问答：深入探讨流感相关急性坏死性脑病

问答：深入探讨流感相关急性坏死性脑病 |图片来源：© Pixel-Shot – stock.adobe.com。

问：对于急性坏死性脑病 （ANE） 的儿科患者，哪些早期临床和影像学表现应引起对 ANE 的怀疑，及时识别如何改变治疗和预后？

答： 当儿童在病毒性疾病中出现突然发作的脑病时，尤其是发烧、癫痫发作或精神状态改变，ANE 应该受到关注。这种情况很少见，但进展非常快，并且可能是毁灭性的。癫痫发作很常见，许多儿童甚至在出现初始感染症状的一两天内就会出现神经功能急剧下降。

影像学检查是诊断的关键，除了临床表现外，还反映了决定性特征。大脑 MRI 通常显示丘脑中明显的双侧病变——通常被认为是 ANE 的标志性发现。这些患者中的一个子集有一种称为丘脑三层坏死的特定模式，如果出现这种情况，则诊断为 ANE。这些丘脑病变通常很关键，因为丘脑是大脑的中央中继站或总机，并且与意识障碍高度相关。ANE 病变也可能见于脑干、小脑和白质，并且通常表现出有限的扩散或出血性变化。这些发现，尤其是当肝酶升高、氨正常、血小板低、脑脊液蛋白高时，是强有力的诊断线索。

认识到 ANE 的早期问题。及时诊断可以获得早期重症监护支持和开始免疫治疗。在我们的美国流感相关 ANE 多中心病例系列（Silverman 等人，2025 年 7 月 30 日在线发表，JAMA）中，早期使用类固醇可能与更好的结果有关。识别和治疗的延迟会导致脑水肿和疝气，不幸的是，这可能导致在患病的第一周内死亡——实际上在大多数致命病例的最初几天内。¹

问：儿科医生应如何处理近期病毒感染（尤其是流感或COVID-19）儿童的ANE风险，如果存在已知的家族性RANBP2变异或其他遗传易感性，还有哪些其他考虑因素？

答： 大多数感染流感或其他常见病毒的儿童康复后没有并发症，但极少数儿童可能会患上 ANE，尤其是甲型流感（尤其是我们的数据表明的 H1N1/2009 毒株）。在呼吸道病毒高峰季节（例如，10 月至 3 月，尽管在此窗口之外观察到病例）期间，儿科医生应格外警惕，此时近期感染的儿童开始出现意识模糊、嗜睡、癫痫发作或局灶性神经功能缺损等神经系统症状。我们知道，疫苗接种是帮助预防流感重症的关键，我们的研究结果表明，疫苗接种可能是预防 ANE 的一个因素。在我们的系列中，只有一小部分 ANE 患者接种了疫苗，远低于全国儿童流感疫苗接种率。

在某些情况下，存在遗传关联使儿童易患 ANE。其中最充分的特征是一种名为 RANBP2 的基因。具有已知 RANBP2 变异的儿童患家族性 ANE 的风险更高，家族性 ANE 可能会在未来的病毒性疾病中复发。在具有 RANBP2 变异的家族中，携带有问题变化（也称为基因“致病性变异”）的个体可能有大约 40% 的终生 ANE 风险。重要的是要记住，这种致病性变异在普通人群中非常罕见，但在发生 ANE 的人中并不少见。如前所述，除了 RANBP2 之外，还有其他基因可能与 ANE 风险增加有关。这使得家族史尤为重要——如果兄弟姐妹或父母患有不明原因的脑病，则应对所有一级家庭成员进行基因检测。我们认为，如果怀疑 ANE，应尽快进行广泛的基因检测（例如，全基因组测序）。如果您在住院后遇到病例，我们坚持认为，无论家族史如何，都应将所有 ANE 病例转诊给遗传学家。

目前尚无管理患有 RANBP2 变异的儿童的正式指南，但一些临床医生建议在发热性疾病期间尽早进行抗病毒和类固醇治疗，并优先为这些儿童及其家庭接种流感疫苗。

根据我们的国家数据收集和分析，对于任何患有 ANE（遗传性或散发性）的儿童，我们强烈支持早期重症监护，以及免疫调节（例如，静脉脉冲剂量皮质类固醇、血浆置换、托珠单抗等）和抗病毒（例如奥司他韦）治疗。由于我们国家流感相关 ANE 病例系列中的大多数儿童没有接种季节性流感疫苗，因此我们也强烈建议每年接种流感疫苗。²

问：目前对儿童 ANE 的急性期管理有哪些建议，儿科医生何时应考虑开始或转诊免疫调节治疗，如类固醇、IVIG 或血浆置换？

答： 虽然 ANE 没有通用的治疗方案，但大多数专家都同意尽早开始大剂量静脉注射类固醇。静脉注射免疫球蛋白 （IVIg）、托珠单抗和血浆置换术等其他治疗方法也经常使用，但关于无数可能的免疫疗法疗效的数据仍然有限。显而易见的是，早期识别和及时治疗至关重要。

任何怀疑患有 ANE 的儿童都应紧急转诊接受高度医疗护理。几乎所有 ANE 患者都需要在儿科重症监护病房进行治疗。这些儿童通常需要气道保护、密切的神经重症监护，有时还需要颅内压监测。急诊和重症监护人员应警惕脑水肿，并按照指示采取具体措施降低颅内压。儿科医生不应等待确认性影像学或实验室开始护理或转移到有能力进一步管理 ANE 儿童的儿科重症监护病房——时间就是大脑。³

问：对于 ANE 的幸存者，儿科医生应该长期监测哪些关键的神经和发育问题，他们如何协调多学科护理以支持康复和功能？

答： 当儿童在 ANE 中幸存下来时，恢复可能是漫长、艰苦和复杂的。许多人面临着痉挛、运动障碍、癫痫发作或认知迟缓等挑战。在我们涵盖 2023-2024 年和 2024-2025 年流感季节的美国病例系列中，大约 60% 的随访超过三个月的儿童患有中度至重度残疾。近一半的人恢复了独立行走的能力，40% 的人已经重返学校。另一种思考方式是，事实上，相当大比例的幸存者确实在某种程度上康复了，而且许多人康复得相当显着。虽然这是一种发病率和死亡率很高的危重疾病，但早期识别和立即治疗可能有助于改善结果。对于幸存者来说，长期的恢复将需要严格的支持。

这使得密切、持续的后续行动至关重要。儿科医生可以在协调多学科护理方面发挥关键作用，包括神经病学、理疗学、康复、营养和教育支持。许多儿童需要 504 或个性化教育计划 （IEP）、物理和职业治疗以及神经心理学评估和支持。

最后，当然，通过这个过程支持家庭也很重要。ANE 是创伤性的，前进的道路可能是压倒性的。帮助家庭获得服务，同时设定现实但充满希望的期望，可以在长期结果方面产生巨大影响。⁴

引用：

1. 流感相关急性坏死性脑病 （IA-ANE） 工作组，Silverman A、Walsh R 等人。美国儿童的流感相关急性坏死性脑病。美国医学会。2025 年 7 月 30 日在线发布。土井：10.1001/jama.2025.11534
2. Uyeki TM。需要解决小儿流感相关的急性坏死性脑病间隙。美国医学会。2025 年 7 月 30 日在线发布。土井：10.1001/jama.2025.13003
3. Silverman A、Sasaki M、Espíndola Lima JE 等。儿童神经病学：从严重急性坏死性脑病中显着恢复。神经病学。2024;103（8）：e209877。土井：10.1212/WNL.00000000000209877
4. 法扎尔 A、莱因哈特 K、黄 S 等。流感相关死亡率儿童脑病报告 – 美国，2010-11 年至 2024-25 年流感季节。MMWR Morb Mortal Wkly 代表2025;74(6):91-95.发表于 2025 年 2 月 27 日。土井：10.15585/mmwr.mm7406A3