减轻疫苗接种疼痛：世界卫生组织(WHO)立场文件—2015年9月

Reducing pain at the time of vaccination: WHO position paper – September 2015

2015, 90, 505-516

流行病学周报

2015年9月25日,  第90期  No. 39, 2015, 90, 505-516 http://www.who.int/wer

前言

世界卫生组织（WHO）本着为各成员国提供卫生政策指导意见的职责，针对具有国际公 共卫生意义的疾病，发布了一系列定期更新的关于疫苗以及联合使用疫苗的立场文件，尤其着 重关注大规模免疫规划项目中的疫苗使用策略。WHO的立场文件归纳了相关疾病与疫苗的基 本背景信息，并表明了WHO目前的立场。本立场文件阐述了与所有注射疫苗有关的问题。

WHO立场文件主要供国家级公共卫生官员和免疫规划管理人员使用。不过，对这些立场 文件感兴趣的还可能包括：国际资助机构、疫苗咨询工作组、疫苗生产企业、医学界、科学媒 体和公众。这些文件在发布前需经过外部专家和WHO工作人员的审阅，并由WHO的免疫战略 顾问专家组审查和通过（SAGE）（http://www.who.int/immunization/sage/en）。可从以下网址

获取疫苗立场文件准备过程的相关介绍：http://www.who.int/immunization/position_papers/ position_paper_process.pdf。

本立场文件是关于缓解疫苗接种疼痛的第一份政策性文件，整合了如何减轻各年龄组人 群接种疫苗时的疼痛、痛苦和恐惧的相关信息1 。一篇系统综述分析了适用于婴儿、儿童、 青少年和成人的55项干预措施（包括与疫苗接种无关的注射）2 ，这篇综述被SAGE作为评 估的基础材料。本立场文件综合考虑了以下标准：收益和危害、病人的价值观和偏好、 资 源利用率、 干预成本、公平性、 可接受性以及全球可行性，选取了一些可能在全球使用的 干预措施。干预措施的全球可行性评估需要结合不同地理区域和文化背景的相关性和接受 性，尤其是在中低收入国家。 2015年4月，SAGE就如何减轻疫苗接种时的疼痛和焦虑进行

了讨论， 会议上提 出的证据可从 以下 网址获取：http://www.who.int/immunization/sage/ previous/en/index.html。

背景

疫苗注射是医源性疼痛的一种来源。对于儿童看护者、疫苗受种者（包括儿童、青少年和 成人）、以及开展疫苗接种的卫生保健人员，普遍都会担心疫苗注射引起的疼痛问题。美国和 加拿大的研究提示：24%-40%的父母担心疫苗接种给孩子带来的疼痛，85%的父母认为卫生保 健人员有责任减轻疫苗接种时的疼痛，95%的父母希望学习如何减轻接种疼痛的知识3, 4, 5。南 非最近的一项研究发现父母和卫生保健工作者可以接受一次访视接种多种疫苗，但呼吁尽快制 定减轻疫苗接种疼痛的策略，因为疼痛是同时接种多种疫苗的儿童家长产生焦虑的主要原因3。 采用恰当的技术及合适长度和规格的针管注射疫苗时，疫苗的成分不同会产生不同程度的疼 痛。当多种疫苗同时接种，疫苗注射的顺序会影响其产生的不舒适度：先注射疼痛感最强的疫 苗，最后注射痛感最弱的疫苗，会增加累积的疼痛感。

没有事先解释接种疫苗时的疼痛是负面影响健康态度和卫生行为的众多因素之一，这可能 导致推迟或拒绝接种疫苗。对接种疫苗犹豫不决的态度会降低疫苗接种覆盖率，将个人和公众 置于疫苗可预防疾病的患病风险中。最近一项报告强调，减轻疫苗接种疼痛是克服接种迟疑的 一项重要策略6。目前一些国家（如加拿大、美国和英国）已出台关于疫苗接种时减轻疼痛的 建议，但大多数国家对此并没有明确的指南7。

WHO立场

疫苗接种疼痛是可以控制的，而且减轻疼痛并不会降低疫苗的效力。现在已有有效、可行、 低成本、文化上可接受、基于不同年龄人群的减轻疫苗接种疼痛的策略。下面内容罗列了适用 于全球范围内高、中、低收入国家减轻接种疫苗疼痛和焦虑的干预措施建议。此外， 也指出了 不推荐采取的措施。

1.  
   

   一般措施

以下措施适用于所有国家、所有年龄组的国家免疫规划项目。

(i)    卫生保健人员开展疫苗接种时应持镇静、合作的态度，并事先告知相关事项；应使 用中性词汇（比如， “我来了”而不是“针来了”），并且避免增加焦虑、促进不信任 和/或虚假或不诚实的语言（比如“这只会让你疼一秒钟”）。

(ii)   确保被接种者处于舒适的体位8。接种疫苗时， 建议婴幼儿由看护人抱着，年龄稍大的 人群可采取直立坐姿，而有昏厥病史者建议平躺接种。

(iii) 肌肉注射时不使用抽吸，因为这可能会增加接触时间和使针头侧移，导致疼痛增加。 (iv)  同一次访视接种多种疫苗时，应按照疼痛感由弱到强的顺序进行注射9,10。

很少有证据表明环境对疫苗接种的影响。然而， 根据观察和基本原则，保护隐私可部分减 少疫苗接种带来的焦虑和相关事件（如昏厥、群体心因性疾病），这些事件可发生于大型开放 的免疫接种诊所、在学校开展的集体接种活动和大规模疫苗接种项目。

2.   其他特殊措施

除了一般措施，以下是针对特定年龄人群的建议。

婴幼儿：

(i)    疫苗接种全程及疫苗接种后，应由看护人陪同。

(ii)   在接种过程中，3岁以下婴幼儿应由看护人抱着，而≥3岁的儿童应坐着，最好是坐在 看护人的腿上，以减轻疼痛和痛苦。

(iii)  在文化允许的情况下，疫苗接种时或者接种前一小段时间应进行哺乳11。当口服疫苗 与注射疫苗同时接种时，最好先口服轮状病毒疫苗，然后是口服脊髓灰质炎疫苗（如 果需要的话），最后在哺乳时注射疫苗。

(iv)  对于<6岁的儿童，建议将他们的注意力从疼痛转移至更愉快的事情（如利用玩具、视 频、音乐或与成人谈话）。

成人：

对于成人，建议利用呼吸干预法分散注意力（可轻微咳嗽，但不能使固定好的手臂移动， 或屏住呼吸）。

青少年：

分散注意力对于减轻疫苗接种疼痛没有效果。对于该年龄组，除了适用于各年龄组的一般 措施外，没有其他有证据支持的建议。

3. 
   

   不推荐采取的措施

尽管局部麻醉对于减轻疫苗接种疼痛有效果，但不推荐国家免疫规划项目全面使用局部麻 醉，因为该措施成本高、供应不足， 而且还增加接种所需时间。仅有少量疫苗产品的相关数据 表明，局部麻醉对疫苗的免疫应答不会产生影响2。

目前不推荐采取以下干预措施，因为这些干预措施缺乏减轻疼痛效果的证据和/或存在改 变疫苗效果的潜在可能性。这些措施如下：

(i)     使疫苗升温（比如，将疫苗在双手间进行摩擦）； (ii)    人为刺激注射部位（比如摩擦或挤捏注射部位）；

(iii)   在疫苗接种前或接种时口服镇痛药（比如对乙酰氨基酚、布洛芬12 ）。

在接种后的几天如果发生疼痛，可以口服镇痛药以缓解疼痛、和/或反应原性延迟相关的 发热。

4.  针对国家免疫规划项目的建议

许多免疫项目在接种过程中没有处理疼痛，仍然维持很高的疫苗接种覆盖率。然而，应将 减轻疫苗接种疼痛作为全球良好免疫接种实践的一部分。

国家免疫规划项目应确保上述推荐的干预措施得以落实。在卫生系统层面， 应开展相关推 荐策略和实践的培训，促进相关卫生政策的实施。一旦有可能，各个国家应制定特异的疫苗接 种顺序。

需要确保对卫生保健人员进行减轻疫苗接种疼痛方面的教育，例如纳入培训课程，以利于 他们开展免疫接种时可利用上述措施。此外， 也应向儿童看护者和疫苗受种者（如果适用）普 及减轻疫苗接种疼痛的相关知识，可在产前检查、哺乳教育或者疫苗接种时提供这些信息。具 体教育方法应包括个人、团体授课或提供书面材料。

5. 
   

   研究需求

重点研究领域包括以下几个方面：(i)在低收入和中等收入国家，人们对疫苗接种疼痛的担 心程度以及这种担心对疫苗接种的迟疑和接受程度的影响；(ii)其他减轻接种疼痛的有效干预 措施，尤其针对青少年和成人的干预措施；(iii)在大型免疫接种活动和在学校开展计划免疫的 环境下，减轻接种疼痛的有效干预措施；(iv)进一步评估接种哪种疫苗疼痛程度更重，哪种疫 苗疼痛程度更轻。

1  Meeting of the  Strategic Advisory Group of Experts on Immunization, April 2015: conclusions and recommendations [2015   May   29].    Availablefrom:  http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/1_SAGE_latest_pain_ guidelines_March_24_Final.pdf?ua=1WHO http://www.who.int/wer/2015/wer9022.pdf?ua=1; accessed August 2015.

2  Taddio A, McMurtry M, Shah V, et al. Reducing pain during vaccine injections: clinical practice guideline. CMAJ 2015; Aug 24 [Epubahead of print]. DOI:10.1503/cmaj.150391

3  Report  to  SAGE  on  reducing  pain  and  distress  at  the  time  of vaccination  [Internet].  Geneva:  SAGE  Technical

Consultation Group on Reducing Pain and Distress at the Time of Vaccination; 2015 [updated 2015 Mar 31; cited 2015 May 19]. Availablefrom: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/1_SAGE_latest_pain_guidelines_ March_24_Final.pdf?ua=1; accessed August 2015.

4  Taddio A, et al. Survey of the prevalence of immunization non-compliance due to needlefears in children and adults. Vaccine. 2012 Jul 6;30(32):4807C12.

5  Kennedy  A, et al. Vaccine Attitudes, Concerns, and Information Sources Reported by Parents of Young Children: ResultsFrom the 2009 Health Styles Survey. Pediatrics. 2011;127:S92C9.

6  Report  of the  SAGE  Working  Group  on  Vaccine  Hesitancy  [Internet].  Geneva:  SAGE  Working  Group  on Vaccine     Hesitancy;      2014     [updated      2014      Oct      1;     cited      2015     May      19].      Availablefrom:

http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/october/1_Report_WORKING_GROUP_vaccine_hesita ncy_final.pdf; accessed August 2015.

7  Turner N. Introduction and Session Overview [Internet]. Geneva: SAGE Technical Consultation Group on Reducing Pain and Distress at the Time of Vaccination; 2015. Presentation at SAGE Meeting, 2015 Apr  14-16. Cited 2015 May 21].  Availablefrom: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2015/april/presentations_  background_docs/en/ index1.html; accessed August 2015.

8  Immunization  in Practice – A practical guide for health staff. Geneva: World HealthOrganization; 2015. Module 5, Managing   an   immunization    session.   Availablefrom:   http://www.who.int/immunization/documents/training/en/; accessed August 2015.

9  Whenrotavirus  vaccination  is  part  of  the   schedule,  the  vaccine  maybegiven   first  as  the  formulation  of  the currentlylicensedliquidrotavirus vaccine has shown to have a pain mitigatingeffectthroughits sucrose content, followed by   oral   polio   vaccine.   Injectable   vaccines    shouldbeadministeredafter   oral   vaccination.   In   the    absence   of specifiedgrading  of  painfulness,  health-care  professionals  are  encouraged  to  use  theirpracticalexperience  on  the painfulness of specific vaccines to determineaccordingly the best sequencing of the injections.

10 Taddio A, Ilersich AL, Ipp M, et al. Physical interventions and injection techniques for reducing injection pain during routine  childhoodimmunizations:  Systematicreview  of  randomizedcontrolled  trials  and  quasi-randomizedcontrolled trials. Clin Ther. 2009;31 Suppl 2:S48-76.

11 There are no reports of adverse effects of breastfeedingduring vaccination, including aspiration, cyanosis, respiratory changes, or vomiting of the infant.

12Data indicatereducedimmunogenicity of some vaccines by use of prophylacticacetaminophen but no interaction has been documentedwithibuprofen.