Contents
- 1 免疫接种相关应激反应
- 1.1 致谢
- 1.2 缩略语
- 1.3 执行摘要
- 1.4 1. 引言
- 1.5 2. 免疫接种相关应激反应的表现与分类
- 1.6 3. 免疫接种相关应激反应的流行病学
- 1.7 4. 免疫接种相关应激反应的预防、诊断与管理方法
- 1.8 5. 免疫接种相关应激反应（ISRR）集群的应对方法
- 1.9 5.3 易感风险因素的识别
- 1.10 5.4 大规模免疫接种活动中的特殊问题：预防、诊断与管理
- 2 6. 免疫接种相关应激反应（ISRR）的报告机制与支持体系
- 3 7. 预防和应对 ISRR 的沟通策略
- 4 8. 研究空白与未来方向
- 5 参考文献与附录（略译）
IMMUNIZATION STRESS-RELATED RESPONSES
—— 供项目管理者和卫生专业人员使用的预防、识别和应对免疫接种后相关应激反应手册
世界卫生组织
免疫接种相关应激反应
—— 供项目管理者和卫生专业人员使用的预防、识别和应对免疫接种后相关应激反应手册
世界卫生组织
《免疫接种相关应激反应 —— 供项目管理者和卫生专业人员使用的预防、识别和应对免疫接种后相关应激反应手册》
ISBN：978-92-4-151594-8
© 世界卫生组织 2019 年
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致谢
本手册在全球疫苗安全咨询委员会的指导下编写完成。编写团队由澳大利亚阿德莱德大学医学院儿科系过敏与免疫学教授迈克尔・戈尔德（Michael Gold）牵头，成员包括加拿大新斯科舍省哈利法克斯市达尔豪斯大学医学院的诺尼・麦克唐纳（Noni McDonald）教授、加拿大安大略省圭尔夫大学心理学副教授兼麦克马斯特儿童医院儿科慢性疼痛项目心理学家 C・梅根・麦克默特里（C. Meghan McMurtry）博士、加拿大安大略省卫生部临床评估司司长罗伯特・普莱斯（Robert Pless）博士，以及瑞士巴塞尔大学儿童医院儿科教授兼儿科传染病专家乌尔里希・海宁格（Ulrich Heininger）博士。
本手册由世界卫生组织（WHO）编写，协调与监督工作由世界卫生组织基本药物和卫生产品司安全与警戒部门的马达哈瓦・拉姆・巴拉吉里什南（Madhava Ram Balakrishnan）博士和帕特里克・祖贝尔（Patrick Zuber）博士负责，同时得到了世界卫生组织免疫接种疫苗与生物制品司的莉萨・门宁（Lisa Menning）女士以及世界卫生组织欧洲区域办事处疫苗可预防疾病与免疫接种部门的奥列格・贝内斯（Oleg Benes）先生的支持。
世界卫生组织特别感谢全球范围内免疫接种项目管理者、监管机构、合作伙伴、沟通专家、流行病学家、心理学家、精神病学家、专家委员会成员及学术界人士所做出的大量贡献。他们投入时间与精力审阅本手册，并提供了宝贵的见解与建议，这些内容已纳入手册之中。
本文件以世界卫生组织《全球免疫接种后不良事件监测手册》¹ 和国际医学科学组织理事会（CIOMS）《疫苗药物警戒术语定义与应用》² 的基本原则为基础，同时参考了已发表的关于免疫接种相关焦虑反应的文献。
缩略语
AEFI：免疫接种后不良事件（Adverse Events Following Immunization）
CIOMS：国际医学科学组织理事会（Council for International Organizations of Medical Sciences）
CRPS：复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrome）
DNSR：分离性神经症状反应（Dissociative Neurological Symptom Reaction）
HPV：人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus）
ICD：国际疾病分类（International Classification of Diseases）
ISRR：免疫接种相关应激反应（Immunization Stress-Related Response）
POTS：体位性心动过速综合征（Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome）
执行摘要
国际医学科学组织理事会（CIOMS）与世界卫生组织（WHO）对 “免疫接种后不良事件（AEFI）” 的病因特异性定义中，包含了焦虑相关反应。本文件提议使用一个替代术语 ——“免疫接种相关应激反应（ISRR）”。许多免疫接种项目管理者和卫生保健专业人员在识别或管理此类免疫接种后不良事件（AEFI）方面缺乏充分培训，因为相关的预防、管理及沟通策略尚未得到明确界定。本文件旨在为地方、区域和国家各级项目管理者以及卫生保健专业人员提供技术知识，助力其预防、识别、管理和应对个体及集群性的免疫接种相关应激反应（ISRR）。
本文件属于技术性文件，使用者应具备免疫接种及其在更广泛卫生体系中应用的基础知识。此外，还提供了一份更简短、更简洁的摘要版本。
1. 引言
1.1 免疫接种与药物警戒
“免疫接种是且应被视为健康人权的核心组成部分”³。免疫接种每年可预防超过 250 万人死亡；然而，随着疫苗可预防疾病变得越来越少见，维持公众对免疫接种的信任与支持可能面临挑战。由于疫苗安全性往往是公众首要关注的问题，所有国家都应建立一个有效且完善的安全体系。一个全面的安全监测体系需要各辖区负责药品和疫苗许可的国家监管机构，与实施免疫接种政策和实践的免疫接种项目机构之间开展协调与合作。
疫苗药物警戒涵盖一系列活动，包括发现、评估、理解和沟通 “免疫接种后不良事件（AEFI）” 及其他与疫苗或接种相关的问题，并预防疫苗或接种带来的不良影响。药物警戒的关键要素是免疫接种后不良事件（AEFI）的上市后监测，其涉及以下内容：
- 用于发现严重免疫接种后不良事件（AEFI）的安全监测系统；
- 存储和审查免疫接种后不良事件（AEFI）汇总报告的方式；
- 调查严重免疫接种后不良事件（AEFI）及集群性免疫接种后不良事件（AEFI）的流程；
- 对选定报告进行因果关系评估的流程；
- 对严重免疫接种后不良事件（AEFI）进行进一步调查和沟通的流程。
任何严重免疫接种后不良事件（AEFI）的调查结果都应传达给包括社区在内的所有利益相关方。可能需要调整某些项目或监管因素，以增强公众对该项目的信任。
免疫接种相关应激反应（ISRR）
- 接种（Vaccination）指接种疫苗的过程。
- 免疫接种相关应激反应（ISRR）包括疫苗接种前、接种过程中及接种后的反应。
- 免疫接种（Immunization）被视为引发应激反应的相关事件。
- “应激反应（stress response）” 一词涵盖了可能出现的多种不同症状和体征。
- 此类反应并非由疫苗本身、疫苗质量缺陷或免疫接种操作失误引起。
1.2 免疫接种后不良事件（AEFI）
国际医学科学组织理事会（CIOMS）与世界卫生组织（WHO）疫苗药物警戒工作组联合发布的报告将免疫接种后不良事件（AEFI）定义为：
“任何发生在免疫接种后的不良医学事件，其与疫苗的使用不一定存在因果关系。该不良事件可以是任何不良的或非预期的体征、异常实验室检查结果、症状或疾病”²。
因此，报告的不良事件并不一定意味着由疫苗引起。国际医学科学组织理事会（CIOMS）和世界卫生组织（WHO）已定义了五种病因特异性的免疫接种后不良事件（AEFI），通过严格的因果关系判定，将与疫苗和接种相关的反应与偶合事件区分开来：
- 疫苗产品反应：由疫苗的一种或多种固有特性引起或诱发；
- 疫苗质量缺陷反应：由疫苗质量的一种或多种缺陷（包括使用制造商提供的器具进行接种）引起或诱发；
- 免疫接种操作失误反应：由疫苗的不当储存、处方或接种引起；
- 焦虑相关反应：由对免疫接种的焦虑引发；
- 偶合事件：由疫苗、免疫接种操作失误或免疫接种相关焦虑以外的其他因素引起。
1.3 术语：免疫接种相关应激反应（ISRR）
“免疫接种焦虑相关反应” 一词用于描述免疫接种前后可能出现的一系列与 “焦虑” 相关的症状和体征，这些症状和体征与疫苗产品、疫苗质量缺陷或免疫接种项目操作失误无关。此类反应被归类为因对免疫接种的焦虑而引发的免疫接种后不良事件（AEFI），包括血管迷走神经介导的反应、过度通气介导的反应以及应激相关的精神反应或障碍。然而，“焦虑” 一词并不能充分涵盖所有此类免疫接种后不良事件（AEFI）的表现，且在这些事件发生时，焦虑可能并未显现。因此，本文件提议使用一个更能描述此类病因特异性免疫接种后不良事件（AEFI）的新术语 ——“免疫接种相关应激反应（ISRR）”（详见附录 1）。
该新术语用于涵盖应激反应的全部表现谱（症状和体征），而非单一症状（焦虑）。个体对压力的反应因人而异，也可能随时间或情境发生变化。在这一病因特异性定义中，应激由免疫接种过程引发。与其他免疫接种后不良事件（AEFI）一样，症状可能在接种期间或接种后出现；但与其他免疫接种后不良事件（AEFI）不同的是，免疫接种相关应激反应（ISRR）的症状也可能在接种前立即出现。本手册将依据卫生专业人员所采用的生物 – 心理 – 社会概念模型，阐释个体如何应对与免疫接种相关的应激，该模型有助于理解个体的应激反应及其表现形式。
1.4 个体应激的发病机制、诊断与管理：生物 – 心理 – 社会模型
应激反应十分复杂，涉及个体内部的生理因素、心理优势、脆弱性、知识储备、准备状态以及社会环境等多方面因素的综合作用。生物 – 心理 – 社会模型有助于理解和解释个体出现应激症状的原因。尽管应激反应可能同时表现出 “生理” 和 “心理” 症状，但二者相互关联。例如，我们通常认为的 “心理” 症状（如抑郁），往往伴有生理症状或体征（如食欲改变、睡眠障碍和体重下降）。同样，心理因素（如焦虑）也会影响生理功能（如导致心率加快、血压升高）。此类反应在特定的社会环境中（如同伴群体或职业群体）可能更为常见。了解生物、心理和社会层面的因素，有助于应激反应的预防、诊断和管理（详见附录 2）。
1.4.1 免疫接种与生物 – 心理 – 社会模型
如前所述，免疫接种前后发生的任何应激反应都受到生理、心理和社会因素的影响（表 1.1）。这些因素大致可分为既往存在的因素和接种期间或接种时出现的因素。然而，这种区分可能并不明确，因为多种因素共同导致了应激反应的发生。了解这些因素有助于免疫接种相关应激反应（ISRR）的预防、诊断和管理。
表 1.1 免疫接种与生物 – 心理 – 社会模型
| 生物 – 心理 – 社会因素 | 既往存在的情况（历史因素） | 接种期间出现的情况（动态因素） |
|---|---|---|
| 生理因素 | ・年龄：青少年是血管迷走性反应的高危人群。 ・性别：女性更易发生血管迷走性反应。 ・体重：体重指数较低会增加血管迷走性反应的风险⁴ | ・对疼痛的生理应激反应，如心率或血压变化：急性应激反应 |
| 心理因素 | ・气质（性格） ・理解与推理能力（取决于发育年龄和认知水平） ・准备状态：对接种注射的预先了解程度 ・潜在的焦虑情绪 ・既往经历 | ・潜在的心理因素（如焦虑和恐惧）可能影响对接种后症状的感知，例如注射部位疼痛、血管迷走性反应引起的头晕，或疫苗预期免疫反应引发的发热和乏力 |
| 社会因素 | ・社区对卫生保健的信任度 ・社区对免疫接种的认知、规范和价值观 ・社区和家庭对免疫接种的支持程度 ・关于免疫接种的虚假或误导性新闻报道及社交媒体信息 ・同伴经验 | ・卫生保健工作者和观察者（如家人、朋友）的行为 ・其他接种者的行为（如在大规模接种或学校接种活动中） |
免疫接种相关应激反应（ISRR）集群
- 应激反应集群可能会不当导致免疫接种项目暂停或受损。
- 应妥善管理受影响人群。
- 预防、调查、管理及沟通对于维持公众、项目管理者和卫生服务提供者的信任至关重要。
1.5 免疫接种相关应激反应（ISRR）集群
集群指在数分钟、数小时或数天内，和 / 或在同一地点，多名个体出现类似事件的情况。数百年来，已有关于群体应激反应集群的报道，其诱因多样，免疫接种便是其中之一（详见第 5.2 节）。描述此类 “暴发” 的术语众多，包括 “群体性癔症”“流行性癔症” 和 “群体性心因性疾病”⁵, ⁶。如附录 2 所述，免疫接种相关应激反应（ISRR）可通过直接接触传播，也可通过社交媒体传播，不过集群事件的风险因素仍是重要的研究领域。互联网增加了负面担忧快速、广泛传播的可能性，其传播速度堪比病毒传播⁷。
当免疫接种相关应激反应（ISRR）以集群形式出现时，可能会引发公众担忧；若与免疫接种相关联，还可能导致免疫接种项目暂停或受阻。尽管疫苗并非根本原因，但该事件仍可能被错误地归咎于疫苗。在此情况下暂停免疫接种项目，会给人留下疫苗或项目存在问题的印象，这不仅会增加疫苗可预防疾病的风险，还会降低公众对疫苗的接受度和信任度。向社区清晰、透明地传达事件信息及其可能原因，是降低集群事件对社区疫苗接受度影响的重要初始步骤。个体诊断和治疗的不当管理，可能因药物滥用和过度检查而导致医源性并发症。此类情况很容易被反对免疫接种项目的人利用。
1.6 免疫接种后报告的、与免疫接种无确认关联且不被视为免疫接种相关应激反应（ISRR）的事件、疾病或综合征
免疫接种后报告了多种延迟发生且持续存在的免疫接种后不良事件（AEFI），经适当医学检查后，这些事件的症状和体征仍无法解释，且根据现有证据审查，尚未确定其与免疫接种存在因果关联。这些事件包括症状延迟出现的分离性神经症状障碍（又称转换障碍）、其他躯体症状及相关障碍、症状延迟出现的 1 型复杂性区域疼痛综合征（CRPS）、体位性心动过速综合征（POTS）以及慢性疲劳综合征。这些疾病的发病机制尚不明确，仍是研究热点。复杂性区域疼痛综合征（CRPS）和体位性心动过速综合征（POTS）的症状可能与其他疾病重叠，这使得在普通人群和接种人群中都难以诊断。由于这些综合征的复杂性，且各国、各医疗中心对其诊断和管理方法可能存在差异，不同国家报告的背景发病率可能有所不同。
在部分国家，这些疾病已被报告为免疫接种后不良事件（AEFI），引起了公众和卫生部门的高度关注。在一些地区，这种担忧导致人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的接种率下降⁸, ⁹。本手册不深入探讨每种疾病的细节，但会在下文简要介绍部分疾病，并提供关键参考文献。
免疫接种后报告的、与免疫接种无确认关联的其他事件、疾病或综合征
症状延迟出现的分离性神经症状障碍（又称转换障碍）、其他躯体症状及相关障碍、症状延迟出现的 1 型复杂性区域疼痛综合征（CRPS）、体位性心动过速综合征（POTS）以及慢性疲劳综合征，均已被报告为免疫接种后不良事件（AEFI）。
- 这些疾病的发病机制尚不明确。
- 它们均可能在与接种无关的情况下发生。
- 若症状在接种后短期内出现，应将这些疾病报告为免疫接种后不良事件（AEFI）。
1.6.1 复杂性区域疼痛综合征（CRPS）
复杂性区域疼痛综合征（CRPS）的特征是持续性疼痛，且疼痛程度与初始损伤或事件的严重程度不相称 ¹⁰。临床诊断标准为：存在疼痛，且患者报告的四项症状中至少有三项出现变化或不对称，同时诊断时至少可观察到两项体征，具体包括：（i）感觉方面：痛觉过敏（疼痛感增强）、感觉过敏（对通常无疼痛感的刺激产生疼痛）；（ii）血管运动方面：体温差异、皮肤颜色变化或不对称；（iii）假性运动方面：水肿或出汗异常；（iv）运动或营养方面：活动范围缩小和 / 或运动功能障碍（如无力、震颤、肌张力障碍）和 / 或毛发、指甲或皮肤变化。复杂性区域疼痛综合征（CRPS）是一种排除性临床诊断。大多数复杂性区域疼痛综合征（CRPS）病例的发生与免疫接种无密切时间关联。
有病例报告显示，接种风疹疫苗、破伤风疫苗或人乳头瘤病毒（HPV）疫苗后出现了复杂性区域疼痛综合征（CRPS）¹¹–¹³。2016 年，欧洲药品管理局（EMA）审查了复杂性区域疼痛综合征（CRPS）、体位性心动过速综合征（POTS）与人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的关联性，并得出结论：
“现有证据不支持疫苗（ Cervarix 疫苗、Gardasil/Silgard 疫苗和 Gardasil 9 疫苗）与复杂性区域疼痛综合征（CRPS）或体位性心动过速综合征（POTS）的发生存在因果关系。
因此，无需改变这些疫苗的使用方式或修改当前的产品说明书”¹⁴。
在一项针对人乳头瘤病毒（HPV）16/18 佐剂疫苗（Cervarix®）接种后上市后不良事件数据库的回顾性研究中 ¹⁵，经独立专家审查确认的复杂性区域疼痛综合征（CRPS）病例的观察发病率，在统计学上显著低于预期发病率。
1.6.2 体位性心动过速综合征（POTS）
体位性心动过速综合征（POTS）的特征是：从卧位变为立位时，心率异常显著加快，且无体位性低血压。心率过度加快通常伴随多种体位不耐受症状，可能包括心悸、头晕、乏力、“脑雾”（思维模糊）、四肢发冷、皮肤发紫以及视力模糊。部分患者还可能出现晕厥 ¹⁶。除婴儿期和幼儿早期外，其他年龄段人群均可能受此影响，但该疾病在育龄期女性中较为集中。如前所述，上述报告得出结论：现有证据不支持疫苗（Cervarix 疫苗、Gardasil/Silgard 疫苗和 Gardasil 9 疫苗）与体位性心动过速综合征（POTS）的发生存在因果关系。因此，无需改变这些疫苗的使用方式或修改当前的产品说明书”¹⁴。
2. 免疫接种相关应激反应的表现与分类
免疫接种相关应激反应（ISRR）
- 症状可能在接种前、接种过程中或接种后立即出现。
- 表现为急性应激反应和 / 或血管迷走性反应。
- 严重表现可能为伴有晕厥性发作的血管迷走性晕厥。
免疫接种相关应激反应（ISRR）可能表现为急性应激反应、血管迷走性反应或分离性神经症状反应（DNSR）（见图 2.1），其中分离性神经症状反应（DNSR）可能表现为非癫痫性发作。急性应激反应的症状可能在接种前、接种过程中或接种后立即出现。因此，与其他不良反应不同，急性应激反应可能在接种前发生。接种后可能出现的分离性神经症状反应，其症状可能在数天后才显现。
图 2.1 应激反应的分类
免疫接种相关应激反应 —— 表现谱
- 急性应激反应
- 血管迷走性反应：症状可能在接种前、接种过程中或接种后立即出现（通常在 5 分钟内）
- 分离性神经症状反应（伴或不伴非癫痫性发作）：症状在接种后出现
2.1 急性应激反应（含血管迷走性反应）
大多数免疫接种相关应激反应（ISRR）发生在注射接种疫苗的即时时间段内。症状可能在接种前、接种过程中或接种后显现。与其他类型的免疫接种后不良事件（AEFI）不同，免疫接种相关应激反应（ISRR）可能在接种前因预期接种流程而发生。此类反应的诱发因素包括疼痛、恐惧、长时间站立、看到针头、看到血液、护理者或同伴的行为，甚至处于拥挤或过热的环境中。急性应激反应或血管迷走性反应通常为暂时性的，可自行缓解。
重要提示
“急性应激反应（acute stress response）” 一词不应与《国际疾病分类第 11 版》（ICD-11）中定义的 “急性应激障碍（acute stress reaction）” 这一临床诊断相混淆，后者特指在经历可怕或极具威胁性的事件或情境后出现的反应。
2.1.1 急性应激反应
急性应激反应是所有哺乳动物对威胁产生的内在生理反应，常被称为 “战斗或逃跑” 反应 ¹⁷, ¹⁸。其症状严重程度不一，可能表现为轻微的担忧感、胃部 “发紧”，也可能表现为交感神经兴奋症状，如心率加快、心悸、呼吸困难或呼吸急促（过度通气）。该反应通过激活交感神经系统和下丘脑 – 垂体 – 肾上腺皮质轴引发，使血液更多地流向大脑、心脏、肺部和骨骼肌，同时减少流向不太重要身体部位的血液（详见附录 3）。个体的应激反应受多种因素影响，包括对情境的理解与解读、情绪反应、既往经历记忆、遗传因素、性别和环境⁶。个体对自身在情境中掌控力的感知也可能起到重要作用。
过度通气综合征（呼吸急促）可能是急性应激反应的一部分，且可能伴有分离性神经症状反应的特征。其主要表现为呼吸困难（气促）、胸痛、手指麻木刺痛感、头晕目眩和头痛。在部分个体中，这可能是一种反复发作的症状，不一定与近期的应激刺激相关 ¹⁹。可能出现晕厥和以假性失神发作为特征的非癫痫性发作。该病常见于青春期女性，发作多与焦虑相关，或作为焦虑障碍的一部分。发作常反复发作，其诊断可能被遗漏，而被误认为是心脏疾病或其他危及生命的疾病。
2.1.2 血管迷走性反应
血管迷走性反应的表现为轻微头晕或短暂意识丧失（晕厥），这是由于心率减慢或血管扩张导致血压下降，进而引起脑部供血不足所致 ²⁰。该反应可能伴有前驱症状，如恶心、出汗或面色苍白。部分经历晕厥的个体还可能出现晕厥性发作。血管迷走性反应通常为良性，但患者可能因跌倒而受伤 ²¹–²³。
血管迷走性反应会导致心动过缓（心率减慢）和 / 或外周血管扩张伴低血压，从而减少脑部供血。患者出现的症状包括头晕、视力模糊和晕厥。意识丧失通常持续不到 20 秒，但也可能长达数分钟。恢复通常较快。血管迷走性反应被认为是一种适应性不良但良性的反应。最初可能出现符合 “战斗或逃跑” 反应的急性应激反应（交感神经参与，表现为心率加快、血压升高），随后可能出现过度代偿性副交感神经反应，导致心率和血压急剧下降⁸。因此，在部分个体中，急性应激反应可能引发生理过度代偿，进而导致血管迷走性反应。
2.2 分离性神经症状反应（含非癫痫性发作）
尽管关于接种后出现符合分离性神经症状反应（DNSR）特征症状的免疫接种后不良事件（AEFI）报告记录尚不充分，但已有充分文献记载此类反应（含非癫痫性发作）的集群案例 ²⁴。
分离性神经症状反应（DNSR）（含非癫痫性发作）
- 此类反应最常见于接种以外的应激事件中。
- 若在接种后报告此类反应，应将接种视为多因素病因中的一个应激诱因。
- 从生物 – 心理 – 社会角度出发，有助于理解导致此类反应发生和持续的多种因素。
- 若症状和 / 或体征符合《国际疾病分类第 11 版》（ICD-11，世界卫生组织，2018 年）中分离性神经症状障碍的标准，即可做出诊断。若因症状暂时性或处于初始阶段而难以判断功能受损程度，可使用 “反应（reaction）” 一词。
2.2.1 分离性神经症状反应（DNSR）
术语
在《国际疾病分类第 11 版》（ICD-11）²⁵中，分离性神经症状障碍被归为分离性障碍大类，并根据临床表现设有多个子代码。在《国际疾病分类第 10 版》（ICD-10）²⁶中，此类障碍被归类为 “转换障碍”；而在《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）²⁷中，其被列为转换障碍 / 功能性神经症状障碍。因此，这类障碍更常以旧称 “转换（conversion）” 为人所知。附录 1 阐述了使用该术语相关的问题。
反应与障碍
本文件使用 “分离性神经症状‘反应’（DNSR）” 而非 “障碍（disorder）” 一词，以与《国际疾病分类第 11 版》（ICD-11）保持一致，同时承认在短期内难以满足症状严重程度达到障碍诊断阈值的要求。“反应” 一词涵盖了更具暂时性的症状。某一情况若要被视为障碍，其症状通常不应是暂时性的。现有研究主要关注分离性神经症状障碍 / 转换障碍，而非反应；但为简洁起见，本文件将使用 “分离性神经症状反应（DNSR）” 这一术语。
分离性神经症状和体征可能包括无力或瘫痪、异常运动或肢体姿势、步态异常、言语困难以及无明显生理基础的非癫痫性发作。这些症状和体征可能在接种后数小时至数天内出现。分离性神经症状反应（DNSR）在女性中更为常见，通常不诊断于婴儿。在儿童中，分离性神经症状反应（DNSR）通常表现为单一症状 ²⁸。
分离性神经症状反应（DNSR）被认为是多种不同层面因素相互作用的结果，这些因素包括：心理因素（如虐待史、创伤经历）、易感性因素（如年龄、性格、性别、既往焦虑或抑郁）、影响症状表现的因素（如目睹他人症状）、触发因素（如特定情境、环境）以及解释症状持续的因素（如应对策略）。
2.2.2 非癫痫性发作
分离性神经症状反应（DNSR）的一种类型是非癫痫性发作，常被称为假性发作或心因性发作。由于非癫痫性发作是分离性神经症状反应（DNSR）的一种表现形式，且由上述机制引起，因此被归类为分离性神经症状反应（DNSR）²⁹。非癫痫性发作与癫痫发作表现相似，但不涉及癫痫特有的神经放电。非癫痫性发作被认为是无意识的，可能是对自主神经高度兴奋的一种反应 ³⁰。经历非癫痫性发作的人，在触发事件发生前，可能会或可能不会报告感到恐惧或焦虑。此类发作可能表现为多种运动和感觉症状，但无器质性病变的神经体征（详见第 3 节）。非癫痫性发作在幼儿期较为少见（有记录的最小发病年龄为 5 岁），其患病率在青春期似乎会增加 ³¹。该疾病通常是一种 “排除性” 诊断。
临床案例 1
13 岁女孩 AG 在学校接种项目中接种了人乳头瘤病毒（HPV）疫苗。两个月前，她在抽血时曾晕厥过一次。就在接种疫苗前，她收到一位朋友发来的 Facebook 消息，抱怨接种注射非常疼痛。她是班上最后一个接种疫苗的女孩，此前一直站着观看同学们接种。接种前，她主诉胸痛，但接种人员因时间匆忙未对此进行跟进。
接种后不到 2 分钟，AG 表示感觉头晕、视力模糊且呼吸困难。接种人员在她的左侧三角肌注射了一剂肾上腺素，但她的呼吸急促症状仍持续存在，且开始出现严重心悸。随后呼叫了救护车，AG 被送往当地医院，诊断为人乳头瘤病毒（HPV）疫苗引发的过敏性休克。
点评：晕厥史是血管迷走性反应的风险因素。社交媒体上的负面信息可能加剧了 AG 接种前的焦虑情绪，而接种过程中的恐惧则表现为急性应激反应，并伴有胸痛。她接种后立即出现的症状符合急性应激反应（交感神经系统激活），且因肾上腺素（一种交感神经兴奋剂）的作用、再次注射（她本身害怕针头）以及接种人员误认为是过敏性休克而产生的恐惧情绪，症状进一步加重。
以下干预措施可能会起到帮助作用：
- 接种前：
- 识别个体风险因素；
- 就应激症状进行沟通和解释；
- 优先为她接种或在私密环境中为其接种。
- 接种过程中：
- 采用疼痛管理技术（详见第 4.1.6 节）；
- 让她坐着或躺着接种，并在接种后让她保持仰卧姿势 10-15 分钟；
- 指导她进行肌肉紧张训练，以提高血压并避免晕厥（详见第 4.1.7 节）。
- 接种后：
- 临床区分晕厥与过敏性休克，避免使用肾上腺素（再次注射）和不必要的住院治疗；
- 向接种人员反馈，避免未来发生类似的误诊事件（详见第 4.2 节）。
由于 AG 因严重免疫接种后不良事件（AEFI）住院，需对该病例进行调查并评估因果关系，随后向患者及其家属以及接种人员进行适当沟通，同时提出建议和干预措施，以降低未来误诊的风险。
临床案例 2
14 岁男孩 FM 因足部创伤，在左侧三角肌注射了破伤风 – 白喉 – 无细胞百日咳联合疫苗（Tdap）。他的父母最近分居，FM 因父亲在他受伤时未到医院陪伴而感到愤怒。不久前，他因主诉乏力前往当地诊所就诊，检查显示血常规正常，慢性炎症相关基础筛查结果也正常。由于家人担心疫苗安全性，FM 未接种部分儿童期疫苗。儿童时期，FM 在接种白喉 – 破伤风 – 全细胞百日咳联合疫苗（DTwP）后曾发生过热性惊厥。
接种后，FM 立即感到头晕，但躺下后迅速恢复。他看起来状态良好，但次日复诊时，出现急性间歇性视力丧失、极度乏力、头痛和步态异常等症状。全身检查和神经系统检查结果均正常，复查血常规、脑电图、脑脊液检查和计算机断层扫描结果也无异常。当地医生无法确定诊断，但认为可能是疫苗诱发的脑炎。
点评：FM 存在多种风险因素，包括生理因素（如接种时头晕）、心理因素（如父母分居、对父亲的愤怒情绪）和社会因素（如家人担心疫苗副作用）。根据《国际疾病分类第 11 版》（ICD-11），分离性神经症状反应（DNSR）可能表现为感觉异常（头痛和视力障碍）和身体运动控制异常（步态异常），且无明确的生理病变（详见第 4 节）。
以下干预措施可能会起到帮助作用：
- 接种前：
- 识别个体风险因素；
- 就应激症状进行沟通和解释。
- 接种过程中：
- 采用疼痛管理技术（详见第 4.1.6 节）。
- 接种后：
- 临床诊断为接种应激与既往应激因素共同触发的分离性神经症状反应（DNSR），诊断后应向患者详细解释，包括身心关联、该诊断的认可度、纠正功能障碍和控制症状的管理方法，以及通过治疗和家庭支持解决心理社会问题 ²⁹；
- 向接种人员反馈，避免未来发生类似的误诊事件。
3. 免疫接种相关应激反应的流行病学
伴晕厥的血管迷走性反应的流行病学
利用上市后数据确定晕厥发生率存在诸多局限性：
- 被动监测会导致漏报。
- 由于分母（接种剂量）通常无法获取，且分子（晕厥发作次数）定义可能不明确，因此难以计算发病率。
- 若被动监测中未报告年龄和性别信息，则无法计算特定年龄和性别的发病率。
- 在临床试验中，参与者并非涵盖所有特定年龄段人群；因此，接种相关晕厥发生率可能被低估或高估。
免疫接种相关应激反应（ISRR）可能单独发生，也可能以集群形式出现。本节总结了关于个体免疫接种相关应激反应（ISRR）发生率的流行病学研究结果，而第 5 节将阐述其集群发生情况。对接种存在一定程度的焦虑或恐惧是正常反应，要确定这些轻微症状的发生频率是不可能的。然而，已有研究确定了急性应激反应较严重症状（如伴晕厥的血管迷走性反应）在接种后的发生频率。
3.1 伴晕厥的血管迷走性反应
部分国家已记录了接种后急性应激反应较严重表现（尤其是血管迷走性晕厥）的发生率（表 3.1），但在某些地区，无受伤的晕厥事件可能未被报告。血管迷走性晕厥的报告率取决于病例确认方法、病例定义和所使用的监测机制。如下例所示，根据上述因素的不同，报告的晕厥发生率在每 10 万剂疫苗 0.054 例至 88 例之间波动。
- 一项针对 16,974 名接种脑膜炎球菌疫苗青少年的临床研究显示，接种后 15 分钟内的晕厥发生率为 88/10 万 ³²。
- 在对新兵的主动监测中，晕厥发生率在 4.1-14/10 万之间 [监测对象为 153,172 名疫苗接种者]。无论接种何种疫苗，20 岁以下人群和女性的晕厥事件报告更为常见。接种后晕厥发作相关跌倒导致受伤的比例为 6.9%³³。
- 多个国家的许可监测系统均报告了接种后晕厥事件。例如，2005 年 1 月 1 日至 2007 年 7 月 31 日期间，美国疫苗不良事件报告系统（VAERS）报告了 463 例此类病例。2006 年，美国 5 岁及以上人群中，接种后晕厥的报告率为每 10 万剂分发疫苗 0.054 例。11-18 岁青少年和女性的报告频率更高（女性占比 77%）。
3.2 分离性神经症状障碍或反应（DNSR）
现有研究通常使用旧术语 “转换障碍”，该术语涵盖了本文件所指的分离性神经症状反应（DNSR）。已有研究报告接种后出现分离性神经症状反应（DNSR），尽管其因果关系尚未得到确认。接种后此类反应（含非癫痫性发作）的发生率尚不明确；但由于分离性神经症状反应（DNSR）可在与接种无关的情况下发生，因此已确定此类事件的背景发生率（表 3.1）。
表 3.1 晕厥和分离性神经症状反应的背景发生率与反应发生率
| 疾病（独立背景情况或免疫接种前瞻性临床研究 / 临床试验 / 上市后免疫接种后不良事件（AEFI）监测） | – | – | – |
|---|---|---|---|
| 晕厥 | 背景发生率未知 | 脑膜炎球菌 B 型疫苗试验：88/10 万人群 ³² | 美国疫苗不良事件报告系统（VAERS）分发疫苗剂量：5 岁及以上人群：0.54/10 万 ¹¹；美国军队监测：4.1-14/10 万 ³³ |
| 分离性神经症状反应或障碍（含转换障碍和非癫痫性发作） | 非癫痫性发作：一般人群估计患病率：2-33/10 万 ³⁴；冰岛，15 岁及以上人群 ³⁵：1.4/10 万 / 年；女性（男性）：15-24 岁，5.8（0.9）/10 万 / 年 ³⁶；25-34 岁，2.9（0.9）/10 万 / 年；美国（36）：3.03/10 万 | 无相关数据 ** | 无相关数据 ** |
| 澳大利亚儿童（<16 岁）³⁷：<16 岁：2.3/10 万（95% 置信区间 *：2.0-2.6）²⁰；<10 岁：0.8/10 万（95% 置信区间 *：0.6-1.1）²⁰ | 无相关数据 ** | 无相关数据 ** | |
| * 置信区间（CI）；** 无相关数据（N/A） |
研究人员采用以下定义，估算了澳大利亚 16 岁以下儿童中分离性神经症状反应（DNSR）的发生率 ³⁷：
“根据主治儿科医生的临床判断，在体格检查和适当检查后，发现存在一种或多种影响自主运动或感觉功能的症状和 / 或体征，且无法用神经系统疾病或其他全身性疾病解释”³⁷。
为简洁起见，本文件使用当前的 “分离性神经症状障碍” 术语，而非旧的 “转换障碍” 术语。该障碍的诊断标准要求症状和 / 或体征导致显著的痛苦和 / 或日常生活功能受损。16 岁以下儿童中分离性神经症状反应（DNSR）的年发病率为 2.3/10 万（95% 置信区间 [CI]：2.0-2.6）。在儿科专科医生诊治的 10 岁以下儿童中，分离性神经症状反应（DNSR）的报告发病率更低，为 0.8/10 万（95% 置信区间 [CI]：0.6-1.1）。分离性神经症状反应（DNSR）在幼儿期较为少见，有记录的最小发病年龄为 5 岁（表现为非癫痫性发作）。
非癫痫性发作的背景发病率为每 10 万人 1.4-33 例，其中青春期女性的发病率最高（详见表 3.1）。
4. 免疫接种相关应激反应的预防、诊断与管理方法
所有参与免疫接种工作的卫生保健专业人员都应了解并接受培训，掌握免疫接种相关应激反应（ISRR）的特征，包括预防或减少其发生的措施，以及识别相关症状和体征以便在接种者出现此类反应时及时应对。在某些情况下，可预见免疫接种相关应激反应（ISRR）集群的发生，因此应采取措施预防或及时识别。例如，人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种后的晕厥发生率高于其他疫苗 ³⁸, ³⁹。这可能是因为许多人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种项目在学校开展，且主要针对青春期女性。因此，人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种团队应做好准备，而参与大规模免疫接种活动的卫生保健专业人员在开展接种服务前，应接受免疫接种相关应激反应（ISRR）相关的再培训或宣传教育。
预防工作应在接种前开始，通过与潜在接种者、家长或教师沟通，识别免疫接种相关应激反应（ISRR）高风险人群，关注预期接种者在接种过程中的诱发因素，从而解决易感风险因素。一旦识别出高风险人群，就需要采取后续干预措施，以减少风险因素的持续影响。此外，还应改善环境因素，如过热拥挤的候诊区、接种缺乏私密性以及学校和大规模接种活动中接种者可接触到负面社交媒体信息等，以降低免疫接种相关应激反应（ISRR）的发生风险。
针头恐惧程度筛查
- 针对 8 岁及以上儿童和成人：
- 你对针头的恐惧程度如何？
- 不害怕；有一点害怕；中等程度害怕；非常害怕；极度害怕？
- 你认为这种恐惧程度是否超出了正常范围（或比大多数朋友更严重）？
- 你是否因为害怕而逃避打针？
- 可向家长询问关于其孩子的类似问题。
- 针对 5-8 岁儿童，可询问：
- 你对针头的恐惧程度如何？
- 一点也不害怕；有一点害怕；中等程度害怕；非常害怕；极度害怕？
- 你是否因为非常害怕而尽力逃避打针？
4.1 预防
4.1.1 识别免疫接种相关应激反应（ISRR）易感人群的风险因素
接种前通过快速针对性问诊，有助于识别免疫接种相关应激反应（ISRR）的易感风险因素 ³⁸–⁴¹。与免疫接种相关的风险因素包括：
- 年龄在 10-19 岁（但其他年龄段也可能发生）；
- 有血管迷走性晕厥史；
- 既往有负面经历（如疼痛或血管迷走性晕厥），且明确表示害怕注射（包括血液 – 注射 – 损伤恐惧症）；
- 既往存在焦虑障碍和发育障碍（尤其是自闭症谱系障碍）等情况⁴², ⁴³。
在某些情况下，可通过针对性问题识别强烈的针头恐惧。若使用书面知情同意书或清单，可将此类问题纳入其中⁴⁴（详见重点提示）。
若回答显示存在强烈的针头恐惧（但未达到逃避程度），应考虑在未来接种前缓解这种恐惧，或至少花时间关注这些人群的特殊需求。若恐惧导致拒绝接种（即逃避），则在接种前可能需要采取额外措施，如由专业卫生人员提供咨询或行为干预。在特定的极端恐惧情况下，若有专业条件，可将患者转诊接受药物抗焦虑治疗和镇静。在极少数情况下，可在进行需要麻醉的医疗操作的同时完成接种。
4.1.2 一般性预防干预措施
应采取基本措施，在接种前、接种过程中和接种后减轻焦虑和恐惧。这些措施应符合年龄和发育阶段特点，并以证据为基础（详见附录 4）。措施应针对多种因素，如接种环境、卫生保健提供者与家属的沟通方式、身体姿势，以及分散注意力等缓解疼痛的心理策略。具体措施应关注接种者个体，若有家长或护理者在场，也应将其纳入考虑。对于存在既往风险因素的个体或群体接种情况，可能需要采取额外措施。
4.1.3 免疫接种环境与流程
接种环境至关重要。在条件允许的情况下，疫苗接种应在平静、私密、有规划的环境中进行。但在大规模活动（如大规模接种或学校接种项目）中，需在短时间内为大量人群接种，此时要满足上述环境要求可能较为困难。关于此类情况下应采用的流程和技术的更多细节，可参考世界卫生组织（WHO）指导文件《免疫接种实践 —— 卫生人员实用指南》⁴⁵。
接种相关疼痛的影响因素
- 疫苗成分和 pH 值。
- 接种部位：皮内注射或浅表皮下注射可能比深部肌内注射更痛。
- 接种技术：是否回抽以及注射速度。
- 接种者个体因素：所有年龄段人群在接种时都会感到疼痛，但不同个体和年龄段的感受存在差异。例如，尽管总体而言，与针头相关的疼痛和不适程度会随年龄增长而降低，但对婴儿的脑电图研究表明，12 个月大婴儿的疼痛反应比 1-2 个月大婴儿更强烈。
4.1.4 卫生保健提供者与家长的态度
接种人员若能采取友好、自信、从容的态度，更有可能缓解接种者的恐惧和焦虑情绪。在时间允许的情况下，应尽可能建立信任关系，并通过展现专业能力和同理心来支撑这种关系。在某些情况下，家长可能会向孩子灌输对针头和卫生保健人员的恐惧，这会加剧孩子的恐惧情绪，这种行为应避免。对卫生保健工作者进行沟通培训，有助于建立接种者对其的信任。
4.1.5 沟通交流
沟通有助于减轻对接种的焦虑和恐惧。沟通对象应包括接种者以及陪同的家长或监护人。应使用符合年龄特点的语言，避免使用可能引发恐惧的词语和表达方式（详见附录 4）。对于年龄较大的儿童、青少年或成人，在不违反接种政策和操作规范的前提下，可在接种相关决策方面给予他们一定的自主权，例如选择接种手臂。婴儿和幼儿短暂哭闹通常是正常反应，但这也可能意味着需要采取进一步措施来减轻疼痛。在开展包括学校项目在内的大规模接种活动前，针对青少年开展有针对性的宣传和认知教育活动，有助于缓解部分担忧，并结合其他干预措施改善接种体验⁷⁵。
4.1.6 疼痛及减少注射类疫苗相关疼痛的措施
由于大多数疫苗通过注射接种，人们在婴儿期至青春期期间可能需要接受 9 次或更多次注射⁴⁶。疼痛是一种复杂的主观感受，包含感觉和情感两个层面。注射部位肢体的感觉神经会受到刺激，而大脑中枢神经系统的因素会影响疼痛感受。疼痛还会触发自主神经系统反应。许多人在注射时都会感到疼痛。疼痛可能在接种应激反应中起到重要作用，因为它可能引发轻微至严重的心理困扰。
疼痛管理被视为一项人权⁴⁷。尽管有些人可能认为接种只是 “轻轻一针”⁴⁰，但许多儿童以及部分青少年和成人在针头操作过程中会经历明显的疼痛和恐惧。此类操作带来的疼痛若未得到妥善处理，可能会产生负面影响，包括操作时间延长、晕厥、更大程度的痛苦、负面记忆加深、对针头的恐惧，以及未来可能逃避医疗护理。因此，在为疫苗注射做准备时，建议采取一般性措施来减轻疼痛和恐惧，包括物理、心理和药物策略⁴⁸（另见附录 4）。
针对已识别的免疫接种相关急性应激反应高风险人群的额外缓解措施
- 有熟悉的人（如信任的家人或朋友）陪同可能会有所帮助。但如果这位信任的人本身也存在焦虑或恐惧情绪，其在场反而可能加剧应激反应的发生风险。
- 在条件允许的情况下，对接种注射特别焦虑或恐惧的人，不应与其他接种者一起等待接种。
- 若条件允许，应在诊所就诊初期为他们接种，且最好与其他人群分开。
- 在私密环境中接种，还可避免其同伴目睹不良反应，从而防止同伴产生更大恐惧。
4.1.7 针对免疫接种相关应激反应（ISRR）高风险人群的额外干预措施
一旦识别出免疫接种相关应激反应（ISRR）高风险人群，就应采取额外措施。具体措施取决于可用的专业资源，不同国家和场景（如城市或农村、诊所或学校项目）的资源差异可能较大。尽管如此，有些简单且经济的措施在任何地方都可实施，例如让有血管迷走性反应风险的人采取仰卧姿势接种。
血管迷走性反应可能是免疫接种相关急性应激反应的严重表现，且极少数情况下可能因血管迷走性晕厥导致严重创伤。对于既往因疼痛（无论是否与接种相关）引发过血管迷走性反应的接种者，应采取上述额外措施。
可通过一种名为 “肌肉紧张训练” 的方法降低晕厥风险，该方法旨在维持血压稳定以避免晕厥。向潜在接种者说明以下步骤，还能让他们获得一定的掌控感，并分散其对接种过程的注意力。
一项随机对照试验结果表明，青少年和年轻成人在接种前 15 分钟或接种后立即进行手臂或腿部运动，可减少轻微免疫接种后不良事件（AEFI）的发生，其中包括若干可归类为免疫接种相关应激反应（ISRR）的事件⁴⁹。
针对血管迷走性反应高风险人群的额外措施
- 采取坐姿或仰卧姿势接种。
- 考虑采用肌肉紧张训练（见右侧说明）。
- 接种后，让接种者保持坐姿 15-30 分钟，或在条件允许的情况下尽量延长保持时间。
- 采取仰卧姿势接种的人，只有在未出现血管迷走性症状时，才可改为直立姿势。
- 理想情况下，接种人员应在这段时间内陪伴在接种者身边，并警惕血管迷走性反应的早期症状或体征。
肌肉紧张训练
- 让接种者绷紧大肌群，例如用未接种手臂的手紧握一个球，或绷紧腿部和腹部肌肉。
- 让接种者保持肌肉紧张状态 15-30 秒，直至感觉面部发热或发红。
- 让接种者放松肌肉 15-30 秒，恢复到初始状态。
- 在接种前、接种过程中和接种后，重复进行肌肉紧张和放松的循环训练。
免疫接种相关应激反应（ISRR）症状
一、急性应激反应症状
- 心血管系统：心动过速（心率加快）、心悸（感觉到心跳）。
- 呼吸系统：呼吸急促、过度通气（呼吸又快又深）。
- 神经系统或感觉系统：口干、冷热感、四肢麻木刺痛、出汗。
二、血管迷走性反应（急性应激反应的一种形式）症状
- 心血管系统：心率减慢、血压降低。
- 呼吸系统：呼吸急促、过度通气。
- 神经系统或感觉系统：视觉障碍（视力丧失、视力模糊、看到光斑）、头晕、晕厥，严重时可能出现晕厥性发作。
4.2 免疫接种相关应激反应（ISRR）的诊断
4.2.1 急性应激反应（含血管迷走性反应）
在任何年龄段，接种前存在一定程度的焦虑以及接种过程中产生恐惧都被认为是正常的。急性应激反应的体征或症状可能在接种前、接种过程中或接种后短期内出现。症状和体征通常在接种时或接种后数分钟内立即出现；但如果接种者在接种时采取坐姿或卧姿，之后迅速站立，血管迷走性晕厥也可能在较晚时候发生。
急性应激反应表现为多种急性心血管、呼吸和神经系统症状及体征，这些症状和体征由自主神经系统（尤其是交感神经系统）激活引起。这些症状代表 “战斗或逃跑” 反应，主要由肾上腺释放肾上腺素和肾上腺皮质释放皮质醇所致（详见附录 3）。部分个体可能表现出副交感神经反应，出现心动过缓（心率减慢）和血管扩张，这两种情况都会导致低血压，减少脑部供血，进而引发晕厥。严重反应可能导致脑缺氧和晕厥性发作。急性应激反应和血管迷走性反应的症状及体征详见重点提示。
若在接种后 5-10 分钟以上突然出现意识丧失，除血管迷走性晕厥外，还应考虑过敏性休克这一可能诊断。由于过敏性休克可能危及生命，需要立即用药，因此应迅速排除该诊断⁵⁰（详见表 4.1）。
应测量患者的血压、脉搏、呼吸频率和外周循环情况。应听诊肺部是否有喘息或喘鸣音，并检查皮肤是否有皮疹（荨麻疹、红斑、肿胀）。检查期间，患者应保持仰卧姿势，或侧卧于恢复体位。
过敏性休克、一般性急性应激反应与伴晕厥的血管迷走性反应之间的区别如表 4.1 所示。
4.2.2 分离性神经症状反应（DNSR）（含非癫痫性发作）
诊断分离性神经症状反应（DNSR）（含非癫痫性发作），需要症状符合病例定义或诊断标准（详见第 2.2 节）。此类反应可由接种以外的应激事件触发，属于背景事件。因此，诊断接种后发生的分离性神经症状反应（DNSR）（伴或不伴非癫痫性发作），并不自动意味着接种是其病因。应采用世界卫生组织（WHO）方法，综合考虑所有可能病因，系统评估因果关系（详见第 4.2.3 节）。
应了解患者接种前是否存在并存的心理障碍（如焦虑或抑郁），因为接种可能诱发症状快速显现。若同时存在潜在的神经系统或风湿病，可能会掩盖临床特征和检查结果。分离性神经症状反应（DNSR）的临床诊断线索如表 4.2 所示。
表 4.1 过敏性休克、一般性急性应激反应与伴晕厥的血管迷走性反应的区别
| 症状系统 | 过敏性休克 | 急性应激反应（一般性） | 伴晕厥的血管迷走性反应 |
|---|---|---|---|
| 发作时间 | 通常在接种后 5 分钟内发生，但也可能延迟至 60 分钟 | 突然发作，发生在接种前、接种过程中或接种后短期内（<5 分钟） | 突然发作，发生在接种前、接种过程中或接种后短期内（<5 分钟）。若接种者突然站立，也可能在 5 分钟后出现 |
| 皮肤 | 全身性荨麻疹（风团）或全身性红斑、血管性水肿（局部或全身性）、伴或不伴皮疹的全身性瘙痒、全身性刺痛感、注射部位局部荨麻疹、眼睛发红发痒 | 面色苍白、出汗、皮肤湿冷 | 面色苍白、出汗、皮肤湿冷 |
| 呼吸系统 | 持续性咳嗽、呼吸音异常及气道狭窄：喘息、喘鸣。严重时可能出现呼吸骤停 | 过度通气（呼吸急促、深呼吸） | 呼吸正常或深呼吸 |
| 心血管系统 | 心率加快，血压降低，循环骤停 | 心率加快，收缩压正常或降低 | 心率降低，可能伴随暂时性血压降低 |
| 消化系统 | 恶心、呕吐、腹痛 | 恶心 | 恶心、呕吐 |
| 神经系统及其他症状 | 不安、躁动、意识丧失，仰卧或平躺时反应微弱 | 恐惧、头晕、麻木、乏力、口唇周围刺痛、手足抽搐 | 暂时性意识丧失，仰卧或平躺后反应良好，可能伴随强直 – 阵挛性发作 |
诊断非癫痫性发作的金标准是视频脑电图监测⁵²。然而，这种方法在实际应用中往往不可行，因此这类疾病的诊断通常基于临床表现模式的临床识别。非癫痫性发作应与其他原因引起的发作（如癫痫、脑膜炎或脑病）相鉴别。鉴别诊断的临床线索如表 4.3 所示。
表 4.2 分离性神经症状反应（DNSR）的诊断线索
| 诊断线索 |
|---|
| 患者注意力分散时症状或体征消失 |
| 症状或体征与已知疾病表现不符 |
| 症状或体征对药物干预无反应（例如，针对支气管痉挛引起的呼吸急促使用支气管扩张剂无效） |
| 症状和体征呈间歇性，且每次发作表现不同 |
| 异常姿势 |
| 持续运动模式随时间变化且不固定 |
| 步态和姿势不稳定 |
| 平躺时肢体肌力和感觉正常，但无法站立或行走 |
| 膝盖突然发软但不跌倒 |
| 发作频率、幅度和身体部位分布模式不断变化 |
| 感觉功能丧失，且不符合任何已知感觉障碍的解剖学分布 |
诊断非癫痫性发作的金标准是视频脑电图监测⁵²。然而，这种方法在实际应用中往往不可行，因此这类疾病的诊断通常基于临床表现模式的临床识别。非癫痫性发作应与其他原因引起的发作（如癫痫、脑膜炎或脑病）相鉴别。鉴别诊断的临床线索如表 4.3 所示。
4.2.3 世界卫生组织（WHO）因果关系评估分类的作用
日常生活中的多种事件都可能触发应激反应。其中一种触发因素是对任何针头操作或注射（包括接种）相关疼痛的焦虑和恐惧。由于血管迷走性反应的症状和体征通常与接种时间密切相关，其因果关系通常较为明确。而分离性神经症状反应（DNSR）（含非癫痫性发作）可由接种以外的应激事件触发，且存在背景发生率，因此诊断此类疾病并不自动将其病因归咎于接种。一般而言，应激相关症状的出现时间与接种时间越接近，接种作为（或其中一个）触发事件的可能性就越大。尽管无法确定确切时间，但一般认为，接种后 7 天内出现症状，在考虑其他相关因素后，可判定为符合免疫接种相关应激反应（ISRR）的情况。
分离性神经症状反应（DNSR）被认为是多种不同层面因素相互作用的结果，这些因素包括：心理因素（如虐待史、创伤经历）、易感性因素（如年龄、性格、性别、既往焦虑或抑郁）、影响症状表现的因素（如目睹他人症状）、触发因素（如特定情境、环境）以及解释症状持续的因素（如应对策略）。若接种后报告出现分离性神经症状，接种可被视为在多因素病因中起作用的应激事件。应从生物 – 心理 – 社会角度出发，理解导致症状发生和持续的多种因素。
表 4.3 非癫痫性发作（分离性神经症状反应 / DNSR 的一个亚型）与癫痫的鉴别
| 鉴别项目 | 非癫痫性发作 | 癫痫发作 |
|---|---|---|
| 有助于鉴别的表现 | ||
| 发作持续时间 > 2 分钟 | 常见 | 罕见 |
| 双眼和嘴巴紧闭 | 常见 | 罕见 |
| 抗拒睁眼 | 常见 | 极罕见 |
| 舌头侧面、面颊或嘴唇有明显咬伤痕迹 | 极罕见 | 偶尔出现 |
| 发作时呼吸急促 | 常见 | 呼吸停止 |
| 发作时发出咕哝声或喉鸣样 “发作期喊叫” | 罕见 | 常见 |
| 发作后哭泣或情绪低落 | 偶尔出现 | 极罕见 |
| 能回忆起意识丧失期间的情况 | 常见 | 极罕见 |
| 发作时肢体剧烈扭动、动作剧烈 | 常见 | 罕见 |
| 发作后鼾声呼吸 | 罕见 | 常见 |
| 在医疗场景中发作 | 常见 | 罕见 |
| 无助于鉴别的表现 | ||
| 发作表现刻板重复 | 常见 | 常见 |
| 从睡眠中唤醒时发作 | 偶尔出现 | 常见 |
| 发作前有先兆 | 常见 | 常见 |
| 尿失禁或大便失禁 | 偶尔出现 | 常见 |
| 发作时受伤 | 常见 | 常见 |
| 报告有舌咬伤 | 常见 | 常见 |
（改编自参考文献 53；另见网站www.brightoncollaboration.org）
世界卫生组织（WHO）因果关系评估分类
- 应通过因果关系评估确定疫苗与不良事件之间是否存在关联。
- 应评估所呈现的体征、症状或诊断是否符合急性应激反应、血管迷走性反应或分离性神经症状反应（DNSR）的病例定义。
所有免疫接种相关应激反应（ISRR）的因果关系均应采用世界卫生组织（WHO）分类方法进行评估⁵⁴。第一步是确定报告的症状和体征是否符合急性应激反应、血管迷走性反应或分离性神经症状反应（DNSR）的定义。若符合，则下一步是明确因果关系问题。与其他需要进行因果关系评估的免疫接种后不良事件（AEFI）不同，血管迷走性反应的症状可能在疫苗接种前出现；而分离性神经症状反应（DNSR）的症状则不太可能在接种前出现。
同时，应考虑该事件是否存在其他偶合病因，判断其是否与疫苗产品、质量缺陷或免疫接种项目 / 流程失误相关。应征求相关专科医生的专业意见，审查证据，讨论各种可能性，并确定因果关系的优先顺序，最终做出判定。即使已确定因果关系，随着新证据的出现，后续也可能需要修改判定结果（另见第 6.3 节）。
4.3 管理
急性应激反应和血管迷走性反应的识别及初步临床管理主要由接种人员或卫生保健提供者负责。分离性神经症状反应（DNSR）等更复杂的表现可能需要更多的临床专业知识支持，例如全科医生或专科医生以及其他卫生专业人员（如心理学家）的参与。采用生物 – 心理 – 社会模型有助于理解导致症状出现的因素，并以此指导管理工作（详见附录 2）。
4.3.1 急性应激反应的管理
管理急性应激反应（如血管迷走性反应）的总体原则是，在症状缓解前，与接种者及其家属保持冷静、安抚性和积极的沟通。管理和沟通的重要方面包括：
- 关键在于区分免疫接种相关应激反应（ISRR）与过敏性休克及其他疾病（详见表 4.1）。
- 若发生血管迷走性反应，应让患者保持仰卧姿势，如年龄适宜，可指导其进行肌肉紧张训练。
- 一旦确认发生免疫接种相关应激反应（ISRR），接种人员应明确向接种者说明，该反应与疫苗产品或免疫接种项目 / 流程失误无关。
- 应向接种者解释症状的性质，说明这些症状是可预期的、无危害性的，且无需药物治疗即可自行缓解。
- 应尽量避免使用药物和住院治疗，因为这可能使情况恶化，并可能导致更多病例发生。
4.3.2 分离性神经症状反应（DNSR）等复杂表现的管理
- 应将分离性神经症状反应（DNSR）与其他疾病（包括神经系统疾病）相鉴别（详见表 4.2 和表 4.3）。
- 分离性神经症状反应（DNSR）（含非癫痫性发作）的管理应采用多学科方法，包括医学和心理学评估，以及旨在减少功能障碍的干预措施。一般而言，应将患者转诊至具备相应专业能力的卫生保健机构或医生处。治疗方案应根据症状情况制定，可能包括物理治疗、认知行为疗法或药物干预⁵⁵, ⁵⁶。
立即应采取的措施包括：
- 向受影响者、周边人员以及（如适用）家长或护理者 reassure（安抚），说明短期内对昆虫、暴风雨、高处、水、血液和针头的焦虑与恐惧是正常的，对接种的类似担忧也同样正常。
- 在诊所或学校接种项目中，将受影响者隔离，协助其在安静、通风良好的地方躺下，控制人群流动，并尽量减少不必要的工作人员、服务和噪音干扰。
- 保持冷静和自信，安抚患者，帮助其缓慢呼吸，必要时指导其采用肌肉紧张训练方法（详见第 4.1.7 节）。
- 在解答患者疑问且患者情绪相对平静后，可采用分散注意力的方法（如听音乐、谈论其他话题、画画等）进一步缓解其压力。
- 鼓励患者恢复 “正常活动”。按原计划继续开展接种工作，确保等待接种的人群不与受影响者接触。
5. 免疫接种相关应激反应（ISRR）集群的应对方法
在无明确生理病因的情况下，一群人同时出现类似症状的现象数百年来一直受到关注；一般认为，受影响人群对症状病因持有共同的认知⁵⁷。这种反应的传播可能会因环境因素而加剧（例如，通过视觉接触或社交媒体在人与人之间传播），也可能从资历较深（值得信任、经验丰富）的人传播到资历较浅（更易受影响）的人，还可能通过他人（如急救人员、家长）的反应、媒体和社交媒体传播⁷, ⁵⁸。通常，此类情况的传播和缓解都相对较快⁵⁹。免疫接种相关应激反应（ISRR）集群仅在特定年龄段人群中较为常见：目前尚无婴儿和幼儿群体中出现集群的记录，而在青少年和年轻成人中则较为常见。
5.1 集群的定义
免疫接种后不良事件（AEFI）集群指发生两例或两例以上在时间、地点或接种疫苗方面相关联的相同不良事件。它指的是相对罕见的事件或疾病在空间和 / 或时间上的聚集，其发生频率被认为高于随机预期。焦虑和恐惧具有传染性⁷。在学校或人群聚集场所等社交环境中，一人发生晕厥可能会引发周围其他人也出现晕厥。涉及大量人群和 / 或症状表现较为严重的情况，在文献中常被称为 “群体性心因性疾病” 或 “群体性癔症”；然而，患者可能认为这些术语具有贬低意味，反而可能加剧问题。此外，如前所述，要全面理解这种复杂情况，需要借助生物 – 心理 – 社会框架（详见附录 2）。在调查免疫接种相关应激反应（ISRR）集群时，必须排除其他致病因素，如第 6.3 节所述。
5.2 流行病学
多个国家均有报告符合群体性免疫接种相关应激反应（ISRR）特征的集群反应案例。这些集群通常发生在封闭、联系紧密的社交环境中，如学校或大规模接种活动期间。传统媒体和社交媒体对集群事件的关注度日益提高，在某些情况下，这些事件甚至导致国家免疫接种项目中断。此类事件的真实发生率难以确定，因为一旦情况得到解决且免疫接种项目恢复，人们通常不愿在同行评审文献中发表相关报告。此外，此类事件研究还面临术语不统一的问题（详见第 1.5.2 节）。
在 2018 年对群体性免疫接种相关应激反应（ISRR）的综述中 ²⁴，全球高收入、中等收入和低收入国家的农村和城市地区均有接种后此类集群事件的描述。集群规模不一，
（HPV）疫苗接种相关，主要发生在欧洲学校接种项目中。这些事件中报告的最常见症状包括：头晕、晕厥、头痛、腹痛、恶心、疲劳、无力、感觉异常、非癫痫性发作。
5.3 易感风险因素的识别
免疫接种相关应激反应集群的易感因素可分为个体、群体、环境、社会 / 沟通四类：
- 个体因素：青少年、女性、既往焦虑 / 针头恐惧 / 血管迷走反应史、既往分离性症状史。
- 群体因素：同伴影响、群体内情绪传染、对事件归因的共同信念。
- 环境因素：接种场所拥挤 / 闷热、长时间站立、公开接种缺乏隐私、大规模集中接种。
- 社会与沟通因素：负面媒体 / 社交媒体渲染、不实信息传播、权威沟通不足、过度医疗化处理。
识别这些因素有助于快速判断事件性质，并采取针对性控群、沟通与处置措施。
5.4 大规模免疫接种活动中的特殊问题：预防、诊断与管理
大规模接种（学校、集中接种点、应急接种）是 ISRR 集群高发场景，需重点防控：
预防
- 提前开展受众宣教与沟通，澄清疫苗安全性，减少恐惧与谣言空间。
- 优化接种流程：坐位 / 卧位接种、避免长时间站立等候、保持通风凉爽、分批次分流、设置私密接种区。
- 提前筛查高风险个体，实施肌肉紧张训练等预防措施。
- 对接种人员开展 ISRR 识别与处置专项培训，避免误判为过敏或严重器质性事件。
- 制定集群事件应急预案，明确现场指挥、隔离、沟通、转诊流程。
诊断
- 短时间内多人出现相似自主神经 / 分离性症状，无器质性异常实验室 / 影像学证据；
- 症状可在人群中快速传播，与情绪、目击他人发作、信息传播高度相关；
- 排除疫苗污染、接种差错、群体性中毒、传染病暴发等原因。
管理
- 现场控群与隔离：将发作者转移至安静独立区域，避免围观与示范效应；未接种者分流等候，暂停围观式接种。
- 统一口径、权威发布：第一时间由官方发布清晰、一致、透明的信息，避免信息混乱放大恐慌。
- 对症安抚与支持性处理：平卧休息、呼吸指导、心理安抚，避免不必要的药物与急救措施，防止医源性强化。
- 快速调查与因果评估：同步开展疫苗批次核查、接种流程核查、病例核实与病因排查，尽快排除疫苗质量 / 操作问题。
- 尽快恢复接种：在确认事件为 ISRR 集群后，在调整流程后尽快重启接种，维护接种项目连续性与公众信任。
6. 免疫接种相关应激反应（ISRR）的报告机制与支持体系
6.1 免疫接种后不良事件（AEFI）监测
ISRR 属于AEFI 病因分类中的焦虑 / 应激相关反应，应纳入国家 AEFI 监测体系：
- 监测目标：发现个体与集群 ISRR、掌握发生率与高危因素、评估干预效果、支撑沟通与决策。
- 监测方式：被动监测（常规上报）+主动监测（重点疫苗 / 人群专项监测）+集群事件快速核查。
- 报告要求：无论因果关系是否明确，接种前后出现的应激相关症状均应按 AEFI 规范报告，记录症状、时间、诱因、转归与处置。
6.2 病例调查
ISRR 病例调查重点包括：
- 临床表现与发作时间线（接种前 / 接种中 / 接种后）；
- 既往史（晕厥、焦虑、分离障碍、针头恐惧、过敏史）；
- 接种场景与环境、接种操作流程；
- 症状诱发与缓解因素、是否目击他人发作；
- 辅助检查结果（排除过敏、心脏、神经、感染等器质性病因）；
- 同批次同场所其他受种者情况，排查集群。
6.3 因果关系评估
采用 WHO AEFI 因果评估框架，对 ISRR 重点评估：
- 时间关联性：症状发作与接种程序的时间关系；
- 生物学合理性：符合应激 / 血管迷走 / 分离性反应的病理生理机制；
- 去诱因试验：平卧、安抚、休息后快速缓解，支持应激相关；
- 排除其他分类：排除疫苗产品反应、质量缺陷、接种差错、偶合事件；
- 同类证据与既往数据：是否符合已知 ISRR 表现与流行病学特征。
最终将事件归类为：免疫接种相关应激反应，而非疫苗本身的药理不良反应。
6.4 免疫接种活动期间 ISRR 的报告
在集中接种期间，ISRR（尤其集群）需紧急上报：
- 立即报告辖区疾控 / 疫苗安全主管部门；
- 实时汇总病例数、症状、转归、现场处置情况；
- 跨部门联动：公共卫生、临床、心理、沟通团队协同处置。
6.5 全球疫苗安全监测支持
WHO 通过以下机制提供全球支持：
- 全球 AEFI 监测网络与技术规范；
- 全球疫苗安全咨询委员会（GACVS）专家研判；
- 跨国家经验共享、集群事件应对技术支持；
- 培训工具包与实操指南推广。
7. 预防和应对 ISRR 的沟通策略
7.1 定制沟通项目以预防 ISRR
- 受众分层沟通：针对儿童 / 青少年 / 家长 / 教师 / 医护制定不同话术与材料。
- 提前科普：讲解接种常见反应、ISRR 良性本质、简单自我调节方法。
- 纠正误区：澄清晕厥、过度通气与 “疫苗严重不良反应” 的区别。
- 可信信源：由临床医生、公卫专家、校方联合发声，提升可信度。
- 社交媒体预案：提前布局正向内容，建立谣言快速响应机制。
7.2 针对各类 ISRR 的沟通应对
7.2.1 应对个体 ISRR
- 冷静、共情、明确告知良性、自限性、与疫苗质量无关；
- 用通俗语言解释生理机制（血管迷走、应激反应），减少恐惧；
- 告知后续接种可通过卧位、肌肉紧张训练等方式预防复发。
应对 ISRR 集群
- 统一信息出口，避免多方说法不一；
- 快速公布调查方向与进展，不隐瞒、不夸大；
- 解释集群传播的心理社会机制，避免标签化、污名化表述（不使用 “癔症” 等易误解词汇）；
- 公布整改措施与重启接种安排，重建信任。
7.3 ISRR 发生后的沟通监测与评估
- 监测媒体、社交平台舆情，及时回应关切与谣言；
- 收集受种者、家长、医护反馈，评估沟通效果；
- 复盘优化沟通话术、材料与流程，纳入后续接种预案。
8. 研究空白与未来方向
- 不同人群 ISRR真实发生率、危险因素与生物标志物；
- 标准化预防与干预措施的效果评价（肌肉紧张训练、疼痛管理、心理干预等）；
- ISRR 集群传播动力学与社交媒体影响；
- 分离性神经症状反应（DNSR）快速识别与规范化诊疗路径；
- 适合基层接种人员的简易诊断工具与培训包；
- 卫生体系层面的ISRR 综合防控与信任维护策略。
参考文献与附录（略译）
附录 1：术语与定义词汇表
- ISRR：Immunization Stress-Related Response，免疫接种相关应激反应
- DNSR：Dissociative Neurological Symptom Reaction，分离性神经症状反应
- AEFI：Adverse Events Following Immunization，免疫接种后不良事件
- 血管迷走性反应：因迷走神经介导导致心率减慢、血管扩张、血压下降引发的头晕 / 晕厥
- 非癫痫性发作：无癫痫样脑电异常的应激相关发作性症状
附录 2：ISRR 的生物 – 心理 – 社会模型
阐释生理（年龄、性别、自主反应性）、心理（焦虑、恐惧、既往创伤）、社会（同伴、家庭、舆论、环境）三者共同作用导致 ISRR 发生、传播、持续的完整框架。
附录 3：急性应激反应的生理影响
交感 / 副交感神经交替激活、肾上腺素 / 皮质醇分泌变化、血流重新分布、呼吸循环改变等病理生理过程。
附录 4：预防和减轻疼痛的发育性方法
分年龄段（婴幼儿、儿童、青少年）的减痛技巧：安抚、分散注意力、体位优化、局部处理、呼吸与肌肉放松训练等。
附录 5：ISRR 沟通计划信息清单
目标受众、核心信息、信源、渠道、时间节点、风险点、应急话术。
附录 6：媒体应对 ——FAQ、临时声明、信息图
标准化媒体沟通模板，用于集群事件快速发布。
致谢（续）
WHO 对所有参与本手册评审、提供病例数据、参与现场处置与经验总结的各国免疫规划团队、临床专家、心理专家、药物警戒人员表示感谢。本手册为全球疫苗安全与接种服务质量提升提供实操依据。
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