营养不良儿童的补液情况；存在过度补液的严重风险。
- 补液期间应继续母乳喂养和使用治疗性奶粉喂养。
- 有关患有严重急性营养不良 (SAM) 儿童的治疗方案， 请参见
- 与普通孕妇相比，感染霍乱的孕妇流产的风险要高得多。但没有证据表明孕妇感染霍乱的风险或霍乱病情更为严重。
- 胎儿流产的风险取决于脱水和呕吐的程度，脱水越严重，呕吐的发生率越高，胎儿流产的风险就越大。
- 所有患有霍乱的孕妇，无论脱水程度如何，都应接受抗生素治疗。参见上文“抗生素治疗”部分。
- 妊娠晚期脱水情况难以评估，可能导致对脱水严重程度的低估。应密切监测孕妇的脱水程度和治疗情况，以维持适当的收缩压，确保子宫血流充足。
- 使用口服霍乱疫苗作为预防措施被认为是安全的，建议孕妇使用（参见第 9 节——口服霍乱疫苗 ）。
- 在大规模疫情爆发期间，组织 CTC/CTU 以确保孕妇的隐私，尤其是在分娩期间，并确保她们获得生殖健康服务。
其他资源：
- 霍乱疫情期间病例管理组织技术说明。全球霍乱控制工作组。2017 年 6 月 https://www.who.int/cholera/task_force/GTFCC-Case-Management.pdf?ua=1
- 霍乱疫情：评估疫情应对措施并提高防范能力。全球霍乱控制工作组。2010 年 https://www.who.int/cholera/publications/OutbreakAssessment/en/
- 霍乱疫情管理。第五章：霍乱病例管理。无国界医生组织。2017 年 8 月。https ://medicalguidelines.msf.org/en/viewport/CHOL/english/management-of-a-cholera-epidemic-23444438.html
- 技术说明：抗生素在霍乱治疗和控制中的应用。全球霍乱控制工作组。2018 年 5 月 https://www.who.int/cholera/task_force/use-of-antibiotics-forthetreatment-of-cholera.pdf?ua=1
- 世界卫生组织，《婴幼儿严重急性营养不良管理最新进展》，2013 年。http ://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/updates_management_SAM_infantandchildren/en/Management 婴幼儿严重急性营养不良。
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