猴痘临床指南

Mpox Clinical Guide

国家性传播疾病课程

信息指南

猴痘临床指南

1. 拉卡·G·库姆巴卡尔，医学博士
2. 杰森·E·祖克，医学博士
3. 凯文·L·阿德，医学博士、公共卫生硕士
4. 威廉·F·西姆斯，医学博士
5. 克洛伊·布赖森·卡恩，医学博士
6. 大卫·H·斯帕奇，医学博士

关于本信息指南

本指南是为参与照顾猴痘（原名猴痘）患者的医疗保健专业人员开发的。本指南由华盛顿大学传染病教育与评估项目（IDEA）制作。

使用本指南的许可

如果用于非商业目的，本教育指南可以在不获得许可的情况下复制。

最后更新日期

本教育指南最后一次更新于2025年2月4日。

作者所属机构

1. 过敏与传染病科/华盛顿大学
2. 传染病科/哥伦比亚大学
3. 传染病科/麻省总医院

病毒结构描述

猴痘是由猴痘病毒引起的疾病，属于正痘病毒科。正痘病毒的特点是在冷冻电子断层扫描中呈现椭圆形砖块状形态。猴痘病毒的尺寸为360纳米×270纳米×250纳米，含有约197千碱基（kb）的线性双链DNA。该基因组编码超过200种蛋白质，这些蛋白质对病毒生命周期、病毒组装和逃避宿主免疫防御至关重要。猴痘感染病毒可以以两种不同的形式存在：细胞外包膜病毒（EEV，也简称为EV）和细胞内成熟病毒（IMV，也简称为MV）。

包膜病毒	包膜病毒 半透明	包膜病毒 半切除
成熟病毒	成熟病毒 半透明	成熟病毒 半切除
包膜病毒 带标记的半切除

 猴痘病毒生命周期描述

1. 病毒进入：猴痘病毒可以以细胞外包膜病毒（EEV）或成熟病毒（MV）的形式附着并进入宿主细胞。MV包膜与质膜或内吞膜的融合涉及多种病毒蛋白。

2. 早期转录和翻译：一些猴痘DNA立即被转录和翻译，产生早期蛋白质，包括生长因子、免疫反应调节因子以及DNA复制所需的因子。这一早期步骤发生在宿主细胞质中。
3. 脱壳：细胞进入后，病毒核心发生脱壳，外层膜脱落，核心释放到细胞质中。核心的脱壳有助于DNA复制。
4. DNA复制：大部分猴痘DNA复制形成串联体DNA（长连续DNA分子，包含相同DNA序列串联连接）。该过程发生在一个局部化的细胞质区域，称为病毒工厂。
5. 中期基因转录和翻译：在病毒工厂区域内，新复制的（后代）猴痘病毒DNA可以进行中期转录和翻译，生成包括晚期转录所需转录因子的中期蛋白质。此外，还会生成晚期蛋白质，有些对病毒结构有贡献，其他则在早期转录和翻译中发挥作用。

6.晚期基因转录和翻译：此外，在病毒工厂区域内，后代猴痘病毒DNA可以进行晚期转录和翻译，从而产生晚期蛋白质，包括一些对病毒组装过程有贡献的蛋白质。

7. 组装：猴痘DNA被分解成单个基因组，并与早期转录所需的蛋白质一起包装进核心。
8. 组装：组装好的核心从病毒工厂区域移出，在那里获得外膜，成为成熟的病毒（MV）。MV通常被限制在细胞内，除非在罕见的细胞溶解事件中。
9. 包装：部分总病毒颗粒进一步被跨高尔基体/晚期内体双膜包裹，形成细胞内包膜病毒（IEV）。
10. 外泌作用：IEV通过微管迁移到细胞边缘，并通过外泌作用释放，成为细胞相关包膜病毒（CEV）。CEV可以感染邻近细胞。大约1%的CEV通过形成活动性肌动蛋白尾部，释放到细胞外空间，成为细胞外包膜病毒（EEV）。EEV负责病毒的远程传播。

向美国疾病控制与预防中心报告的猴痘（MPOX）病例：症状和体征

来源：疾病控制与预防中心，2022年疫情病例与数据。2022年12月21日。

编辑说明

口咽部症状并未包含在CDC猴痘病例报告中。根据病例系列研究，口咽部症状（包括咽炎）在确诊猴痘的患者中较为常见，占比在2-29%之间。

临床表现

MPOX病变进展描述和时间线

口鼻部及皮肤梅毒疹

上腭部溃疡性病变	mpox咽炎扁桃体渗出物	下唇下溃疡性病变伴继发感染
手上和手指上的斑点	手掌上的斑点进化的多个阶段	面部受损
腹股沟折痕处的红斑性脓疱病变	前臂室性病变	生殖器区的脓疱性病变

在临床环境中的感染预防/控制

要使用的个人防护设备（PPE） 完整的个人防护装备	注意：进入病房前保持手卫生，穿个人防护用品。
	符合NIOSH认可的呼吸器（配备N95过滤器或更高版本）	眼部保护（覆盖面部正面和侧面）
	手套	长袍
病人的衣室	对于疑似或确诊猴痘的患者，应将其安置在单人房间内；一般情况下无需特殊的空气处理（如负压隔离病房），但在进行插管、拔管以及可能会传播口腔分泌物的操作（如诱导痰标本采集）时除外。 理想情况下，应为猴痘患者配备专用的卫生间。 当患者离开房间时，所有外露的皮疹部位都应遮盖好，并且患者应佩戴贴合良好的医用口罩。
清洁病人室	使用美国环境保护署（EPA）在《应对新型病毒病原体的消毒剂清单Q》中登记的消毒剂进行标准的清洁和消毒工作。 处理被污染的床上用品、毛巾和衣物时，应穿戴个人防护装备（PPE），随后妥善收纳；应避免抖动或随意处理这些物品，以防将传染性颗粒气雾化。避免采用干扫、清扫、吸尘或其他类似的清洁方式。 被污染的物品可按照处理其他传染性医疗废物的相同方式进行处置。本指南适用于与2022年猴痘疫情相关的猴痘病毒进化枝。
**编辑注** 未穿戴全套个人防护装备（PPE）而接触猴痘的医护人员，若无症状，应进行21天的症状自我监测，若一直无症状则可继续工作。根据接触情况，可能会建议医护人员接种JYNNEOS疫苗进行暴露后预防。 房间清洁完毕后，新患者可正常入住该房间。

诊断与测试

① 在采样前：在进入患者病房之前，先进行手部卫生并穿戴个人防护装备（PPE）。

② 在第一个病变部位：在采样前不要使用乙醇或其他消毒剂清洁病变区域。

A.牢牢握住棉签。避免在棉签头至少一英寸的地方触摸杆部。

B.在病变表面来回用力擦拭棉签3次。如果病变破裂，确保棉签收集到病变液体。不建议且不必要揭开病变覆盖物。

C.将棉签旋转180度。再次用力擦拭病变3次。

D.将棉签放入适当的容器中，如有必要可折断杆部。用EPA批准的消毒剂进行擦拭。

E.重复第2步，用第二根棉签在同一个病变部位进行A至D的步骤。

③在第二个病变部位：在第二个病变部位，重复第2步，进行A至E的步骤。

标记并包装样本：

④第二个病变理想情况下位于身体的不同部位和/或具有不同的外观。

根据测试实验室制定的规范，对标本进行标记、包装、储存和运输。

编辑说明

在既往有性暴露史的情况下，即使没有皮肤病变，也要高度怀疑猴痘（mpox）在临床综合征中的存在，如排尿困难、咽炎和直肠炎。检测这些综合征中涉及的典型病原体，包括淋病、衣原体、梅毒和单纯疱疹病毒（HSV）。如果临床高度怀疑HSV和/或水痘-带状疱疹病毒，并且对这些病毒也进行了检测，那么临床医生应非常仔细地揭开病变。有报道称，医护人员在针刺伤害后感染了猴痘病毒。

MPOX患者的管理

$\text{TECOVIRIMAT}$

背景	特考韦瑞（Tecovirimat，商品名Tpoxx，研发代号ST-246）是一种抗病毒药物，它能抑制正痘病毒特有的包膜包裹蛋白（p37）。特考韦瑞已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗天花。动物研究表明，它在治疗由正痘病毒（包括猴痘病毒）引起的疾病方面是有效的。该药物已被证实对健康成年人是安全的，并且是目前多项正在进行的人体疗效试验的重点研究对象。
适应症	在以下情况下应考虑使用特考韦瑞： – 患有严重猴痘疾病的患者，包括出血性疾病、大量皮损、眼部或眶周感染、败血症、脑炎或其他需要住院治疗的症状。 – 猴痘累及可能导致严重不良后遗症（包括瘢痕或狭窄）的解剖部位的患者。 – 有发展为严重猴痘相关疾病高风险的人群，包括免疫功能低下者、儿童（尤其是8岁以下儿童）、孕妇或哺乳期妇女，以及患有影响皮肤完整性疾病的人群。
剂量	特考韦瑞有口服（200毫克胶囊）和静脉注射两种剂型。剂量根据体重而定；对于大多数成年人（体重40千克至120千克），口服剂量为每12小时600毫克，静脉输注剂量为每12小时200毫克，每次输注需在6小时内缓慢进行。大多数情况下，疗程为14天。如需完整的剂量建议，请参考美国疾病控制与预防中心（CDC）的研究性新药申请（IND）。

*具体的儿科用药建议可在IND（试验性新药申请）中获得，可能需要儿科咨询。

编辑笔记
口服麦片麦片垫必须与高脂肪、高热量的膳食一起服用。	在提供口服特考韦瑞时，要考虑食物供应不足的情况。	如果患者获得的食物有限，可以考虑为患者提供高脂肪食物，如坚果果酱。

布林西多福韦（Brincidofovir）

背景	布林西多福韦（Tembexa）是西多福韦的前药，属于核苷酸类似物DNA聚合酶抑制剂。布林西多福韦对正痘病毒有活性，且已获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，用于治疗成人和儿童患者的天花。动物和体外研究表明，它在治疗由正痘病毒引起的疾病（包括猴痘病毒）方面是有效的。布林西多福韦含有一个较大的亲脂性侧链，有助于穿透宿主脂质膜。在细胞内，布林西多福韦通过亲脂性侧链的脂酯键断裂转化为西多福韦。然后西多福韦被磷酸化为西多福韦二磷酸，这是一种具有抗病毒活性的部分，当西多福韦掺入到正在生长的病毒DNA链中时，会抑制DNA聚合酶，进而减缓病毒DNA链的进一步延伸。
适应症	布林西多福韦可考虑用于以下情况： – 患有严重猴痘疾病或有进展为严重猴痘疾病高风险的患者； – 并且符合以下任一条件： – 在接受特考韦瑞治疗时出现临床上显著的猴痘病情进展，或在使用特考韦瑞初期病情改善后又出现病情复发（初期改善后病情恶化）的患者； – 存在口服或静脉注射特考韦瑞的其他禁忌证或不符合使用条件的患者。
剂量	布林西多福韦有片剂（100 毫克）和口服混悬液（10 毫克 / 毫升）两种剂型。两种制剂均为每周给药一次，共给药 2 剂（在第 1 天和第 8 天给药）。两种制剂的给药剂量均根据体重计算：

西多福韦（Cidofovir）

背景	正如之前布林西多福韦部分所述，西多福韦（维思达）是一种DNA聚合酶抑制剂，对正痘病毒有活性。西多福韦已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗巨细胞病毒视网膜炎。
适应症	在出现对特考韦瑞治疗无效的严重猴痘感染病例中，或者在无法耐受特考韦瑞且布林西多福韦难以获取的人群中，可以考虑使用西多福韦。 有对丙磺舒或其他磺胺类药物有临床严重过敏史的人群、血清肌酐大于1.5毫克/分升或肌酐清除率小于等于55毫升/分钟的人群，禁用西多福韦。西多福韦不应与其他肾毒性药物联合使用。
剂量	根据巨细胞病毒治疗的获批剂量推断，西多福韦的用药剂量应为每周5毫克/千克，持续2周。此后的维持剂量为每2周5毫克/千克。 成年患者应在使用西多福韦前3小时服用2克丙磺舒进行预处理，然后在输液后2小时和8小时分别服用1克丙磺舒。此外，患者应在输液前1 – 2小时至少接受1升生理盐水补液。如果他们能够耐受液体负荷，在药物输液期间或输液后应立即再接受1升生理盐水补液。 对于儿童，预处理和静脉补液的说明有所不同，应咨询儿科医生后确定。

牛痘免疫球蛋白（维吉夫）

疫苗接种

使用的疫苗是什么？	目前，用于预防猴痘的首选疫苗是JYNNEOS。该疫苗需接种两剂，间隔4周。本页面上的疫苗接种建议是基于2022年猴痘疫情的背景而给出的。
谁应该接种疫苗？	推荐接种疫苗的人群分为两类：（1）已接触过猴痘患者的人进行暴露后预防（PEP）；（2）可能在未来接触猴痘的人进行预防接种。无论出于何种接种目的，疫苗的剂量和接种时间表都是相同的。  – **暴露后预防（PEP）**：JYNNEOS疫苗适用于最近与猴痘患者有过密切接触的人。接受猴痘暴露后预防的人，理想情况下应在已知接触猴痘后的4天内接种疫苗。如果自接触之日起已超过4天，仍可考虑进行暴露后预防接种-前提是接触发生在14天内，但需注意，在接触后第4天之后接种疫苗，其效果可能不如在接触后4天内接种有效。  – **预防接种**：JYNNEOS疫苗用于对有感染猴痘风险的人群进行预防。被认为风险较高的人群包括男同性恋者、双性恋者、其他与男性发生性行为的男性或跨性别者，且这些人有多个性伴侣、近期曾感染过性传播疾病，和/或近期曾出席或参与过群交活动。应考虑进行猴痘预防接种的人群包括在过去6个月内有上述猴痘暴露风险的人，或预计未来会面临这些风险的人。
编辑注： 一般来说，当疫苗需求大于供应时，皮内接种优于皮下接种，因为只需五分之一剂量的疫苗就能产生同等的免疫反应。 如果患者已接受皮下接种，第二剂可以选择皮下接种或皮内接种，反之亦然。 对于有形成瘢痕疙瘩病史的患者，应选择皮下接种而非皮内接种，以最大程度降低留疤风险。

推荐的疫苗接种时间表

疫苗剂次的推荐间隔时间为28天；第二剂可在第一剂后最多提前4天或延后7天接种。然而，如果第二剂在24天前或35天后接种，则不建议重新开始疫苗系列。

关于疫苗共同使用的考虑因素有哪些？

疫苗可以与任何其他疫苗同时接种，尽管理想情况下是在不同的肢体接种。

提供者和患者可能会考虑在接种COVID-19疫苗（使用莫德纳、辉瑞或诺华-荷兰国际疫苗公司的疫苗）后等待4周，因为与这些疫苗和活病毒猴痘疫苗ACAM2000相关的罕见副作用心肌炎或心包炎。最近的数据表明，接种JYNNEOS疫苗后发生的心肌炎风险极低。

鉴于免疫力可能减弱，我们建议对符合接种条件的群体接种猴痘疫苗mpox，无论其之前是否接种过猴痘疫苗，包括如果在第一剂和第二剂疫苗之间发生感染时接种第二剂。

保护期限是多久？

疫苗第二剂接种后大约两周预期达到免疫高峰。预期的免疫持续时间尚不清楚。

编辑说明

对于感染猴痘病毒的患者，目前没有建议随后接种猴痘疫苗mpox，包括在第一剂和第二剂疫苗之间发生感染时接种第二剂。

参考文献

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作者披露

本指南的作者没有任何披露或利益冲突。

致谢

作者感谢英格·K·达蒙博士、博士、FIDSA对有关猴痘结构、生命周期及药物作用机制部分内容的仔细审阅和意见。感谢Negusse Ocbamicheal，PA-C在指南中呈现的所有临床图片。作者还感谢彼得·哈里森公共卫生硕士的设计和制作工作，以及Cognition Studio, Inc.本指南中所有的插图。

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