卢旺达的马尔堡病毒病——以证据和公平为核心

2024年的最后几个月带来了几项发展，将对未来几年的全球卫生保健工作产生深远影响。对我们这些美国人来说，最接近家的是，我们联邦选举的结果增加了减少对共同防御流行病的投资和削弱美国在世界卫生安全方面的领导作用的可能性。然而，在东非国家卢旺达，勇敢、团结和成功地应对了马尔堡病毒病(MVD)大爆发所带来的全球威胁，这给人们带来了希望，也给所有在孤立主义抬头的时代寻求捍卫卫生公平的人上了一课。

2024年9月下旬在基加利发现了卢旺达的疫情，在首次诊断后几天内，两家转诊医院确认了25例病例。¹它迅速成为有史以来第三大MVD爆发，并且似乎有可能广泛传播；美国很快建议不要去卢旺达旅行。然而，不到3个月后，世界卫生组织正式宣布疫情结束，这是这种规模的MVD疫情的最低病死率(CFR)。要理解疫情是如何如此迅速地得到控制的，以及对未来疫情应对措施的影响，需要回顾历史。

世界上首次确诊的丝状病毒爆发，包括马尔堡和埃博拉病毒，也是高收入国家中最大的爆发:1967年，在德国(包括与该病毒同名的城市)和南斯拉夫，共有31人在接触了从东非运往实验室的受感染猴子后感染了MVD。患者接受早期支持性治疗，包括静脉容量复苏、电解质监测和补充、营养支持和继发性细菌感染的治疗。然而，他们中有7人死亡，总病死率为22.7%。²

9年后，埃博拉病毒首次在中非被描述。除了埃博拉的非致病性Reston种，这两种丝状病毒的传播随后几乎全部发生在撒哈拉以南非洲，2023年MVD暴发的合并病死率为80.6%。²大多数人遵循与2005年安哥拉事件相似的轨迹，在该事件中，252名MVD患者中的大多数仅提供口服补液溶液，即使在低血容量性休克时也是如此，其中90%的人死亡。³

在他的最后一本书里，发烧，争斗和钻石:埃博拉病毒和历史的蹂躏(2020)，已故的保罗·法默(Paul Farmer)从1967年到2013年至2016年埃博拉病毒疾病(EVD)在几内亚、塞拉里昂和利比里亚的流行将这些趋势联系起来。他认为丝状病毒感染是一种“护理者疾病”，并指出大多数感染EVD或MVD的人是在照顾亲人或邻居时感染的，没有足够的个人防护设备。在他的文章和宣传中，Farmer呼吁拒绝治疗虚无主义，这种虚无主义为隔离治疗和降低非洲病毒患者的临床标准提供了理由。

2024年，卢旺达快速发现了其MVD疫情，整合了基因组分析来为接触者追踪提供信息，推出了评估新工具的试验，强调了高质量治疗的普遍可及性，并承诺照顾幸存者，这些都导致了不同的轨迹。

从试验结果和即将到来的病例系列中可以学到很多东西，但很明显，勇敢的卢旺达临床医生的全面支持治疗，包括在非洲首次对MVD患者使用机械通气，已经树立了一个新的标准。⁴66名卢旺达患者中总共有51名存活，存活率为77%，基本上与历史MVD死亡率统计数据相反，与1967年规模较小的中欧疫情的病死率相当。^1,2

卢旺达领导人还与国际卫生官员、研究人员和私人部门合作伙伴合作，迅速启动了一种有前途的马尔堡糖蛋白候选疫苗的首次试验，以及包括抗病毒剂remdesivir和糖蛋白靶向单克隆抗体MBP091在内的实验治疗组合。¹至关重要的是，这些研究被嵌入到护理提供工作中，而不是作为孤立的替代系统推出。

通过避免将预防与护理对立起来的实施和沟通战略，卢旺达临床医生和卫生当局吸取了安哥拉以及西非和刚果民主共和国团队的经验教训，这些团队的治疗方案分别在2015年和2020年降低了EVD死亡率。对高质量护理的明确承诺鼓励病人在症状出现后和病毒传播到其密切接触者之前及早寻求医疗评估，并帮助卫生部门领导人在这一可怕时期保持基加利人民的信任。卢旺达的经验表明，有尊严的临床护理事实上可以成为感染控制的基石——一种所谓“治疗即预防”的社会机制。

这一切是怎么可能的？在应对过去的健康危机期间，从1994年针对图西人的种族灭绝后的霍乱流行到艾滋病流行，卢旺达卫生部门领导人坚持认为，以疾病为重点的应对措施应与利用国家卫生人力资源计划等举措加强当地能力的努力相联系。⁵这些投资确保了由卢旺达高级临床医生和决策者而不是短期国际团队来领导与微血管病的斗争。但是，尽管此前从未在卢旺达诊断出马尔堡病毒感染，但2024年的爆发并非该国首次出现丝状病毒。

在西非EVD疫情最黑暗的时刻，随着2014年底蒙罗维亚的病例激增，非洲联盟的一个临床代表团抵达利比里亚，护理埃博拉治疗单位的病人，并帮助安全地重新开放关闭的初级保健设施。在从Farmer的非营利组织Partners In Health借调期间，我临时担任利比里亚卫生部事故管理系统的行政协调员，并参加了与来自世界各地的临床医生的会议。

七名来自卢旺达的医生自愿参加，与来自较大国家的医生相比，这个队伍相形见绌。但在基加利工作了几年后，我知道该国那一年只有625名医生活跃在整个卫生系统中:超过1%的医疗人员自愿在前线工作，与他们在非洲大陆的同事团结一致。⁵因此，卢旺达在2024年实现MVD并非运气或偶然:这是对全球健康公平长期承诺的延伸。这个小国在2014年为西非埃博拉响应贡献了最大比例的卫生人力(当时美国1%的医生就相当于9000名医生)。

十年后，正如法默所预言的那样，卢旺达领导人展示了当“病毒性出血热与现代医学发生冲突”时可能发生的情况，他们通过配备必要的“人员、材料、空间和系统”来阻止传播和拯救感染者的生命。如果对临床卓越的承诺与对健康公平的追求相联系，那么丝状病毒爆发——即使是在低收入国家人口稠密的城市中心的多个医疗机构中传播后被发现——也可以被阻止，从而使存活率达到欧洲和北美学术医疗中心的最高水平。

这些成就值得庆祝。随着美国从预防疫情的领导地位上退下来，他们在应对未来几年肯定会发生的高后果病原体爆发方面也有很多东西要教。卢旺达对手足口病的成功应对向世界展示了一种不同的前进方式，即选择优先考虑护理和团结——不仅针对病毒，而且针对彼此。